LA STEATOSE HEPATIQUE AIGUE GRAVIDIQUE A PROPOS DE DEUX CAS ET REVUE DE LA LITTERATURE

UNIVERSITE MOHAMED V

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE

DE RABAT

LA STEATOSE HEPATIQUE AIGUE GRAVIDIQUE

A PROPOS DE DEUX CAS ET REVUE DE LA LITTERATURE

MEMOIRE

POUR L’OBTENTION DU DIPLOME NATIONAL DE SPECIALITE EN GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE

DR. BERRADA TAHER

Encadré par :

PR. NAJIA ZERAIDI PR. ABDELAZIZ BAYDADA

REMERCIMENTS

A NOS MAITRES,

Nous tenons à remercier tous les professeurs qui nous ont enseigné et qui par leurs compétences ont soutenu dans la poursuite de nos études.

Votre culture scientifique, votre compétence et vos qualités humaines ont suscité en nous une grande admiration, et sont pour vos étudiants et résidents un exemple à suivre.

Table des matières

INTRODUCTION ... 7

GENERALITE ... 9

1. Les modifications physiologiques hépatiques chez la femme enceinte [3] ... 10

2. Les maladies hépatique lié à la grossesse [3,4,5] ... 12

2.1 Hypermesis gravidarum... 12

2.2 Cholestase intrahépatique de la grossesse ... 13

2.3 Pré-éclampsie et éclampsie [3,6] ... 15

2.4 Syndrome HELLP ... 18

2.5 La stéatose hépatique aiguë gravidique ... 18

OBSERVATIONS... 24 Observation N°1 ... 25 Observation N° 2 ... 26 DISCUSSION ... 29 1. EPIDEMIOLOGIE ... 30 1.1 La prévalance ... 30 1.2 Age maternel ... 30

1.3 Age gestationnel à l’admission ... 30

1.4 Les antécédents ... 30 1.5 Gestité et Parité ... 31 2. CLINIQUE ... 31 2.1 Signe fonctionnels ... 31 2.2 L’examen clinique ... 31 2.3 L’examen obstétrical ... 32 3. PARACLINIQUE ... 32 3.1 Biologie ... 32 3.1.1 L’anémie ... 35 3.1.2 L’hyperleucocytose ... 35 3.1.3 Thrombopénie ... 35 3.1.4 Le taux de prothrombine. ... 35 3.1.5 Bilan hépatique ... 36 3.1.6 L’insuffisance Rénale ... 37 3.1.7 L’hypoglycémie ... 37 3.2 Imagerie ... 38 3.3 Histologie ... 41 4. CRITERES DE SWANSEA ... 43

6. TRAITEMENT ... 44 6.1 Traitement symptomatique ... 44 6.2 Le traitement curatif ... 50 7. PRONOSTIC ... 54 7.1 Pronostic maternelle ... 54 7.2 Pronostic néo-natale ... 54 CONCLUSION ... 56 RESUME ... 58 ABSTRACT ... 59 REFERENCE ... 60

LISTE DES FIGURES

Figure 1 Biopsie hépatique d'une jeune femme avec éclampsie ... 17

Figure 2 Physiopathologie de la stéatose hépatique aiguë de la grossesse. ... 22

Figure 3 : récidive d'une SHAG : TDM abdominale 3 jours après l'accouchement montrant une stéatose hépatique hétérogène prédoominante dans le sepment VII... 40

Figure 4 Figure. Examen histologique hépatique (GX400) chez une malade atteinte de la SHAG ... 42

LISTE DES TABEAUX Tableau 1: Changements biochimiques pendant une grossesse normale ... 11

Tableau 2 principaux modification biologique au cours de la SHAG ... 34

Tableau 3 Fréquence de l’hypoglycémie comparée à la littérature. ... 38

ABREVIATION

CoA : Acyl-coenzyme A

ALAT : Alanine amino-transférase GGT : gamma glutamyl transferase

HELLP : Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets MDR3 : Multi-drug Resistance 3

LCHAD : Long-chain 3 Hydroxy-COA Déshydrogénase LDH : Lactate déshydrogénase

CIVD : coagulation intra vasculaire dessiminé

HDHA : hydroxyacyl-CoA dehydrogenase/3-ketoacyl-CoA thiolase/enoyl-CoA hydratase cmHg : centimètre de mercure

Hb : hémoglobine Mm : millimètre

TP : taux de prothrombine

SGOT : Sérum Glutamo-Oxalacétique Transaminase SPOT : Sérum Glutamo Pyruvate Transférase

UI : unité international

PAL : phosphatase Alcaline

G : gramme

Dl : décilitre

Mg : microgramme

PTL : plaquette

Mm3 : millimètre cube

TDM : tomodensitométrie

IRM : imagerie par résonance magnétique

SA : semaine d’aménorrhée Pcap : pression capillaire

cmH2o : centimètre d’eau PFC : plasma frais congelé

CG : culot globulaire

SFA : souffrance fœtale aigue MFIU : mort fœtale in utero

La stéatose hépatique aiguë gravidique (SHAG) est une pathologie du troisième trimestre de grossesse, découverte par Sheehan en 1940.

Elle est responsable d´une insuffisance hépatique aiguë. Dans la majorité des cas les manifestations de l’hypertension gravidique sont présents [1].

La SHAG est une affection à ne pas méconnaître, car une prise en charge précoce améliore considérablement le pronostic fœtal et maternel.

En 1856, Stéphan Tarnier a décrit que Les décès maternels sont dus à une insuffisance hépatique aiguë secondaire à une infiltration graisseuse micro-vésiculaire [2].

Nous rapportons le cas de deux patientes présentant une SHAG, pris en charge à la maternité souissi, rabat.

Le but de notre travail est d’écrire cette pathologie sur le plan clinique et paraclinique et la prise en charge globale de la SHAG.

1. Les modifications physiologiques hépatiques chez la femme enceinte [3]

Au cours de la grossesse, une augmentation parallèle de la fréquence cardiaque maternelle et du débit cardiaque, avec une baisse de la pression artérielle et des résistances vasculaire systémique, tous se produisent pendant la grossesse.

Le volume sanguin augmente d'environ 50%, atteignant un pic au deuxième trimestre. Cependant, le flux sanguin vers le foie reste constant et le foie reste généralement non palpable pendant la grossesse. Les télangiectasie ou angiomes araignées et érythème palmaire sont des résultats normaux pendant la grossesse et sont causés par état hyperoestrogénique. La motilité de la vésicule biliaire est diminuée, ce qui augmente la lithogénicité de la bile.

Pendant une grossesse normale, la concentration d'albumine sérique chutes dues à l'expansion du volume plasmatique, et l'activité de la phosphatase alcaline augmente en raison d’une sécrétion placentaire (tableau 1). En général, la concentration de l'aminotransférase (alanine amino transférase et aspartate aminotransférase), la bilirubine et le gammaglutamyl transpeptidase restent normaux tout au long grossesse, et leur changement devrait être encore enquêté. En microscopie optique, le foie apparaît normal ou presque normal.

L'échographie reste la modalité d'imagerie la plus sûre pour visualiser le foie pendant la grossesse. Toutefois, si une imagerie plus détaillée est nécessaire, l’IRM sans produit de contraste est sans complication notable. L'IRM avec injection du gadolinium doit être évitée en raison du passage placentaire.

2. Les maladies hépatique lié à la grossesse [3,4,5]

Une maladie hépatique sévère pendant la grossesse est rare. Les maladies hépatiques liées à la grossesse sont la cause la plus fréquente de dysfonctionnement du foie pendant la grossesse et constitue une menace réelle pour la survie fœtale et maternelle.

CLASSIFICATION DES MALADIES HEPATIQUE PENDANT LA GROSSESSE  Maladies hépatiques liées à la grossesse

• Hyperémèsis gravidarum

• Cholestase intrahépatique de la grossesse • Pré-éclampsie et éclampsie

• Syndrome HELLP

• Stéatose hépatique aiguë de la grossesse

 Maladies hépatiques non liées à la grossesse / Maladies hépatiques préexistantes • Cirrhose et hypertension portale

• Hépatite B et C

• Maladie auto-immune du foie • Maladie de Wilson

 Maladies hépatique coïncidant avec la grossesse • Hépatite virale

• Maladie biliaire

• Syndrome de Budd-Chiari • Transplantation hépatique

• hépatotoxicité d'origine médicamenteuse

2.1 Hypermesis gravidarum [8]

Les nausées et les vomissements ne sont pas rares pendant la grossesse. L'hyperémèsis gravidarum survient dans 0,3–2,0% de tous grossesses habituellement au cours du premier trimestre.

