Contribution à l'étude de l'anesthésie par injection sous-arachnoïdienne lombaire de cocaïne · BabordNum

FACULTÉ DE

MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

A-ISnsrKE 1900-1901 K° 31

CONTRIBUTION A

L'ÉTUDE

DE

L'ANESTÏÏÉSIE

Par injection sous-arachnoidienna lombaire de cocaïne

THÈSE POUR. LE DOCTORAT EN MÉDECINE

présentée et soutenuepubliquement

le 12 Décembre 1900

par

Jean-Marie-Joseph-Charles-Philippe ADOUE

Né àLannemezan(Hautes-Pyrénées), le26septembre 1873.

MM. LANELONGUE, professeur.... Président.

PIÉCHAUD professeur.... j V1LLAR, agrégé j Juges.

CHAVANNAZ, agrégé 1

Le Candidat répondra aux questions qui lui seront faites sur les diverses

parties de l'Enseignement médical.

Examinateurs de laThèse

BORDEAUX

IMPRIMERIE Y. CADORET

17, Hue Poquelin-Molière, 17

(ancienne ruemontméjan)

1900

FACULTÉ DE

MÉDECINE

ET DE PHARMACIE DE

BORDEAUX

M. de NABIAS

Doyen. | M. PITRES Doyenhonoraire.

PROFESSEURS

MM. MICÉ ₁

DUPUY Professeurs honoraires.

MOUSSOUS ₎

Cliniqueinterne.

MM.

PICOT.

PITRES.

nv . , DEMONS.

Cliniqueexterne

J

LANELONGUE.

Pathologieetthérapeu¬

tiquegénérales VERGELY.

Thérapeutique ARNOZAN.

Médecineopératoire... MASSE.

Cliniqued'accouchements LEFOUR.

Anatoniiepathologique COYNE.

Anatomie CANNIEU.

Anatoniie générale et

histologie VIAULT.

Physiologie JOLYET.

Hygiène LvVYET.

MM.

Médecinelégale MORACHÇ.

Physique BERGONIÉ.

Chimie BLAREZ.

Histoire naturelle GUILLAUD.

Pharmacie _FIGUIER.

Matière médicale deNAJ1IAS.

Médecineexpérimentale. FERRE.

Clinique ophtalmologique BADAL.

Clinique desmaladieschirurgicales

PIÉCHAUD.

BOURSIER.

A.MOUSSOUS Clinique gynécologique.

Clinique médicale des maladies des enfants.

Chimiebiologique DENIGES.

AGREGES EN EXERCICE :

section de médecine (Pathologie interneetMédecine légale).

MM. CASSAET.

AUCHE.

SABIIAZÈS.

MM. Le DANTEC.

HOBBS.

section le chirurgie et accouchements

Pathologieexterne

MM.DENUCE.

VILLAR.

BRAQUEHAYE CHAVANNAZ.

Accouchements ^MM. CHAMBRELENT.

FI EUX.

Anatomie.

section des sciences anatomiques et physiologiques

MM.PRINCETEAU._N. I Physiologie MM. PaCHON.

| Histoire naturelle BEILLE.

section des sciences physiques MM. SIGALAS. | Pharmacie Physique

COURS COMPLÉMENTAIRES Cliniquedes maladiescutanées etsyphilitiques

Clinique des maladies des voies urinaires Maladies dularynx, desoreillesetdunez

Maladies mentales

Pathologie externe

Pathologieinterne Accouchements Chimie

Physiologie Embryologie Ophtalmologie

Hydrologieetminéralogie Pathologie exotique

M.BARTHE

MM. DUBREUILH.

POUSSON.

MOURE.

RÉGIS. ,

DENUCE.

RONDOT.

CHAMBRELENT.

DUPOUY.

PACHON.

N.

LAGRANGE.

CARLES.

LE DANTEC.

Le Secrétaire dela Faculté : LEMAIRE.

Pardélibérationdu 5 août1879, la Facultéaarrêté _queles opinions émisesdans les 'hèsesqui quileur donnersont présentéesni approbationdoivent être considéréesni improbation. comme propres àleurs auteurs, et qu'elle n'entend

A mon Présidentde Thèse,

Monsieur le Docteur M.

LANELONGUE

Professeurde Clinique chirurgicale àla

Faculté de Médecine,

Chevalier delaLégiond'honneur,Officier de l'Instruction

publique

Membrecorrespondantdel'Académie deMédecine,

Membre del'Académie deBordeaux.

AVANT-PROPOS

Je salue avecunerespectueuse

émotion,

au

début de

ces

quel¬

ques lignes, M.

le professeur Lanelongue. Je sais, et en cela mes

souvenirs sontdes plus nets, cher

Maître,

avec

quelle sollicitude

parfois bien

vive, mais aussi combien profonde et vraie, vous

avez bienvoulu diriger mes premiers

essais

^en

chirurgie. Vous

savez aussi que, parmi nous,

étudiants, il

en

est beaucoup

pour qui le souvenir du maître

préféré est chose douce et devient une

consolation pour les heures

difficiles de l'existence et de la

carrière médicale. De grand cœur,

merci

pour

tout cela et

pour

bien d'autres choses encore.

