la personne de plus de 65 ans

L’

obésité est une patho- logie fréquente chez le sujet âgé : elle concerne plus de 18 % des sujets de plus de 65 ans (15 % chez l’adulte). Les comor- bidités associées à l’excès de poids (diabète, hypertension artérielle, troubles respiratoires, arthrose, incontinence…) sont également plus fréquentes après 65 ans (1).

L’obésité constitue par ailleurs, chez le sujet âgé, un facteur de risque majeur de dépendance, de perte d’autonomie et ce d’autant plus que l’excès de masse grasse s’associe à une sarcopénie (perte de masse et de fonction musculaires) (2).

Dans l’absolu, le sujet âgé obèse devrait donc être pris en charge et une perte de poids recherchée.

Hétérogénéité de la population âgée

La population âgée constitue un groupe très hétérogène d’un point de vue chronologique mais égale- ment physiologique. L’âge chro- nologique définit la personne âgée mais avec des seuils variables selon les points de vue :

• plus de 60 ans pour l’OMS et pour les recommandations de la Haute autorité de santé (HAS) relatives à la chirurgie de l’obésité ;

• plus de 65 ans pour la plupart des études scientifiques ;

• au-delà de 75 ans pour les socié- tés gériatriques.

Une personne âgée peut donc avoir 60 ans, ou être centenaire…

Pour le gériatre, un patient âgé est naturellement très âgé, très dé- pendant et polypathologique, son risque nutritionnel majeur est la dénutrition. Ce constat est en ac-

cord avec les recommandations de la HAS relatives à la prise en charge de l’obésité de la personne âgée (3).

Pourtant, la majorité des per- sonnes de plus de 65 ans vivent à domicile, même si un certain nombre d’entre elles sont fra- giles et à risque d’entrée dans la dépendance. Ce risque peut être diminué par la mise en place de

2 Chirurgie de l’obésité de la personne de plus de 65 ans

Le point de vue du gériatre

n

Rechercher une perte de poids peut être, chez le sujet âgé obèse, un moyen de prévenir l’en- trée dans la dépendance. L’évaluation gérontologique va permettre de repérer les sujets qui vont bénéficier de cet amaigrissement. Les résultats de la chirurgie de l’obésité après 60 ans sont très supérieurs à ceux obtenus après restriction calorique, à la fois sur la perte de poids et la régression des comorbidités. Le risque apparaît acceptable au regard des bénéfices attendus. Toutefois, il est indispensable de préciser les bénéfices de la chirurgie de l’obésité chez le sujet de plus de 65 ans en se basant sur des indicateurs spécifiquement gériatriques (autonomie, performances fonction- nelles). Il est également souhaitable de disposer de données relatives au devenir à long terme des sujets opérés, devenir fonctionnel mais également cognitif. Dr Anne Ghisolfi*

© Kim Schneider / Fotolia

LE POINT SUR

programmes de prévention ciblés, par exemple pratique d’une acti- vité physique chez le sujet séden- taire. Le concept de fragilité rend toute sa force à la prévention de la dépendance chez le sujet âgé ; la prise en charge de l’obésité, facteur de fragilité, n’apparaît plus comme un contresens en gériatrie.

pourquoi ne pas traiter tous les sujets âgés obèses ?

L’hétérogénéité de la population âgée est également de mise pour la population âgée en excès de poids.

Un sujet âgé obèse peut être “sim- plement obèse” et très semblable à un sujet jeune ; ou être sarco- pénique, à haut risque de perte d’autonomie (2) ; ou bien dénutri ; ou enfin polypathologique, atteint de maladie d’Alzheimer à un stade sévère et d’insuffisance cardiaque.

L’évaluation gérontologique ex- plore les différents domaines de la santé du sujet âgé : nutritionnel, mais aussi physique, social, cogni- tif et permet de préciser l’état de santé du sujet. Elle aide à définir pour chacun un projet thérapeu- tique adapté :

• traitement de la dénutrition chez le sujet dénutri ;

• alimentation-plaisir non restric- tive chez le sujet atteint de maladie d’Alzheimer à un stade sévère ;

• objectif de gain de masse muscu- laire pour le patient sarcopénique ;

• perte de poids chez le sujet obèse

“simple”.