L'une des définitions les plus fréquemment, l'hyperémèsis gravidarum est celle des vomissements intraitables, entraînant une déshydratation, une cétose et une perte de poids de 5% ou plus. La cause reste incertaine mais certains facteurs sont incriminés : une motilité gastrique anormale, les modifications hormonales et de l'autonomie le système nerveux sont probablement tous impliqués, un indice de masse corporelle (IMC) accru, maladie, grossesse molaire, diabète préexistant et grossesses multiples. L'hyperthyroïdie est observée dans 60% des hyperémèsis gravidarum et peut se produire en raison de fortes concentrations sériques de gonadotrophine chorionique humaine, qui a augmenté activité stimulant la thyroïde pendant la grossesse.

L'hyperémèsis gravidarum peut commencer à partir de la 4ème semaine de grossesse et disparait généralement vers la 18ème semaine. Les aminotransférases sériques peuvent être augmentées autant que 20 fois de la normale, mais l'ictère est rare. Les autres anomalies biochimiques comprennent une augmentation des concentrations sériques d'urée et de créatinine, hypophosphatémie, hypomagnésie et hypokaliémie.

La normalisation des anomalies biochimiques sont liées à la disparition des vomissements. La persistance des anomalies du foie devrait alerter le médecin sur d'autres diagnostics (c.-à-d. viraux hépatite). La biopsie hépatique n'est pas indiquée.

La persistance des symptômes au-delà de la 18ème semaine devrait justifier l’examen par une fibroscopie, exclure une obstruction mécanique.

Le traitement de l'hyperémèsis gravidarum est favorable et comprend la réhydratation intraveineuse, les antiémétiques et réintroduction progressive de l'alimentation par voie oral.

La supplémentation Vitaminique, en particulier la thiamine, est obligatoire pour prévenir l’encéphalopathie de Wernicke. La plupart des patientes ont besoin de 5 à 8 jours d'hospitalisation. La récidive lors de grossesses ultérieures est possible.

2.2 Cholestase intrahépatique de la grossesse [8]

La cholestase intrahépatique est définie comme un prurit avec élévation des acides biliaires sériques survenant dans la seconde moitié de grossesse, qui disparaît après l'accouchement.

Amérique du Sud. La morbidité maternelle est faible et par conséquent, l'importance de ce trouble est liée à son effets sur le fœtus. La cholestase intrahépatique peut entraîner une insuffisance placentaire chronique, des complications qui comprennent l'anoxie, la prématurité, la périnatalité décès, détresse fœtale et mortinatalité. Les femmes qui développent une cholestase secondaire à la prise d’une pilule contraceptive et des antécédents familiaux de la maladie.

La cause de la cholestase intrahépatique reste incertaine mais est liée à un transport biliaire anormal à travers la membrane canaliculaire.

Le symptôme clé est le prurit, en particulier des paumes des mains et la plante des pieds, qui est suivie de symptômes généralisés, et cela se produit généralement à partir de la 25ème semaine de la grossesse.

L’ictère est rare, mais lorsqu'il est présent, il survient 2 à 4 semaines après le début du prurit. L’activité Aminotransférase peut être augmentée de 20 fois la normale.

L'augmentation de l'activité de la gamma-glutamyl transférase est inhabituelle mais indique une mutation MDR3 ou une maladie du foie sous-jacent non liée à la grossesse. Le test de diagnostic clé est une concentration d'acide biliaire sérique à jeun supérieure à 10 μmol / L.

Des études prospectives ont montré que le fœtus ayant des complications ont un taux d’acides biliaires élevé supérieur à 40 umol/l. Les parturientes peuvent également développer une diarrhée et la stéatorrhée, ce qui nécessite une supplémentation en vitamine liposoluble.

Une biopsie hépatique n'est pas nécessaire.

Histologie : les résultats consistent en une cholestase canaliculaire périvenulaire avec des portails préservés.

L'acide ursodésoxycholique diminue l'acide biliaire plasmatique et les concentrations de métabolites de progestérone sulfatée.

Des études ont également montré qu'il augmente les exportations de sel biliaire expression de la pompe (ATPB11, MDR3 et MRP4).

L'administration de l’acide ursodésoxycholique (10–15 mg / kg de poids corporel) soulage le prurit, améliore les tests de la fonction hépatique.

La cholestase intrahépatique de la grossesse se résout normalement après l'accouchement mais, dans de rares cas de formes familiales, peut persister après l'accouchement, entraînant une fibrose et même la cirrhose.

2.3 Pré-éclampsie et éclampsie [3,6]

La pré-éclampsie est un trouble multisystémique affectant 5 à 10% de toutes les grossesses et peuvent impliquer les reins, le SNC, le système hématologique et le foie. La Pré- éclampsie se caractérise par une hypertension et une protéinurie (supérieure à 300 mg en 24 h) après 20 semaines de gestation et / ou dans les 48 h après l'accouchement. L’Œdème n'est plus nécessaire pour le diagnostic de la pré-éclampsie.

La présence de crises différencie l'éclampsie de la pré-éclampsie. La pré-éclampsie atypique est la survenue de des symptômes et anomalies biochimiques de pré-éclampsie mais sans hypertension ni protéinurie.

Les facteurs de risque de pré-éclampsie comprennent extrêmes d'âge maternel (<16 ans et> 45 ans), la primiparité, hypertension préexistante, antécédents familiaux, et survenue lors d'une grossesse précédente.

L’ischémie placentaire entraîne un dysfonctionnement endothélial et l'activation de la coagulation est considérée comme importante. La prédisposition génétique et déséquilibre de la prostacycline et le thromboxane ont également été impliqués dans la pathogenèse de la pré- éclampsie.

Les caractéristiques cliniques comprennent des épigastralgies, des céphalées, nausées et vomissements. Les tests de la fonction hépatique sont anormaux, due à une vasoconstriction du lit vasculaire hépatique, se produisent dans 20 à 30% des patientes. L'activité de l'aminotransférase pourrait être aussi élevée jusqu’à dix fois la normale, alors que la bilirubine, les concentrations sont rarement augmentées. La biopsie hépatique n'est pas indiquée.

Les changements microscopiques sont caractéristiques (figure 1) dans les zones périportales avec des sinusoïdes identifiables avec des thrombus, hémorragie et une nécrose hépatocellulaire. La thrombose et l'hémorragie portales peuvent également être présent.

Un contrôle strict de la pression artérielle est essentiel, mais l'atteinte hépatique, quoique peu fréquente, suggère une forme sévère de la maladie, alertant ainsi le médecin à faire l’extraction. Les complications maternelles incluent des crises hypertensives, un dysfonctionnement rénal, une rupture hépatique ou un infarctus, des convulsions et une augmentation de la morbidité périnatale et la mortalité. Le profil biochimique du foie habituellement se normalise dans les 2 semaines suivant l’extraction.

2.4 Syndrome HELLP

Le HELLP syndrome est l’association de l'hémolyse avec un micro-angiopathique, une augmentation des enzymes hépatiques et un faible taux des plaquettes pendant la grossesse a été décrite pour la première fois en 1982 par Weinstein28 et affecte six grossesses sur 1000.

5 à 10% des femmes enceinte atteintes de pré-éclampsie développent HELLP.

Bien que le HELLP présente des symptômes similaires à la pré-éclampsie et il a des critères de la pré-éclampsie sévère.

La mortalité périnatale est estimée entre 6 à 70% a été signalé en raison de la prématurée ou secondaire à des complications maternelles.

Le HELLP survient généralement au cours du deuxième ou du troisième trimestre, mais peut également se développer après l'accouchement. Les facteurs de risque comprennent âge maternel avancé, multiparité, la race blanche.

Des marqueurs angiogéniques ont également été identifiés, qui pourrait aider à confirmer le diagnostic de la pré-éclampsie chez les femmes sans hypertension ni protéinurie.

Les patients atteints du syndrome HELLP peuvent être asymptomatiques ou peuvent présenter des épigastralgies, nausée, vomissement et malaise. Une hypertension avec une protéinurie est évidente dans jusqu'à 85% des cas. Les lésions hépatiques peuvent présenter un dépôt intravasculaire de fibrine et augmentation de la pression sinusoïdale résultant d’une augmentation des amino-transferases et une légère élévation de la bilirubine. On observe aussi une augmentation de la lactate déshydrogénase, une diminution de l'haptoglobine, une augmentation de la bilirubine non conjuguée, thrombopénie et des aminotransférases élevées. Le temps de prothrombine reste normal, sauf s'il existe des preuves de diffusion ou coagulation intravasculaire ou lésion hépatique sévère. Une augmentation supérieure de l'acide urique à 464 μmol / L est associé à une augmentation de la morbidité et de la mortalité maternelles et fœtales. La biopsie hépatique reste une procédure à haut risque en raison de la thrombopénie. Les résultats microscopiques peuvent être non spécifiques ou similaires à celles de la pré-éclampsie

2.5 La stéatose hépatique aiguë gravidique

2.5.1 Définition

La stéatose hépatique aiguë gravidique (SHAG), ou la maladie de Sheehan, est une hépatopathie spécifique de la grossesse.

