Radiohormonothérapie dans le cancer de la prostate à haut risque : quels résultats sur une population Antillaise ? 夽

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ARTICLE ORIGINAL

Radiohormonothérapie dans le cancer de la prostate à haut risque : quels résultats sur une population Antillaise ? ^夽

Radiotherapy with androgen deprivation in high-risk prostate cancer:

What outcomes on a Caribbean population?

A.D. Foahom Kamwa

, E. Vian

, G. Agoua

, C. Sénéchal

, Y. Bentaleb

, M. Fofana

,

N. Manip-M’Ebobisse

, P. Blanchet

aServiced’urologieandrologie,CHUCaremeau,placeduPr-Robert-Debré,30029Nîmescedex 9,France

bServiced’urologie,CHUPointe-à-PitreAbymes,routedeChauvel,Pointe-à-Pitre, Guadeloupe

cServiced’urologie,CHULapeyronie,371,avenueduDoyen-Gaston-Giraud, 34295Montpelliercedex5,France

dServiced’oncologieetradiothérapie,CHUPointe-à-PitreAbymes,routedeChauvel, Pointe-à-Pitre,Guadeloupe

Rec¸ule2mars2012;acceptéle11juillet2012

MOTSCLÉS Cancerdela prostate; Radiothérapie; Hormonothérapie; Survie;

Groupeethnique

Résumé

Objectif.—AnalyserdansunepopulationAntillaiseà90%d’ascendanceafricaine,lesrésultats delaradiohormonothérapie(RHT)danslecancerdelaprostate(CaP)àhautrisque.

Patientsetméthode.—Cinquante-neufpatientssuccessifsavecunCaPàhautrisqueselonla classificationdeD’AMICOettraitésparRHTentrejanvier2003etavril2009dansnotrecentre ontétéanalysés.Ladosemédianed’irradiationetladuréemédianed’hormonothérapieétaient respectivementde70Gyet37mois.Larécidivebiologique(RB),objectifprincipalétaitdéfinie selonlescritèresdePHOENIX(PSAnadir+2ng/mL).Uneanalysemultivariéeétaiteffectuée pouridentifierlesfacteursprédictifsindépendantsdeRB.Lesuivimédianétaitde47mois.

Résultats.—Huit(13,6%)patientsonteuuneRBetquatre(6,8%)ontdéveloppédesméta- stases. Six (10,2%) sont décédés durant le suivie. La probabilité de survie sans récidive biologique(SSRB)àcinqansétaitde79,7%.Enanalysemultivariée,lescoredeGleason(SG) supérieurà7(p=0,029),unehormonothérapieinférieureà24mois(p=0,004)etunPSAnadir supérieurouégalà0,5ng/mL(p=0,011)étaientdesfacteursprédictifsdeRB.

夽 Niveaudepreuve:5.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:maxkadoch@hotmail.fr(A.D.FoahomKamwa).

1166-7087/$—seefrontmatter©2012ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2012.07.006

Conclusion.—CetteétudearapportédebonsrésultatsdelaRHTpourCaPàhautrisquedans unepopulationAntillaise,rejoignantceuxpubliésdansd’autrespopulations.Lespatientsayant unSGsupérieurà7pourraientavoirdestraitementsplusagressifsdansdesessaiscliniques.

©2012ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

KEYWORDS Prostateneoplasm;

Radiotherapy;

Androgen deprivation;

Survival;

Ethnicity

Summary

Objective.—ToanalyzeinaCaribbeanpopulationat90%ofAfricandescent,theresults of radiotherapywithandrogendeprivation(AD)inhigh-riskprostatecancer(PCa).

Patientsandmethods.—Fifty-nineconsecutivepatientswithahigh-riskPCaasdefinedbythe D’AMICOclassificationandtreatedbyradiotherapywithADbetweenJanuary2003andApril 2009inourcenterwereanalyzed.Themediandoseofradiationandthemediandurationof ADwere70Gyand37monthsrespectively.Biochemicalrecurrence(BF),asprimaryoutcome wasdefinedaccordingtothePHOENIXcriteria(nadirPSA+2ng/mL).Multivariateanalysiswas performedtoidentifypredictivefactorsofBF.Themedianfollow-upwas47months.