Les relations entre obésité et mor- talité du sujet âgé restent toute- fois un facteur limitant de la prise en charge de l’obésité en gériatrie.

L’excès de poids apparaît un facteur de protection en présence d’une pathologie hypercatabolisante et la perte de poids au cours d’une maladie semble être un facteur in-

dépendant de surmortalité. Après 70 ans, un IMC compris entre 30 et 35 est ainsi associé à la morta- lité la plus faible. Au-delà, elle aug- mente cependant pour rejoindre le risque des IMC bas. (4). Il existe peu de données étudiant les consé- quences en termes de mortalité de la perte de poids intentionnelle.

Les durées de suivi sont courtes, et les sujets le plus souvent jeunes (moins de 70 ans). Il semblerait cependant que l’amaigrissement volontaire ne soit pas associé à une surmortalité (5).

restriCtion Calorique CHez le sujet âgé obèse

Deux méta-analyses récentes ont montré que la restriction calorique permet, chez le sujet âgé, d’obte- nir une perte de poids moyenne de 3 kg, modeste donc, mais sta- tistiquement significative. L’amai- grissement obtenu s’accompagne de bénéfice en termes de diabète de type 2, d’insuffisance corona- rienne et d’arthrose.

Le risque le plus important est la perte de masse musculaire et osseuse induite par la restriction calorique.

Associée à un programme d’exer- cice physique en endurance et/ou avec renforcement musculaire, la perte de poids obtenue permet une amélioration des performances fonctionnelles et épargne la masse musculaire (6-7). L’association d’un programme d’activité phy- sique à la restriction calorique doit donc être systématiquement pro- posée.

Le risque de fracture du col du fé- mur après amaigrissement volon- taire reste cependant élevé (8).

La chirurgie de l’obésité permet,

chez l’adulte jeune, d’obtenir une perte de poids et une réduction des comorbidités et de la mortalité très supérieures à la restriction éner- gétique. Chez le sujet de plus de 60 ans, elle est autorisée en France de- puis 2009 mais non recommandée.

L’indication doit être portée au cas par cas après évaluation du rapport bénéfice/risque (9).

bénéfiCe de la

CHirurgie bariatrique CHez

le sujet âgé

Les données scientifiques dispo- nibles chez le sujet âgé sont rela- tivement abondantes, même si le nombre de sujets de plus de 65 ans est parfois restreint et l’âge des sujets peu avancé. L’analyse des données issues du registre de la Société française et francophone de Chirurgie de l’Obésité (SFFCO) montre, en accord avec la litté- rature (1, 10), une perte de poids moyenne après chirurgie significa- tivement moindre chez le sujet âgé comparativement à l’adulte jeune.

Après un an, la perte de poids moyenne du sujet âgé opéré est de 20 % avec la technique de l’anneau gastrique, 25 % après gastrectomie longitudinale et 30 % après by- pass gastrique (Fig. 1). Ces résultats restent toutefois très largement supérieurs à ceux obtenus chez le sujet âgé après restriction calo- rique, la perte de poids étant dans ce cas limitée à 2 à 3 %.

L’amaigrissement semble se main- tenir dans le temps (au-delà de cinq ans), même si le nombre de patients perdus de vue et au final la faiblesse de l’échantillon dimi- nuent la force de ces résultats.

Aucune étude n’est à notre connais- sance disponible à plus long terme chez le sujet âgé, qui permettrait de

préciser leur aptitude à maintenir à un âge plus avancé la modifica- tion des habitudes alimentaires et donc la perte de poids.

Comme il en est du poids, la dimi- nution des comorbidités et de la consommation médicamenteuse apparaît moindre chez le sujet âgé comparativement au sujet jeune mais reste cliniquement très signi- ficative.

La qualité de vie des sujets âgés opérés semble de la même manière améliorée dans tous les domaines.

