Transmission materno-fœtale du vih

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Vingt cinq ans après la première manifestation du syndrome d’immunodéficience acquise, le SIDA est devenu la maladie la plus dévastatrice que l’humanité ait jamais connue. Dans le monde, il figure au quatrième rang des maladies les plus meurtrières. Dans les pays en développement, la majorité des nouvelles infections se produisent chez les jeunes adultes, et les femmes sont particulièrement vulnérables ; la plupart d’entre elles ne se savent pas porteuses de virus. Des millions d’autres ne savent rien du VIH ou trop peu, pour être en mesure de s’en protéger.

Chez la femme enceinte, l’infection par le VIH est une maladie comparable à la rubéole, à la toxoplasmose ou autres maladies infectieuses survenant au cours de la grossesse.

Il s’agit d’une maladie virale survenant sur un terrain particulier où rentrent en jeu deux facteurs : d’abord, la grossesse avec le problème de tolérance immunitaire qu’elle induit, et qui pourrait être à l’origine de l’accélération de l’évolution de l’infection par le VIH, ensuite la mère infectée, peut être simplement séropositive ou bien porteuse d’un déficit immunitaire acquis SIDA, et dans ce cas, plus apte à transmettre le virus à l’enfant.

Par conséquent, l’enfant peut être infecté in utero, surtout en fin de grossesse, au moment de l’accouchement ou en post-natal via l’allaitement maternel.

La prévention est ciblée sur la conduite obstétricale et le traitement antirétroviral au troisième trimestre, pendant l’accouchement et chez le nouveau-né.

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Le choix d’une stratégie de prévention et du traitement antirétroviral prophylactique dépend avant tout de l’état immunovirologique de la mère.

Le présent travail a pour objectif de mettre au point les différents aspects de la transmission materno-fœtale du VIH, les facteurs intervenant dans cette transmission et les procédés d’une prise en charge précoce et pluridisciplinaire d’une femme enceinte infectée par le VIH ainsi que son nouveau-né, afin de réduire la transmission verticale du VIH.

Cette mise au point s’est formulée suite aux expériences et études élaborées récemment dans différents pays dans le but de savoir dans quelle mesure leur application serait réalisable dans notre contexte marocain. [1]

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I/- HISTORIQUE :

1981 : Des scientifiques des Etats-Unis faisaient état des premiers cas cliniques d’une déficience immunitaire inhabituelle repérée chez des hommes homosexuels et également chez des individus ayant subi une transplantation d’organes qui sont traités par les immunosuppresseurs pour éviter le rejet de l’organe transplanté.

1982 : L’hypothèse d’une origine virale est devenue évidente lorsqu’il a été établi aux USA que les hémophiles ont contracté la maladie à la suite de transfusion des facteurs VIII et IX ultrafiltrés et de ce fait ne laissant passer qu’un agent infectieux de taille inférieure à celle d’une bactérie. Ainsi le syndrome de l’immunodéficience acquise (SIDA) est défini pour la première fois. Dans le courant de l’année, trois modes de transmission sont identifiés : la transfusion sanguine, la transmission de la mère à l’enfant et les rapports sexuels.

1983 : Luc Montagnier et son équipe de l’Institut Pasteur de Paris isolèrent, à partir d’un ganglion lymphatique prélevé chez un homosexuel porteur d’une infection opportuniste, ce qui se révéla être un nouveau rétrovirus humain.

1985 : L’équipe de Robert Gallo au National Cancer Institut et celle de Jay Levey à l’Université de Californie à San Francisco ont isolé un rétrovirus sur des patients atteints du SIDA. Ce rétrovirus s’avère ce que l’on appelle maintenant le VIH1. Durant cette année là, la Food and Drug Administration approuve le premier test d’anticorps anti-VIH.

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1986 : Un second virus du SIDA humain, nommé VIH2, sera découvert par l’équipe de l’Institut Pasteur en collaboration avec des équipes Portugaises.

1987 : L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) crée son programme spécial de la lutte contre le SIDA, qui deviendra par la suite le programme mondial de lutte contre le SIDA.

-Les Etats-Unis donne le feu vert au premier traitement contre le SIDA, Azidothymidine (AZT).

La découverte de la transmission materno-foetale du VIH remonte à 1983 lorsque deux équipes de pédiatres américains décrivirent un nouveau syndrome d’immunodéficience acquise de l’enfant et évoquèrent la possibilité de la transmission in utero d’un agent véhiculé par le sang maternel.

En 1984, Rawlinson a rapporté le premier cas de SIDA associé à une grossesse chez une jeune toxicomane atteinte d’un sarcome de kaposi disséminé mais ce n’est réellement qu’en 1985 que les gynécologues obstétriciens du monde occidental, confrontés au dramatique problème que pose la survenue d’une grossesse chez une femme séropositive, ont pris conscience du danger représenté par la présence du VIH chez la mère et le possibilité de transmission à l’enfant. [1]

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II/- VIROLOGIE :

Les rétrovirus sont des virus enveloppés de 100 nm de diamètre dont le génome est constitué de deux molécules d’acide ribonucléique ARN simple brin qui sera rétro transcrit, par une enzyme spécifique : la transcriptase inverse, en une copie d’acide désoxyribonucléique ADN simple brin, puis double brin. Cet ADN proviral, encore appelé provirus, s’intègre dans le génome de la cellule hôte et sert de base à la réplication virale en utilisant les enzymes cellulaires.

Selon leur pathogénicité, on distingue deux sous-familles de rétrovirus

humains :  Les virus cytopathiques : virus de l’immunodéficience humaine (VIH1 et

VIH2).

 Les virus transformants ou oncogènes : Human T leukemia/lymphoma virus (HTLV1 et HTLV2).

Le VIH appartient à la sous-famille des lentivirus (cytopathiques) qui se distinguent des autres classes de rétrovirus par la présence dans leur génome de gènes de régulation. [2]

1- STRUCTURE DU VIH :

En microscopie électronique, le VIH se présente sous forme d’un core excentré tronculaire (nucléocapside) entourée d’une enveloppe portant des spicules.

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Ce core central est formé de deux molécules d’ARN et de protéines, et entouré d’une enveloppe lipidique d’origine cellulaire à laquelle sont attachées deux glycoprotéines virales (gp), la glycoprotéine transmembranaire, qui traverse la double couche lipidique, et la glycoprotéine externe qui fait saillie à la surface du virus sous forme de spicules. [3 ; 4]

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2- ORGANISATION GENOMIQUE : [2 ; 3]

Le génome du VIH est flanqué de chaque coté par des séquences répétées appelées Long Terminal Repeat (LTR), qui jouent un rôle essentiel dans l’intégration du virus et sa transcription. Il contient comme tous les rétrovirus trois gènes codant pour les différentes protéines du virus. De l’extrémité 5’vers l’extrémité 3’, on distingue ainsi :

- Le gène gag : codant pour les protéines de la capside et du core (p13, p18, et p24) ;

- Le gène pol. : codant pour les enzymes virales : la transcriptase inverse qui permet la rétrotranscription de l’ARN en ADN, l’intégrase qui permet l’intégration de l’ADN dans les chromosomes de la cellule, et la protéase qui permet la reformation et la multiplication des nouveaux virus.

- Le gène env. : code pour les protéines de l’enveloppe (gp41, gp120, gp160).

Ce qui caractérise le génome du VIH, c’est son grand nombre de gènes régulateurs, codant pour les protéines qui régulent la réplication virale dans les cellules infectées. Ces gènes régulateurs sont responsables de la complexité de l’organisation génétique du VIH. Ainsi on distingue :

- Les gènes «essentiels» tels que :

 Tat (transactivateur) qui contrôle la rétrotranscription et la synchronisation de la production virale.