Elle se déclare essentiellement lors du 3ème trimestre.

Elle est potentiellement grave pour la mère et le fœtus, pouvant survenir après plusieurs grossesses normales.

Le diagnostic de la SHAG repose sur un faisceau d’argument clinique et paraclinique, le pronostic maternel s’est améliorer durant les dernières décennies, qui reste au dépends de la rapidité du diagnostic de la SHAG.

Il s’agit d’une infiltration graisseuse micro-vésiculaire des cellules hépatiques maternelles en rapport avec un défaut de réduction des acides gras chez le fœtus, dont le mécanisme est essentiellement lié à un déficit héréditaire de l’enzyme LCHAD (Long-chain 3 hydroxy-COA déshydrogénase) du cycle de la bêtaoxydation mitochondriale.

L’arrêt de grossesse est la pierre angulaire du traitement curatif. Quand il n’est pas réalisé précocement, une insuffisance hépatique fulminante et une encéphalopathie s’installe et complique le tableau vers la fin de la grossesse, ou même en post-partum immédiat lorsque cette aggravation clinique fait suite à une symptomatologie inaperçue ou faussement diagnostiquée.

La SHAG régresse spontanément après l’accouchement, et la mère guérit sans séquelles hépatiques.

2.5.2 Physiopathologie : [5,7]

Les changements hormonaux pendant la grossesse normale sont associés à une diminution physiologique de l'oxydation des acides gras à chaîne moyenne, entraînant une augmentation du taux sérique des acides gras au cours de la grossesse. Les acides gras vont agir comme une hépatotoxine.

L'une des découvertes les plus marquantes chez les patientes atteint de la stéatose hépatique aiguë de la grossesse est une infiltration graisseuse multi-organique, Ce qui altère la production hépatique du cholestérol, du fibrinogène et des facteurs de coagulation et diminution la conjugaison de la bilirubine.

Une infiltration graisseuse directe du rein contribue probablement à une insuffisance rénale aiguë, bien que dans la plupart des cas de la stéatose hépatique aiguë gravidique, le dysfonctionnement rénal est multifactoriel liée à l'hypoperfusion rénal, et dans certains cas le syndrome hépatorénal est impliqué.

Les acides gras sont toxiques pour le tissu pancréatique et joue un rôle dans l'étiologie du foie gras aigu de la pancréatite associée à la grossesse.

Le dysfonctionnement placentaire peut entrainer l’augmentation des acides gras dans le placenta lui-même, ce qui entraine une altération des apports en oxygène pour le fœtus.

Le dépôt de fibrine dans les villosités choriales peut également entraîner une hypoperfusion placentaire et des dommages hypoxiques au fœtus.

Le dysfonctionnement des cellules endothéliales contribue à la CIVD avec une fibrinolyse.

La physiopathologie de la SHAG a permis de découvrir que les troubles d'oxydation des acides gras fœtaux sont liés aux graisses aiguës du foie chez la mère. 3-hydroxyacyl- coenzyme A à longue chaîne. La déshydrogénase fait partie d'une enzyme mitochondriale complexe impliquée dans la β-oxydation des acides gras mitochondries.

Les carences de cette enzyme entraînent une accumulation des métabolites hépatotoxiques d'acides gras à longue chaîne chez le fœtus pouvant pénétrer dans la circulation maternelle, et entraîner une hépatotoxicité maternelle et un dysfonctionnement mitochondrial (fig. 2).

La fonction antioxydante est altérée et les produits de peroxydation lipidique cytotoxique peuvent également boulverser le métabolisme cellulaire et activer les voies pro- inflammatoires.

Des niveaux accrus d'acides gras libres tels que l'acide arachidonique, les nitrates sériques et le malondialdéhyde sont associés au stress oxydatif des mitochondries.

Les mutations dans les gènes codant pour la 3-hydroxyacyl-coenzyme A déshydrogénase à longue chaîne, la protéine trifonctionnelle mitochondriale et d'autres enzymes

sont impliquées dans l'acide gras fœtal, l'oxydation a été associée à une augmentation de l'incidence de la maladie. Plus précisément, le déficit en 3-hydroxyacyl-coenzyme A déshydrogénase est associé à la stéatose hépatique aiguë gravidique.

La majorité des stéatoses hépatiques aiguës gravidique ne sont pas associés de façon concluante à la présence des troubles d’oxydation des acides gras chez le nourrisson.

La progéniture de mères atteintes de stéatose hépatique aiguë de la grossesse doit également subir un dépistage et être surveillée des signes et symptômes de troubles de l'oxydation des acides gras.

2.5.3 Terrain [5,8]

Plusieurs facteurs liés au terrain de la parturiente ont été étiquetés en ce qui concerne la survenue de la stéatose hépatique aiguë gravidique, avec l’étape de grossesse : La parité, La gémellité.

La stéatose hépatique aiguë gravidique est une maladie du 3ème trimestre de grossesse, en particulier lors des 2 derniers mois.

Quelques rares cas ont pu survenir au 2ème trimestre, d’où l’importance de ne pas exclure le diagnostic de la SHAG en présence des signes cliniques et biologiques en sa faveur et ce même avant sa période de prédilection.

La SHAG est une maladie surtout des primipares, bien qu’elle puisse se révéler après plusieurs grossesses normales.

Elle a été enregistré de manière plus fréquente au cours des grossesses gémellaires, grossesses triples, la grossesse multiple pouvant constituer un facteur contributif au développement de la maladie.

Un terrain de prédisposition génétique a été identifié (mutation portant sur le gène HADHA).

La transmission héréditaire se fait sous le mode d’une mutation autosomique récessive. Le plus souvent, les 2 parents sont hétérozygotes pour le déficit, et le foetus est homozygote ou bien porteur d’une double hétérozygotie.

Observation N°1 :

Patiente âgée de 24 ans, sans antécédents pathologiques notables, primigeste, primipare, admise pour crise d’éclampsie sur grossesse non suivi présumé à 8 mois.

L’examen à l’admission trouve une patiente obnubilée, GCS à 8, une pression artérielle : 14/9 cmHg, des signes neurosensoriels positives à type de céphalées, brouillards visuelles; bruits cardiaque fœtaux négatives, hauteur utérine à 23 cm, des contractions utérines négatives.

Au toucher vaginal : un col souple médian effacé à 80% admettant un doigt, avec une présentation céphalique mobile et une poche des eaux intacte, bassin normal.

L’échographie obstétricale objective une grossesse mono-fœtale non évolutive, présentation céphalique ; placenta antero-laterale Grade II de Grannum ; une biométrie correspondante à 28- 29 SA, liquide amniotique en quantité diminué.

L’intubation pulmonaire a été utilisé pour assurer les fonctions vitales avec une transfusion sanguines et un transfert vers la réanimation.

La patiente est entrée spontanément en travail et l’accouchement s’est déroulé par voie basse.

Les suites de couches ont été simples, pas de complication hémorragique en post- partum, une stabilisation des chiffres tensionnels sous nifédipine.

Le bilan à initiale Hb 10g/dl, globules blancs 15470 /µl, plaquette 30.000 /mm3 TP 54% natrémie 136mEq/l kaliémie5.49mEq/l créatinine 23mg/l ; urée 0.62g/l SGOT 2149 UI/l SGPT 1094 UI/l PAL 294 UI/. La glycémie à 0,53g/l

La patiente a été mise sous surveillance clinique et biologique en réanimation obstétricale : au cours de notre surveillance il y avait une normalisation des chiffres tensionnels sous sulfate de magnésium, un bilan biologique a été refait après 48h hémoglobine 6.4 g/dl plaquette 18.000 /mm3 TP 100% SGOT 1902 UI/L SGPT 991 UI/L ; urémie 0.99 g/l, créatininémie 56,4 mg/l, TP à 100% devant l’aggravation de l’insuffisance rénale, la patiente a bénéficié d’une séance de dialyse..

