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La santé sexuelle après radiothérapie
CAPARROTTI, Francesca, et al.
Abstract
The impact of locoregional toxicity after radiotherapy on sexual function is the objective of this review. We explore those organs affected by cancer that are obviously implied in patients' intimate lives : cancers of the breast, prostate, pelvic region, and ENT region. However, we strongly believe that any patient diagnosed with cancer, and treated for one, could by all means be exposed to psychological and somatic changes leading to deterioration of their sexuality.
CAPARROTTI, Francesca, et al . La santé sexuelle après radiothérapie. Revue médicale suisse , 2018, vol. 14, no. 598, p. 568-572
PMID : 29537744
Available at:
http://archive-ouverte.unige.ch/unige:111077
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La santé sexuelle après radiothérapie
L’évaluation de l’impact locorégional après un traitement de radiothérapie sur la fonction sexuelle est l’objectif de cet article.
Nous passerons en revue les organes atteints de cancer dont l’implication dans la vie intime des patients nous a semblé la plus parlante : les cancers du sein, de la prostate, de la région pel- vienne et de la sphère ORL. Néanmoins, nous sommes convaincus que tout patient avec un diagnostic de cancer, et traité pour celui-ci, peut être exposé à des séquelles psychologiques et somatiques entraînant une baisse de sa sexualité.
Sexual health after radiotherapy
The impact of locoregional toxicity after radiotherapy on sexual function is the objective of this review. We explore those organs affected by cancer that are obviously implied in patients’ intimate lives : cancers of the breast, prostate, pelvic region, and ENT region.
However, we strongly believe that any patient diagnosed with cancer, and treated for one, could by all means be exposed to psychological and somatic changes leading to deterioration of their sexuality.
INTRODUCTION
L’impact d’un diagnostic de cancer et de ses traitements n’est pas négligeable et peut entraîner des altérations de la qualité de vie dont la qualité de vie sexuelle fait partie intégrante.
La santé sexuelle est un concept global qui ne se résume pas uniquement à l’acte sexuel. Elle englobe différents domaines tant social et physique que psychologique, comme l’image corporelle, les phases de désir, d’excitation, d’orgasme, mais aussi la sensualité, la tendresse et l’érotisme.1 L’importance de la santé sexuelle a été mise en évidence dans une étude menée chez des patients atteints de cancer. Les problèmes liés à la fonction sexuelle étaient au 3e rang après les pro
blèmes de baisse d’énergie et de concentration. Cependant, moins de la moitié des patients recevaient une prise en charge appropriée.2
L’un des traitements principaux employés dans les patho
logies oncologiques est la radiothérapie (RT). Dans le but d’obtenir la guérison, ce traitement élimine les cellules can
céreuses ciblées par des faisceaux de rayons, mais peut être responsable de complications aiguës (inflammatoires) et tardives (fibrose) des tissus et organes se trouvant dans le volume irradié. Les effets secondaires d’un traitement de RT sur les organes impliqués dans un rapport intime sont résu
més dans le tableau 1.
Nous avons conduit une revue de la littérature sur les altéra
tions de la santé sexuelle après un traitement de RT, par type de cancer, dont la localisation a un lien avec la sphère intime.
SEXUALITÉ ET CANCER DU SEIN APRÈS RADIOTHÉRAPIE
Selon les dernières estimations de la Ligue suisse contre le cancer, environ 6000 nouveaux cas de cancer du sein sont diagnostiqués chaque année. Le cancer du sein reste le cancer le plus fréquent et le plus meurtrier chez la femme et l’inci
dence en Suisse est parmi la plus élevée au monde.3 Cepen
dant, suite à la mise en place du dépistage permettant la détection précoce ainsi que l’amélioration des traitements, la mortalité a diminué,4 et actuellement on estime à 85 % la survie à 5 ans. Il est donc important d’évaluer la qualité de vie, dont fait partie intégrante la qualité de vie sexuelle,5 de ces patientes durant les traitements mais également à long terme.
Le traitement du cancer du sein nécessite une prise en charge chirurgicale du sein. Environ un tiers des patientes auront besoin d’une chirurgie radicale. Il y a un impact psycholo
gique important d’une telle chirurgie tant pour la patiente que pour le partenaire. Parmi de multiples publications éva
luant l’impact de la chirurgie conservatrice et de la mastecto
mie, une étude prospective a permis de mettre en évidence qu’après une chirurgie du sein, il y avait une différence de la fonction sexuelle avant et après l’intervention. Cela était plus marqué chez les patientes ayant eu une mastectomie.