M. le professeur

Piéchaud,

^envers vos

malades

^vous

usez de

sollicitudeetdedévouement; auprès deceux

qui furent

vos

élèves

assidus ou simplement vous

approchèrent,

ce

n'est, plus de la

sollicitude mais de l'amitié simple, large comme

votre

cœur.

Pardonnez àla brièveté de montravail que votre

rigueur scien¬

tifique eût voulu plus complet

et

que

le temps et aussi mon

savoir m'empêchent de faire plus

étendu.

M. le professeur Villar, c'est grâce à vos

conseils, à

vos

tra¬

vaux, à vos gracieux accueils, à mes

incessantes visites

que

je

dois d'avoir mené peut-être à bien le

sujet de

ma

thèse. Je sais

que ma dette est grande.

Permettez-moi de la faire plus grande

encore et quenos relations trop courtes

et trop espacées devien¬

nent désormais plus suivies et

plus nombreuses.

Jadresse à M. le professeurChavannaz

toute

ma

gratitude

pour

1intérêtqu'il veut bien porter à ^mon

travail et l'honneur qu'il

mefait en assistant à mathèse.

CONTRIBUTION A

L'ÉTUDE

DK

L'ANESTHÉSIE

Par

injection sous-araclinoïdienne lombaire de cocaïne

INTRODUCTION

Si le mot opération implique

dans l'esprit de l'opéré à venir

del'appréhensionou même

de la terreur,

ce

n'est pas seulement

aupoint de vue des dangers

inhérents à toute intervention chi¬

rurgicale, mais aussi ^au

point de

vue

de la souffrance à subir.

Lorsque le médecin propose à son

malade

une

intervention san¬

glante, si bénigne soit-elle, si peu

mutilante puisse-t-elle

paraître, il est rare que le futur opéré ne pose pas

tout d'abord

cette première question. «

Mais il faudra m'endormir, n'est-ce

» pas? Souffrirai-je? C'est-il

douloureux?

»

En dehors de ces dernières considérations, dur est pour

la

famille le spectacle d'un de ses

membres devenu tout-à-coup

une chose inerte, en état de mort apparente,

soumise

sans

la

moindre défense au couteau du chirurgien. Il s'attache à

l'état

12

de sommeil par le chloroforme ou l'éther, une espèce de décor dromatique. Il semble _que cet anéantissement de sensibilité et

d'intelligence ^{ne soit} qu'un prélude au dernier souffle, une

antichambre de la mort.

Que de fois ai-je entendu des malades de la campagne, qui

pour la plupart cependant ne connaissent le sommeil chirurgi¬

cal que par ouï-dire, ^metenir lelangage suivant et _presque tou¬

jours dans les mêmes termes :« Oh! monsieur, tout ceque vous

» voudrez, mais je ne me résignerai jamais à me faire endor-

» mir. Sije ne me réveillais plus! »

Le rêve peut-être

longtemps

caressé de ^nos jours et du vieux temps, de pouvoir, sans anéantir le malade, le soumettre aux

exigences d'un traitement rationnel, semblait ^au premier abord

une utopie, et bien inquiétante eût _paru l'affirmation d'un chi¬

rurgien prétendant impunément _amputer une jambe en pleine

connaissance et pleinéveil du ^malade.

Eh bien! ce qui fut utopie hier, est devenu, au moins en

apparence, réalité aujourd'hui, comme tant d'autres rêves.

Une injection de chlorhydrate de ^{cocaïne dans} l'espace sous- arachnoïdien lombaire, et dix minutes après, le malade, sui¬

vant ses goûts ou son naturel, voit avec calme, parfois avec

une pleine et entière sérénité (c'est le mot), s'apprêter le terri¬

ble instrument libérateur, entend sans frémir le cliquetis tou¬

jours sinistre des mille pinces et autres outils dans la grande

cuvette flambée.

En lisant cette introduction à mon étude, beaucoup de mes

lecteurs, sans nul doute, tanceront, comme il semblerait le

mériter, mon enthousiasme de jeune et ne verront dans mon

travail que le résultat d'une fougue de nouveau, d'un attrait d'inédit. Et puis, les objections de pleuvoir. Y pensez-vous,

injecter de la cocaïne sous l'arachnoïde, me disait, il y a quel¬

ques jours, unvieux praticien de la campagne,T alors que cet agent, absorbé par la peau, a donné lieu à de si terribles acci¬

dents, _syncopes, paralysies ^et le reste, sans compter les ^cas de

mort subite qui, pour être rares, ajoutait-il, n'en sont _que plus

terrifiants^

— 13 —

Il faut donc me défendre, et

cela

avec

méthode. Je ne me

perdraipas

dans des considérations théoriques que le cadre de

montravail et le temps me

permettent seulement d'ébaucher.