. Un bilan biologique a été refait après 48 heures, une hémoglobine 6 g/dl, un taux de plaquettes à 30.000/mm3, un TP à 100%, avec une diminution des transaminases ASAT 591 UI/L, ALAT 571 UI/L, urée 0.88g/l, créatinine 46.9mg/l une bilirubine totale de 9mg/l.

Biopsie hépatique non faite

La patiente est sortie de la réanimation au 7ème jours du post partum.

Observation N° 2 :

Patiente âgée de 26 ans, sans antécédents pathologique notable, G2P1. G1 : avortement à 2 mois G2 : grossesse actuelle estimé à 8 mois référée pour stéatose gravidique.

L’examen à l’admission : patiente obnubilée, GCS à 12, apyrétique, ictère cutanéo- muqueux, tension artérielle 14/8, contractions utérines positives, bruits cardiaques fœtaux négatives. Toucher vaginale : patiente à dilatation complète, avec présentation céphalique, la poches des eaux était rompue, examen du bassin normal.

La patiente a accouchée par voie basse d’un mort-né

La patiente a présenté une hémorragie de la délivrance, nécessitant une prise en charge médicale par 40 UI de syntocinon + 5 comprimés de misoprostol en intra-rectale et un gramme de l’acide tranexamique, La patiente a bénéficié aussi d’une intubation endo-trachéale pour assurer les fonctions vitales.

Un bilan a été demandé : Hémoglobine 12,6 g/dl, globules blancs à 15670/µl; un taux de plaquettes 81.000/mm3 ; urée : 0,81g/l ; créatinine : 42,19 mg/l ASAT 185UI/L ; ALAT 73,5UI/L TP 13%. ; PAL 741 UI ; Bilirubine totale : 147mg/l ; bilirubine direct 93mg/l ; bilirubine indirecte 54mg/l ; PDF= 119, glycémie à 0.73 g/l .

la patiente a été dialysé pour la correction de son insuffisance rénale. La patiente a reçu 3 grammes de fibrinogène.

L’échographie hépatique a été en faveur d’un foie de stéatose avec la présence d’une ascite de moyenne abondance.

Un bilan a été refait après 48 heures, a révélé une hémoglobine à 11,6 g/dl, taux de plaquette à 30.000/mm3 ; urée à 0,78g/l ; créatinine à 30,5mg/l ; TP 29 % ; ASAT à 124 UI ;

ALAT 51 UI ; PAL à 611UI bilirubine totale 169mg/l ; bilirubine direct :106 mg/l ; bilirubine indirect 63mg/l ; PDF 25,68, la patiente a reçu 3 grammes de fibrinogène.

Une biopsie hépatique a été réalisée, dont le résultat était en faveur d’une stéatose hépatique gravide.

1. EPIDEMIOLOGIE 1.1 La prévalance

La prévalance est estimé 1 cas pour 7 000 grossesses à Los Angeles, 1 cas pour 15 900 grossesses à Santiago du Chili, et 1 cas pour 20 000 grossesses au Royaume-Uni [8]. En France, la prévalence n’est pas connue mais il est évident que la SHAG est beaucoup plus rare que la Cholestase Intrahépatique Gravidique ou que l’atteinte hépatique de la pré-éclampsie.

1.2 Age maternel :

Selon Michael F. Fesenmeier et Al, l’âge maternel moyen était de 30,5 ans, avec des extrêmes allant de 16 à 41 ans [9].

Une étude a été menée au sein de l’hôpital de Parkland au Texas, la moyenne était de 27,4 ans allant d’un minimum de 15 ans à un maximum de 42 ans. [10].

Nos deux patientes avaient un âge de 24 et 26 ans.

1.3 Age gestationnel à l’admission :

La stéatose aigue gravidique est décrite comme une pathologie essentiellement du troisième trimestre, mais quelques cas ont été rapporté au deuxième trimestre [11].

Notre première patiente a été aux deuxième trimestre de sa grossesse, tandis que la deuxième patiente a été aux troisième trimestre de la grossesse.

1.4 Les antécédents :

Dans la littérature, on a trouvé un seul cas qui avait un antécédent de steatose hépatique aigue gravidique, qui a été noté dans la série de M. Bahloul [12].

Notre deuxième patiente avait un antécédent d’avortement, par contre la première n’avait aucun antécédent.

1.5 Gestité et Parité

Selon la littérature, la stéatose hépatique aigue gravidique est une maladie de la primipare, avec une augmentation de la fréquence dans le cas des grossesses multiples qui peut être un facteur responsable de la maladie [8]. Nos deux patientes ont été des primipares.

2. CLINIQUE

2.1 Signe fonctionnels

La stéatose hépatique aiguë gravidique est une pathologie du troisième trimestre. Les symptômes initiaux les plus fréquents sont des nausées ou des vomissements, épigastralgies, simulant parfois un hématome sous capsulaire du foie, ou un syndrome polyuro-polydipsique, céphalée, malaise, hypertension et/ou protéinurie, cette phase est en général pré-ictérique [13]. L’ictère est un signe tardif, il apparait tardivement. Notre 2éme patiente était ictérique avec un taux de bilirubine élevée.

Une hypertension artérielle ou une protéinurie sont fréquentes au début de la maladie. L’encéphalopathie hépatique est une conséquence d’une négligence ou mal traitement de la maladie [13].

2.2 L’examen clinique

L’examen clinique est souvent pauvre. Il trouve généralement une patiente apyrétique, avec des œdèmes périphériques dans le cadre d’une pré-éclampsie associée, une hépato- splénomégalie et une ascite. Les angiomes stellaires peuvent être présents mais ne sont pas très significatifs puisqu’ils ont été fréquemment décrits lors des grossesses normales [14].

La pression artérielle systolique a été élevé chez nos deux patientes à 14 cmHg. La pression artérielle diastolique uniquement chez la première patiente à 9cmHg.

L’étude réalisé à l’hôpital de Parkland a montré la présence d’une hypertension artérielle chez 57% des patientes et 52 % dans une étude réalisée à l’hôpital de Beaujon [10,15].

La protéinurie, son taux de positivité est variable selon les études : chez Bahloul et al il est de 27,3% et dans la série de Vigil De Garcia est de 70%.

2.3 L’examen obstétrical

Les données de l’examen obstétrical sont très exceptionnellement rapportées dans la littérature :

Dans la série de Hssini et Al, La hauteur utérine correspondait à l’âge gestationnel dans 100% des cas [16].

Les bruits cardiaques ont été négatifs chez nos patientes contre 40 % de la série Hssini et Al [16].

Les contractions utérines et les modifications cervicales ont été présente uniquement chez notre 2éme patiente et 25% de la série de Hssini et Al.

La poche été intact uniquement chez la première patiente, par contre elle était intacte chez toutes les patientes de Hssini et Al [16].

3. PARACLINIQUE

3.1 Biologie

Les principales altérations sur le plan biologique concernent les fonctions hépatique, rénale et d’hémostase :

Les transaminases sont modérément augmentées. Elles peuvent atteindre un taux de 10 fois la normale. Cette élévation survient avant le début clinique de la maladie de plusieurs semaines [15].

Au début, la bilirubinémie est normale au cours de la Stéatose hépatique aigue. Elle augmentera par la suite, surtout au dépend de la bilirubine conjuguée, elle ne dépasse rarement les 170 μmol/L. L’hyperbilirubinémie est presque toujours constante [17].

L’augmentation des taux de phosphatases alcalines (PAL) n’est pas toujours significative puisqu’elle est également retrouvée lors du 3ème trimestre de toutes les grossesses normales du fait du passage dans la circulation maternelle de l’iso-enzyme placentaire et à l’élévation de l’iso-enzyme osseuse [14].

Une hyperammoniémie est souvent présente. Elle est liée à l’insuffisance hépatocellulaire. Une élévation de la concentration du liquide céphalo-rachidien en glutamine est toujours associée, elle est la conséquence de l’encéphalopathie par défaillance hépatique [18].

L’hypoglycémie est précoce, constante et sévère. Elle peut aggraver ou être responsable du coma. Elle est due à la diminution de la glycogénolyse hépatique secondaire à l’appauvrissement des hépatocytes en glycogène [19].

A la phase précoce, le taux de prothrombine (TP) et les facteurs de coagulation sont normaux. Cependant, les troubles de l’hémostase s’installent au fil de l’évolution de la maladie et de l’installation de l’insuffisance hépatocellulaire. Une coagulation intra-vasculaire disséminée (CIVD) aggrave le pronostic, avec effondrement des facteurs de coagulation, du fibrinogène, et de l’antithrombine, ainsi que l’apparition des complexes solubles, l’élévation des produits de dégradation de la fibrine (PDF) et des D-dimères. I ’association avec une thrombopénie peut révéler la maladie [20].