Cette modification touchait plusieurs domaines de la sexua
lité ; notamment, à six mois et un an après la chirurgie, il y avait une différence statistiquement significative entre avant et après dans les domaines du désir, de l’excitation et de l’or
gasme.6 Les données sur la reconstruction mammaire après Dr FRANCESCA CAPARROTTI a, Dr ODILE FARGIER-BOCHATON a, Dr MELPOMENI KOUNTOURI a,
SONIA PHILIPP-PARADISI a, Pr RAYMOND MIRALBELL a et Dr THOMAS ZILLI a Rev Med Suisse 2018 ; 14 : 568-72
a Service de radio-oncologie, Département d’oncologie, HUG, 1211 Genève 14 francesca.caparrotti@hcuge.ch | odile.fargier-bochaton@hcuge.ch melpomeni.kountouri@hcuge.ch | raymond.miralbell@hcuge.ch thomas.zilli@hcuge.ch
TABLEAU 1 Principales toxicités avec répercussion sur la sexualité après radiothérapie par site Site Toxicité
Prostate • Dysfonction érectile
• Hémospermie
Sein • Fibrose avec déformation de l’aspect du sein traité
• Lymphœdème du bras Pelvis • Dyspareunies
• Métrorragies
• Sécheresse vaginale
• Atrophie vaginale
• Sténose vaginale
• Sténose anale ORL • Xérostomie
• Trouble de la respiration et de la déglutition
mastectomie, qu’elle soit immédiate ou différée, sont contro
versées ; pour Metcalfe et coll., elle ne semble pas avoir de réel bénéfice sur l’impact psychologique (incluant la qualité de vie, la fonction sexuelle, la détresse liée au cancer, l’image corporelle, la dépression et l’anxiété) à un an de la chirurgie ;7 Neto et coll. ont en revanche pu mettre en évidence un béné
fice de la reconstruction immédiate après mastectomie.8 Il est de toute manière important d’intégrer dans la discussion avec toutes les patientes chez qui une mastectomie est recomman
dée, les possibilités et types de reconstruction immédiate afin de limiter l’impact psychologique de cette chirurgie vécue comme extrêmement mutilante par les patientes.
La majorité des patientes après une chirurgie conservatrice se verront proposer un traitement de RT adjuvante. Une irradia
tion après mastectomie de la paroi, avec ou sans les aires gan
glionnaires régionales, peut aussi être envisagée en fonction des critères tumoraux et de l’extension de la maladie. La RT va engendrer des effets secondaires locorégionaux. L’impact de la RT ellemême, après chirurgie conservatrice, est difficile à évaluer sur le plan de la fonction sexuelle. Une étude rétro
spective a mis en évidence une diminution de la qualité de vie en général après RT notamment au vu de la survenue de douleurs au niveau du sein dans un contexte de fibrose, et de trouble de la mobilité du bras par la survenue de lymphœ
dème.9 La RT adjuvante après mastectomie est corrélée avec une nette diminution de la qualité de vie et de la fonction sexuelle, selon une étude comparative entre 219 patientes avec une irradiation adjuvante et 414 sans RT, au travers du questionnaire BREASTQ (Reconstruction Module). Ce questionnaire évalue 5 items dont la santé sexuelle. Après un suivi médian de plus de trois ans, la RT adjuvante après mastectomie et reconstruction avait un impact défavorable principalement sur la satisfaction des seins reconstruits et la fonction sexuelle.10
Conjointement aux traitements locorégionaux tels que la chirurgie et la RT, les traitements systémiques tels que la chimiothérapie et l’hormonothérapie vont faire partie de l’arsenal thérapeutique du cancer du sein. La chimiothérapie semble avoir un impact important sur la survenue de trouble dépressif et de trouble de la fonction sexuelle.11 L’impact de l’hormonothérapie sur la fonction sexuelle peut provoquer une diminution de la libido et une perte de désir, une aversion sexuelle et une absence de plaisir, des troubles de la lubrifica
tion, des dysfonctions orgasmiques et des dyspareunies.12 Au vu de l’augmentation de la survie des patientes atteintes d’un cancer du sein, il est important que les soignants les interrogent sur leur qualité de vie et notamment sur la quali
té de vie sexuelle. Cela nécessite une bonne relation patient
soignant, basée sur un dialogue ouvert et libre, une bonne compréhension médicale et une bonne information de la pro
blématique.13 Un moyen de screening afin d’évaluer les troubles de la fonction sexuelle est l’utilisation de questionnaires. Une revue de la littérature récente a retenu trois questionnaires les plus appropriés pour leurs propriétés « psychométriques » : le FSFI (Female Sexual Function Index), l’ASES (Arizona Sexual Experience Scale) et le SPS (Sexual Problem Scale).14 Cepen
dant, les mesures thérapeutiques des troubles de la fonction sexuelle restent limitées et nécessitent que des axes de prise en charge soient mieux définis pour ces patientes.