Results.—Eight(13.6%)patients had BFandfour (6.8%) developedmetastases. Six(10.2%) diedduringthefollow-up.The5yearsacturialbiochemicaldisease-freesurvivalwas79.7%.

MultivariateanalyseshaveshownthatGleasonsum(GS)superiorto7(P=0.029),ADduration lessthan24months(P=0.004)andtherateofNadirPSAgreaterorequalto0.5ng/mL(P=0.011) wereindependentpredictivefactorsofBF.

Conclusion.—Thisstudywasthefirsttoourknowledge,toprovidethatradiotherapyassociate withADforHRPCamongCaribbeanmeniseffectiveasobservedinotherpopulations.Patients withGSsuperiorto7couldbeconsideredformoreaggressivetreatmentsinclinicaltrials.

©2012ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

Lecancerdelaprostate(CaP)estledeuxièmecancermas- culindans le monde, avecunerépartition trèscontrastée selonlesterritoiresetleniveaudedéveloppementsocioé- conomiques[1].Sonincidenceestmaximaledanslespays développésetplusparticulièrementauseindespopulations noires vivant dans les pays développés [2], et dans cer- tainesrégionsdumondetelquelaCaraïbe[1].Parailleurs, le CaPchezlespopulationsnoires a étéidentifié dans de nombreuses études réalisées aux États-Unis commeétant plusàrisqued’échecthérapeutiquesurtoutdanslesformes avancéesducancer[2].Ainsi,uneméta-analysedelalitté- ratureanglophonepubliéeen2008,rapportaitunsur-risque demortalitéspécifiqueparCaPde13%dansunepopulation noireparrapportàlapopulationcaucasienne[3].

Lapopulation des Antillesfranc¸aises,constituée à90% dedescendantd’Afriquesub-saharienneconstitueuninté- rêtépidémiologiquepourle CaP.Ilaeneffetétéobservé danscettepopulationAntillaise,destauxd’incidenceetde mortalitéparCaPparmilesplusélevésau mondeetdeux foissupérieuresauxtauxobservésenFrancemétropolitaine [4].Plusieurshypothèsespourexpliquercesvariationsont étéavancéesdontcelledel’interactionspécifiquesgènes- environnement, avec notamment aux Antilles franc¸aises l’impact prouvésur lesur-risquedesurvenuduCaPde la pollutiondessolsetdeseauxpardestoxiquesorganochlo- résperturbateursendocriniens commele chlordécone[5].

Nousnoussommesintéressésdanscetteétudeàunepopula- tionAntillaisetraitéeparradiohormonothérapie(RHT)pour unCaPàhautrisqueafind’observéquelaétéleurréponse.

L’objectifprimairedel’étudeaétéd’évaluerlasurviesans récidive biologique (SSRB) dela RHT. Lesobjectifs secon- daires ont été d’identifier les facteurs prédictifs d’échec

thérapeutique,d’évaluerla survieglobaletla surviesans métastase(SSM).

Patients et méthode

Caractéristiques de la population

ÀpartirdelabasededonnéesduPMSI,nousavonsidentifié lespatients traitésparradiothérapiepourunCaPau CHU dePointe-à-Pitre entrefévrier2003etavril2009(n=326).

Pour cet étude rétrospective, nous avons sélectionné 59 (18,1%)patientstraitésparRHTpourunCaPàhautrisque de récidive selon la classification de d’AMICO (≥T2c ou score de Gleason [SG] supérieur à 7ou PSA initial supé- rieurà 20ng/mL ourisqueintermédiaire [PSA entre10et 20ng/mL,ouSG=7,oustadecliniqueT2b]avecplusde50% desbiopsiespositives)[6].Pourlastadificationlaclassifica- tionTNM2002aétéutilisée.Ledépistageaétéindividuelet effectuéencasdetoucherrectalsuspectet/oud’élévation du taux de PSA. Il a consisté en une série de biopsie prostatique(12carottes)transrectaleécho-guidée.Lebilan d’extensiona comportéunexamendetomodensitométrie normalthoraco-abdomino-pelvien(TDM-TAP)systématique, uncurageganglionnairepelviendestadificationparcœlio- scopiechez51(86,4%)patientsetunescintigraphieosseuse négativechez57(96,6%)patients.