Une hyperleucocytose à prédominance neutrophile, habituellement supérieure à 15 000 éléments /mm3, elle est très fréquemment retrouvée à l’hémogramme. Son origine n’est pas due à une infection. Bien que quasi-caractéristique de la stéatose hépatique aiguë gravidique, elle reste inexpliquée. Par ailleurs, l’hémoglobine et l’hématocrite restent généralement normaux, une anémie peut se révéler en cas de complications hémorragiques [21].

L’insuffisance rénale est une complication fréquente. Elle est souvent fonctionnelle et de mauvais pronostic. On trouve toujours des taux élevés d’urée et de créatinine. Les concentrations en acide urique peuvent être disproportionnellement accrues comparées à celles de la créatinine. Comme l’élévation des transaminases et l’acide urique peuvent également

3.1.1 L’anémie

L’anémie était présente chez notre première patiente avec un taux d’hémoglobine à 10 g/dl et la 2ème patiente avec un taux d’hémoglobine à 12,6g/dl. Dans la série de Hssini et al, le taux était variable entre 10 – 14 g/dl, avec un pourcentage de 25% des cas [16].

Dans la série de Bahloul et Al, 31,5 % des cas avaient une anémie [12].

3.1.2 L’hyperleucocytose

Le taux de globules blancs était supérieur à 15000 /µl chez nos 2 patientes. Dans l’étude de l’hôpital de Parkland, l’hyperleucocytose était quasi-universelle avec un taux de 98 % [10].

3.1.3 Thrombopénie

La thrombopénie était présente chez nos 2 patientes, elle était variable entre 81.000 éléments /mm3 et 30.000 éléments /mm3.

Dans l’étude de Hssini et Al, le taux moyen de plaquettes était de 94.500 éléments /mm3, il était entre 30.000 à 177.000 /mm3.

Une thrombopénie a été notée dans 75 % des cas. Elle était sévère (Pq < 50.000 éléments /mm3) dans 25 % des cas [16].

Pour Bahloul et Al, une thrombopénie a été retrouvée dans 82 % des cas. Elle a été sévère dans 35 % des cas [12].

Dans la série de l’hôpital de Parkland, 69 % des patientes avaient une thrombopénie, avec 10 % présentaient une thrombopénie sévère [10].

3.1.4 Le taux de prothrombine.

Le taux de prothrombine de nos patientes à l’admission était variable entre 13 % et 54%, avec une augmentation à 100 % au cours de l’évolution de notre première patiente en réanimation.

%, avec des variations allant de 18 à 80 % [16].

Pour Bahloul et Al, le taux de prothrombine était variable entre 10 à 100 %. Le TP était inférieur à 50 % dans 30,8 % des cas [12].

3.1.5 Bilan hépatique

 La cytolyse

La cytolyse était présente chez nos 2 patientes. Chez notre première patiente, ALAT était supérieur à 20 fois la normale, et 40 fois la normale pour ASAT. Chez la deuxième patiente, la cytolyse était peu marquée ASAT était à 185UI/l et ALAT à 73 UI

Pour Bahloul et Al [19], la cytolyse a été marquée chez 90,9 % des cas.

- Le taux moyen d’ASAT était de 267,14 UI/L, soit environ 8 fois la normale, avec des extrêmes allant de 32 à 800 UI/L (23 fois la normale).

- Le taux moyen de ALAT était de 127,41 UI/L (3 fois la normale), allant d’un minimum de 12 UI/L à un maximum de 420 UI/L (11 fois la normale).

La Phosphatase alcaline était à 611UI/l pour la première patiente et 741UI/l pour la deuxième, elle est souvent élevée au cours de la grossesse [14].

 La bilirubine

Le taux de bilirubine était normal chez la première patiente, par contre il était élevé chez la deuxième avec une prédominance de bilirubine directe 106 mg/l, avec une bilirubine indirecte à 63mg/l et une bilirubine totale à 169 mg/l.

Pour Bahloul et Al [12], le taux moyen de bilirubine totale était de 73,46 mg/l (5 fois la normale), avec des extrêmes allant de 8,8 à 179 mg /L (soit jusqu’à 13 fois la normale). Le taux moyen de bilirubine conjuguée était de 50,6 mg/l (10 fois la normale), allant de 0 à 132 mg/l.

Dans la série de l’hôpital Beaujon, la bilirubine totale était élevée dans 100 % des cas, avec un taux moyen de 118,56 mg/L (8,5 fois la normale). Les extrêmes allaient de 45,6 à 155 mg/l (de 3 à 11 fois la normale) [15].

Pour l’étude de l’hôpital de Parkland, la bilirubine totale était élevée dans 100 % des cas. Le taux moyen était de 37 mg/l (2,6 fois la normale) [10].

3.1.6 L’insuffisance Rénale

Les deux patientes ont présenté une insuffisance rénale, le taux d’urée et de créatinine étaient élevés dans les 2 cas.

Pour le 1er cas le taux d’urée de 0,99 g/l 0,81g/l pour le 2ème cas. La créatinine est de 56.4 mg/l et 42.19 mg/l. les chiffres ont été amélioré après la dialyse.

Dans l’étude de Bahloul et Al [12], l’insuffisance rénale avait un pourcentage de 92 % des cas.

Le taux moyen de créatininémie était de 14,83 mg/l. 92 % des patientes étudiée avaient une créatininémie supérieure à la normale.

Le taux moyen de l’urée sanguine était de 0,75 g/l. 54,5 % des patientes avaient une urée sanguine élevée par rapport à la normale.

L’étude de l’hôpital Beaujon [15], l’insuffisance rénale était présente dans 75 % des cas. La créatininémie moyenne était de 19,22 mg/l, avec des variations de 13 à 22,96 mg/l.

Pour la série Vigil-De Gracia, 90 % des patientes étudiées présentaient une insuffisance rénale aiguë [15].

3.1.7 L’hypoglycémie

Notre patiente avait une hypoglycémie à 0,53 g/l, alors la deuxième était à la limite inférieure de la normal 0.73 g/l.

Dans la série de SHAG de l’hôpital Beaujon [15], 75 % des cas faisaient l’objet d’une hypoglycémie. Le taux moyen de la glycémie était de 0,66 g/l, avec des extrêmes allant de 0,28 à 1,49 g/l.

Seulement 18 % des patientes étudiés par l’hôpital de Parkland [10]. Par contre, elle présentait 86% des cas de la série de Bahloul et Al [12].

Tableau 3 Fréquence de l’hypoglycémie comparée à la littérature.

Etudes Fréquence de l’hypoglucémie

Hôpital Beaujon 75%

l’hôpital de Parkland 18%

Bahloul et al 86%

3.2 Imagerie

L’imagerie en cas de stéatose aiguë gravidique trouvent leur intérêt au moment de la phase précoce de la maladie. Ils ne permettent pas un diagnostic de certitude et ne doivent pas retarder la prise en charge quand les signes cliniques et biologiques sont orienteurs de la maladie [23].

L’échographie peut révéler une hyperéchogénicité hépatique diffuse, pouvant être associée à une ascite péri-hépatique. Cet aspect hyperéchogène est inconstant. Par ailleurs, l’échographie est souvent normale et ne devrait pas, dans ce cas, exclure le diagnostic.

Les anomalies échographiques peuvent souvent persister après l’accouchement et leur durée dépend de la sévérité de la maladie [23].

Notre deuxième patiente a présenté un foie stéatosique avec la présence d’une ascite.

Le scanner abdominal s’avère utile au diagnostic de la SHAG surtout chez les patientes qui présentent une contre-indication à la biopsie hépatique. Il s’agit d’un aspect hypodense, mais dont la spécificité est à discuter. Le scanner peut également être normale.

Une TDM de contrôle sera nécessaire afin de comparer les résultats, dont le but est de rechercher une normalisation de la densité hépatique. [24]

Le rôle de l’imagerie par résonance magnétique dans le diagnostic de la SHAG n’a pas été démontré. L’IRM, qui serait plus performante quant aux autres types de stéatoses (macrovacuolaires), la SHAG étant plus rare du fait de son caractère microvacuolaire, ne présente pas un avantage pour les autres moyens d’exploration.

Pour l’étude de Bahloul et Al [12], l’échographie n’a été pratiquée que chez 9 patientes parmi les 22 cas étudiée (40,9 %) :

 Un foie hyperéchogène chez une seule patiente (4,54 %) ;  Et un aspect normal dans 13,64 % des cas.