SEXUALITÉ ET CANCER DE LA PROSTATE APRÈS RADIOTHÉRAPIE
Les troubles sexuels représentent une problématique essen
tielle de la qualité de vie après traitement curatif du cancer de la prostate localisé par RT. La dysfonction érectile, pouvant aller d’une diminution jusqu’à la perte complète de l’érection, constitue sûrement le principal trouble sexuel consécutif à une irradiation prostatique. Avec un délai d’apparition variable en fonction du patient et de l’éventuelle association d’un blocage androgénique, les troubles de l’érection obser
vés après RT pelvienne présentent des mécanismes physio
pathologiques complexes. Ces mécanismes, impliquant non seulement la radiosensibilité individuelle et les comorbidités préexistantes, mais aussi la proximité anatomique des corps érectiles par rapport à la région irradiée et la dysfonction endothéliale et neurovasculaire induite par l’irradiation au niveau des tissus périprostatiques, sont les principaux déter
minants des troubles érectiles.15,16 De plus, l’éventuelle sup
pression de la testostérone induite par le blocage androgé
nique, souvent associé à la radiothérapie, peut diminuer sen
siblement le désir sexuel et donc modifier globalement la réponse sexuelle masculine.
Malgré des imprécisions méthodologiques et l’utilisation de différentes techniques de traitement limitant la comparai
son directe entre séries, on peut considérer qu’environ 30 à 50 % des patients peuvent voir diminuer la qualité de leurs érections au cours des premières années après le traitement.17 Chez des patients pour lesquels les nouveaux traitements peuvent garantir un taux de guérison élevé avec une espé
rance de vie qui dépasse facilement les dix ans, une approche diagnostique et thérapeutique efficace est donc essentielle afin de minimiser l’impact de ces symptômes. Les améliora
tions techniques obtenues avec la RT conformationnelle par modulation d’intensité (IMRT) ou plus récemment les tech
niques de RT stéréotaxique (SBRT) permettent une épargne optimale des tissus avoisinant la prostate, et notamment les structures impliquées dans la fonction érectile.16,18 Une étude prospective récente, utilisant une technique d’IMRT limitant la dose d’irradiation au niveau des artères pudendales, a permis de limiter significativement le taux de dysfonction érectile par rapport à des séries historiques chirurgicales ou de RT externe, avec 87 % de patients sans troubles érectiles avant traitement, capables de préserver des érections satisfai
santes à deux ans.19
La prise en charge thérapeutique de la dysfonction érectile postradique implique généralement les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (iPDE5)20,21 qui peuvent être uti
lisés à la demande ou en continu. L’intérêt d’une rééducation érectile précoce par iPDE5 pendant et après RT, comme habi
tuellement proposé après prostatectomie radicale, reste débattu,22 avec des résultats contradictoires entre des études démontrant un bénéfice23 et d’autres établissant l’absence d’amélioration clinique.24 En cas de dysfonction érectile plus importante ne répondant pas aux iPDE5, des injections intra
caverneuses ou des pompes à vide peuvent être utilisées à la demande.
Les développements technologiques en radiooncologie et les supports médicamenteux permettent ensemble une prise en
la fonction érectile grâce à l’utilisation de questionnaires comme le score International Index of Erectile Function (IIEF)26 ou le score Expanded Prostate Cancer Index Compo
site (EPIC)26, une discussion multidisciplinaire préthéra
peutique adaptée à chaque patient,27 et un soutien psycho
sexologique structuré permettent désormais de prévenir et limiter les séquelles fonctionnelles et leur impact direct sur la qualité de vie des patients avec cancer de la prostate localisé, traités par RT avec ou sans déprivation androgénique.
