CONSIDERATIONS A PROPOS DE LA CORRECTION HEPATIQUE EFFECTUEE DE FAÇON SYSTEMATIQUE SUR TOUS LES SCINTIGRAMMES RENAUX

CONSIDERATIONS A PROPOS DE LA CORRECTION HEPATIQUE EFFECTUEE DE FAÇON SYSTEMATIQUE SUR TOUS LES SCINTIGRAMMES RENAUX

ARTUS, J.C., MIRO, L., DURAND, J., Service Central de Médecine Nucléaire, Centre Hospitalier Régional et Universitaire, Nimes.

INTRODUCTION

La standardisation de l'examen, en particulier la détermination du taux de fixation rénale du mercure a été effectuée au cours d'un précédent col­

loque . Nous avons considéré comme acquise la formule donnant la valeur de la profondeur rénale. Le fantôme de plexiglas que nous utilisons pour l'estima­

tion du standard après le scintigramme rénal, est conforme aux dimensions déjà établies. De même avant l'injection de chaque malade, nous vérifions la bonne stabilité de la solution de chlorure mercurique. Un problème, cependant, ne nous a pas paru parfaitement résolu : c'est celui de la conduite à tenir devant la captation parasite du traceur au niveau du foie. Pour certaines équipes, une correction systématique de l'ombre hépatique par injection de colloïdes technétiés est réalisée, pour d'autres les données fournies par la seule scintigraphie au 197 Hg Cl 2 sont suffisantes pour estimer la fi­

xation rénale. Il nous a donc paru utile d'établir et de préciser des cri­

tères objectifs permettant de décider si un scintigramme hépatique était nécessaire pour accéder aux taux de fixation rénale.

ANALYSE DU PROBLEME

La détermination de l'activité rénale après injection de 197 Hg Cl 2 est toujours plus ou moins faussée par la superposition du lobe droit hépatique.

Il convient donc de préciser l'importance de sa participation à l ’activité mercurielle de la loge rénale droite. Pour celà deux aspects sont à considé­

rer :

- le premier, d'ordre anatomique, prime sur le second qui est fonctionnel.

En effet, quelque soit l'activité hépatique parasite si on observe une bonne délimitation du pole supérieur du rein droit, le problème de la correction ne se pose plus. Evidemment ceci ne peut être mis en évidence que lorsque la mesure de fixation rénale se fait avec un dispositif d'imagerie.

- le deuxième, aspect fonctionnel de la captation mercurielle hépatique, est moins évident car il dépend de nombreux facteurs comme : la stabilité de la solution de 197 Hg Cl 2, l'importance de la fixation rénale dans son ensem­

ble, l'état physio-pathologique hépatique ... autant de facteurs difficiles à objectiver à priori.

La réalisation d'un scintigramme hépatique après injection de colloïdes technétiés renseigne sur les rapports anatomiques de cet organe avec le rein, par contre elle n'apporte pas de données sur l'importance de la captation mer­

curielle hépatique. Cette dernière ne peut être estimée que sur l'image "mer­

curielle" .

La technique de correction proposée par Raynaud et Coll répond à ces pro­

blèmes puisque le coefficient de soustraction, lors de la normalisation des activités hépatiques, dépend de l'activité mercurielle hépatique. Aussi pour­

quoi se priver d'une correction systématique lorsqu'on possède, de plus, un détecteur à double spectromètre permettant l'obtention simultanée des deux

images ! Théoriquement la méthode n'est pas critiquable, en pratique il ne semble pas en être de même. En effet, malgré de bonnes conditions spectro- métriques et des activités de technétium ne dépassant pas 100 Ci, l'image mercurielle est devenue une image dont l'activité est celle du mercure mais aussi celle due au compton lié au technétium.

METHODE

Pour objectiver notre critique de la soustraction systématique et de l'obtention simultanée des deux images, nous avons décomposé l'exploration rénale comme suit.