Radiothérapie

UnTDMdedosimétriepermettaitle repéragedesvolumes ciblescliniques (prostate+vésiculesséminalesetpelvis)à traiteretdesorganescritiques(rectum,vessie,têtefémo- rales).Lamargedesécurité appliquéeauxvolumescibles

cliniques était de 5mm à la face postérieure de la pros- tateet10mm partoutailleurs. L’irradiationexterneétait délivréeauxvolumesciblesprévisionnels,parunaccéléra- teurlinéairemodèleCLINAC2100demarqueVARIAN^®.Elle étaitréaliséeenmode bidimensionnelavantjanvier2006.

Par la suite on a utilisé un mode d’irradiation conforma- tionnelle.Ladosedélivréeaupelvislecaséchéantvariait de44à50Gray (Gy).Le fractionnementdedosesétaitde 1,8ou2Gyparséance,cinqjourssursept.

Hormonothérapie

Unehormonothérapieadjuvante paragonistesde laLHRH (formes trimestrielles) en sous-cutanée était prescrite à la discrétion du praticien pour trois ans et débutée à l’initiation de la radiothérapie. Le patient recevait un

antiandrogènepériphériquelepremiermoispouréviterun effet rebond. Certains patients en attente de leur prise en charge en radiothérapie ont rec¸u une hormonothéra- pienéoadjuvanteparblocage androgéniquecomplet. Huit (12,7%) patients étaient encours d’hormonothérapie ini- tialeàlafindurecueildesdonnées.

Suivi

Lespatientsétaientrevusaprèsletraitement,touslessix moispendanttroisanspuistouslesans,avecréévaluation cliniqueetcontrôleduPSAsériquepermettantderelever le taux de nadir PSA(nPSA). En cas de remontée du PSA oudesymptomatologiecliniquesuspecte,unbilancompor- tantuneTDM-TAPetunescintigraphieosseuse,étaitréalisé pour rechercherdesmétastases.Lesbiopsiesprostatiques

Tableau1 Variablesdescriptivesinitiales,thérapeutiquesetd’évolutivitédelapopulation.

Variables Catégorisation n(%) Médiane(extrêmes)

Nombredepatients — 59(100) —

Âge(années) — — 68(50—82)ans

PSAinitial(ng/mL) ≤10ng/mL 3(5,1) 32(6—128)ng/mL

10—20ng/mL 9(15,3)

>20ng/mL 47(79,6)

ScoredeGleason 4—6 17(28,8) —

7(3+4) 18(30,5)

7(4+3) 18(30,5)

8—10 5(8,5)

Nonrenseigné 1(1,7)

StadeTclinique T1b 2(3,4) —

T1c 7(11,9)

T2a—b 11(18,6)

T2c 9(15,3)

T3 30(50,8)

%deBiopsiesenvahies ≤50% 45(76,3) 27(1—92)%

>50% 10(16,9)

Nonrenseigné 4(6,8)

DuréeHTnéoadjuvante(mois) HTNA≥3mois 21(35,6) 0(0—16)mois

HTNA<3mois 38(64,4)

Irradiationpelvienne(PTV2) Oui 23(39)

Non 36(61)

Dosetotaled’irradiation(Grays) <72Gy 36(61) 70(65—76)Gy

≥72Gy 23(39)

Duréetotaledel’HT(mois) HT<36moismaisencours^a 8(13,6) 37(4—98)mois

HT<36mois 18(30,5)

HT≥36mois 33(55,9)

NadirdePSA(ng/mL) — — 0,02(0,00—6,95)ng/mL

Délaid’obtentionduNadir(mois) — — 16(3—46)mois

Duréedusuivie(mois) — — 47(8—88)mois

HTNA:hormonothérapienéoadjuvante;HT:hormonothérapie;RT:radiothérapie.

aHuit patientsétaientencoursde traitementinitial(HTlongue) aumoment desanalyses;dont l’unavaitrec¸umoinsde 24mois d’hormonothérapie.

n’étaientpassystématiquesdanslesuivie.Lesdonnéesont étérecueilliesjusqu’au1^er avril2011pourcetteétude.Les patientsdontladernièreconsultationdataitdeplusdesix moisontétérecontactésparappeltéléphoniqueavecrééva- luationcliniqueetdosageduPSA.