SEXUALITÉ ET CANCERS PELVIENS APRÈS RADIOTHÉRAPIE
Tumeurs anales, rectales et gynécologiques
La radiochimiothérapie néoadjuvante pour les tumeurs rectales, la radiochimiothérapie définitive pour les tumeurs anales, et la radiothérapie définitive ou adjuvante pour les cancers gynécologiques peuvent causer une perte de désir sexuel et plus spécifiquement des troubles érectiles chez les hommes et des dyspareunies chez les femmes, ainsi qu’une péjoration des troubles sexuels préexistants.28
Les dommages tissulaires apparaissant 12 à 36 mois après la RT définitive, sont attribués à des mécanismes impliquant une fibrose progressive, des dégâts endothéliaux, des change
ments inflammatoires, une ischémie tissulaire, ainsi qu’une nécrose de la vascularisation pelvienne et plexus nerveux. En particulier, les femmes qui reçoivent de la RT au niveau pelvien peuvent avoir des changements du tissu vaginal importants, dépendant de la dose délivrée au vagin ainsi qu’au pelvis. Initialement, la RT au niveau du vagin et de la vulve est responsable d’un érythème de la muqueuse et de sa des
quamation, effet secondaire aigu, suivi à long terme par la formation d’adhérences et d’une réduction de l’élasticité de la paroi vaginale, résultant en une sténose vaginale.29 Ces chan
gements contribuent à la dyspareunie, douleur pendant le rapport sexuel, qui, en fonction de la sécheresse vaginale, empêche beaucoup de femmes de reprendre des rapports sexuels après la fin de leur traitement. Les patients qui ont des rapports sexuels par pénétration anale peuvent égale
ment présenter des douleurs en raison d’inflammation aiguë de la muqueuse et de sténose plus tardive du canal anal.
En ce qui concerne les hommes, la RT au niveau pelvien cause des lésions au niveau du paquet neurovasculaire et du bulbe pénien, avec comme conséquence des troubles de l’éjacula
tion et de la fonction érectile.30
Malgré les effets secondaires importants de la RT dans la vie sexuelle, ceuxci ne sont pas évoqués assez souvent lors des suivis cliniques posttraitement, particulièrement chez les patientes traitées pour des tumeurs non gynécologiques.31 White et coll. a montré que chez 69 patientes qui ont bénéficié d’un suivi après RT au niveau pelvien pour des tumeurs anorectales, les effets secondaires gastrointestinaux et uro
logiques ont été discutés dans 70 % des consultations, comparés à seulement 42 % pour ce qui concerne l’évocation de la toxi
cité vaginale.31 Le manque de temps lors de la consultation du suivi oncologique est souvent la raison principale de l’absence
anorectales qui ont un très bon pronostic et un excellent taux de survie globale, il serait important qu’on identifie de rou
tine les séquelles secondaires au niveau des organes sexuels, afin de leur offrir des outils pour améliorer leur qualité de vie, tels qu’un dilatateur et lubrifiant vaginal, de la physiothérapie pelvienne, et un espace de parole.
SEXUALITÉ ET CANCER DE LA SPHÈRE ORL APRÈS RADIOTHÉRAPIE
Les traitements des cancers de la région de la tête et du cou peuvent être responsables de déficits fonctionnels tels que des troubles de la déglutition, de la respiration et de la parole.