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- Les gènes « accessoires » ou « auxiliaires » tels que : [3 ; 5]  Vif (virion infectivity factor) qui agit sur l’infectiosité du virus.

 Vpr (viral protein r) nécessaire au transport du complexe de pré intégration dans le noyau des cellules quiescentes, et peut également arrêter le cycle cellulaire des cellules en cours de division dans la phase G2 qui semble favorable à la transcription rétrovirale.

 Nef (negative regulatory factor) qui a un rôle dans la réplication et l’infectiosité du virus.

 Vpu (viral protein u) pour le VIH1 et Vpx (viral protein x) pour le VIH2.

3- TROPISME CELLULAIRE :

Le tropisme du VIH pour les cellules porteuses de la molécule CD4+ a été établi dès Juillet 1983, ce tropisme particulier est du à l’interaction spécifique entre la glycoprotéine d’enveloppe gp120, et la molécule CD4, récepteur de haute affinité pour le VIH. Ainsi, chez le patient infecté, le virus se réplique donc dans les lymphocytes (en particulier, les lymphocytes T auxiliaires impliqués dans le déclenchement et l’amplification de différentes fonctions du système immunitaire), les monocytes, les macrophages, les cellules dendritiques, les cellules de Langherans, les cellules folliculaires des ganglions et dans les syncytiotrophoblastes porteurs de la molécule CD4.

L’interaction CD4-gp120 est ainsi un élément clé de l’interaction entre le virus et le système immunitaire. Par ailleurs, il existe des récepteurs accessoires

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nécessaires à la pénétration du virus dans la cellule hôte CD+. Ces co-récepteurs appartiennent à la famille des récepteurs de chimiokines, ainsi plusieurs co-récepteurs ont été identifiés, en particulier CCR5 et CXCR4 exprimés à la surface des lymphocytes CD4 et sur les macrophages. [6 ; 7]

Il a été mis en évidence que toutes les souches du VIH n’utilisaient pas les mêmes co-récepteurs. Ainsi, les isolats généralement observés au début de l’infection se répliquent uniquement dans les macrophages (tropisme macrophagique) et les cellules CD4 primaires et utilisent le co-récepteur CCR5 et sont dénommés R5, alors que les souches qui émergent tardivement au cours de l’infection virale, se répliquant dans les cellules T primaires ainsi que dans les lignées cellulaires T (tropisme T), utilisent surtout le co-récepteur CXCR4 et sont appelés X4. [8 ; 9]

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VARIABILITE GENETIQUE :

Depuis que le VIH1 et le VIH2 ont été reconnus comme les agents étiologiques du sida, de multiples isolats ont été clonés et leurs séquences nucléotidiques analysées. Ces études ont montré que la variabilité génétique de ces virus est extrême, que deux souches ne sont jamais semblables, et que chez un même individu le virus est présent sous forme de « microvariants », génétiquement reliés les uns aux autres mais différents les uns des autres.

Cette variabilité est liée aux erreurs que fait la transcriptase inverse ainsi que les polymérases virales qui sont des enzymes peu fidèles et ne comportent pas de système de réparation en cas d’incorporation erronée d’un nucléotide.

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En fait, l’extrême diversité génétique du VIH est liée à sa dynamique de réplication (la production de dix milliards de nouveaux virus par jour), qui est plus élevée et plus prolongée que dans les infections par d’autre virus à ARN. Chez le sujet récemment infecté, les virus circulants sont génétiquement très homogènes et ceci même s’il a été contaminé par un patient porteur de plusieurs souches différentes. Après la primo-infection, une mixture complexe de variants apparaît progressivement chez le sujet infecté. La variabilité porte essentiellement sur le gène « env », les gènes «gag » et « pol » étant plus conservés. [10 ; 11]

L’étude des séquences génétiques a permis de classer le VIH1 en trois groupes de virus : le groupe M (Major), le groupe O (Outlier), et le groupe N (New). Chaque groupe est subdivisé en plusieurs sous types et recombinants CRF (circulating recombinant factor) [12]. Les isolats du groupe M sont les plus fréquents dans le monde. L’analyse phylogénétique a permis de classer ce groupe en neuf sous-types (A, B, C, D, F, G, H, J, K). Le sous-type B se trouve en Europe, en Amérique et en Australie. La plus grande diversité génétique du VIH1 est observé en Afrique. En effet, c’est le sous-type C qui prédomine (47,2 %) en Afrique du Sud suivi du sous-type A (27 %) en Afrique de l’Est. Au centre et à l’Ouest, ce sont les sous-types D, F et G qu’on retrouve. En Afrique du Nord, c’est le sous-type B qui prédomine en Tunisie et au Maroc. Les groupes O et N ont été identifiés au Cameroun et au Gabon et sont beaucoup plus rares [13 ; 14]. L’émergence de nouveaux virus recombinants (CRF) joue un rôle important dans l’épidémie du SIDA comme les variants CRF 01-AE en Asie et le CRF 02-AG dans divers pays d’Afrique de l’Ouest. Actuellement, au moins 21 CRF ont été identifiés. [15]

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III/- PHYSIOPATHOLOGIE :

1- CYCLE DE REPLICATION :

Le cycle de réplication du virus peut être divisé en deux étapes [4 ; 16] : La première qui se termine par l’intégration du virus dans le génome cellulaire,

s’effectue uniquement par les enzymes virales, sans expression des gènes viraux ni intervention de mécanismes cellulaires. La deuxième, qui comprend la synthèse de nouveaux virions, est régulée à la fois par des mécanismes cellulaires et viraux.

a- Entrée du virus dans la cellule :

Le virus s’attache à son récepteur spécifique, la molécule CD4, par l’intermédiaire de sa glycoprotéine d’enveloppe externe, la gp120. Le site de fixation de la gp120 du VIH-1 ou de la gp41 du VIH-2 implique le domaine CDR2. La liaison CD4-gp120 a une très grande affinité. Le site de fixation à la molécule CD4 se trouve sur une région C3 non variable de la gp120. Cette fixation est suivie d’un clivage protéolytique de la gp120 par des protéases cellulaires qui lui permet de reconnaître les corécepteurs spécifiques CXCR4 (pour les souches du VIH se répliquant dans les cellules T) ou CCR5 (pour les souches infectant plutôt les macrophages). La capside du VIH fusionne avec la membrane de la cellule et la nucléocapside pénètre dans le la cellule.

b-

Rétrotranscription et intégration :

Une fois entré dans la cellule, l’ARN viral, encore associé à des protéines de capside (en particulier p15), est rétrotranscrit dans le cytoplasme en ADN

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complémentaire par la transcriptase inverse (ADN polymérase ARN dépendante). Celle-ci est également responsable de la destruction progressive du modèle ARN grâce à sa fonction ARNase. La transcriptase inverse, qui est aussi une ADN polymérase ADN dépendante copie l’ADN néoformé en ADN double brin qui passe dans le noyau de la cellule et s’intègre dans l’ADN chromosomique grâce à l’intégrase virale.

c- Transcription et synthèse des protéines virales :

Après intégration de l’ADN proviral dans l’ADN cellulaire, la transcription du génome viral en ARN messagers (ARNm) s’effectue par l’ARN polymérase II cellulaire. Les premiers ARNm transcrits, codent pour les protéines régulatrices et en particulier tat, rev et nef. Après cette phase précoce apparaissent des ARNm plus longs codant pour les protéines gag, pol, env, vif, vpr, et vpu. La protéine tat active la réplication virale alors que la protéine nef la régule négativement. La protéine rev favorise le transport du noyau vers le cytoplasme des ARNm codant pour les protéines de structure. Cette synthèse des protéines virales est suivie par l’encapsidation et la dimérisation de l’ARN viral qui font intervenir les protéines de la nucléocapside.