Toxicité

Latoxicitétardivedigestiveeturinairedéfiniecommeles effets radio-induits survenant ou persistant trois mois ou plusaprèslafin dela RTaétérelevée.Elle aétégradée selonlaclassificationduRadiationTherapyOncologyGroup (RTOG)1991.

Analyse statistique

L’objectifprincipalétaitlaSSRB,définiesuivantlescritères de PHOENIX (taux de PSA≥nPSA+2ng/mL). Lesobjectifs secondairesétaientlesfacteursprédictifsdelaSSRB,laSSM, lasurvieglobaleetlatoxicitétardive.L’analysedesdonnées acomportéuneanalysedescriptive.Lecalculdescourbes desurvieétaitréaliséparlaméthodedeKaplan-Meier.Le délaidesurvenudesévènementsétaitcalculéàpartirdela datededébutdelaradiothérapie.Lespatientsenviesans évènementétaientcensurésàladateduderniercontactet lespatientsmortsavant unévènementétaientcensurés à ladatedudécès.

L’analyse univariée des variables associéesà laSSRB a utilisé le test du log-rank. Lesvariables d’intérêt étaient préalablementtransforméesenvariablescatégoriellesqua- litatives.

L’analysemultivariéedesfacteurspronostiquesautilisé unerégressionlogistique.LemodèledeCoxétaitutilisépour identifierlesfacteursprédictifsindépendantsdeSSRB.

Lesrésultats étaientconsidérésstatistiquement signifi- catifspourunpinférieurà0,05.

Résultats

Caractéristiques des patients

Les caractéristiques des patients sont résumées dans le Tableau1.

L’âgeetlePSAmédiandespatientsaudiagnosticétaient respectivement de 68 (extrêmes 50—82) ans et de 32 (extrêmes 6—128)ng/mL. Quarante-sept (79,6%)patients avaient un PSA initial supérieur à 20ng/mL, cinq (8,5%) avaient un SG supérieur à 7, neuf (15,3%) étaient clas- sés T2c clinique et 30 (50,8%) patients étaient classés T3clinique. Dix (16,9%) patients avaient supérieurà 50% desbiopsiesprostatiquesenvahiesaudiagnostic.Un(1,7%) patientavaituneatteinteganglionnaireaucurage pelvien (pN1).

La dose totale d’irradiation médiane était de 70 (extrêmes 65—76) Gy et le délai médian entre la biop- sie prostatique et le début de la radiothérapie était de 8 (extrêmes 2—50) mois. La durée totale médiane d’hormonothérapie était de37 (extrêmes 4—98) mois.Le délai médian d’obtention du nadir de PSA était de 16 (extrêmes 3—46) mois etcinq (8,5%) patients avaient un nadirdePSAsupérieurouégalà0,5ng/mL.

Figure1. Estimationdelaprobabilitédesurviesansrécidivebio- logique(SSRB)selonlaméthodede Kaplan-Meierenfonction du délai(en mois) entrele début dela radiothérapieà larécidive biologique.

Résultats carcinologiques

Le suivie médian a été de 47 (extrêmes 8—88) mois.

Cinquante-trois(89,8%)patientssontrestésenviedurantle suivi.Huit(13,6%)patientsonteuunerécidivebiologique (RB), avecun délai médian de survenuede 28 (extrêmes 10—56) mois. Quatre (6,8%) patients ont développé des métastasesà distance. Six (10,2%) patients sont décédés durantlesuivie,dontdeuxdeleurCaPincluantlepatient destadepN1aucuragepelvien.Lesautresdécèsn’étaient pasliésauCaP.

LaprobabilitédeSSRBàcinqansétaitde79,7%(IC95%, 72,8—86,6) (Fig.1). Les probabilités de SSM etde survie globaleàcinqansétaientrespectivementde89,6%(IC95%, 84,8—94,4)et88,9%(IC95%,83,5—94,3).