Ce queje veux

montrer,

ce ne

sont pas des suppositions, des

espérances sur

l'avenir,

une

prédiction de faits, ce sont des

expériences

bien claires, des résultats dans leur brutalité toute

matérielle et d'autant mieux scientifique et

vraie.

J'ajoute que dans ma

thèse je n'ai visé qu'à établir l'état de

laquestion à l'heure

actuelle et démontrer par cela même que

la méthode était appelée

certainement à

un

grand avenir, lors¬

quede plus

autorisés et de plus outillés que moi auront accu¬

mulé les observations et les expériences sur

l'animal.

Mon plan,je l'ai

simplifié autant qu'il m'a été possible. M. le

professeur Villar

m'en

a

donné les grandes lignes. Je me suis

gardé d'apporter de

grandes modifications à

ce

plan et me suis

contenté d'ajouter deux chapitres.

J'ai voulu à la fois être clair

et facile à lire. J'ai voulu aussi que la

méthode de Bier

y

fût

traitée en entier, que le tableau

de

son

état actuel fût bien

complet.

J'étudierai donc :

1° L'historiquedel'injection

sous-araehnoïdienne lombaire de

cocaïne;

2° Sa technique; 3°Son étude clinique;

4° La valeur actuelle d'un nouvel agent, l'Eucaine

B, utilisé

au lieu et place de la cocaïne, et

les

moyens

de remédier à cer¬

tains inconvénients de la cocaïne par l'association à

la solution

de cocaïne d'autres agentsmédicamenteux ;

5° Les indications et contre-indications du procédé

de Bier

ainsi _{que ses} avantages;

6° Le mode d'action de la cocaïne lorsqu'elle est

injectée dans

l'espace sous-arachnoïdien lombaire.

Je ne conclurai enfin en ne m'appuyant que sur

des faits,

en

faisant la partbien large auxobjections

de bonne foi et de réelle

valeur scientifique.

I

Historique.

Il n'est question, en ce moment, dans toutes les publications périodiques, que de l'anesthésie _par voie rachidienne qui, sui¬

vant les pays, porte le nom de Méthode de Bier, Méthode de

Corning ou procédé de Tuffier. Quelques lignes d'histoire s'im¬

posent pour établir sinon la part de chacun dans ses succès, tout au moins les responsabilités qui pèserontsurceux qui l'ont

étudiée.

LéonardCorning(deNew-York), en1885, injecta dans le canal rachidien une solution de cocaïne pour obtenir l'analgésie du

segment inférieur du _corps et il proposa cette injection comme moyen d'analgésie chirurgicale. Les expériences _portèrent

sur des chiens et des malades_; le succès fut complet. Malgré

trois publications, ces expériences n'eurent aucun écho. Mais

Corning injectait sa solution au hasard dans le canal rachidien

(sa premièreinjection fut faite entre la 12e dorsale et la lre lom¬

baire); s'appuyant ^sur les faitsde Weir Mitchell etde Thorburn,

il regardait la piqûre du filum terminale commechosenégligea¬

ble. C'étaient là des injections intra-rachidiennes et non sub- rachidiennes.

Six ans plus tard, Quincke, ^en 1891, montra la facilité et l'innocuité de la ponction lombaire évacuatrice du liquide céphalo-rachidien. Son but était la décompression cérébro¬

médullaire thérapeutique.

Malheureusement,

ses espérances ne

se réalisèrent pas. Mais, si la ponction lombaire est à peu près

morte comme méthode de traitement, elle n'en _{fait pas} moins époque par ses deux rejetons : le diagnostic de certaines alfec-

tions médicales par l'examen

du liquide céphalo-rachidien et

les tentatives d'action directe sur

la moelle

ou

les nerfs,

par

l'intermédiaire de substances

miscibles

au

liquide sub-arach-

noïdien. Je tiens à retenir, au sujet de ces

ponctions,

ce

fait,

qu'elles

prouvent d'une façon indéniable leur facilité et leur

innocuité.

Entre temps, MM.

Hugo.nino Mosso et François Franck

démontraient _que l'action

directe d'une solution de cocaïne en

badigeonnages sur un

nerf

provoque

l'anesthôsie parfaite dans

l'espacede six à sept

minutes et

que

cette anesthésie fait place

graduellement et

d'une manière complète à

une

restitution

intégrale de la

sensibilité;

en

même temps,

ces

auteurs propo¬

saient à lapratique ce mode

d'interruption du courant

nerveux.

Quant à l'utilisation de la voie

sous-arachnoïdienne

pour

agir

surla moelle, elle fut mise en pratique par

Sicard

en

février

1898; ce dernier put, chez un

malade,

au

huitième jour d'un

tétanos traumatique franchement

déclaré, abandonner dans

l'espace sous-arachnoïdien après

ponction lombaire, 4 centimè¬

trescubes de sérum tétanique.