Ces résultats très séduisants et superposables (même si à un moindre degré) aux données dis- ponibles chez le sujet jeune doivent cependant être nuancés. Les don- nées disponibles concernent de très jeunes sujets âgés, le plus sou- vent entre 60 et 70 ans. Les durées de suivi restent courtes, moins de deux ans en moyenne. Les indica- teurs choisis pour juger du béné- fice du traitement chirurgical sont ceux de l’adulte jeune : impact sur les comorbidités, diminution du nombre de médicaments et amé- lioration de la qualité de vie.

Il n’existe pas à notre connais- sance de travaux évaluant l’impact de la chirurgie sur des indicateurs spécifiquement gériatriques tels que l’autonomie, les performances physiques et le risque d’entrée dans la dépen- dance. Or, les bénéfices attendus peuvent être sensiblement diffé- rents dans les deux groupes d’âge.

L’espérance de vie est au moins, d’un point de vue théorique, beau- coup plus limitée chez le sujet âgé par comparaison à l’adulte jeune ; la prévention du risque cardiovas- culaire n’a pas la même puissance chez le sujet âgé. Par ailleurs, le maintien de l’autonomie et la pré-

vention du risque d’entrée dans la dépendance, permettant de main- tenir une trajectoire de vieillisse- ment réussi (puisque les sujets ont été retenus comme pouvant béné- ficier de la chirurgie), sont des in- dicateurs gériatriques de première importance.

L’intérêt d’une perte de poids importante chez le sujet âgé doit donc également être évalué sur ces paramètres, par le suivi des perfor- mances physiques, de la force mus- culaire, de la vitesse de marche et des échelles d’autonomie validées.

risque de la CHirurgie de l’obésité CHez le sujet âgé

Les données les plus anciennes retrouvaient une surmortalité et des complications de la chirur- gie plus marquées chez les sujets âgés, et ont été à l’origine des

recommandations de la HAS en 2009. Ainsi, une étude rétro- spective de patients opérés entre 1997 et 2002 aux États-Unis re- trouve une mortalité des plus de 65 ans à trente jours de 4,8 % versus 1,7 % chez les moins de 65 ans, à quatre-vingt-dix jours de 6,9 % ver- sus 2,3 % et à un an de 11,1 % versus 3,9 %. Cette même étude a mon- tré que la surmortalité liée à l’âge est limitée par un volume d’actes chirurgicaux pratiqués élevé (11).

Cette différence péjorative s’atté- nue dans les travaux récents, au moins pour la mortalité à court terme : une étude multicentrique incluant plus de 48 000 patients recrutés entre 2005 et 2009 dans les centres experts américains ne retrouve pas chez le sujet âgé de surmortalité statistiquement si- gnificative à trente jours postopé- ratoires ; le risque de complication postchirurgicale n’apparaît pas

0 3

mois

100203040

6 9 12

A : Âge < 40 ans

Perte de poids (%)

0 3

mois

100203040

6 9 12

0 3

mois

100203040

6 9 12

C : Âge ≥ 60 ans

AGB RYGB SG

Perte de poids (%)

B : Âge 40-59 ans

Perte de poids (%)

AG : anneau gastrique

BGRY : by-pass gastrique, Roux-en-Y SG : sleeve gastrectomie

figure 1 - perte de poids après chirurgie en fonction de l’âge (données issues du registre de la soffCo).

LE POINT SUR

ConClusion

Le rapport bénéfice-risque de la chirurgie de l’obésité apparaît favorable chez le sujet âgé éligible après évaluation gérontologique.

Cependant, les indicateurs d’effi- cacité et/ou de risque sont ceux de l’adulte jeune et ne prennent pas en compte les spécificités géria- triques.

Des études complémentaires uti- lisant des indicateurs d’autonomie et de performances fonctionnelles sont indispensables afin de préci- ser le bénéfice de la chirurgie après 60 ans.

Parallèlement, des travaux de suivi à long terme, évaluant les sujets après 70-75 ans, permettraient de préciser les interactions poten- tiellement délétères des consé- quences du vieillissement, des pathologies hypercatabolisantes plus fréquentes et de la chirurgie bariatrique sur la couverture des besoins nutritionnels, le fonction- nement d’organes tels que le cer-

veau ou le muscle. ⁿ

Retrouvez la bibliographie sur geriatrie.org

Mots-clés :

obésité, Chirurgie, sujet âgé

plus élevé chez le patient âgé. En revanche, la durée d’hospitalisa- tion après la chirurgie est prolon- gée après 65 ans (12).

