Le traitement curatif

6.2.1 La transplantation hépatique

L’insuffisance hépatique secondaire à la stéatose hépatique aiguë gravidique est considérée comme réversible et ne nécessite généralement pas de transplantation hépatique, une prise en charge adéquate permet presque toujours la normalisation de la fonction hépatique, bien que plusieurs auteurs citent son avantage quant au traitement de la SHAG.

Le recours à cette alternative chirurgicale reste rare.

Ringers et Al, ayant rapporté le succès de 2 transplantations hépatiques (une orthotopique et une auxiliaire), et qui par la même occasion affirment qu’il s’agissait des 2

uniques transplantations hépatiques dans le cadre de la SHAG ayant été enregistrés aux Pays- Bas entre 1979 et 2012 [40]. Il n’existe en effet aucun consensus officiel déterminant quelles patientes à SHAG devraient être considérées pour une éventuelle transplantation.

La transplantation hépatique peut représenter une alternative thérapeutique d’avenir intéressante dans le traitement des quelques formes graves de SHAG qui, malgré une évacuation utérine urgente et une réanimation adéquate, évoluent vers la défaillance hépatique irréversible, cause du décès maternel.

6.2.3 extraction

 Circonstance et mode d’accouchement

L’arrêt de la grossesse permet d’interrompre l’évolution de la maladie [34]. Cependant, en cas de terme inférieur à 32 SA, en l’absence de SFA, en l’absence de signe de gravité. (Absence d’insuffisance hépatique, d’encéphalopathie, d’IRA sévère, de CIVD) et dans le cadre d’une stricte surveillance materno-fœtale ; une attitude expectative peut être proposée. Ce qui permet l’administration de corticoïde pour assurer la maturation pulmonaire fœtale. Mais cette attitude est limitée en cas d’aggravation de l’état maternelle ou l’apparition d’une souffrance fœtale. Nos patientes présentaient une Mort fœtal in utero, le pronostic fœtal est déjà engagé dès leurs admissions.

Dès qu’on a le diagnostic de la SHAG, une évacuation utérine s’impose. Le choix du mode d’accouchement est conditionné de l’état maternel et fœtal. Si la patiente est en travail et absence de signe de souffrance fœtale aiguë, la voie basse sera acceptée.

Si la femme n’est pas en travail ou l’existence de signes de sévérité (défaillance viscérale unique ou multiple, présence d’un hématome rétro-placentaire, hématome sous capsulaire du foie, détresse respiratoire ou souffrance fœtale aiguë), une césarienne est indiquée en urgence [13].

Dans notre 1^ercas c’est un MFIU, avec un début de travail, notre attitude était l’expectative en admettant la voie basse avec une correction de l’insuffisance rénale et une surveillance biologique, la patiente a accouché par voie basse après 4 jours de son admission. Les suites de couches ont été simples, pas d’hémorragie de la délivrance. Notre 2^ème patiente a était à dilatation complète, elle a accouché par voie basse, et elle a présenté une hémorragie de la délivrance jugulée par un traitement médical.

En cas de terme supérieure à 34 semaine d’aménorrhée, la grossesse sera interrompu, le travail sera déclenché par voie basse selon les conditions obstétricales.

Wei et Al [29], la mortalité concernant les patientes ayant accouché par voie haute (16,2 %) était significativement plus basse que celle des patientes ayant accouché par voie basse (48,1 %). De même pour la mortalité périnatale qui était moindre (10,6 %) avec la césarienne qu’avec l’accouchement par voie basse (26,5 %).

Au cours du travail, la surveillance des paramètres maternelles et fœtales sont obligatoires.

La surveillance maternelle rigoureuse est maintenue pendant au moins 48 heures en post-partum compte tenu d’une aggravation possible des atteintes viscérales liées à la pré- éclampsie pendant cette période.