Quincke ^a prouvé l'innocuité de

la ponction; François Franck

pense quela^cocaïnen'altèreen

rien les nerfs; Sicard, enfin, montre

quele liquidesous-arachnoïdien

s'accommode parfaitement d'une

solution médicamenteuse aseptique.

En laissant de côté le chlorure et le bromure d'éthyle qui ont

des indications toutes spéciales, on ne

connaissait jusqu'à

nos jours que deux méthodes

d'insensibilisation chirurgicale, l'anes-

thésie générale due à la perte de connaissance sous

l'action du

chloroforme et de l'éther ou encore par suite des

pratiques de

l'hypnotisme, et l'anesthésie locale obtenue par

l'action de la

cocaïneet du froid ^sur les nerfs sensitifs cl'une région limitée.

M. le professeur Bier est le premier en Europe

qui ait mis

ce

mode d'insensibilisation dans la pratique

chirurgicale. Gomme

onleverra dans lecoursdece travail,cetteinsensibilisation tient

le milieu entre l'anesthésie générale et

l'anesthésie locale,

car

tout en laissant totalement intactes les facultés psychiques du

sujet, elle rend insensibles à la douleur environ les deux

tiers

inférieurs du corps. N'est-ce pas là une chose singulière ^au _pre¬

mier abord et bien faite pour émerveiller et le malade et l'opé¬

rateur?

Les premiers essais de M. Bier datent du mois de novembre 1899.

Quelque temps après, M. Sicard expérimente le procédé sur des chiens notammentpar la voie sous-arachnoïdienne, et _pres¬

que à la même époque, on signale un travail oublié, bien à tort,

du D1' R. Odier, ancien assistant à la Faculté de médecine de Genève. Deux lapins, deux cobayes, deux rats ont été injectés

par la méthode de Bier et toute trace de sensibilité a disparu

chez ces animaux.

Les essais de Kiel étonnentoupeu s'en faut le monde des chi¬

rurgiens, et M. le D1' Zeidler, chirurgien de l'hôpital Oboukow,

de Moscou, et son assistant Seldowitch inaugurent le nouveau

procédé dans leur service hospitalier.

Puis nous voilà en France. M. Tuffîersefait avec une autorité incontestable lepromoteur de la méthode, et, dès le 11 novem¬

bre 1899, expose le résultat de ses recherches. Dans la Presse médicale et à la Société de chirurgie en 1899; puis, en 1900,

dans la Semaine médicale, au XIIIe Congrès international, à la Société debiologie, dans la Revue de gynécologie et tout récem¬

ment dans la Presse médicale où il établit nettement l'historique

de la question.

Le 13 décembre de la même année, c'est M. Jaboulay (de Lyon), qui injecte lui aussi delà cocaïne et, grâce à des recher¬

ches très suivies, découvre ou tout au moins fixe presque les

idéessur certaines parties de la méthode.

MM. Severeanu et Gerota (de

Bucharest),

^enjanvier et février 1900, M. Jonnesco, quelques jours après, donnent de longs dé¬

tails sur ce sujet d'actualité et Racoviceano-Pitesti ajoute que,

malgré ses nombreux essais, il n'a ^encore trouvé aucune contre- indication au procédé.

Le 15 mai 1900, Tuflier _expose longuement, dans la Semaine médicale, le procédé à suivre _pour retirer de l'injectiontout ce

qu'elle peut et doit donner, car, dit-il, les insuccès s'expliquent

surtout par une technique défectueuse.

- 17 —

MM. Pousson et Chavannaz

(de Bordeaux), font trois essais et

voient malheureusement leurs

espérances

peu

confirmées.

Le mois dejuillet 1900 nous

réserve

une

surprise. Sous la si¬

gnature de

Bumm et Ivreis (de Bâle), un journal allemand an¬

nonce la merveilleuseutilisationdu

procédé

en

obstétrique. Les

parturientes,

disent

ces

Messieurs, ont accouché sans la moin,

dre douleur etn'ont présenté^aucun

accident sérieux; les

accou¬

cheurs français dont la curiosité

vient d'être si subitement

éveillée essaient aussi, et Doléris et

Malartic (de Paris) font

paraître, le 15

juillet 1900, le résultat de leurs observations,

résultats toutaussiengageantsque ceux

de leurs prédécesseurs.

On veut aller plus loin encore, on veut

supprimer

ou

tenter

d'atténuer les quelques ennuis

consécutifs à l'injection et, après

essai sur lui-même, Fritz Engelman n'a que

des déboires à la

suite delasubstitution àla cocaïne del'eucameB,un

succédané,

moins toxiqueparait-il, de

composition plus stable, de plus sim¬

ple préparation.