Pour chacun des 40 malades, il a été effectué, dans un premier temps et dans les conditions normalisées, un scintigramme numérique hépato-rénal dans la fenêtre du mercure. Nous pouvons ainsi déterminer à l'aide du cra­

yon lumineux :

- la valeur numérique de l'activité de chaque loge rénale,

- plus ou moins bien, les rapports anatomiques rein droit/masse hépati­

que,

- un reflet de la fixation hépatique parasite en mesurant l'activité de JO canaux de la région strictement hépatique.

Dans un deuxième temps, une demi-heure après l'injection de 80 Ci de colloïdes technétiés, un scintigramme hépatique est réalisé. Ce document permet d ’effectuer la soustraction hépato-rénale suivant la technique h a ­ bituelle par la détermination des activités correspondant :

- aux 30 canaux de la région hépatique préalablement définie,

- à la projection de la loge rénale droite sur le scintigramme hépati­

que .

Enfin dans un troisième temps (ou simultanément au précédent mais en double spectrométrie) un nouveau scintigramme numérique hépato-rénal est effectué dans la fenêtre du mercure. Souvent sur ce dernier examen on ne peut plus définir la limite entre le pôle supérieur du rein droit et la masse hépatique (fig n° 1).

après injection de colloïdes avant injection

Figure 1. Le pole supérieur du rein droit est nettement plus visible avant l'injection des colloïdes

Comme lors

du prem ier temps on d éterm in e :

- l a v a le u r numérique de l ' a c t i v i t é de chaque lo g e r é n a le ( p a r f o is d i f ­ f i c i l e à p r é c is e r pour l e r e in d r o i t ) ,

- l a f i x a t i o n

p a r a s it e en m esurant l ' a c t i v i t é de 3 0 canaux de l a r é g io n s t r ic t e m e n t h é p a tiq u e . La c o r r e c t io n h é p a t o -r é n a le , to u jo u r s s u i ­ v a n t l a tec h n iq u e h a b i t u e l l e , e s t r é a l i s é e .

Au ternie de ce p r o t o c o le t r o i s v a le u r s de l a f i x a t i o n m e r c u r ie lle pou­

v a ie n t ê t r e c a lc u l é e s pour chaque r e in :

- f i x a t i o n s r é n a le s c a lc u l é e s a p rès l e prem ier temps de l'ex a m en (sa n s aucune c o r r e c t io n h é p a t iq u e ),

- f i x a t i o n s r é n a le s c a lc u l é e s avec l e s r é s u l t a t s du prem ier e t deuxième temps de l'e x a m e n , donc avec c o r r e c t io n h é p a tiq u e ,

- f i x a t i o n s r é n a le s é t a b l i e s

p a r t ir d es documents obtenus s im u lta n é ­ ment (ou l o r s du deuxièm e e t tr o is iè m e temps de l ' e x p l o r a t i o n ) .

Les d i f f é r e n t e s v a le u r s d es f i x a t i o n s r é n a le s o n t é t é c o n fr o n té e s à d es in d e x que nous d é f in i s s o n s c i - a p r è s .

- Pour a p p r é c ie r l'im p o r ta n c e de l ' a c t i v i t é due au compton nous avons s o u s t r a i t , de l ' a c t i v i t é de l a lo g e r é n a le obtenue l o r s du 3ème tem ps, c e l l e m esurée dans l e s mêmes c o n d itio n s de d é t e c t io n l o r s du prem ier tem ps. Nous avons é t a b l i l e ra p p o rt :

_ A c t i v i t é due au compton du tech n étiu m dans l a lo g e r é n a le A c t i v i t é due au 197 Hg Cl 2 dans l a lo g e r é n a le

Pour o b j e c t i v e r l'im p o r ta n c e f o n c t i o n n e l le de l a c a p t a tio n m e r c u r ie lle h é p a tiq u e , nous avons d é f i n i deux in d e x :

_ F ix a t io n h é p a tiq u e du 197 Hg Cl 2 su r "x" canaux B r u it de fond su r l e même nombre de canaux

A c t i v i t é m e r c u r ie lle s t r ic t e m e n t h é p a tiq u e moins l e b r u it K = _____________________________ du fond___________________________

A c t i v i t é m e r c u r ie lle r é n a le d r o i t e

Nous posons à p r i o r i que l a v r a ie v a le u r de l a f i x a t i o n r é n a le e s t c e l l e obtenue lo r s q u e l a c o r r e c t io n h é p a tiq u e e s t e f f e c t u é e su r l'im a g e m e r c u r ie l­

l e h é p a to -r é n a le a v a n t l ' i n j e c t i o n de c o l l o ï d e s .