Finalement, les virus sortent de la cellule par bourgeonnement, sous une forme immature (action des protéines vpu et vif). La maturation extracellulaire est liée à l’action de la protéase virale. [4 ; 16]

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d- Dynamique de la réplication du VIH-1 :

Le virus est présent dans différents compartiments de l’organisme. À l’état libre dans le plasma, sa demi-vie est calculée à 10 minutes. Ce virus plasmatique provient essentiellement des lymphocytes CD4 infectés produisant les virus et situés dans les tissus lymphoïdes ; la demi vie de ces cellules serait de 1 jour. Les monocytes-macrophages et les cellules folliculaires dendritiques infectés produisent moins de virus et leur demi-vie serait de 14 jours. Enfin, le virus existe à l’état défectif dans les cellules CD4 et à l’état latent non intégré dans ces mêmes cellules. [17]

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2- PROPRIÉTÉS CYTOPATHOGÈNES :

Un des effets biologiques majeurs des VIH est l’effet cytopathogène qu’ils induisent et qui se traduit en culture cellulaire par l’apparition de syncytia consécutifs à la fusion des cellules en agrégats géants avec de multiples noyaux et un ballonnement de la membrane cellulaire. Ce phénomène de fusion cellulaire est médié par la gp41, glycoprotéine transmembranaire. Ce sont les souches X4, appelés syncytium inducing (SI) qui sont responsables de cet effet cytopathogène, alors que les souches R5, non syncytium inducing (NSI) ne le sont pas ou peu. Ce procédé de fusion, qui a été observé in vivo dans le système nerveux central, aurait un rôle majeur dans la destruction des lymphocytes CD4+. Mais ce mécanisme n’est pas le seul en cause : la toxicité directe du virus et de ses protéines sur la cellule, l’apoptose et la destruction des lymphocytes infectés par les cellules CD8 cytotoxiques contribuent également à la disparition des lymphocytes CD4+. L’apoptose, ou mort programmée, se traduit par une fragmentation de l’ADN chromosomique cellulaire, elle serait déclenchée au cours de l’infection à VIH par la liaison de la gp120 à la molécule CD4, par des cytokines (interleukine IL4) voire par des superantigènes (mycoplasmes). [2]

3- PHYSIOPATHOLOGIE DU DEFICIT IMMUNITAIRE :

Dès l’infection, il existe une réplication virale très importante dans les trois premières semaines, contrôlée dans le sang par les anticorps (réponse humorale), mais persistant de façon continue dans les organes (essentiellement dans les ganglions) pendant toute la phase cliniquement silencieuse.

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Le virus infecte les lymphocytes T CD4, qui constituent le réservoir principal du VIH, ainsi que les cellules présentatrices d’antigène (lymphocytes auxiliaires, monocytes, macrophages, et les cellules dendritiques), qui jouent un rôle probable de dissémination et de pénétration du virus dans les cellules.

Les cellules folliculaires et dendritiques des organes lymphoïdes constituent un autre réservoir du virus, mais le virus ne peut pas s’y répliquer. Ces cellules vont transmettre par contact cellulaire le virus aux cellules lymphoïdes.

Cette dissémination du virus induit initialement une réponse immunitaire qui peut, chez certains sujets, contrôler l’infection pendant un certain temps. Cette réponse est de type humorale (via les anticorps) et surtout cellulaire via les lymphocytes CD4 et les lymphocytes CD8 (cytotoxiques) qui représentent l’un des mécanismes principaux de la lutte antivirale.

Après un certain temps, variable selon les individus, la production virale devient incontrôlée et conduit à la destruction progressive du système immunitaire (surtout les lymphocytes CD4). La perte des CD4 est estimée à environ 70/mm3 par an. Cette déplétion peut être liée à :

 L’effet cytopathogène direct du virus ;

 L’effet cytotoxique induit par les lymphocytes CD8 ;

 Des phénomènes de défaut de régénération dus à la destruction massive des centres germinatifs, rate, thymus et les zones T des ganglions durant la phase asymptomatique ;

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 La destruction permanente des lymphocytes CD4 initialement compensée par un surplus de production.

Outre le déficit quantitatif en CD4, il existe un déficit fonctionnel (qualitatif) de ces lymphocytes lié à des troubles du réseau cytokinique.

L’évolution du déficit immunitaire est variable chez les individus :

 Certains vont voir leurs CD4 disparaître en quelques années (trois à cinq ans) : ils sont dits les progresseurs rapides.

 D’autres vont voir leur infection évoluer de façon extrêmement chronique (sur plus de 15 ans) : pour les progresseurs à long terme et dans l’infection à VIH2.

A partir d’un nombre de CD4 inférieur à 200/mm3

surviennent des infections opportunistes et d’autres manifestations (apparition d’anticorps auto-immuns, anomalies fonctionnelles lymphocytaires…) traduisant l’altération du système immunitaire. [6 ; 7 ; 18]

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VI/- DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES :

1- FREQUENCE :

Le virus de l’immunodéficience humaine VIH responsable du SIDA, a provoqué une pandémie mondiale beaucoup plus importante que ce qui a été anticipé il y a une vingtaine d’années.

a- Dans le monde : [18 ; 19]

En 2007, on estime à 33.2millions de personnes vivant avec le VIH dans le monde, soit 16% de moins que l’estimation 39.5 millions publiée en 2006, cette différence entre les estimations est surtout liée à des améliorations de la méthodologie plutôt qu’aux tendances de la pandémie elle-même.

Chaque jour, le VIH infecte plus de 6800 personnes et plus de 5700 personnes meurent du SIDA, essentiellement parce qu’elles n’ont pas un accès correct aux services de prévention et de traitement de l’infection à VIH.

La pandémie du VIH reste le défi infectieux le plus grave en matière de santé publique. L’Afrique subsaharienne reste la région la plus gravement touchée et le SIDA y est toujours la principale cause de mortalité

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Figure 3 : Adultes et enfants vivant avec le VIH dans le monde -Estimation en fin 2007- [18]

En 2007, on estime à 2,1 millions [1,9 million- 2,4 millions] le nombre de décès dus au SIDA dans le monde, 76% d’entre eux sont survenus en Afrique subsaharienne. La diminution observée au cours des deux dernières années est en partie due à l’extension des services de traitement antirétroviral.

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

Les femmes vivant avec le VIH :

L’estimation de 13,8 millions [12,7 millions-15,2 millions] de femmes vivant avec le VIH en 2001 a augmenté de 1,6 million pour atteindre 15,4 millions [13,9 millions-16,6 millions] en 2007. En Afrique subsaharienne, près de 61% des adultes vivant avec le VIH en 2007 étaient des femmes.

 Enfants (moins de 15 ans) vivant avec le VIH :

Au niveau mondial, le nombre d’enfants vivant avec le VIH est passé de 1,5 million [1,3 million-1,9 million] en 2001 à 2,5 millions [2,2 millions-2,6 millions] en 2007. Le nombre estimé de nouvelles infections chez les enfants a toutefois diminué, passant de 460 000 [420 000-510 000] en 2001 à 420 000 [390 000- 470 000] en 2007. Près de 90% de l’ensemble des enfants séropositifs vivent en Afrique subsaharienne.

 Femmes enceintes :

La prévalence parmi les femmes enceintes se situait à 30% en 2005 et 29% en 2006. De plus, la baisse de la prévalence du VIH parmi les femmes enceintes jeunes (15-24 ans) suggère un déclin possible du nombre annuel de nouvelles infections. L’Afrique du Sud est le pays du monde qui compte le plus grand nombre d’infections à VIH.