Le scanner abdominal n’a été pratiqué que chez une seule patiente est revenu normal.

A l’hôpital Beaujon, l’échographie a été réalisé à toute les patientes présentaient une stéatose hépatique aiguë gravidique. Elle révélait une hyper-échogénicité hépatique diffuse chez les 4 patientes étudiées. Dans 50 % des cas, une ascite y était associée [15].

Dans la série de l’hôpital de Parkland, un foie de stéatose hépatique a été objectivé à l’échographie dans 27 % des cas [10].

Figure 3 : récidive d'une SHAG : TDM abdominale 3 jours après l'accouchement montrant une stéatose hépatique hétérogène prédoominante dans le sepment VII [25]

3.3 Histologie

La biopsie hépatique reste le moyen permettant une confirmation du diagnostic, bien que rarement réalisée compte tenu de son caractère invasif. Elle est discutée en particulier quand les autres moyens présentent des arguments peu convaincants, et lorsqu’on suspecte la SHAG au début du 3ème trimestre.

En fin de grossesse, il est généralement reporté au post-partum, privilégiant l’accouchement au plus tôt.

Sa réalisation se fera alors de préférence par voie transjugulaire, voie également envisageable en cas de contre-indication à la PBH (Ponction Biopsie Hépatique).

L’architecture du foie, lobulaire et trabéculaire, est préservée.

L’aspect histologique typique de la stéatose hépatique aiguë gravidique est microvacuolaire en zones centrolobuaires, avec un cytoplasme spumeux au niveau de plusieurs hépatocytes.

Les techniques de colorations spécifiques des graisses (coloration à l’huile rouge par exemple) révèlent une dégénérescence spumeuse correspond à une transformation graisseuse microvacuolaire du cytoplasme hépatocytaire gardant le noyau à sa place centrale habituelle.

Il existe dans certains cas un ballonnement des hépatocytes, quelques macro-vacuoles de stéatose sont associés, ainsi qu’une infiltration minime et isolée par des cellules inflammatoires et nécrotiques. Par contre, la nécrose hépatocytaire n’est qu’une lésion mineure dans la SHAG.

Le microscope électronique peut mettre en évidence : une désorganisation des hépatocytes au sein du lobule hépatique. Il existe une modification non spécifique de la forme et la taille des mitochondries qui sont la plupart du temps de grandes tailles.

Les lésions hépatiques observées au cours de la SHAG commencent à disparaitre après l’accouchement et n’évoluent jamais vers une cirrhose [26]

Figure 4 Figure. Examen histologique hépatique (GX400) chez une malade atteinte de la SHAG [27]

La biopsie hépatique a été uniquement réalisée chez notre 2ème _{patiente. Dans la revue}

de la littérature la réalisation de la biopsie hépatique au cours de la SHAG est de pourcentage différent d’une étude à l’autre :

Tableau 4 pourcentage des biopsie hépatique réalisé au cours de la SHAG [10,12,22]

Série Pourcentage

Notre série 50 %

Bahloul et al 68,18%

Vigil- Di Garcia 30%

Parkland 21,56%

Toutes les biopsies réalisées au cours de ces études ont révélé la présence d’une stéatose hépatique aiguë gravidique.

4. CRITERES DE SWANSEA

Il s’agit de l’ensemble des critères cliniques et paracliniques permettant d’orienter le diagnostic de la SHAG. Il s’agit de 6 ou 7de ces critères sont nécessaires en l’absence d’un diagnostic alternatif [28] :

• Vomissements

• Douleurs abdominales • Polydipsie/polyurie • Encéphalopathie

• Elévation de la bilirubine (supérieur 14 mmol/l) • Hypoglycémie (inférieur 4 mmol/l)

• Elévation de l’acide urique (supérieur 340 mmol/l) • Leucocytose (supérieur 11.000/l)

• Ascite ou foie brillant à l’ultrason

• Elévation des transaminases (supérieur 42 IU/l) • Hyperammoniémie (supérieur 47 mmol/l)

• Insuffisance rénale (créatinine supérieur 150 mmol/l) • Coagulopathie (PT supérieur 14 s ou PTT supérieur 34 s) • Stéatose microvésiculaire à la biopsie hépatique

5. LES COMPLICATIONS MATERNELLES

Le plus souvent fatale, avec une mortalité aux alentours de 90 % dans les années 70. Le pronostic a été amélioré dans les dernières années par la précocité du diagnostic et à l’évacuation utérine, celle-ci ayant transformé le sort maternel et foetal pour cette maladie spécifique de la grossesse. Les cas de mortalité enregistrés de nos jours restent fréquents ils sont dus à un retard diagnostique [15].

L’insuffisance hépatique aiguë responsable de complications graves et mortelles. Elle est responsable d’une défaillance multi-viscérale par l’atteinte de différentes fonctions rénales,

L’hypoglycémie profonde peut être responsable d’un coma ou l’aggraver dans le cas d’une encéphalopathie hépatique. Les convulsions font également partie des manifestations neurologiques redoutables, et des accidents vasculaires cérébraux ont été déjà décrits [19].

Le décès peut être secondaire à un syndrome hémorragique ou bien à un trouble de la coagulation liés à l’insuffisance hépatocellulaire.

La coagulation intra-vasculaire disséminée est fréquemment enregistrée surtout au formes de mauvais pronostic, elle est responsable d’un saignement persistant et des hémorragies du post partum.

Une défaillance circulatoire peut être présente nécessitant une prise en charge adéquate [12].

Une insuffisance rénale sévère secondaire à une nécrose tubulaire aiguë. Un oedème pulmonaire et une détresse respiratoire aiguë, la septicémie et la pancréatite aiguë sont à l’origine d’une défaillance multi-viscérale pouvant mettre en jeu le pronostic vital materno- foetal [9].

Chez nos 2 patientes l’insuffisance rénale et la souffrance hépatique étaient présentes avec un recours à la dialyse avec une altération du score de Glascow.

Dans la série de Bahloul et Al, l’insuffisance hépatocellulaire faisait l’objet de 31,8 % des cas, avec 5% des cas qui ont présenté une encéphalopathie [12]. Dans la série Vigil Di Garcia, la moitié des patientes ont présenté une encéphalopathie [22].

6. TRAITEMENT

6.1 Traitement symptomatique :

6.1.1 généralités

La prise en charge thérapeutique maternelle est surtout symptomatique et essentiellement basée sur la correction des différentes fonctions vitales dans un environnement assurant une surveillance stricte des différents paramètres.

Les principaux paramètres de surveillance : l’état électrolytique et acido-basique, la composante volémique et l’état d’hydratation des différents compartiments circulatoires et tissulaires, l’aggravation vers un œdème pulmonaire et cérébral [29,30,31].

 La correction des troubles de coagulation, la surveillance et le traitement intensif de l’hypoglycémie par les solutions glucosées hypertoniques, l’instauration précoce d’une antibiothérapie à large spectre avec des antifongiques, constituent l’élément essentiel de la prise en charge symptomatique des patientes atteintes d’une stéatose hépatique aiguë gravidique [30].

 La transfusion de produits sanguins labiles tels que les culots globulaires et plaquettaires, ou du plasma frais congelé sont important pour la correction des pertes sanguines qui sont due à un syndrome hémorragique ou une coagulation vasculaire disséminé [32,29].

 L’insuffisance rénale aiguë est toujours présente au début de la SHAG qui souvent réversible mais ça n’élimine pas la nécessité de la surveillance [22].

 Le recours à la dialyse s’envisage en cas d’insuffisance rénale oligo-anurique persistante ou de troubles hydro-électrolytiques menaçant le pronostic vital [33].

 La plasmaphérèse a un apport essentiel, elle est considérée comme équivalente à un foie artificiel protégeant les hépatocytes du stress oxydatif qui est néfaste pour les mitochondries.

 Les échanges plasmatiques, l’hémodialyse, l’hémofiltration veino-veineuse continue et le molecular adsorbent recycling system (MARS) changent de façon considérable le pronostic des patientes.

 La N-acétylcystéine est souvent utilisée, mais en réalité il n’existe pas des études observationnelles faisant preuve l’efficacité de ce traitement.

 L’intubation et la ventilation mécanique doivent toujours être envisagées chez les patientes présentant une encéphalopathie ou une insuffisance respiratoire qui peut être fatale. Ainsi,

 Lorsque la SHAG est à un stade avancé, le support nutritionnel devient capital, ainsi une alimentation entérale ou parentérale riche en glucide et pauvres en protide s’avèrent souvent nécessaires à ce stade [29].