C'est au XIIIe Congrès international que se

discute enfin cette

intéressante question. Les avis restent

partagés entre Severeanu

(de Bucharest), Tuffier,

Nicoletti (de Naples) et Bacoviceano (de

Bucharest). Ce dernier dit

qu'il

a eu

connaissance de deux

^cas

de

mort consécutive à l'injection. Mais il n'a ^eu que

connaissance,

et ne donne pas le moindre

renseignement, le moindre détail

sur ces deux malheureux essais.

A cette époque, ^on dirait qu'un

flot de récriminations

va

détrôner la méthode. Bier lui-même fait paraître, le 4 septem¬

bre 1900, dans le Munschener médical

Wochenschrift,

un

article

qui conclut presque au rejet de ce genre

d'anesthésie. Il brûle

ou peu s'en faut ce qu'il a adoré, conclut en

tout

cas

à

une expérimentation bien plus longue et à une

excessive prudence.

« Enun mot, dit-il, je ^ne crois pas augrand

avenir de l'injection

» sous-arachnoïdienne lombaire de cocaïne. »

Le 28 octobre 1900, Legueu et Kendirdjy

(de Paris) font

paraître, dans la Presse médicale, ^une longue étude où

la

technique occupe une heureuse part, et pas un

insuccès attri-

buable à la méthode ne parait dans ce

travail. Neuf fois

Adoue 2

— 18 —

l'eucaïne B est employée, etles auteurs ^se gardent d'exposer les

résultats obtenus avec ce dernier agent. Pourvu qu'ils n'aient

pas été aussi trompés que M. Engelman !

Le 14 novembre1900, Jaboulay (de Lyon) procèdeà desinjec¬

tions de cocaïne dans les deux branches du plexus brachial et désarticule sans la moindre douleur l'épaule de son malade.

Depuis le 25 août 1900, M. le professeur _agrégé Villar (de Bordeaux) expérimentait avec un soin méticuleux la nouvelle

méthode, et ce n'est _que le 16 novembre dernier qu'il a exposé

à la Société de médecine et de chirurgie de Bordeaux, le résul¬

tat de ses recherches. Ce rapport occupera la majeure partie de

montravail, parce qu'il vient bien àson heure, à un moment où il semble que la méthode va être sinon abandonnée, tout au moins mise en discrédit, qu'il n'a été fait qu'après mûre et bien

mûre réflexion, que les observations ont été prises sous le con¬

trôle sévère du maître, que rien n'a été laissé à l'imagination ou à un engouement, mon Dieu, bien compréhensible étant donnés les caractères de nouveauté, de réelle valeur, d'originalité enfin

du procédé.

Je signale encore la thèse de Cadol, inspirée par ïuffier, les publications de Schiassi, de Dumont, de Bibot, de Gioffredi, de Wolfler, de de Rouville et tout récemment de Marx (de New- York).

Il estjuste enfin de rappeler que M. le professeur Masse (de

Bordeaux)

a suivi avec le plus grand intérêt, comme chirurgien

et comme anatomiste, cette questionet qu'il a fait paraître dans

sonjournal la Gazette hebdomadaire des sciences médicales de

Bordeaux, plusieurs articles d'actualité, qui n'ont pas peu con¬

tribué à vulgariser la méthode.

J'ai appris enfin, tout dernièrement, que le Dr Marcourt (de Bordeaux) avait pratiqué trois fois l'injection intra-racliidienne lombaire de cocaïne et qu'il avait obtenu l'analgésie parfaite.

II

La technique.

Dans ce chapitre, je vais

étudier

:

1° la ponction elle-même,

2° le liquide à injecter.

1° La ponction. —

Bier procédait de la façon suivante : au

moyen d'injections

intra-dermiques de cocaïne, on insensibilisait

d'abordles parties mollesau

niveau des lombes et

on

pratiquait

ensuite la ponction

lombaire, d'après la méthode de Quincke, à

l'aide d'une canule trèsfine.

Cette canule une fois engagée dans la

cavité rachidienne,

^on

enlevait l'obturateur, on bouchait

immédiatement l'orifice de

l'instrument ^avec le doigt de manière à

empêcher autant

que possible l'issue du

liquide céphalo-rachidien, puis, au moyen

d'une seringue de Pravaz

s'adaptant exactement à la canule on

injectait au moyen de

cette dernière de 5 milligrammes à

1 centigramme etdemi de cocaïne

dans le liquide céphalo-rachi¬

dien. La solution variait de titre, de 0 gr. 50 à 1 gramme pour

cent.

Tenantcomptede la quantité

de

cocaïne

qui devait rester dans

la canule, onavaitsoin d'injecterchaque

fois,

en

plus de la dose

qu'on voulait envoyer, la

valeur d'une division

ou

d'une division

etdemi de laseringue. On attendait

ensuite pendant deux minu¬

tes environ, on enlevait la canule, puis ^on

obturait l'orifice de

laponction avec du collodion.