RESULTATS

Dans to u s l e s c a s où c e l a a é t é p o s s ib le ,n o u s avons comparé l a v a le u r de

"C" à l a d i f f é r e n c e d es v a le u r s de f i x a t i o n r é n a le obtenue a v a n t e t a p rès

i n j e c t i o n d e s c o l l o ï d e s t e c h n é t i é s . La c o r r e c t io n de l ' a c t i v i t é p a r a s it e

h é p a tiq u e e s t r é a l i s é e chaque f o i s . Par a i l l e u r s , on remarque que l a f i x a ­

t i o n r é n a le e s tim é e l o r s de l ' o b t e n t i o n sim u lta n é e d e s deux scin tig ra m m es

e s t to u jo u r s su p é r ie u r e à c e l l e c a lc u l é e lo r s q u e l e scintigram m e h é p a to -

s p lé n iq u e e s t p r a tiq u é en d i f f é r é . La d i f f é r e n c e R e s t donc to u jo u r s du

même s ig n e .L e s v a le u r s de "C" p o r té e s en f o n c t io n de R donne l e r é s u l t a t

s u iv a n t ( f i g n° 2 ) .

Figure 2. Le graphique montre : que plus la valeur relative du compton (C) augmente, plus la surestimation de la fixation ( R) est grande

Il est bien évident qu'on ne peut pas parler de corrélation, cependant il apparaît de façon assez nette que pour "C" supérieur à un, on commet une surestimation de la fixation au moins supérieure à 3 %. C'est l'ordre de grandeur de la surestimation de fixation rénale que l'on fait si on ne corrige pas l'activité hépatique parasite sur l'image mercurielle ! Dans ces conditions la situation est aberrante ; la correction hépatique réali­

sée à partir de l'enregistrement simultané des activités du mercure et du technétium revient à ne pas faire de correction !

Si la valeur de "C" est inférieure à un, l'erreu’- est moins importante.

Mais "C" inférieur à l'unité traduit une très faible participation de la masse hépatique dans la loge rénale.

Quand faut-il prévoir la correction hépatique ? Pour répondre à cette question, nous avons étudié les valeurs de "I" et de "K" déterminées à partir du premier scintigramme (avant l'injection des colloïdes).

- "i" varie de 1 à 7 avec une valeur moyenne de 3*6. En fait, il se trouve que lorsque "i" est inférieur à cette valeur moyenne, on trouve "K"

inférieur à 0,4 et réciproquement (fig n° 3).

Figure 3>. "i" et "K" traduisent, de façon différente, la fixation parasite.

Pour une activité parasite hépatique voisine de celle du bruit de fond,

"K" est toujours très faible

Bien que "I" soit intéressant et facile à établir, la valeur de "K" sem­

ble nettement plus déterminante.

- "K" varie de 0,1 à 0,9. Cela signifie que la plus forte activité hépa­

tique ramenée à la surface de la loge rénale varie de 1/10 à 9/^0 de celle du rein droit.

Cependant si on admet que l'activité hépatique estimée est une fois et demie celle du parenchyme se projetant dans la loge rénale, d'autre part que le foie ne se projette, au plus, que sur la moitié de l'aire rénale, l'estimation de "K" pour être plus réelle, doit tenir compte de ces deux remarques.

L'expérience, et la relation existant entre "I" et "K", nous cnt amené à considérer la valeur 0,4 comme valeur limite de K.