6.1.2 Remplissage

Ces patientes présentent toutes une hypovolémie plasmatique avec le risque d’un syndrome de fuite capillaire [34].

On entreprend une expansion volumique prudente (cristalloïde ou albumine humaine) sous contrôle strict de la tolérance pulmonaire (fréquence respiratoire, oxymétrie de pouls, et auscultation pulmonaire régulière). Certains auteurs proposent d’effectuer cette expansion sous contrôle des mesures obtenues par cathétérisme droit [34].

Le remplissage étant modulé en fonction de la pression capillaire pulmonaire (objectifs Pcap 10-15 cmH2O). Le risque principal est un œdème pulmonaire lésionnel et/ou un épanchement pleural massif entraînant une hypoxie potentiellement dangereuse pour le fœtus. En cas d’hypoxie, l’arrêt de l’expansion volumique, l’oxygénothérapie et la ventilation non invasive permettent généralement de passer les risques de complications [34].

Dans la série de Bahloul et Al, le recours à un remplissage vasculaire (à base de cristalloïdes et/ou de macromolécules chez 77,3 % des patientes,

86,36 % ont bénéficié d’une perfusion de soluté glucosé (10 ou 30 %). 54,5 % ont eu besoin d’un apport en albumine humaine [12].

6.1.3 Transfusion et correction des facteurs de la coagulation

Les transfusions plaquettaires ne sont envisagées qu’en cas de saignement ou de césarienne.

Si le taux de plaquettes est inférieur à 30 000 ml–l. Dans les cas de CIVD associée à une hémorragie de la délivrance, il peut être nécessaire de transfuser, outre des culots globulaires, des culots de fibrinogène et de l’antithrombine III [32].

Notre 2ème patiente a bénéficié d’un apport de 3 grammes en fibrinogène.

Dans la série de Bahloul et Al [19], 18 patientes (82 %) des 22 admises dans l’étude ont été transfusées :

 16 patientes (72,72 %) ont bénéficié des unités de plasma frais congelé, avec une moyenne de 26 PFC par patiente.

 8 patientes ont reçu des concentrés plaquettaires, avec une moyenne de 44,37 CP par patiente.

 La transfusion de concentrés globulaires a été administrées chez 13 patientes, soit dans 60 % des cas, avec une moyenne de 10 CG par patiente.

Dans l’étude de l’hôpital de Parkland [10] :

 55 % des patientes ont eu recours à une transfusion de produits sanguins.  La transfusion de culots globulaires a été nécessaire dans 30 % des cas.  Le recours aux concentrés plaquettaires dans 25 %.

6.1.4 Intubation - Ventilation :

Nos 2 patientes ont bénéficié d’une assistante respiratoire

Dans la série de Bahloul et Al, le recours à la ventilation mécanique était nécessaire dans 68,2 % des cas. [12]

Dans l’étude de l’hôpital de Parkland, seulement 6 % des patientes ont eu besoin d’une intubation. [10]

6.1.5 Contrôler la pression artérielle.

La baisse de la pression artérielle est un objectif obligatoire, mais une baisse brutale de la pression artérielle peut être responsable d’une mort fœtal in utéro conséquente de l’ischémie placentaire. Le labétalol est le produit le plus anciennement utilisé et son innocuité à long terme

nicardipine, à laquelle on attribue par ailleurs une actiontocolytique, dans nos 2 cas on a utilisé la nifédipine qui est aussi un inhibiteur calcique comme la nicardipine[36].

6.1.6 Sulfate de magnésium

Dans les pays anglo-saxons et sur la base d’études prospectives récentes confirmant l’opportunitéde ces pratiques [37,38] le sulfate de magnésium administré par voie intraveineuse (dose de charge 2-4 g, entretien 1-3 mg h–1) permet de diminuer le risque de convulsions et peut-être de retarder la date de l’accouchement par son action tocolytique.

Son utilisation en association avec les inhibiteurs calciques est déconseillée en raison d’un risque accru de complications liées au sulfate de magnésium (hypoventilation alvéolaire). Son intérêt chez la parturiente ayant une insuffisance rénale n’est pas démontré. Il est contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale car il y a un risque de surcharge [37,38].

6.1.7 Corticothérapie

Compte tenu du risque d’accouchement prématuré, une cure brève de corticoïdes [5] est administrée pendant 24 à 48 heures afin d’accélérer la maturation pulmonaire fœtale, diminuer la mortalité néonatale, ainsi que les risques de détresse respiratoire néonatale et d’hémorragie intraventriculaire du nouveau-né.

On utilise habituellement la bétaméthasone ou la dexaméthasone à raison de deux injections de 12 mg par voie intramusculaire à 24 heures d’intervalle [39].

6.1.8) Drogues vaso-actives

Le recours aux drogues vaso- actives (adrénaline et noradrénaline) est essentiellement pour le traitement de l’état de choc.

Dans la série de Bahloul et Al, 4 patientes étaient en état de choc (19 %) nécessitant leur mise sous catécholamines [12].

6.1.9 La supplémentation de la fonction rénale :

Dans nos observations, les deux patientes ont présenté une insuffisance rénale nécessitant une dialyse.

Dans la série de Bahloul et al, deux patientes ont bénéficié de la dialyse soi 9,09% des cas, l’utilisation de diurétique chez 13 patientes [12].

6.1.10 L’antibiothérapie :

A l’hôpital Beaujon, l’antibiothérapie a été instaurée dans 25 % des cas [15]. L’utilisation des antibiotiques à larges spectre semblait améliorer le pronostic.

Cela peut être expliqué par la particularité clinique de la stéatose hépatique aiguë gravidique qui approche souvent à celle du sepsis : fièvre modérée, hyperleucocytose, pourcentage élevé de blastes et la coagulation intra-vasculaire disséminée, et par le risque élevé d’infection par la diminution de l’immunité par insuffisance hépatique et par le risque infectieux lors du séjour en réanimation.

6.1.11 Vitamine K

Elle est utilisée par certains auteurs pour diminuer le risque hémorragique due à l’insuffisance hépatique.

La vitamine K peut s’avérer nécessaires et l’implication urgente d’un hématologiste est également fortement recommandée [31].

6.1.12 Prise en charge de l’hémorragie [5]

La coagulopathie est l'une des plus répandues et des plus dévastatrices complications dans la stéatose hépatique aiguë des femmes enceintes et peut être difficile à gérer avec la transfusion de produits sanguins seul.

La perfusion de concentré d’antithrombine peut augmenter la niveau d'antithrombine et d'améliorer la diffusion intravasculaire paramètres biologique de la coagulation chez les patientes attentent de la SHAG, mais il n'a pas été démontré qu'elle a un impact significatif sur

les résultats cliniques Le facteur VIIa recombinant a été étudié dans plusieurs des scénarios cliniques de saignement.

Dans l'hémorragie obstétricale, peut-être une diminution des besoins de transfusion de produits sanguins avec une administration de facteur VIIa recombinant, mais Le risque de complications thromboemboliques est important chez la femme enceinte.

Il y a très peu de données à l'intérêt de l'utilisation du facteur VIIa recombinant chez les patientes présentant une stéatose hépatique aiguë sévère pendant la grossesse et une coagulopathie avec saignement postopératoire persistant et plus aucune étude sur l'innocuité et l'efficacité n'a été réalisée.

Les agents antifibrinolytiques tels que l'acide tranexamique qui stabilisent les caillots sanguins peuvent jouer un rôle chez les patients à haut risque coagulopathie et un risque élevé de développement de disséminés la coagulation intravasculaire, y compris les patientes atteintes de la stéatose hépatique aiguë gravidique.

Bien que les patientes à faible risque ne bénéficient pas de l'utilisation prophylactique de l'acide tranexamique, un essai clinique récent comparant l'administration d'acide tranexamique chez les patients à haut risque au placebo a démontré la sécurité de son utilisation (y compris aucun risque accru de thromboembolie) et une réduction des décès dus aux saignements patientes présentant une hémorragie postpartum diagnostiquée.

Les résultats, quoique dans un contexte clinique différent, suggèrent qu’une administration plus précoce peut entraîner de meilleurs résultats

6.2 Le traitement curatif

6.2.1 La transplantation hépatique

L’insuffisance hépatique secondaire à la stéatose hépatique aiguë gravidique est considérée comme réversible et ne nécessite généralement pas de transplantation hépatique, une prise en charge adéquate permet presque toujours la normalisation de la fonction hépatique, bien que plusieurs auteurs citent son avantage quant au traitement de la SHAG.

Le recours à cette alternative chirurgicale reste rare.