Facteurs prédictifs de la survie sans récidive biologique (SSRB)

Lesrésultats des analyses univariées sont consignés dans le Tableau 2. Un SG faible ou inférieur à 8, une hormo- nothérapieprolongéesupérieureouégale à 24moisetun tauxdePSANadirinférieurà0,5ng/mLétaientsignificati- vementcorrélésàunemeilleureSSRB(Fig.2a—c).Letaux dePSAinitial,lepourcentagedebiopsiesprostatiquesenva- hies,lestadeT clinique,ladose d’irradiationetle mode d’irradiationn’étaientpascorrélésàlaSSRB.

LemodèlederégressiondeCoxdéveloppépouridentifier lesfacteurspronostiquesdelaSSRBarévéléqueleSGsupé- rieur ou égal à 8 (p=0,029), l’hormonothérapie inférieur à24mois (p=0,004)etle taux duNadir PSA supérieurou égalà0,5ng/mL(p=0,011)étaientdesfacteurs prédictifs péjoratifsindépendantsdelaSSRBenanalysemultivariée (Tableau2).

Toxicité tardive

Lestaux detoxicitétardiveurinaire etdigestivedegrade supérieurouégalà2selonlaclassificationRTOG1991ontété respectivementde22,0%et15,3%(Tableau3).Ils’agissait

Tableau2 Analyseuni-etmultivariéedesfacteursassociésàlarécidivebiologiquedel’ensembledespatientsdela série.

Variablesanalysées Univariée Multivariée

p RR IC95% p

Âge

≤65ansversus>65ans 0,9590 — — ns

PSAinitial

≤20ng/mLversus>20ng/mL 0,4740 — — ns

%debiopsiesenvahies

≤50%versus>50% 0,6880 — — ns

ScoredeGleason

≤7(3+4)versus≥7(4+3) 0,1880 — — ns

≤6versus7versus≥8 0,0180 — — ns

≥8versus<8 0,0210 10,247 1,265—83,005 0,029

StadeTclinique

<T2cversus≥T2c 0,6660 — — ns

T1-2versusT3 0,7320 — — ns

Hormonothérapie

HTNA<3moisversus≥3mois 0,3700 — — ns

HT<24moisversusHT≥24mois 0,0020 13,082 2,254—75,939 0,004

HT<36moisversusHT≥36mois 0,1400 — — ns

Délaidepriseencharge

<12moisversus≥12mois 0,9140 — — ns

Radiothérapie

Dosetotale(<72Gyversus≥72Gy) 0,5640 — — ns

Dosetotale(<70Gyversus≥70Gy) 0,1590 — — ns

Conformationnelle(nonversusoui) 0,3340 — — ns

Irradiationpelvienne(nonversusoui) 0,2300 — — ns

[nPSA]

≥0,5ng/mLversus<0,5ng/mL 0,0001 14,641 1,847—116,062 0,011

T[nPSA]

<12moisversus≥12mois 0,2430 — — ns

RR:risquerelatif;HT:hormonothérapie;HTNA:HTnéoadjuvante;[nPSA]:PSAnadir;T[nPSA]:délaid’obtentionduPSAnadir;ns: nonsignificatif.

de complications de grade 2ou 3, sauf chez un patient quiestdécédéd’unedécompensationcardiaqueparhéma- turierécidivantemassive survessieradique (complication de grade 5). Un patient a eu une incontinence urinaire sévèreaudécoursd’unerésectionendoscopiquedeprostate réaliséeaprèslaradiothérapie pourdes troubles miction- nels.Ilaététraitéparimplantationd’unsphincterurinaire artificiel.

Discussion

Résultats carcinologiques

LaRHTestactuellementletraitementderéférenceduCaPà hautrisque[7].Eneffetdansl’essaiEORTC22863dephase 3,les résultats à dix ans rapportentune meilleure survie

globaleparrapportàlaradiothérapieseule(58,1vs39,8%, p=0,0004)[8].

Notre étude a évalué pour la première fois dans une population Antillaise ayant un accès équitable aux soins, lesrésultatscarcinologiques delaRHTdans leCaPàhaut risque.NousavonsrapportédesprobabilitésdeSSRBetde survieglobaleàcinqansrespectivementde79,7et88,9%.

