ASSISTANCE MEDICALE DE PROCREATION :

Le recours à l’assistance médicale à la procréation intra-conjugale, pour maîtriser le risque de transmission du VIH chez un couple sérodifférents souhaitant devenir parents,a été pendant longtemps inenvisageable pour des raisons éthiques ou médicales.

En effet, plusieurs questions se posent autour de ce sujet : o Quel est le risque de contaminer son ou sa partenaire ? o Quel est le risque de contaminer l’enfant ?

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o Quel est le risque pour l’enfant de devenir orphelin ?

L'annonce ou la reprise de projets parentaux place la médecine entre le souci de prévenir ce qui ne peut être encore définitivement guéri et celui de respecter le choix du couple dans une confiance éclairée et partagée. Dans ce contexte, informer le couple des différentes solutions possibles, de leur risque de transmission virale, évalué au cas par cas en fonction de la situation médicale et psychologique de chacun est un devoir qui relève d'équipes compétentes et reconnues par les autorités de santé.

Il revient à ces équipes d'amener les couples à privilégier la technique de procréation semblant la moins risquée dans le cadre d'une authentique aide médicale à la procréation. Cette assistance se pose dans des termes distincts selon que les couples sont sérodifférents, que l'homme soit séropositif ou que ce soit la femme, ou que les deux partenaires soient atteints par le VIH. [128]

a- Les couples sérodifférents où l'homme est séropositif :

Le désir d'enfant est en règle élaboré progressivement par les couples atteints par le VIH. Ce désir est chargé d'une forte valeur symbolique pour chacun des membres du couple et le père souhaite souvent être le père biologique de l'enfant à naître.

Plusieurs études ont montré la présence de virus VIH-1 dans le sperme d'hommes infectés, même s'il n'est pas détecté dans le sang. Le virus peut être retrouvé, soit dans le plasma séminal, soit dans les leucocytes contenus dans le sperme. Le sperme des patients séropositifs semble d'ailleurs contenir plus de cellules non spermatiques que les spermes de témoins. La présence de virus au

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contact même des spermatozoïdes ou des cellules germinales paraît, quant à elle, incertaine.

Plusieurs équipes ont mis au point des techniques dites de lavage du sperme en vue, soit d'inséminations, soit d'injection intra-cytoplasmique. D'une manière générale, le lavage de sperme consiste en l'utilisation successive d'un gradient de densité puis d'une migration ascendante. Deux éjaculats successifs sont demandés si possible au moment du recueil pour obtenir davantage de spermatozoïdes, ce qui peut permettre la prise en charge de patients présentant une oligospermie. De plus, en cas d'inhibiteurs empêchant la validation virologique du sperme, un des deux éjaculats peut en être exempt et être utilisable. [129 ; 130 ; 131]

L'homme doit être séropositif pour le VIH1, porteur d'une souche quantifiable ; il peut être traité ou non, et doit attester d'un suivi régulier de son infection. Le patient ne doit pas être porteur de pathologies évolutives, et son taux de CD4 doit être supérieur à 200/mm³ à deux reprises dans les 4 mois précédant la demande et au moment de l'inclusion. Chez un sujet traité, le taux d'ARN plasmatique du VIH doit être stable dans les 4 mois précédant la demande et au moment de l'inclusion. L'évaluation de sa santé sera trimestrielle tout au long du programme d’assistance médicale à la procréation en veillant au respect des conditions initiales d'inclusion.

La femme doit être séronégative dans les 2 mois précédant la demande et lors de l'inclusion. Elle devra bénéficier d'une surveillance virologique avec la pratique d'une sérologie VIH et d'une recherche de l'ARN du VIH dans les 15 jours précédant chaque tentative d’assistance médicale à la procréation, puis 2 à

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3 semaines, 3 mois et 6 mois après cette tentative (qu'il y ait grossesse ou non) et à l'accouchement. Aucun suivi de l'enfant n'est nécessaire si la femme est séronégative à l'accouchement. [132; 133]

L'insémination artificielle intra-utérine de spermatozoïdes traités et contrôlés de l'homme séropositif est désormais possible puisque les méthodes d'isolement des spermatozoïdes et les contrôles virologiques sont de plus en plus performants. Ces méthodes n'autorisent pas de conclure à un risque nul mais elles réduisent de façon très significative le risque encouru lors de rapports non protégés en période ovulatoire.

Dans le but de réduire au maximum le risque de transmission materno-fœtale, la technique d’assistance médicale choisie, dans le cas d’une séropositivité masculine, est la fécondation in vitro par micro-injection d’un spermatozoïde. Dans ce cas aucun spermatozoïde n’entre en contact avec les voies génitales féminines. [134 ; 135]

b- Les couples sérodifférents où la femme est séropositive : Il n'existe pas de risque de contamination du conjoint si la fécondation est obtenue par insémination (en général réalisée à domicile par le couple après explication du gynécologue). Les auto-inséminations ne sont pas des techniques d'assistance médicale à la procréation puisqu'elles sont pratiquées par le couple sans le secours du corps médical qui cependant peut être amené à déterminer le moment de l'ovulation. Il s'agit pour le conjoint séronégatif de recueillir du sperme dans un récipient stérile et de le monter dans une seringue. La conjointe réalise ensuite elle-même une insémination de sperme entier.

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La procréation médicalement assistée est envisagée, soit pour réduire le risque de contamination du conjoint par la pratique d'inséminations, soit pour prendre en charge une infertilité du couple. La sélection et le suivi des couples et des patientes s'effectuent sur les mêmes critères médicaux et virologiques décrits pour l'homme séropositif, concernant notamment la stabilité de l'infection par le VIH au moment de l'inclusion et pendant la prise en charge en assistance médicale à la procréation. La décision de prise en charge doit en outre prendre en compte le risque de contamination de l'enfant à naître et les conséquences éventuelles liées aux thérapeutiques pendant la grossesse. L'évaluation et le suivi psychologiques du couple jouent un rôle particulier tout au long de la prise en charge en assistance médicale à la procréation et pendant la grossesse. [136 ; 137]

Le sperme étant issu d'un patient non infecté, il n'est pas nécessaire d'en effectuer la préparation en vue d'insémination, de fécondation in vitro ou d'injection intra-cytoplasmique dans un secteur particulier du laboratoire ; en revanche, le liquide de ponction folliculaire est traité au laboratoire comme un prélèvement à risque virologique car cette ponction, par son caractère invasif, représente une vraisemblable contamination du liquide folliculaire prélevé. Par analogie au sperme, la proposition de plusieurs lavages successifs des ovocytes pourrait être une solution.

En théorie, lors de l’assistance médicale à la procréation, le risque infectieux lié aux secrétions génitales féminines est absent puisque l’on ne les manipule pas. [138]

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c- Les couples où les deux partenaires sont séropositifs :

Le problème de la transmission materno-fœtale est le même que précédemment. Il existe des incertitudes persistantes sur le risque possible de recontamination réciproque avec des souches multirésistantes.