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Tableau 1 : Tableau récapitulatif de l’épidémie mondiale de sida Décembre 2007. [19]

L’évaluation épidémiologique de la pandémie comporte néanmoins des éléments encourageants, car elle suggère :

 une stabilisation de la prévalence mondiale de l’infection à VIH (pourcentage de personnes infectées par le VIH), même si le nombre de personnes vivant avec le VIH dans le monde augmente à cause tant de l’accumulation de nouvelles infections que de la survie prolongée des personnes infectées.

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 une diminution localisée de la prévalence dans certains pays ;

 une diminution du nombre de décès liés au VIH, attribuable en partie à l’extension récente de l’accès au traitement ; et une diminution du nombre annuel de nouvelles infections à VIH au niveau mondial. [19]

b- Au Maroc : [20 ; 21]

Depuis l’apparition du premier cas du SIDA en 1986, l’incidence a régulièrement augmenté chaque année pour atteindre 20000 personnes vivant avec le VIH en 2007, avec 2521 cas cumulés qui ont été déclarés en novembre 2007. La figure montre le nombre de cas de SIDA notifiés depuis 1986.

Figure 4 : Nombre de nouveaux cas de Sida au Maroc déclarés entre 1986 et 2007. [21] 1 9 14 20 26 28 30 44 77 57 65 91 93 165 112129 150 205 271 289 332 352 19 86 19 87 19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07

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Ces chiffres sous-estiment la fréquence réelle au Maroc. Car ils représentent le nombre de cas « SIDA-maladie » et non le nombre de personnes infectées par le VIH (séropositives). En effet le stade « SIDA-maladie est à déclaration obligatoire au Maroc alors que la séropositivité ne l’est pas.

De plus, la plupart des cas déclarés le sont par des médecins de santé publique et très peu par des médecins libéraux, pourtant plus de la moitié de la population se soigne dans le secteur libéral. S’ajoute à cela que beaucoup de gens dans les villages éloignés n’ont pas accès aux structures de soins.

La plus grande prévalence des cas de SIDA au Maroc a été notée entre 2001 et 2006.

Figure 5 : Prévalence en % des cas de SIDA depuis 1986. [21]

1991-1995 11% 2001-2006 54% 1986-1990 3% 1996-2000 24%

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La tranche d'âge la plus touchée est celle des adultes jeunes (moins de 40 ans) : 27 % des cas ont entre 15 et 29 ans et 40 % entre 30 et 39 ans.

Figure 6: Répartition des cas de SIDA en fonction des différentes tranches d’âge. [21]

La prévalence du VIH est de 0,06% chez la femme enceinte et de 0,19% chez les consultants pour les infections sexuellement transmissibles, 0,76% chez les tuberculeux, 0,53 % chez les prisonniers et 2,2% chez les professionnelles du sexe. La proportion de cas de sexe féminin a augmenté à 40% entre 2001 et 2006 : 2% 27% 40% 19% 11%

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Figure 7 : La proportion de cas de sexe féminin. [21]

Plus de la moitié des cas de SIDA ont été déclarés dans 3 régions : Souss Massa Draa, Marrakech Tensift El Haouz et le Grand Casablanca.

Tableau 2 : Nombre des cas de SIDA déclarés au Maroc par régions. [21]

Régions

%

Sous Massa Draâ

23,4 %

Marrakech Tensift Al Haouz

19 %

Grand Casablanca

16 %

Doukkala Abda

8 %

Rabat Salé Zemmour Zaïr

7 %

Autres

26,6%

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2- MODES DE TRANSMISSION CHEZ L’ADULTE :

La transmission du VIH dépend de deux facteurs :

 D’une part de la charge ou la quantité du virus dans le milieu contaminant.

 De l’impact, de la profondeur ou de l’intimité de la contamination.

Ainsi, une ulcération et une plaie sont des facteurs qui facilitent la transmission sexuelle, la profondeur de l’inoculation est le facteur dans le cadre d’une contamination par piqûre ou blessure.

Le VIH est bien sûr contenu dans le sang, mais également dans le sperme et les secrétions cervico-vaginales. Dans les autres liquides biologiques (larmes ; salive….) la quantité du virus est beaucoup plus faible.

Les modes de contamination chez l’adulte sont bien connus ;il s’agit de la contamination sexuelle et de la contamination sanguine. [18]

a- La transmission sexuelle :

La transmission sexuelle est le mode le plus fréquent, elle est effectuée lors des rapports hétéro ou homosexuels, avec une personne infectée par le VIH. On ne connaît pas le risque précis de transmission du VIH à partir d’un seul rapport sexuel. Alors que certaines personnes ont eu des contacts sexuels multiples avec une personne infectée sans acquérir l’infection au VIH, d’autres se sont trouvées infectées après une unique rencontre sexuelle. Des relations répétées avec une personne infectée par le VIH augmentent le risque d’infection.

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Le risque de devenir infecté par le VIH suite aux relations sexuelles dépend de plusieurs facteurs :

 La probabilité que le partenaire sexuel soit infecté.

 Le nombre de partenaires sexuels.

 Le type de contact sexuel impliqué sachant que la pénétration vaginale et anale sont des comportements à risque élevé ; les relations oro-génitales (ex : la fellation…) comportent moins de risque mais ne sont pas à exclure.

 Le taux de virus présent dans le sang ou les sécrétions sexuelles du partenaire infecté.

 Le sexe du partenaire infecté puisque la transmission est moins fréquente de l’homme vers la femme que de la femme vers l’homme.

 La présence chez l’un ou l’autre partenaire d’autres infections sexuellement transmises et/ou des lésions génitales, ce qui augmente le risque de transmission du VIH.

b-

La transmission sanguine :

La transfusion du sang et ses dérivés a représenté un mode de contamination avant 1985. Depuis, tout don du sang est obligatoirement testé et certains produits sont décontaminés ou inactivés voire préparés par génie génétique (fractions hémophiliques). En raison de la fenêtre sérologique, il existe un risque résiduel estimé autour de 1/600000 à 1/1000000 ; ce risque tend à être réduit par la détermination de l’ARN viral dans le produit du don.

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Le risque donc de transmission par le sang ou ses dérivés est actuellement extrêmement faible. A l’opposé, la transmission par le partage du matériel d’injection contaminé explique l’extension rapide chez les usagers de drogues par voie intraveineuse qui partagent le matériel d’injection. Il en est de même lors de soins médicaux réutilisant le même matériel.

Le personnel soignant peut être contaminé à l’occasion de soins médicaux ; le risque est évalué à 1/250 piqûres, ce risque dépendant de la charge contaminante, de la quantité de sang potentiellement transmis, de la profondeur de la contamination et de l’interposition de gants ou de tissus.

3- TRANSMISSION MATERNOFOETALE DU VIH :

a- Taux de transmission :

Sans prévention antirétrovirale, le taux de transmission mère-enfant du VIH-1 était de l’ordre de 20 % dans l’enquête périnatale française, et se situait entre 15 et 25 % selon les cohortes dans les pays industrialisés. Dans les études africaines, la transmission est plus fréquente, de 25 à 35 %. [19]

b- Mécanisme de transmission :

La transmission verticale du VIH peut se produire au cours de trois stades: en péri-partum (infection en cours de grossesse), où il y aurait passage du VIH de la mère au foetus via le placenta, en intra-partum (infection au cours de l’accouchement) et en post-partum (via l’allaitement maternel). [22]

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i- La transmission anténatale :

La contamination in utero, qui concerne un tiers des enfants contaminés, se produirait dans la plupart des cas moins de deux mois avant la naissance,toutefois, elle peut également intervenir durant les premières semaines de grossesse. [23 ; 24]

Tout au long de la grossesse, des microlésions entaillent la barrière placentaire, qui est plus mince et vulnérable en fin de grossesse. Il a ainsi été proposé que des cellules infectées, provenant de la circulation maternelle ou de la décidue, ou bien des particules virales libres, puissent directement passer à travers les brèches pour atteindre la circulation sanguine foetale. Cependant, il semble que la présence de lésions mineures dans la couche de trophoblastes ne soit pas associée à la transmission du VIH, peut être grâce à l’intégrité de la membrane basale sous-jacente des cellules trophoblastiques ou à l’apparition de cellules fibroïdes dans les lésions. [25]

Les autres mécanismes proposés pour expliquer la transmission du VIH in utero impliquent directement les trophoblastes. Baignant dans la circulation maternelle, les trophoblastes semblent bien susceptibles à l’infection par le VIH par suite de leur interaction avec des virus libres ou des cellules maternelles infectées. De nouveaux virions, bourgeonnant du côté basolatéral, sont ainsi susceptibles d’entrer en contact avec les cellules endothéliales ou les macrophages placentaires sous-jacents pour, finalement, atteindre la circulation foetale.