Sil’onconsidèrelessériesdelalittératureutilisantlescri- tères dePHOENIX commedéfinition dela RB [9—12], Les probabilitésdeSSRBetdesurvieglobaleàcinqansvariaient respectivementde48à89%etde76à96%(Tableau4).Nos résultatsrejoignaientdoncceuxdelalittérature.

Cependant,ces sériesetlanotren’étaientpascompa- rables.Eneffetsil’onconsidèreladéfinitionduhautrisque utilisée, lescaractéristiquestumoralesau diagnostique et les modalitésdu protocole deRHT, il existait une grande hétérogénéitéentreelles(Tableau4).

Figure2. Estimationde la probabilité de surviesans récidive biologique(SSRB)selonméthode deKaplan-Meierenfonctiondu délai (en mois)entre ledébut de laradiothérapieà la récidive biologique. Testdu Log-Rank: a: lesdélais moyens de SSRB en cas de score de Gleason inférieur à 8 (courbe bleue) ou supé- rieurouégalà8(courbeverte)sontrespectivementde79,39mois (CI 95%: 72,77—86,01) et de 39,57mois (CI95%: 25,33—53,80) (p=0,021);b:lesdélaismoyensdeSSRBencasd’hormonothérapie (HT)inférieure à 24mois(courbe bleue)ou supérieureou égale 24mois(courbeverte)sontrespectivementde48,43mois(CI95%: 32,71—64,16)etde81,79mois(CI95%:75,75—87,84)(p=0,002);

Tableau3 Liste des toxicités tardives urinaires et digestives de gradesupérieurouégal à2selon laclas- sificationduRadiation TherapyOncologyGroup (RTOG) de1991.

Toxicitéstardives

urodigestivesGrade≥2(n)

Pourcentage

Rectorragie(7) 11,9

Troublesdutransit(2) 3,4

Colites(4) 6,8

Totaldescomplicationsdigestives(9) 15,3

Hématurie(4)^a 6,8

Urgenturie(10) 17

Sténoseurétrale(6) 10,2

Incontinenceurinaire(1)^b 1,7 Totaldescomplicationsurinaires(13) 22

a Dontunehématuriecataclysmique →décèsdu patientpar défaillancecardiaque(Grade5).

b Incontinenceurinairesévèreaprèsrésectionendoscopiquede prostate.

Variabilité ethnique des résultats carcinologiques

PlusieurstravauxessentiellementenAmériqueduNordse sontintéressésauxdifférencesethniquesdanslesrésultats carcinologiquesaprèstraitementduCaP.

LesnoirsAméricainsont étéidentifiéscommeàrisque decancerplusagressifetdemoinsbonpronosticparrap- port aux caucasiens, surtout dans les formes précoces et avancées[2].

Powell et al. en analysant la SSRB après prostatecto- mie radicale en fonction du stadepathologique chez des patients Américainsopérés entre 1991et 1995, identifiait l’ethnie noirecomme étant unfacteur prédictif indépen- dantdeRB(RR=1,773)uniquementdanslesousgroupede patientayantunemaladieextracapsulaire(≥pT3)[13].

Connelletal.ontévaluérétrospectivementlaprobabilité deSSRBàcinqanschez418noirset475caucasienstraités parradiothérapiepourunCaPlocalisé,dansuncentreaux États-Unisentre1988et1997. 22,5% des patients avaient rec¸uuneHTnéoadjuvante.LaprobabilitédeSSRBàcinqans danslesgroupes àrisquefavorableet intermédiaireétait similaireentrepatientsnoirsetcaucasiens.Danslegroupe de risque défavorable, ils ont rapporté une moins bonne SSRB chez les noirs (36vs 45%). Cette différence n’était cependantpassignificative(p=0,09)[14].

Deuxméta-analysesrécenteseffectuéesàpartirdelalit- tératureanglophoneontanalysédesarticlespubliésentre 1966et2007,évaluantlesdifférencesethniquesdesurvie entrepatientsnoirsetblancsaprèstraitementduCaP.L’une concluaitàunsur-risquedeRB etdemortalitéspécifique respectivement de 25et 13% chez les patients noirs par

c: lesdélais moyensde SSRBencas detauxdePSA Nadirinfé- rieurà0,5ng/mL(courbebleue)ousupérieurà0,5ng/mL(courbe verte)sontrespectivementde80,88mois(CI95%:74,78—86,97)et de25,02mois(CI95%:17,00—33,04)(p=0,0001).