D'autres chirurgiens ont apporté à

la technique opératoire

certaines modifications que je

relaterai plus loin. Pour le

mo¬

ment,je vais décrirelatechniquesi

nettement exposée

par

Tuf-

fier, technique qui est devenue

classique à

^peu

de chose près.

« Après de nombreuses recherches,

dit M. Tuffier, je prati-

que depuis le mois de novembre 1899 l'anesthésie chirurgi¬

cale par injection de cocaïne dans l'espace sous-arachnoïdien lombaire.

» Jeme sers, pourpratiquer l'injection, de laseringue de Pra-

vaz stérilisable. L'aiguille que j'ai fait construire réalise les conditions suivantes : elle est suffisamment longue pour tra¬

verser aisément les plans qui séparent la peau, de l'espace

sous-arachnoïdien et dont l'épaisseur est variable suivant _que les sujets sont plus ou moins _gras et musclés. Elle est en pla¬

tine, facilement stérilisable et mesure 9 centimètres de long;

son diamètre _{externe est de 11} dixièmes de millimètres, son diamètre interne de 8 dixièmes de millimètres. Elle est assez

solide pour ne pas se tordre quand le chirurgien inexpéri¬

menté heurte _{les lames} vertébrales. Enfin, détail nécessaire,

sa portionpiquante est taillée enbiseau très court.

» La technique opératoire _proprement dite est la suivante :

Je pratique les injections, le sujet étant assis, les deux bras portés en avant. La région lombaire est aseptisée par un savonnage à la brosse et un lavage à l'alcool. Le tronc étant dans la rectitude, les crêtes iliaques sont repérées; la ligne

transversale qui les unit passe au niveau de la cinquièmever¬

tèbre lombaire. Au-dessous de cette ligne on peut pénétrer

dans le canal médullaire.

»L'indexgauche marquantl'apophyse_épineusedelacinquième lombaire, on recommande au malade d'inclinerfortement le tronc en avant, de façon à faire le « gros dos ^». Ce ^mouve¬

ment a pour effet de produire entre les lames vertébrales de la vertèbre sous-jacente un écartement de 1 centimètre et demi environ. A ce moment,j'ai toujours la précautionde dire

au malade : « Je vaisvous piquer,voussentirez _peu de chose,

ne bougez pas ». Dans ces conditions, placé à droite du sujet

en général, je saisisentre le _pouce et l'index de lamain droite

l'aiguille seule, préalablement stérilisée, et je pique à droite

de la colonne vertébrale, à 1 centimètre environ de la ligne

médiane épineuse, tout contre le bord de l'index qui repère l'apophyse.

» L'aiguille,

cheminant ainsi à travers la peau, le tissu cel-

» lulaire sous-cutané, l'aponévrose

lombaire, les muscles de la

» massesacro-lombaire,

l'aponévrose d'insertion du transverse

» et lecarré deslombes, pénètre

dans l'espace interlamellaire,

»puis dans

le canal rachidien à travers le ligament jaune. Si

»l'aiguille est

vraiment dans l'espace sous-arachnoïdien, elle ne

» rencontre aucune résistance et on

voit sourdre

presque

aussi-

» tôt, àson extrémité

libre,

un

liquide clair, jaunâtre, qui sort

» goutte à goutte,

quelquefois

par

saccades rythmiques : c'est le

» liquide

céphalo-rachidien. Le chirurgien ne doit injecter de

» solutionqu'après

avoir constaté cette issue du liquide céphalo-

» rachidien.

» A ce moment, la seringue, chargée

d'un centimètre cube

» d'une solution de cocaïneà 2 p. 100 est

adaptée à l'aiguille et

» l'injection poussée

lentement, de façon à être complète en une

» minute. L'injection terminée, on

retire rapidement l'aiguille et

» on obture l'orifice avec du collodion stérilisé ».

Telle est la description de la

technique générale suivie aujour¬

d'hui; mais, ainsi queje l'ai

dit tout à l'heure, certaines modi¬

fications _y ont été apportées.

En outre, il est des points sur

lesquels je dois

insister. Je

ne

puis mieux faire pour cela que

de citer une partie du

travail de M. Villar

sur

la technique opé¬

ratoire.

« J'insiste toutd'abord,dit le chirurgien,sur

l'attitude à don-

» ner au malade. Celui-ci doit être assis. Tuffier,

qui dans

ses

» premiers essais

avait placé

son

opéré dans le décubitus laté-

» ral gauche, les membres

inférieurs fléchis

sur

l'abdomen et le

» tronc plié en avant, a reconnu

lui-même plus tard que la

» position assise était

préférable. Une fois seulement, j'ai prati-

» qué l'injection dans le

décubitus latéral, il s'agissait d'un

» malade atteint de contusion grave de l'abdomen et

il eut été

» imprudent de

maintenir le malade assis. Ce n'est pas tout, le

» malade ne doit pas être assis sur

l'un des bords quelconque

» de la table, ni surtout au milieu de

celle-ci

;

le plus commode

» et le plus simple, c'estde

l'asseoir

au

bord de l'une des extré-

» mités de la table. On a ainsi plus de liberté

dans

ses mouve-

—- 22 —

» ments que si le malade était assis au centre, et il est plus

» facile de l'étendre _que s'il était assis sur l'un des bords laté-

» raux.