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On sait aussi que les trophoblastes transportent tout au long de la grossesse des macromolécules d’un pôle à l’autre, de la circulation maternelle vers la circulation foetale: il s’agit du processus de transcytose, utilisé entre autres pour le transfert d’immunoglobulines au foetus au cours de la grossesse. Or le VIH peut être transcytosé du pôle apical au pôle basolatéral des trophoblastes, sans qu’il y ait réplication virale. Ces cellules permettraient donc le passage du VIH non pas via des microlésions, mais directement par le biais de son internalisation. [26]

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C’est au moyen d’un processus similaire que le VIH pourrait traverser les tissus épithéliaux de l’anus ou du vagin lors de la transmission sexuelle.

Durant toute la grossesse, le placenta et le foetus expriment une panoplie d’hormones, de facteurs de croissance et de cytokines qui modulent notamment les fonctions placentaires et la croissance des cellules du placenta. Or, les concentrations de l’interféron-α, de l’interleukine-1β et de l’interleukine-6 (cytokines exprimées en cours de grossesse) sont plus élevées dans le placenta des femmes infectées par le VIH. De plus, il existe une corrélation positive entre le taux d’expression de l’interféron-α par les cellules trophoblastiques et le taux de transcription du VIH. Inversement, les femmes qui, infectées par le VIH, n’ont pas transmis le virus à leur nouveau-né, ont une concentration plus élevée de la cytokine LIF (leukemia inhibitory factor). En conséquence, il semble que les cytokines ou les facteurs de croissance, présents dans l’environnement placentaire et dont l’expression est modulée dans le temps, pourraient jouer un rôle important dans la régulation du cycle de réplication du VIH et la susceptibilité des trophoblastes au VIH. En d’autres termes, selon leur nature, les cytokines pourraient favoriser une infection productive par le VIH ou, au contraire, conférer une certaine protection contre l’infection. Dans cette optique, il est intéressant de noter que les cytokines interleukine-1 et interféron-α, activatrices de l’expression virale, sont exprimées par le placenta en début de grossesse puis au moment de l’accouchement, deux stades correspondant précisément aux périodes où les risques de transmission mère-enfant sont les plus élevés.[27 ; 28 ; 29]

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ii- La transmission périnatale :

Deux tiers des enfants contaminés seraient infectés par le VIH le jour même de leur naissance, c’est-à-dire lors de l’accouchement. Au moment de son passage dans le canal utérin, le nouveau-né serait exposé aux sécrétions vaginales et au sang maternel contaminés par le VIH. De plus, une rupture prolongée des membranes amniotiques lors de l’accouchement favoriserait la transmission du VIH lors du travail et de l’accouchement. La présence du VIH a été détectée dans les sécrétions génitales : il a été postulé que ces virions pourraient accéder à la cavité utérine durant la grossesse, plus particulièrement durant le travail ; la transmission mère-enfant périnatale aurait alors lieu par voie ascendante. [30 ; 31]

Compte tenu du risque d'infection de l'enfant au moment de l'accouchement et de la fréquence de positivité du virus dans les sécrétions cervico-vaginales, l'évaluation de la présence du VIH dans les aspirations gastriques prélevées chez les nouveau-nés au moment de la naissance semblait intéressante à déterminer. Elle a témoigné d'une réelle exposition des enfants à l'infection virale lors de leur passage dans la filière génitale et une association entre la présence du virus dans le prélèvement gastrique et la souffrance fœtale (associée le plus souvent à un long temps d'exposition dans la filière génitale) ainsi que son association à la présence de sang maternel dans le prélèvement. [32]

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iii- La transmission postnatale :

Le VIH peut être excrété dans le colostrum et dans le lait, sous forme de particules virales et de cellules infectées. La transmission par l’allaitement est certaine et très probablement responsable du taux de contamination plus élevé des enfants en Afrique, même si ce n’est pas la seule explication. Il existe des observations anciennes de contamination par une nourrice et d’enfants contaminés par leurs mères, elles-mêmes infectées par des transfusions après l’accouchement. La transmission postnatale à partir d’une mère qui était déjà séropositive lors de la grossesse peut être affirmée lorsque le VIH est absent chez l’enfant après l’âge de 3 mois et apparaît ensuite. Cette transmission postnatale tardive peut survenir tout au long de l’allaitement, et sa fréquence est de l’ordre de 3% par année d’allaitement maternel. [33 ; 34]

Le taux de transmission postnatale précoce est plus difficile à apprécier, car la PCR est négative à la naissance et positive à la prise de sang suivante. Il est impossible de déterminer si l’enfant a été infecté au moment de la naissance ou bien dans les premières semaines. La réponse est apportée par une large étude randomisée menée à Nairobi, où l’allaitement est responsable de presque la moitié des infections de l’enfant. Le taux de transmission à six semaines était de 19,9% chez les enfants au sein contre 9,7% chez les enfants nourris artificiellement, et de 32,3 % contre 18,2 % à l’âge de un an. [35]

Le risque de transmission durant l’allaitement est en relation avec l’état maternel clinique, immunologique et virologique. Van de Perre et Al [33] ont montré la présence constante d’IgG anti-VIH, inconstante d’IgA anti-VIH et relativement fréquente d’IgM anti-VIH dans le lait des femmes infectées. La

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transmission semble en rapport avec le niveau de la charge virale dans le lait, associé à une insuffisance de la réponse humorale anti-VIH locale.

c- Facteurs de la transmission verticale du VIH :

Cinq grands groupes de facteurs interviennent dans chacun des modes de transmission du virus à l'enfant, sans doute de façon différente. Il s'agit des facteurs maternels, viraux, fœtaux, des facteurs liés au déroulement de l’accouchement et l’allaitement.

i- Facteurs maternels :

Le principal élément pronostique connu est l’état immunovirologique de la mère. L’état clinique est un élément important en l’absence de traitement, car une mère au stade du SIDA avéré a plus de 50 % de risque d’avoir un enfant contaminé. Toutefois, un antécédent de maladie opportuniste chez une femme dont l’infection est actuellement stabilisée sous traitement antirétroviral n’a pas la même signification péjorative. [36]

 Charge virale plasmatique :

Le taux d’ARN VIH plasmatique est le déterminant le plus important en pratique. Avant 1996, l’antigénémie p24 était le seul marqueur de la charge virale disponible en routine, sa détection traduisant une virémie élevée. De nombreuses études ont montré que le taux de transmission augmente proportionnellement à la charge virale maternelle. Cependant, il n’existe pas de seuil au dessus duquel il y a toujours transmission, ni de seuil en dessous duquel le risque de transmission est nul. Il est possible que la transmission n’existe pas

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en l’absence de détection de l’acide désoxyribonucléique (ADN) VIH proviral, ainsi que de l’ARN VIH, mais cette situation est trop exceptionnelle pour être évaluée. Quant à la quantification de la virémie cellulaire, elle n’est pas utilisée en routine.