A.D.FoahomKamwaetal.

Tableau4 Résultatscarcinologiques des patients traitésparradiohormonothérapiepour uncancer dela prostate àhaut risque(sériesutilisant lescritères de PHOENIX[≥PSAnadir+2ng/mL]commedéfinitiondelarécidivebiologique).

Auteurs [réf]

Définitionduhaut risque

N %PSAi>20 %Gl8-10 %cT3-4 %N+ Modalité d’HT

DoseRTen Gray

RTpelvis SSRB(ans) SG(ans)

Lawton etal.

RTOG 9413[9]

T1c-T4,N0M0, PSA≤100,risquede N+>15%

1323 33 (PSA≥30)

73(Gl 7—10)

67 (cT2c-4)

NR HT4Mo: HTNAvs HTA

70,2 50% 48—40%

(5—7ans)

81—70% (5—7ans)

Zelefsky etal.

MSKCC [10]

Hautrisqueselonles CritèresNCCN

752 18 17 17 NR 52%HTNA

3Mo

66—86,4 Non 62-54%

(5—7ans)

84% (7ans)

Aizeretal.

Yale schoolof Medecin [11]

T1-3etrisquedeN+

>15%

209 17 36 8 NR 92% 66—79,2 Non 69,4%

(4ans)

68 44 75 29 99%(12à

24Mo)

Oui 86,3%

(4ans) Zapatero

etal.

Madrid HU[12]

Hautrisqueselonles CritèresNCCN

231 51 27 68 NR HTNA5Mo 66—84 36% 89—67%

(5—10ans)

96—89% (5—10ans)

59 +HTA24Mo

HTNA5Mo Notresérie

Guade- loupe HU

Hautrisquede d’AMICO

59 79,6 8,5 50,8 1,7% Médiane

37Mo (4—98)

65—76 39% 79,7%

(5ans)

88,9% (5ans)

N: effectif; HTA: hormonothérapieadjuvante; HTNA: hormonothérapie néoadjuvante; SG: survieglobale; Gl:score de Gleason; PSAi:tauxde PSA initiale; N+: envahissement ganglionnaire;NR: nonrenseigné; Mo:mois;SSRB:surviesans récidivebiologique; NCCN: NationalComprehensiveCancerNetwork; HU: hôpitaluniversitaire; RTOG:Radiation TherapyOncologyGroup;MSKCC:MemorialSloan-ketteringCancerCenter;ans:délaidelasurvie.

rapportaux caucasiens[3],l’autre nemettait pasenévi- dencededifférenceentrelesdeuxgroupesethniques[15].

Leshypothèsespouvantexpliquerlesur-risqued’échec thérapeutique observé chez certaines populations noires seraient:

• desformesplusprécocesetplusagressivesaudiagnostic, l’existencedefacteursgénétiquesd’agressivitételsque lepolymorphismedurécepteurandrogéniqueetdugène CYP3A4oul’altérationdugèneBCL-2[2];

• des facteurs environnementaux alimentaires (alimenta- tionricheengraisseanimaleetobésité)[2]outoxiques [5];

• unfaibleniveausocioéconomiqueavecaccèsàdestrai- tementsmoinsagressifsetmoinsefficaces[16].

Une étude randomisée comparative entre différentes ethnies,intégrantlesfacteurssuscitéspourraitapporterune réponseàcettequestiondelavariabilitéethnique.

Facteurs pronostiques de la survie sans récidive biologique (SSRB)

Dans notre étude les facteurs prédictifs indépendants de la SSRB en analyse multivariée étaient le SG, la durée de l’hormonothérapie et le taux de PSA nadir post- thérapeutique. Le SG a été également mis en évidence comme facteur pronostique indépendant dans les séries d’AizeretdeZapatero[11,12].Lespatientsayantuncancer indifférencié(SG8—10)seraientparticulièrementàrisque d’échec.L’absence devaleurprédictivedu stadeclinique dansnotresériepourraitêtreliéeàlasubjectivitédutou- cherrectale. LePSA initialmédian était de32 (extrêmes 6—128)ng/mL,etuntauxsupérieurà20ng/mLétaitobservé chez47(79,6%)patients.Celapourraitexpliquerl’absence devaleurprédictivedutauxdePSAdansnotresérie,oùles patientsavaientenmajoritéunPSAinitialélevé.