» Je me suis d'abord servi de l'aiguille de M. Tuffier, mais

» comme celle-ci s'était un peu tordue, j'ai eu recours, dans la

» la plupart de mes essais, à l'aiguille n° 3 de Dieulafoy. Mes

» injections se faisaient très bien. Je reconnais cependant _que

» l'aiguille de Tuffier présente deux grands avantages : le _pre-

» mier, c'est d'être facilement stérilisable en toute circonstance

» et le second, c'est d'offrir une grande solidité. J'ai toujours

» poussé mes injections avec la seringue de Luër qui est idéale

» au point de vue de la stérilisation. Les ampoules de cocaïne

» ont toujours été casséesaprèsflamblageà la lampeet le liquide

» recueilli dans un récipient ^{en verre} stérilisé.

» Je n'ai pas attaché grande importance au point précis oùje

» devais pratiquer l'injection; je veux dire _par là que je n'ai

» jamais cherché systématiquement à _passer entre la quatrième

» et cinquième lombaires, encore moins au-dessous de celle-ci.

» Bien aucontraire, dans toutes ^mes opérations, j'ai piqué au-

» dessus de la quatrième, ce qui ne peut avoir aucun inconvé-

» nient, puisque la moelle est encore assezéloignée de ^ce point.

» Avant de pousser l'injection,j'aitoujours retiré unecertaine

» quantité de liquidecéphalo-rachidien,variantentre 4et12gram-

» mes; j'en retirais,en général,une dizainede grammes, plutôt

» davantage;je voulais savoir si l'action _{de la cocaïne était}

plus

» rapide, plus durable,si certainsmalaises consécutifs à l'injec-

» tion étaient plus ^ou moins accusés, suivant _que l'on laissait

» le liquide céphalo-rachidien avec sa tension normale, ou que

» l'on cherchait à diminuer cette tension, en en soustrayantune

» certaine quantité.

» Etant données la longueur de l'aiguille et la tension du

» liquide céphalo-rachidien, je m'étais encore demandé si une

» certaine quantité du liquide à injecter ^ne pouvait pas rester

» dans l'intérieur de l'instrument. Pour obvierautant que possi-

» ble à cet inconvénient, voicicommentje procédais : l'injection

» terminée, le piston restant en place au fond de la seringue et

— 23 —;

» celle-ci toujours

adaptée à l'aiguille, je faisais coucher le

» malade sur le flanc

gauche; je crois ^que c'est là une bonne

»

précaution.

» Il ^me reste à signaler un

dernier détail : j'avais, chez ^un

» malade, enfoncé

l'aiguille à

une

profondeur raisonnable : je

» n'avais rencontré aucun

obstacle; il

me

semblait bien que je

« devais être dans l'espace

sous-arachnoïdien et pourtant rien

» ne sortait par

l'orifice extérieur de l'aiguille. Je me décidais à

» Tetirercelle-ci etje

constatais

que

l'orifice piquant était oblitéré

» par un

petit bouchon de graisse. Chez un autre malade, après

» lapiqûre,

il s'écoula

unpeu

de sang, puis plus rien, un caillot

» obstruait l'aiguille. Pour

éviter

ces

ennuis, je conseille de ne

«jamais

pratiquer la ponction qu'avec une aiguille munie d'un

»fil d'argent que

l'on retirera dès

que

l'on se croira en bon lieu.

» Sile liquide

céphalo-rachidien

ne

coule pas, on fera fonction-

» ner le fil; sicelui-ci a été

retiré trop tôt, il faudra le remettre

» enplace avant

de

se

décider à ^une nouvelle ponction. Cette

» dernière manœuvre peut être assez

délicate,

car

les aiguilles

» sont construite de telle sorte, que

le

corps

de l'instrument

» vienne fairesaillie dans

l'intérieur de l'embout. Le fil s'égare

» entre les parois de

l'aiguille et celles du susdit embout et l'on

» a souvent beaucoup de peine à trouver

l'orifice central. C'est

» pour simplifier

cette recherche de l'orifice de l'aiguille, ^que

»j'ai prié M. Creuzan

de

me

fabriquer des aiguilles à embout

» arrondi, sans saillie intérieure,

de la sorte le fil trouve facile-

» ment savoie. Cette disposition sera

applicable à toutes sortes

» de seringues.

«Il m'estarrivé troisfois devoir sortirde

l'aiguille

une

goutte

» teintée de _sang, et il était

facile de

se

rendre compte que ce

» n'était pas du sang pur.