Pour les grossesses entre 26-32 semaine d’aménorrhée, on peut être temporisé sous contrôle stricte materno-fœtale, dans le but d’obtenir la maturité pulmonaire. Ceci nécessite une surveillance continue clinique et biologique avec un monitorage maternelle et fœtale et une réanimation mère enfant [39].

Le but de cette attente expectative est de limiter les complications de la prématurité.

Ainsi, d’après la majorité des revues littéraires, la voie haute reste le mode d’accouchement de référence en cas de SHAG, et ce quand la voie basse ne peut être réalisée dans les plus brefs délais et dans les conditions les plus optimales. Dans ce cas, et quand des anomalies de coagulation existent, les risques sont d’autant plus importants, une incision médiane sous ombilicale est alors préférée et serait bénéfique quant à la réduction du saignement, et une bonne exploration de la cavité abdominale.

En plus, le risque hémorragique du post-partum est élevé, l’hystérectomie et l’embolisation de l’artère utérine sont fréquemment prises en considération [29].

Dans l’étude de l’hôpital de Parkland, l’âge gestationnel moyen à l’accouchement était de 37 SA, avec des extrême allant de 31 à 40 SA, les accouchements par voie basse représentent 51% des cas [10].

 Le mode anesthésique

Le choix du mode d'anesthésie pour la césarienne est également difficile, et devrait trancher entre l’anesthésie générale qui a un effet potentiellement négatif sur l'encéphalopathie hépatique, et la rachianesthésie avec des risques importants d'hématomes péridurales en présence de coagulopathie [31].

L’analgésie postopératoire est un grand problème a géré. Le paracétamol est souvent sans risques en cas de pathologie hépatique malgré qu’il soit sous –prescrit en pratique. Par contre, les anti-inflammatoires non stéroïdiens son contre-indiqués surtout s’il existe une insuffisance rénale associée.

Un retard de clairance des opioïdes implique une diminution de la fréquence de leurs utilisations.

Une analgésie contrôlée, par rémifentanil par exemple pourrait être une bonne alternative, il est même utilisé pendant le travail comme un bon moyen d’analgésie.

L’utilisation de ce médicament peut ne pas être possible pour les patientes encéphalopathiques et la sensibilité aux opioïdes imposait que ces patientes nécessiteraient une surveillance rapprochée de la dépression neurologique et respiratoire [31].

 Etat général néo-natal

La mortalité périnatale s’est améliorée dans les dernière décennies, ayant été située entre 60 et 80 %. Cette amélioration reste cependant faible quand On prend connaissance du progrès important qu’a connu la mortalité maternelle.

L’acidose fœtale secondaire à l’acidose maternelle pourrait constituer une explication.

la coagulopathie de bas grade provoqué par les traitements visant à corriger la coagulation intra- vasculaire disséminée (comme dans le cas des échanges plasmatiques par exemple) [41].

Les raisons derrière le taux élevé de souffrance fœtale et de mortalité néo-natale en absence de décompensation clinique maternelle sont mal connues.

Une mort foetale in-utéro secondaire à une asphyxie quelques minutes seulement après un tracé du rythme cardiaque fœtal rassurant, doit nous imposer à répondre plusieurs questions concernant la physiopathologie de la MFIU.

Malgré que les changements précoces dans le rythme cardiaque fœtal, liés à une hypoxie, soient médiés par des mécanismes barorécepteurs et chémorécepteurs, il est possible que les lésions hypoxiques, résultant de changements en rapport avec la respiration cellulaire, ne manifestent que l’événement terminal d’un dysfonctionnement myocardique due à une insuffisance respiratoire hypoxémique. La SHAG nécessite toujours, une surveillance minutieuse et impose une extraction en urgence.

Nos deux patientes présentaient une MFIU dès leurs admissions à la maternité. La série de l’hôpital de Parkland, la mortalité périnatale était de 12 %.

20 % des nouveaux-nés étaient hypotrophes et 8 % étaient souffrants [10].