La plupart des études tiennent compte de la charge virale à l’accouchement. Or, qu’en est-il lorsque la charge virale est faible à l’accouchement, mais était élevée en cours de grossesse ? C’est ce qui arrive dans le cas exceptionnel de la primo-infection par le VIH ou dans celui, bien plus fréquent, de la « fenêtre thérapeutique ». Les données ne permettent pas de conclure, mais elles suggèrent que le risque de transmission est faible si le pic de charge virale a lieu en début de grossesse, et élevé s’il a lieu proche de l’accouchement. Cependant, lorsqu’un traitement est débuté trop tardivement, une transmission in utero peut être favorisée par une charge virale élevée avant traitement. [37]

 Marqueurs lymphocytaires :

Le risque de transmission augmente de façon proportionnelle au déficit immunitaire, dont témoigne la diminution du taux de lymphocytes CD4. Lorsque le taux de CD4 est inférieur à 200/mm3, le risque de transmission est doublé. Dans quelques études, un taux élevé de lymphocytes CD8 était un facteur de risque supplémentaire. Quoiqu’il en soit, la diminution du rapport CD4/CD8 est un élément pronostique. L’état immunitaire et la charge virale maternels étant fortement liés, il est difficile de déterminer le poids de chaque élément, ce d’autant qu’ils sont modifiés par le traitement.

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Lorsque le taux de lymphocytes CD4 est conservé, au-dessus de 500/mm3, l’élément déterminant est la charge virale plasmatique. En revanche, le taux de transmission reste deux fois plus élevé que la moyenne lorsque le taux de lymphocytes CD4 est inférieur à 200/mm3, quelle que soit la charge virale. [36 ; 38]

 Anticorps neutralisants :

En ce qui concerne l'immunité humorale, le rôle protecteur ou non des anticorps anti-enveloppe virale présents dans le sérum maternel, qu'il s'agisse d'anticorps neutralisants ou d'anticorps antipeptides, est encore controversé.

Actuellement, les anticorps neutralisants ne semblent pas jouer un rôle majeur dans la prévention de la transmission materno-fœtale. [39 ; 40]

ii- Facteurs viraux :

Il existe une différence majeure entre le VIH-1 et le VIH-2, dont le taux de transmission mère-enfant est plus faible, entre 1 et 4 %. Une étude récente en Gambie [41] a suggéré que le faible taux de transmission est en rapport avec des charges virales faibles, mais la quantification de l’ARN-VIH-2 n’est pas encore disponible en routine.

Plusieurs sous-types du VIH-1 ont été décrits, avec des distributions géographiques différentes, mais il n’a pas été établi de différence de transmission mère-enfant entre les sous-types du groupe M (A, B, C, G, E) ou le groupe O. Chaque sous-type possède une grande variabilité génotypique et le nombre de variants présents chez un individu varie dans le temps en fonction de

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l’évolution de la maladie. La transmission peut concerner plusieurs variants, mais le plus souvent un seul variant est transmis. Il peut s’agir d’un variant minoritaire chez la mère, ce qui fait évoquer un processus de sélection dans le placenta ou chez le foetus lui-même.

En ce qui concerne les caractéristiques phénotypiques, plusieurs études ont montré que les souches n’induisant pas de formation de syncytia (NSI) et dont le tropisme est macrophagique (CCR-5) sont préférentiellement transmises, par rapport aux souches capables d’induire des syncytia (SI) et dont le tropisme est lymphocytaire (CXCR-4) [42]. Cela pourrait être dû à un processus de sélection au niveau placentaire. À l’ère des thérapeutiques, la résistance aux antirétroviraux est une caractéristique importante. La transmission de variants résistants a été rapportée. [43]

iii- Facteurs fœtaux :

Comme pour la plupart des agents infectieux, l’exposition n’entraîne pas toujours une contamination. L’exposition du foetus au VIH est fréquente, car le virus a été mis en évidence dans le liquide gastrique chez un tiers des nouveau-nés de mères séropositives en présence d’AZT, alors que seulement 6 % étaient contaminés.[44]

Une étude récente a montré que des lymphocytes T du sang du cordon d’enfants exposés non infectés réagissent en produisant de l’interleukine-2 en réponse à une stimulation par des antigènes de membrane du VIH-1. Il peut s’agir d’une simple présence au niveau des muqueuses ou bien d’une pénétration dans l’organisme suivie d’une infection « avortée ».

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Par ailleurs, il existe une relation entre l’hypotrophie foetale et le risque de transmission. L’infection in utero pourrait entraîner un retard de croissance, mais cela ne concerne qu’une minorité des enfants contaminés. À l’inverse, les foetus hypotrophiques pourraient être plus vulnérables à la contamination. Enfin, il pourrait y avoir des facteurs communs au retard de croissance in utero et à la transmission, tels que des lésions placentaires.

Le degré de maturation du système immunitaire au moment de l’exposition au virus pourrait intervenir dans la relation épidémiologique entre la prématurité et la contamination de l’enfant.

Des prédispositions génétiques jouent certainement un rôle dans la vulnérabilité à la contamination. Différents travaux ont suggéré une influence du génotype HLA (human leukocyte antigen) de l'enfant sur la transmission et sur l'évolution de la maladie. Le génotype HLA-A2301 serait associé à une évolution rapide vers la maladie alors que le génotype HLA-DR13 serait préférentiellement retrouvé chez les enfants non progresseurs. La concordance entre la mère et le fœtus est également un facteur de risque. [45]

Des mutations des gènes codant pour divers récepteurs de chimiokines qui sont des corécepteurs de la gp120 du VIH jouent un rôle dans cette transmission materno-foetale. Parmi ces mutations, la mutation D32 du gène du CCR5 qui protègerait contre la contamination à l’état homozygote, mais cet état homozygote est rare. À l’état hétérozygote, la mutation est liée à une évolution plus lente de l’infection chez l’enfant. [46]

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iv- Facteurs liés au déroulement de l’accouchement :

L’effet protecteur d’une césarienne programmée (à membranes intactes et avant tout début de travail), longtemps controversé, est désormais bien établi. À l’inverse, il n’y a aucune diminution de la transmission en cas de césarienne non programmée, en cours de travail ou après la rupture des membranes.

Dans une méta-analyse portant sur les données individuelles, plus de 8 500 couples mère-enfant en tout, le taux de transmission était deux fois plus faible après une césarienne programmée qu’après une voie basse ou une césarienne non programmée. En l’absence de traitement antirétroviral, la transmission était respectivement de 10,4 % versus 19 %. En présence d’AZT, la transmission n’était que de 2 % versus 7,3. [47]

Les autres facteurs obstétricaux clairement liés au risque de transmission dans de grandes séries sont l’accouchement prématuré, et surtout la rupture prématurée des membranes. La transmission est moins fréquente lorsque les membranes sont intactes à l’accouchement et plus fréquente en cas de rupture prématurée des membranes, qu’elle soit à terme ou avant terme.

La prématurité et la rupture prématurée des membranes sont souvent liées, et les analyses multivariées effectuées dans l’enquête périnatale française indiquent que le facteur prédominant est la durée d’ouverture de l’oeuf. À l’inverse, la durée du travail ne semble pas augmenter le risque de transmission.