Dans ce cas, la vraie valeur limite devient :

K - . 0 , 1 ,

. . 0 ,1 3

L erreur relative maximum sur 1 estimation du rein droit est donc — ;—

soit 11,7 %. Par exemple, pour un rein droit normal, fixant 20 % de la dose injectée, la surestimation maximale n'est que de 2,3 %.

Pour cela dans tous les cas où nous trouvons "K" inférieur à 0,4 nous estimons directement les fixations rénales sans aucune correction hépati­

que .

CONCLUSION

. Il nous semble que la correction hépatique effectuée d'emblée et de façon systématique ne soit pas une attitude exempte de tout inconvénient.

. Elle paraît inutile dans tous les cas où la valeur de notre coeffi­

cient "K" est inférieure à 0,4. Ceci semble de plus en plus fréquent, peut-être est-ce dû à une meilleure stabilité de la solution de bichlorure que nous contrôlons maintenant avant chaque examen.

. Dans le cas contraire nous effectuons la correction hépatique selon la technique en deux temps : scintigramme au 197 Hg Cl 2, puis injection des colloïdes.

. Même s'il existe vin problème de repérage, nous pensons que cette tech­

nique est préférable à celle consistant à l'enregistrement simultané des images. En effet, comme nous l'avons montré malgré une faible dose de col­

loïdes et de bonnes conditions de spectrométrie elle peut être aberrante.

Par ailleurs, si m des principaux apports de l ’estimation scintigraphique du taux de fixation rénale est la visualisation de l'organe, l'obtention d'une image mercurielle rénale "polluée" par le compton du technétium n'en est pas vine bonne preuve.

REFERENCES

1 RAYNAUD, C., "la fixation rénale du mercure radioactif", Eds MASSON, Paris, (1973)

2 VALEYRE, J., RAYNAUD, C., VINOT, J.M., "Explorations dynamiques quali­

tatives et quantitatives à la gamma-caméra. Application dans le domaine rénal", XVe Colloque de Médecine Nucléaire de langue française, p. 42, Louvain, (1973)

3 MELKI, G., GUELFI, J., "Méthode de correction de l'évaluation du taux de fixation rénale du 197 Hg à la gamma-caméra", XVe Colloque de Méde­

cine Nucléaire de langue française, p. 7^, Louvain, (1973)

4 LEMORT, J.P., "Etude de la scintigraphie quantitative par dispositif à logique câblée. Applications médicales", Thèse Fac. Méd. Necker Enfants malades, Paris, (I97I)

D I S C U S S I O N

M. V E R H A S : Je v o u d r a i s d e m a n d e r à M. A R T U S c o m b i e n de cas il a é t u d i é ?

J . L . ARTUS: Q a r a n t e cas.

M. V E R H A S : A v e z v o u s une é v o l u t i o n de v o t r e i n d e x en f o n c ­ tio n de 1 1 âge?

J.L. A R T U S : N o u s n ' a v o n s pas te n u c o m p t e de l' â g e q u a n t à l ' i n d e x K. Il est é v i d e n t que les p r o b l è m e s t o p o g r a p h i q u e s et a n a t o m i q u e s s o n t très d i f f é r e n t s en f o n c t i o n de l ’âge m a i s ce t t e v a l e u r K nous p e r m e t a p r i o r i de d é c i d e r si n o u s f erons la s o u s ­

t r a c t i o n h é p at i q u e . Le fa i t de v i s u a l i s e r l ' i m a g e m e r c u r i e l l e n ous l a i s s e la p o s s i b i l i t é de p r é v o i r une s o u s t r a c t i o n .

M. V E R H A S : Je cr o i s que s'il ne faut pas fa i r e s y s t é m a ­ t i q u e m e n t une c o r r e c t i o n h é p a t i q u e chez l'a d u l t e , il faut en f aire s y s t é m a t i q u e m e n t une c h e z le p e t i t enfant.