En effet,

au

bout de peu de temps, le

» liquidedevenait

clair. Il

est

bien entendu que l'on ne doit pous-

» ser l'injection que

lorsqu'il

sort

du liquide clair; c'est le seul

»facteur qui permette

d'affirmer

que

l'on

se

trouve bien dans

» l'espace sous-arachnoïdien ».

Avantde passer à l'étude du

liquide à injecter, je tiens à dire

que la ponction

intra-rachidienne est

une

manœuvre facile, ainsi

qu'il résulte des affirmations des divers chirurgiens _{qui l'ont} appliquée. Même lesmédecins qui y ont eu recours dans unbut

thérapeutique

s'accordent à reconnaître la facilité de cette petite opération. M. Pitres disait

dernièrement,

à la Société de méde¬

cine deBordeaux, _que lui etses élèves faisaient_{couramment cette} ponction dans son service, avec la plus grande facilité. M. Vil- lar emploie uniquement la seringue de Luër qui seule est _par

faitementfstérilisable.

2° Le liquide à injecter. — Ce liquide, c'est la solution de cocaïne, on le sait déjà, mais il faut savoir _comment doit être

préparée cette cocaïne, et quelle doit être la dose injectée. Tuf- fier se sert d'une solution de cocaïne qui semble donner les meilleurs résultats; c'est la même solution _que celle dontse sont servis MM. de Rouville et Villar. Elle est préparée au labora¬

toire de biologie appliquée de Paris _parMM. Hallion et Carrion.

C'est une solution à 2 p. 100 enfermée dans des tubes de verre

scellés à la lampe et strictement stérilisés. Voici comment on

pratique cette stérilisation : la solution est portée à 80° dans un

bain-marie pendant un quart d'heure, puis laissée à 38° ^ou 36°

pendant trois heures; ^{on la} _{reporte de} nouveau à 80° dans le

bain-marie, puis on la laisse refroidir à 38°. Cette opération, répétée cinq ^ou six fois à un jour d'intervalle, ^assure seule la

parfaite stérilisation du liquide sans en altérer les propriétés.

C'est en somme la méthode de Tyndall.

M. Soulard,

pharmacien-adjoint

à l'hôpital Saint-André, a bien voulu, sur les conseils de M- Villar, préparer de la sorte des solutions de cocaïne. M. Bazin, pharmacien de la ville, en a

préparé aussi. Ces préparations n'ont _{pas encore été} expéri¬

mentées.

La solution de _{cocaïne ne}

doit pas être seulement stérilisée.

Il faut de toute rigueur qu'elle soit de fraîche date, sinon elle devient infidèle dans son action.

Combien faut-il injecter de cocaïne? D'une façon générale,

les chirurgiens s'en sont tenus à la dose de 1 centigramme et demi et 2 centigrammes. Cependantonest allé plus loin, et c'est ainsi que Legueu et

Kandirdjy

ont injecté 3 centigrammes, Seve-

reanu 4 centigrammes.

— 25 —

M. Villara injecté six

fois 2 centigrammes, trois fois 3 centi¬

grammes,une

fois 3 centigrammes trois quarts, vingt-quatre fois

4centigrammes.

Ces doses élevées ne sont peut-être pas néces¬

saires; Tuffier, Legueu,

Jaboulay ont pu pratiquer par exemple

des

hystérectomies abdominales avec des doses de 2 centigram¬

mes. C'estvrai, mais aussi se

sont-ils exposés à des mécomptes,

car il étaitrare que le

malade

au

bout d'une heure ne commen¬

çât à sentir ou les

points de suture, ou l'introduction des drains,

ou d'autres manœuvresde la fin.

Il reste cependant une

dernière ressource, dira-t-on, au cas

où une première

injection

ne

suffirait pas, celle de répéter cette

injection à une

dose moindre évaluée par le temps encore néces¬

saire pourterminer

l'intervention. Oui, mais supposez que vous

ayez à

pratiquer

une

hystérectomie abdominale, comme je le

disais tout à l'heure, et qu'arrivé aux

trois quarts de l'opération

votre malade accuse de la douleur,

il

sera

bien ennuyeux de

soumettre votre opérée à une

seconde injection, sans compter

que

l'introduction de l'aiguille

ne

pourra plus être faite dans

lesconditions voulues par suite

de la difficulté, je dirai même

l'impossibilité

d'asseoir la malade.

Je dirai donc, en matière de

conclusion de

ce

chapitre, que

pour ce qui a

trait

aux

opérations superficielles, lipomes, abcès,

ponctions, et pour ce

qui intéresse les extrémités des membres

inférieurs, la dose d'un milligramme

et demi

me

paraît suffi¬

sante. Que pour les

interventions profondes

ou

longues, la dose

devra aller jusqu'à. 4centigrammes

à

mesure que

l'on s'éloigne

de ces extrémités.

Il ^se passe en un mot ce

qui

se passe avec

le chloroforme ou

l'éther dont les doses varientsuivant le temps

nécessaire à l'opé¬

ration et suivant la nature de cette opération.