Les gestes invasifs ou traumatisants au cours de la grossesse (amniocentèse, cerclage, version par manoeuvres externes, amnioscopies) étaient associés à un risque accru de transmission. Le pH ou la pose d’électrodes

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au scalp étant déconseillés de tout temps, le risque encouru ne peut pas être quantifié. [48 ; 49]

v- Allaitement :

Le VIH peut se transmettre par le lait maternel à tout moment de la lactation. Le taux d’infection chez les nourrissons allaités au sein augmente avec la durée de l’allaitement. A cause de la persistance des anticorps maternels et de l’existence d’une « fenêtre sérologique » pendant laquelle il n’est pas possible de déceler l’infection par les moyens techniques actuels, il est difficile de déterminer si un nourrisson a été infecté pendant l’accouchement (intra6partum) ou, par l’allaitement au sein, immédiatement après la naissance. Les informations manquent pour estimer le lien exact entre la durée de l’allaitement au sein et le risque de transmission. Toutefois, il est clairement prouvé que plus la durée de l’allaitement au sein est longue, plus le risque de transmission est grand; en d’autres termes, le risque est cumulatif. [50 ; 51]

Il est difficile de déterminer le risque relatif de transmission par le colostrum et par le lait maternel mature. Premièrement, le colostrum et le lait maternel mature contiennent différents types de cellules et des niveaux différents de composantes qui influencent l’immunité (telles que les immunoglobulines et la lactoferrine). Deuxièmement, le nourrisson ingère beaucoup moins de colostrum que de lait maternel mature. Troisièmement, le système immunitaire du nourrisson est moins bien développé pendant les quelques premiers jours de lactation qu’ensuite, et les jeunes nourrissons ont, dans le sang, une concentration plus élevée d’anticorps maternels. Rien ne

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prouve donc, que s’il ne consommait pas de colostrum, le nourrisson courrait un risque moindre d’être infecté par le VIH lors de l’allaitement au sein. [52].

L’infectivité du lait varie, dans une population, selon les étapes de l’épidémie, elle était nettement et considérablement plus élevée chez les mères ayant un CD4+ bas et une charge d’ARN viral plasmatique élevée. [53]

La modélisation statistique, utilisant des données tirées d’études portant sur un allaitement au sein de durée limitée, permet de penser que la période où le risque de transmission est le plus élevé se situe durant les premières semaines de la vie. L’étude SAINT (Moodley et al.) a conclu que les nourrissons allaités au sein couraient deux fois plus de risque d’infection que les nourrissons non allaités au sein durant les quatre premières semaines de vie et sept fois plus entre la quatrième et la huitième semaines. Cette constatation s’explique par le fait que peu d’enfants nourris par une alimentation de substitution sont infectés par le VIH après quatre semaines de vie. [54]

Une autre façon d’estimer le risque découlant de l’allaitement au sein consiste à examiner des nourrissons nés de mères infectées et testés VIH-négatifs au début de leur vie, et de les suivre jusqu’à après leur sevrage. [55]

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vi- Autres :

Le déficit en vitamine A, le tabagisme, la toxicomanie active et les infections génitales chez la mère entraîneraient un risque élevé de transmission materno-foetale du VIH.

D’autres facteurs tels que l’accouchement prématuré, la présence d’une chorioamniotite, le liquide amniotique sanglant, les lésions cutanées fœtales, le faible poids à la naissance et les lacérations périnéales importantes ont également été associés à un risque accru de transmission materno-foetale du VIH. [56 ; 57 ; 58]

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V/- ASPECTS CLINIQUES DE L’INFECTION :

1-

CHEZ L’ADULTE :

L’infection à VIH est une infection virale lentement évolutive, elle passe par trois étapes en commençant par la primo-infection, ensuite la phase de latence pour arriver enfin au stade de SIDA.

Le délai moyen de survenue du SIDA-maladie, en l’absence de toute thérapeutique, est de l’ordre de 7 à 10 ans.

a- La primo-infection à VIH-1 :

La primo-infection par le VIH correspond à la phase d’invasion du virus dans l’organisme, peu après la contamination. Elle s’accompagne dans 50 à 80% des cas de symptômes survenant entre une et huit semaines après la contamination et disparaissant en quelques semaines.

La symptomatologie, semblable à celle de beaucoup d’autres infections virales, est la même dans les deux sexes et se résume à :

· De la fièvre ;

· Des adénopathies cervicales ou diffuses ; · Des douleurs musculaires et des arthralgies ;

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· Un rash cutané (l’éruption cutanée est composée de lésions maculo-papulaires non prurigineuses de moins de 1cm de diamètre, localisées préférentiellement sur le tronc et le visage) ;

· Une dysphagie douloureuse ;

· Des manifestations digestives (diarrhées, douleurs abdominales) ; · Des ulcérations buccales ou génitales ;

· Des manifestations neurologiques aiguës (méningite, encéphalite, paralysie faciale, myopathies, neuropathie périphérique).

La survenue de ces signes cliniques correspond à un pic de réplication virale plasmatique, ils durent entre quelques jours et quelques semaines, puis disparaissent spontanément. Leur régression est parallèle à celle de la charge virale. [59 ; 60]

b-

La phase de latence :

Il s’agit de la phase d’infection chronique, cliniquement latente (à part des adénopathies) mais biologiquement active puisqu’elle correspond à la phase de multiplication du virus. Sa durée est très variable (de 1 à 8 ans), dépendant de l'état général et des résistances immunitaires du patient.

La phase asymptomatique oppose une apparente stabilité, à l’échelle de l’organisme, à d’importantes modifications à l’échelle cellulaire.

- 47 - · Le virus continue à se multiplier.

· La population de lymphocytes T4 diminue progressivement, au rythme moyen de 30 à 100 lymphocytes CD4 par mm3 par an, conduisant au SIDA en 10 ans, mais avec des différences selon les individus. On définit en effet les progresseurs rapides avec une entrée dans le stade SIDA en 2 ou 3 ans et les non progresseurs rapides à long terme avec une phase asymptomatique supérieure à 10 ans.

La destruction progressive du système immunitaire détermine l’apparition des manifestations cliniques de la phase symptomatique, qui survient ensuite.

Sur le plan clinique, quel que soit le sexe, on retrouve dans la moitié des cas un syndrome nommé « lymphadénopathie généralisée persistante », avec des adénopathies en général symétriques, situées le plus fréquemment dans les régions cervicales, axillaires, sous-maxillaires ou occipitales.

Les premières manifestations qui marquent la fin de cette étape de la maladie correspondent à la phase symptomatique, dite mineure. Certains symptômes apparaissent, comme un amaigrissement rapide, une fièvre de plus d'un mois, un herpès extensif, des sinusites ou infections pulmonaires inhabituelles.[59 ; 61]

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c- Le stade SIDA-maladie :

Le Syndrome d’Immuno-Déficience Acquise est le stade évolué de l’infection à VIH, défini par la survenue de manifestations infectieuses opportunistes ou tumorales liées à la déplétion profonde de l’immunité cellulaire La nouvelle définition de l’infection à VIH a été mise en place aux Etats-Unis par les CDC (Centers for Disease Control), le 1er janvier 1993. Elle comprend trois catégories classées sur le tableau ci-dessous:

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Pour chaque catégorie clinique, il existe trois niveaux en fonction du nombre de lymphocytes CD4 ou cellules T-helper qui sont la première cible du VIH.

Tableau 4 : Classification de l’infection à VIH selon le nombre lymphocytes CD4/mm3. [62]

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Le stade SIDA-maladie correspond au stade C, La plupart des infections opportunistes dont la survenue caractérise le stade SIDA surviennent lorsque les lymphocytes CD4 sont inférieurs à 200/mm³.