Un nombre limité d’études prospectives a investigué l’effet du traitement curatif par radiochimiothérapie sur la qualité de vie de patients atteints d’un cancer de la sphère ORL. Ces études rapportent en général une détérioration de la qualité de vie jusqu’à six mois après la fin du traitement, suivie d’une amélioration graduelle mais pas toujours complète, à la fin de la première année du suivi. Les domaines de la qualité de vie les plus explorées sont la fonction physique et sociale.33 Les questionnaires spécifiques destinés aux patients avec une néoplasie ORL existent pour évaluer la qualité de vie, cependant l’aspect de la fonction sexuelle n’est que margina
lement exploré : The European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) Quality of Life Questionnare- Head and Neck Cancer specific (QLQH&N35) propose deux questions aux patients sur leur intérêt et plaisir dans la vie sexuelle ;34 The Head and Neck Cancer Inventory (HNCI) pose une seule question sur le changement de l’activité sexuelle induit par la maladie ;35 The Functional Assessment of Cancer Therapy-Head and neck Scale Version 3 (FACTH&N V3) évalue aussi en une question la qualité de l’activité sexuelle durant l’année écoulée.36
Dans une publication néerlandaise ayant utilisé le question
naire EORTC QLQH&N35 dans une cohorte de plus de 150 patients traités par radiochimiothérapie, l’apparition de pro
blèmes sexuels après traitement était plus fréquente chez ceux avec une localisation tumorale dans la cavité orale et l’oropharynx.33
Le Sexual Adjustment Questionnaire est le seul questionnaire spécifique sur la « santé sexuelle », s’adressant à tout patient ayant eu un traitement anticancéreux.37 Un groupe de clini
ciens et chercheurs américains l’a utilisé pour la première fois chez des patients traités à but curatif pour un cancer ORL.
Les résultats ont permis de conclure que le diagnostic de la maladie et les traitements qui en résultent détérioraient les relations sexuelles chez plus de la moitié des participants.
Les hommes âgés de ≤ 60 ans avaient au final une meilleure récupération et satisfaction sexuelle dans le temps.38
Chez seize patients qui ont répondu à des questions ouvertes sur les changements de leurs relations intimes perçus après un traitement de radiochimiothérapie, le point le plus souvent évoqué, particulièrement par les femmes, était le besoin de pouvoir verbaliser les limitations induites par les traitements
(fatigue physique et mentale, sécheresse buccale et troubles fonctionnels comme ceux de la parole et de la déglutition) pour améliorer leurs relations socioaffectives.39
En plus de l’impact des changements fonctionnels sur la sexualité, consécutifs à un traitement de RT de la sphère ORL, émerge dans la communauté des soignants, l’importance de la façon d’annoncer le diagnostic de cancer ORL et le lien pos
sible avec une infection virale sexuellement transmissible. En effet, le virus du papillome humain (VPH), responsable de l’infection transmise sexuellement, dont l’incidence est fré
quente, est une cause de cancer de l’oropharynx.40 Depuis la découverte de cette association au cours de cette dernière décennie, on observe une inquiétude croissante autour de son impact psychosocial.41 Face à cette nouvelle problématique, une étude prospective récente évaluant les changements du comportement sexuel entre un patient avec un diagnostic de tumeur oropharyngée VPHpositive et son partenaire, montre à six mois du diagnostic chez environ 70 % des participants (patient et partenaire) un déclin significatif de la fréquence des rapports vaginaux et oraux, ainsi que dans 50 % des cas une crainte augmentée de transmission du VPH.42 Malgré la rareté des donnés sur ce sujet, la Société européenne des cancers de la tête et du cou a lancé une campagne de sensibi
lisation avec la publication de recommandations sur la com
munication au patient de l’association entre VPH et cancer ORL, de la prise en charge optimale de la détresse psychoso
ciale qui pourrait en découler et de ses conséquences dans la sexualité du patient.43
Au final, le thème de la sexualité reste en général très margi
nalisé chez ces patients traités par RT, potentiellement en raison des autres troubles fonctionnels pouvant entraîner des complications fatales, et parce que malheureusement, encore aujourd’hui, une moitié de ces patients ont un mauvais pronostic lié aux récidives tumorales.
CONCLUSION
Le diagnostic et les traitements oncologiques, dont la radio
thérapie fait partie en première ligne des indications curatives dans la majorité des cancers, sont associés à des altérations de la vie intime et sexuelle des patients. Dans l’évaluation de ces changements, de nombreux cofacteurs externes doivent aussi être pris en compte, comme la situation familiale et l’état de santé global. Malgré le fait que la prise en charge cli
nique soit principalement dirigée vers la guérison du cancer, un soutien dans l’amélioration de la qualité de vie et de la santé sexuelle doit être offert aux patients. Une meilleure compréhension du dysfonctionnement de la sphère intime et de l’approche des soignants afin de mieux l’identifier permet
trait d’envisager une prise en charge spécialisée.
Conflit d’intérêts : Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
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