Ringers et Al, ayant rapporté le succès de 2 transplantations hépatiques (une orthotopique et une auxiliaire), et qui par la même occasion affirment qu’il s’agissait des 2

uniques transplantations hépatiques dans le cadre de la SHAG ayant été enregistrés aux Pays- Bas entre 1979 et 2012 [40]. Il n’existe en effet aucun consensus officiel déterminant quelles patientes à SHAG devraient être considérées pour une éventuelle transplantation.

La transplantation hépatique peut représenter une alternative thérapeutique d’avenir intéressante dans le traitement des quelques formes graves de SHAG qui, malgré une évacuation utérine urgente et une réanimation adéquate, évoluent vers la défaillance hépatique irréversible, cause du décès maternel.

6.2.3 extraction

 Circonstance et mode d’accouchement

L’arrêt de la grossesse permet d’interrompre l’évolution de la maladie [34]. Cependant, en cas de terme inférieur à 32 SA, en l’absence de SFA, en l’absence de signe de gravité. (Absence d’insuffisance hépatique, d’encéphalopathie, d’IRA sévère, de CIVD) et dans le cadre d’une stricte surveillance materno-fœtale ; une attitude expectative peut être proposée. Ce qui permet l’administration de corticoïde pour assurer la maturation pulmonaire fœtale. Mais cette attitude est limitée en cas d’aggravation de l’état maternelle ou l’apparition d’une souffrance fœtale. Nos patientes présentaient une Mort fœtal in utero, le pronostic fœtal est déjà engagé dès leurs admissions.

Dès qu’on a le diagnostic de la SHAG, une évacuation utérine s’impose. Le choix du mode d’accouchement est conditionné de l’état maternel et fœtal. Si la patiente est en travail et absence de signe de souffrance fœtale aiguë, la voie basse sera acceptée.

Si la femme n’est pas en travail ou l’existence de signes de sévérité (défaillance viscérale unique ou multiple, présence d’un hématome rétro-placentaire, hématome sous capsulaire du foie, détresse respiratoire ou souffrance fœtale aiguë), une césarienne est indiquée en urgence [13].

Dans notre 1ercas c’est un MFIU, avec un début de travail, notre attitude était l’expectative en admettant la voie basse avec une correction de l’insuffisance rénale et une surveillance biologique, la patiente a accouché par voie basse après 4 jours de son admission. Les suites de couches ont été simples, pas d’hémorragie de la délivrance. Notre 2ème patiente a était à dilatation complète, elle a accouché par voie basse, et elle a présenté une hémorragie de la délivrance jugulée par un traitement médical.

En cas de terme supérieure à 34 semaine d’aménorrhée, la grossesse sera interrompu, le travail sera déclenché par voie basse selon les conditions obstétricales.

Wei et Al [29], la mortalité concernant les patientes ayant accouché par voie haute (16,2 %) était significativement plus basse que celle des patientes ayant accouché par voie basse (48,1 %). De même pour la mortalité périnatale qui était moindre (10,6 %) avec la césarienne qu’avec l’accouchement par voie basse (26,5 %).

Au cours du travail, la surveillance des paramètres maternelles et fœtales sont obligatoires.

La surveillance maternelle rigoureuse est maintenue pendant au moins 48 heures en post-partum compte tenu d’une aggravation possible des atteintes viscérales liées à la pré- éclampsie pendant cette période.

Pour les grossesses entre 26-32 semaine d’aménorrhée, on peut être temporisé sous contrôle stricte materno-fœtale, dans le but d’obtenir la maturité pulmonaire. Ceci nécessite une surveillance continue clinique et biologique avec un monitorage maternelle et fœtale et une réanimation mère enfant [39].

Le but de cette attente expectative est de limiter les complications de la prématurité.

Ainsi, d’après la majorité des revues littéraires, la voie haute reste le mode d’accouchement de référence en cas de SHAG, et ce quand la voie basse ne peut être réalisée dans les plus brefs délais et dans les conditions les plus optimales. Dans ce cas, et quand des anomalies de coagulation existent, les risques sont d’autant plus importants, une incision médiane sous ombilicale est alors préférée et serait bénéfique quant à la réduction du saignement, et une bonne exploration de la cavité abdominale.

En plus, le risque hémorragique du post-partum est élevé, l’hystérectomie et l’embolisation de l’artère utérine sont fréquemment prises en considération [29].

Dans l’étude de l’hôpital de Parkland, l’âge gestationnel moyen à l’accouchement était de 37 SA, avec des extrême allant de 31 à 40 SA, les accouchements par voie basse représentent 51% des cas [10].

 Le mode anesthésique

Le choix du mode d'anesthésie pour la césarienne est également difficile, et devrait trancher entre l’anesthésie générale qui a un effet potentiellement négatif sur l'encéphalopathie hépatique, et la rachianesthésie avec des risques importants d'hématomes péridurales en présence de coagulopathie [31].

L’analgésie postopératoire est un grand problème a géré. Le paracétamol est souvent sans risques en cas de pathologie hépatique malgré qu’il soit sous –prescrit en pratique. Par contre, les anti-inflammatoires non stéroïdiens son contre-indiqués surtout s’il existe une insuffisance rénale associée.

Un retard de clairance des opioïdes implique une diminution de la fréquence de leurs utilisations.

Une analgésie contrôlée, par rémifentanil par exemple pourrait être une bonne alternative, il est même utilisé pendant le travail comme un bon moyen d’analgésie.

L’utilisation de ce médicament peut ne pas être possible pour les patientes encéphalopathiques et la sensibilité aux opioïdes imposait que ces patientes nécessiteraient une surveillance rapprochée de la dépression neurologique et respiratoire [31].

 Etat général néo-natal

La mortalité périnatale s’est améliorée dans les dernière décennies, ayant été située entre 60 et 80 %. Cette amélioration reste cependant faible quand On prend connaissance du progrès important qu’a connu la mortalité maternelle.

L’acidose fœtale secondaire à l’acidose maternelle pourrait constituer une explication.

la coagulopathie de bas grade provoqué par les traitements visant à corriger la coagulation intra- vasculaire disséminée (comme dans le cas des échanges plasmatiques par exemple) [41].

Les raisons derrière le taux élevé de souffrance fœtale et de mortalité néo-natale en absence de décompensation clinique maternelle sont mal connues.

Une mort foetale in-utéro secondaire à une asphyxie quelques minutes seulement après un tracé du rythme cardiaque fœtal rassurant, doit nous imposer à répondre plusieurs questions concernant la physiopathologie de la MFIU.

Malgré que les changements précoces dans le rythme cardiaque fœtal, liés à une hypoxie, soient médiés par des mécanismes barorécepteurs et chémorécepteurs, il est possible que les lésions hypoxiques, résultant de changements en rapport avec la respiration cellulaire, ne manifestent que l’événement terminal d’un dysfonctionnement myocardique due à une insuffisance respiratoire hypoxémique. La SHAG nécessite toujours, une surveillance minutieuse et impose une extraction en urgence.

Nos deux patientes présentaient une MFIU dès leurs admissions à la maternité. La série de l’hôpital de Parkland, la mortalité périnatale était de 12 %.

20 % des nouveaux-nés étaient hypotrophes et 8 % étaient souffrants [10].

7. PRONOSTIC

7.1 Pronostic maternelle

Après l’accouchement, les signes cliniques et les anomalies biologiques régressent généralement en quelques jours, mais généralement il y a une aggravation transitoire. Les lésions histologiques disparaissent progressivement de quelques jours à quelques semaines [10].

7.2 Pronostic néo-natale :

La série d’Hssini et al, présentait un seul enfant vivant, avec la naissance de 2 MFIU et un enfant décédé après une réanimation néonatale [16].

Dans nos observations, à l’admission les 2 patientes présentaient un MFIU.

Après une grossesse compliquée de stéatose hépatique aiguë gravidique, et lorsque le diagnostic de déficit de la bêta-oxydation est confirmé, les enfants doivent bénéficier d’un suivi pédiatrique et une prise en charge précoce pour diminuer le risque de complications, à titre d’hypoglycémie, de dysfonction hépatique, de myopathie squelettique ou cardiaque et la mort subite [9].

Certains enfants, peuvent présenter des complications précoces ou tardives dans quelques semaines ou mois, une hépatomégalie, une élévation des transaminases, une hypotonie, une léthargie ou un coma.

Les obstétriciens doivent communiquer clairement avec les néonatologues de la présence de la stéatose hépatique aiguë gravidique pour s'assurer que le nouveau-né est correctement dépisté et surveillé les complications de l'hypoglycémie et des troubles métaboliques.