J.M. V I N O T : Q u a n d on r e g a r d e un s c i n t i g r a m m e h é p a t i q u e au t e c h n e t i u m , on est f r a p p é de l ' i m p o r t a n c e de l ' e m p r e i n t e r é n a l e q u a n d il y a s u p e r p o s i t i o n en t r e le rei n et le foie.

L ' a t t é n u a t i o n p a r la m a s s e r é n a l e du r a y o n n e m e n t de 140 K eV du 9 9 m T c émis par le foie e st tr è s i m p o r t a n t e ; p o u r le m e r c u r e c e t ­ te a t t é n u a t i o n est e n c o r e p l u s i m p o r t a n t e . Le p r i n c i p e de la c o r r e c t i o n , qui r e v i e n t à e n v i s a g e r la s u p e r p o s i t i o n e n t r e l ' a i ­ re r é n a l e et l ' a i r e h é p a t i q u e , ne t i e n t pas c o m p t e de l ' a t t é ­ n u a t i o n du r a y o n n e m e n t m e r c u r e p a r le rein. J' a i eu l ' o c c a s i o n de c o n s t a t e r , chez des p a t i e n t s qui a v a i e n t des r e i n s d r o i t s v o l u m i n e u x ,en i n s u f f i s a n c e r é n a l e , a u n i v e a u d e s q u e l s la f i x a ­ tion en m e r c u r e é t a i t p r a t i q u e m e n t nulle, que l ' a c t i v i t é h é p a ­ t i q u e é t a i t a u g m e n t é e de fa ç o n c o n s i d é r a b l e . L o r s q u e l'on fait des f i x a t i o n s r é n a l e s che z les a d u l t e s ou chez les e n f a n t s de six o u sep t ans, je crois q ue l'on p e u t se d i s p e n s e r da n s la p l u p a r t des cas de la d é l i m i t a t i o n du rein. M a i s si l'on fait une d é l i m i t a t i o n é t r oi t e au l i g h t - p e n , je c r o i s q u e dans la m a j o r i t é des cas on p e u t se d i s p e n s e r d ' u n e c o r r e c t i o n h é p a t i ­ que .

G. T C H U E M P E T C H U E N T E : Quel est c l i n i q u e m e n t l ' a s p e c t du foie dans les e x a m e n s que vous avez réa l i s é s , et e x i s t e - t - i l une h é p a t o m é g a l i e ? L e s d o n n é e s c l i n i q u e s ne p e r m e t t e n t elles p a s de v o i r s'il y a superposition des d e u x o r g a n e s ?

J.L. A R T U S : Il est é v i d e n t que le p r o b l è m e de la s i t u a ­ tion r e s p e c t i v e du foie et du re i n est très i m p o r t a n t . Mais on p e u t a u s s i se d e m a n d e r si la f i x a t i o n p a r a s i t e h é p a t i q u e est mi s e en é v i d e n c e p ar la c a p t a t i o n des c o l l o ï d e s ?

C. R A Y N A U D : Je v o u d r a i s i n s i s t e r sur la n é c e s s i t é de f a i ­ re s y s t é m a t i q u e m e n t une s o u s t r a c t i o n h é p a t i q u e che z tous les e n f a n t s de m o i n s de q u a t r e ans. D e p u i s que nous a v o n s le s y s t è ­ me I n f o r m a t e k et la p o s s i b i l i t é de s o u s t r a i r e r a p i d e m e n t l ' i n ­ t e r f é r e n c e h é p a t i q u e , no u s a p p r e n o n s à e x p l o r e r le p ô l e s u p é ­ r i e u r du re i n d r o i t et en r e v e n a n t sur les i m a g e s n on s o u s t r a i ­ tes nou s nous s o m m e s a p e r ç u s que s o u v e n t nous é t i o n s i n c a p a b l e s d ' e x p l o r e r c o n v e n a b l e m e n t la m o i t i é s u p é r i e u r e du rein. Sur le p l a n m o r p h o l o g i q u e on a d o n c a u s s i q u e l q u e f o i s i n t é r ê t à faire une s o u s t r a c t i o n .