L’hormonothérapieestlemarqueurprédictifdelasurvie leplusfréquentdansleCaPàhautrisque.Cupponeetal.ont réaliséuneméta-analysedecinqétudesrandomiséesentre hormonothérapiecourteversuslongue,dansdesprotocoles deRHTpourCaPàhautrisque.Ilsontrapportéqueseule laduréeprolongéedel’hormonothérapie,étaitsignificati- vementcorréléeauneréductiondesrisquesabsolusdeRB, derécidivelocaleetdemétastasesàdistance[17].

Limites de l’étude

Notreétudeavaitcependantdeslimites.Ils’agissaitd’une étude rétrospective non comparative et donc de faible niveau de preuve. En dépit de l’intérêt en particulier épidémiologiquede la population étudiée, l’effectif était faiblenotamment par rapportaux sériesde lalittérature (Tableau 4). Le recul médian de 47mois était également insuffisant pour observer un grand nombre d’évènements péjoratifs. Cela ne permettait pas, d’une part, l’analyse desfacteursprédictifsdelaSSMetdelasurvieglobale,et d’autrepart,limitaitlapuissancedel’analysedesfacteurs delaSSRB.Nousavonsnéanmoinsrapportédesrésultatscar- cinologiquessatisfaisantdelaRHTdansleCaPàhautrisque surunepopulationAntillaiseayantunaccèséquitableaux soins.

Groupes de risques et marqueurs prédictifs

Identifierlespatientsàrisqued’échecthérapeutiqueestun enjeudelapriseenchargeduCaP.Lesmodèlesprédictifs classiquesbaséssurlescaractéristiquesdelatumeur(stade TNM,SG,PSAinitial...),apparaissentaujourd’huilimitéset insuffisants[18].Plusieursnomogrammesprédictifsontété développéscesdernièresannées.Ceux-cirestentégalement limitésdufaitdelacomplexitédeleurutilisationenpra- tique [19]. La difficultéà classer lespatients engroupes derisquehomogènes,seraitunelimitedanslacomparaison desrésultats carcinologiques interethniques.Denouveaux modèlesprédictifsprenant encompte lescaractéristiques delatumeur,maisaussicellesdupatientetdesonenviron- nementpermettraientd’améliorer lavaleurprédictivede cesnomogrammes.

Lesprogrèsdelabiologiemoléculaireontpermisrécem- ment l’identification de nouveaux marqueurs biologiques du pronostique du CaP [20]. Leur incorporation dans les modèles prédictifs classiques permettrait une meilleure définition des groupes de risque, une optimisation des indications thérapeutiques et l’identification des patients pouvant bénéficier de l’essor des nouveaux agents théra- peutiquesduCaPdanslecadred’essaiscliniques.

Conclusion

Cetteétudeaévaluépourlapremièrefoislesrésultatsde laRHTdansleCaPàhautrisque,surunepopulationnoire desAntillesfranc¸aises.

Lesrésultatscarcinologiquesàmoyentermerejoignaient ceuxdela littérature avecdesprobabilités àcinq ansde SSRB estiméeà 79,7%, deSSM estimée à 89,6% etde SG estiméeà88,9%.

LesfacteursprédictifsindépendantsdelaRBdanscette populationétaientcomparablesàceuxretrouvésdanslalit- tératureenpopulationgénérale:

• SGsupérieurà7audiagnostic;

• duréedel’hormonothérapieinférieureà24mois;

• tauxnadirdePSAsupérieurouégalà0,5ng/mL.

Il semble donc au vu de ces résultats et de l’analyse delalittérature, qu’enl’état actueldesconnaissances le traitementdu CaPà haut risquepar RHT dans la popula- tionspécifiquedesAntillesfranc¸aiseestaussiefficacequ’en populationgénérale.

Déclaration d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.

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