Les infections opportunistes se développent à la faveur de ce système immunitaire affaibli et déterminent de manière essentielle la morbidité et la mortalité des personnes souffrant d’une infection à VIH. Dans la plupart des cas, il ne s’agit pas d’infections nouvelles, mais de réactivations d’infections latentes déjà présentes. Plus l’infection à VIH progresse, et moins le système immunitaire est en mesure de lutter contre ces infections latentes. Selon la virulence de l’agent pathogène correspondant, les infections opportunistes peuvent apparaître plus ou moins tôt dans l’évolution de la maladie. Parallèlement à l’aggravation de la maladie apparaissent une perte de poids et un affaiblissement de l'état général qui conduisent au syndrome cachectique d’origine multifactorielle. [63 ; 64]

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2- CHEZ L’ENFANT :

Dans son ensemble, la maladie de l’enfant n’est guère différente de celle de l’adulte. Le déficit immunitaire sévère aboutit aux mêmes complications infectieuses. Toutes les pathologies viscérales liées à une atteinte directe du virus ou à un mécanisme immunopathologique indirect (encéphalopathie, cardiopathie, néphropathie, etc.) ont été décrites chez l’enfant. La pathologie tumorale est aussi décrite, y compris le sarcome de Kaposi qui reste toutefois exceptionnel. La différence principale réside en fait dans l’existence de deux profils évolutifs différents, on distingue deux formes évolutives :

 Forme rapidement évolutive.  Forme lentement évolutive.

a- Forme rapidement évolutive :

Elle concerne environ 15 % des enfants infectés et correspond à une infection in utero précoce. Elle se caractérise par la constitution, en quelques mois, d’un déficit immunitaire sévère qui touche, en général, aussi bien l’immunité cellulaire que l’immunité humorale. Les premiers symptômes, notés entre 1 et 3 mois, sont une hépatosplénomégalie ou des adénopathies, notamment axillaires.

Les complications infectieuses sévères de type opportuniste sont précoces, voire inaugurales (mycose oesophagienne ou pneumocystose pulmonaire, le plus souvent). La complication spécifique de cette situation est l’encéphalopathie, elle se caractérise par un trouble important du maintien postural avec une

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spasticité des membres, en particulier inférieurs. Lors des mouvements d’extension, on note une résistance anormale, soit d’emblée, soit lors de l’accélération du mouvement dont la course est limitée. Cette raideur excessive peut gêner l’enfant, notamment le tout-petit lors des manœuvres de retournement, et par la suite lors des essais de station assise ou debout.

L’atteinte des fonctions cognitives est constante et sa survenue légèrement décalée par rapport à l’atteinte motrice.

Le ralentissement de croissance du périmètre crânien, secondaire à l’absence de croissance du cerveau, est observé fréquemment après la troisième ou quatrième année d’évolution. Les premiers signes apparaissent avant 18 mois dans 90 % des cas, le plus souvent entre 6 et 12 mois. En l’absence de traitement antiviral, les signes neurologiques s’aggravent progressivement. De longs paliers de relative stabilité suivis d’épisodes d’aggravation sont habituels.

En l’absence de traitement antiviral, le décès survient en général avant l’âge de 4 ou 5 ans. L’identification des enfants à risque de développer cette forme évolutive est difficile dans les premiers mois de vie avant l’apparition des symptômes sévères. [65 ; 66]

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b- Forme lentement évolutive :

Chez 85 % des enfants infectés, elle correspond à une contamination plus tardive. Les perturbations immunitaires significatives n’apparaissent qu’après plusieurs années d’évolution, parfois même après l’âge de 10 ou 15 ans.

La symptomatologie clinique peut débuter assez précocement, avant l’âge de 6 mois, sous forme d’une polyadénopathie, avec ou sans hépatosplénomégalie, mais ces symptômes restent stables ou même disparaissent pour faire place à une longue période asymptomatique.

Les complications infectieuses suivent la lente dégradation du statut immunitaire. Des infections bactériennes, ORL ou bronchiques sont observées dans un premier temps, puis, lorsque le taux de lymphocytes T CD4+ est effondré, surviennent des infections opportunistes identiques à celles de l’adulte. De plus, c’est souvent dans cette forme évolutive que sont observées les atteintes viscérales non infectieuses telles que la pneumopathie interstitielle lymphoïde, néphropathie ou cardiopathie, ainsi que la pathologie tumorale.

L’atteinte neurologique ne prend jamais ici la forme de l’encéphalopathie du nourrisson, mais correspond plutôt à ce qui est observé chez l’adulte en situation de déficit immunitaire sévère avec des troubles cognitifs, syndrome psychiatrique, syndrome pseudo-parkinsonien. Le sarcome de kaposi reste exceptionnel chez l’enfant.

La progression en termes de mortalité et morbidité est similaire à long terme à celle des adultes infectés par le VIH. [67 ; 68]

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c- Classification pédiatrique :

Une classification des symptômes de la maladie a été proposée par le CDC, et sert de base utile pour comparer des groupes d’enfants. Elle n’a en revanche pas une grande utilité en pratique clinique. Elle est basée sur la symptomatologie et le degré de déficit immunitaire, appréciés en fonction de l’âge.

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Cette classification clinique est croisée avec une classification biologique figurant sur le tableau ci-dessous :

Tableau 6 : Evaluation du degré du déficit immunitaire, basé sur le taux de lymphocytes CD4 en fonction de l’âge. [69]

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VI/- DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE L’INFECTION

A VIH :

En biologie médicale, le diagnostic de l’infection à VIH chez l’adulte est, dans la très grande majorité des cas, basé sur la détection des anticorps.

Chez l’enfant et le nourrisson nés de mère séropositive, le diagnostic fait appel à des techniques plus complexes pour mettre en évidence le virus.

1- CHEZ L’ADULTE :

a- Les marqueurs biologiques de l’infection à VIH :

Cinq marqueurs peuvent être actuellement utilisés pour le diagnostic biologique d’une infection due au VIH :

 L’ARN-VIH plasmatique (ARN-VIH) ;

 L’antigène p24 (Ag p24) ;

 Les anticorps (Ac) anti-VIH (Ac anti-VIH) ;

 L’ADN proviral (ADN) ;

 L’isolement du virus.

i- L’ARN-VIH plasmatique :

La présence d’ARN-VIH dans le plasma témoigne de la réplication virale dans l’organisme. Seule la recherche de l’ARN plasmatique du VIH-1 est actuellement possible avec les outils biologiques commercialisés, qui ne peuvent détecter ni les VIH-2, ni les VIH-1 de groupe O.

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L’ARN-VIH plasmatique est le marqueur détectable le plus précocement lors de la primo-infection : 8 à 17 jours (en moyenne 10 jours) après le contage.

Le taux d’ARN-VIH « charge virale » est variable et peut atteindre des valeurs élevées : jusqu’à 106 - 107 copies par ml de plasma. Il atteint un pic entre le 20ème et le 30ème jour puis décroît. Il se stabilise en moyenne vers le 4ème ou 6ème mois et la virémie reste détectable tout au long de la maladie en l’absence de traitement antirétroviral.

Le schéma de cette cinétique peut varier d’un sujet à l’autre en dehors de tout traitement durant la phase précoce de l’infection. [70 ; 71]

ii- L’antigénémie p24 :

L’Ag p24 est un marqueur direct de l’infection. Détectable dans le sérum ou dans le plasma entre le 12ème et le 26ème jour après le contage (en moyenne 15ème jour), l’Ag p24 est mis en évidence plus tard que l’ARN-VIH plasmatique (4 à 9 jours plus tard). Il a été décrit des antigénémies p24 plus précoces (4 jours après la contamination), mais chez des sujets traités par immunosuppresseurs.

L’Ag p24 est détectable seulement lorsque la charge virale est de l’ordre de 104 copies d’ARN-VIH par ml de plasma. Il s’agit d’un marqueur transitoire, qui réalise un pic d’une durée moyenne d’une dizaine de jours après le contage. Ensuite, la détection de l’Ag p24 est possible au cours de l’histoire naturelle de l’infection pendant les phases de réplication virale intense. [72]