Les données françaises issues du registre de la SOFFCO montrent qu’à un an de suivi après by-pass, les complications chirurgicales (per- forations intestinales, occlusion, abcès…) sont significativement plus fréquentes chez le sujet de plus de 60 ans : 12,3 % versus 3,8 % chez l’adulte jeune ; p = 0,03. Les mêmes résultats sont retrouvés pour les complications médicales (thromboses veineuses, infection, dénutrition…) : 7 % versus 0,8 % ; p

= 0,01. L’augmentation du nombre de complications en fonction de l’âge n’est pas retrouvée avec les deux autres techniques chirurgi- cales (gastrectomie longitudinale et anneau gastrique) de manière statistiquement significative (Fig. 2). Le risque apparaît donc plus im- portant chez le sujet âgé, sujet por- teur de comorbidités plus lourdes.

Ce risque est toutefois diminué dans les centres pratiquant un fort volume d’interventions et apparaît lié à la technique opératoire (risque plus élevé après by-pass). Il peut sembler donc, au moins à court et à moyen terme, être acceptable en regard des bénéfices jugés sur la réduction des comorbidités et de l’amélioration de la qualité de vie.

Cependant, les conséquences à long terme chez le sujet âgé ne sont pas à notre connaissance prises en considération. La chirurgie va modifier la prise alimentaire, entraînant en l’absence même de pathologie un risque de défaut de couverture des besoins nutrition- nels en acides aminés et micro- nutriments, cruciaux chez le sujet âgé. Ses effets viennent s’ajouter aux conséquences nutritionnelles

du vieillissement : modification de l’appétit, des phénomènes de satiété. Les conséquences du vieil- lissement, peu perceptibles chez le “jeune” sujet âgé candidat à la chirurgie vont s’accentuer au fur et à mesure de l’avance en âge. Les conséquences à long terme, après dix ans, restent inconnues. Un défi- cit chronique est susceptible d’avoir des conséquences sur l’état de san- té, le fonctionnement cérébral, les performances physiques et est un facteur de fragilité reconnu (13).

L’amaigrissement recherché est responsable d’une perte de masse musculaire inévitable, même si limitée par un programme d’acti- vité physique adapté. La perte de muscle peut aggraver la sarcopénie caractéristique du sujet âgé et le risque d’entrée dans la dépendance (2).

Enfin, les pathologies majorant les besoins nutritionnels (maladies hypercatabolisantes, cancers) ou modifiant le comportement ali- mentaire (maladie d’Alzheimer) sont fréquentes chez le sujet âgé et leur prévalence augmente avec l’âge. Le patient opéré ne pourra, du fait de la chirurgie, répondre à la majoration des besoins protéino- énergétiques requis et le risque de dénutrition sera majeur, associé à des difficultés importantes de prise en charge de la dénutrition.

figure 2 - Complications après chirurgie en fonction de l’âge (données issues du registre de la soffCo).

Vous recherchez un médecin, ou un remplaçant pour compléter

votre équipe médicale ?

Contactez nos services pour une diffusion maximale de votre petite annonce

Votre contact : Amandine Rousseau

Tél. : 01 49 29 29 20 • Fax : 01 49 29 29 19 Mail : arousseau@expressiongroupe.fr

ou connectez-vous sur la rubrique

“petites annonces“ de nos sites :

geriatries.org

Clinique des Cèdres - Échirolles (Isère) Établissement privé de l’agglomération grenobloise

Accrédité HAS V2 – Certifié ISO 9001 : 2000 Activité MCO de 200 lits, service d’urgences 7 j/7 - 24 h/24,

plateau technique complet (imagerie, biologie)

Recrute 1 médecin salarié à temps plein

à orientation médecine interne et gériatrique pour rejoindre l’équipe médicale de son service de médecine polyvalente gériatrie court séjour,

composée d’un médecin gériatre et d’un médecin coordinateur.

En ce qui concerne l’organisation médicale du service :

• une unité géographique avec un nombre de lits limité (20 à 22) ayant pour vocation de prendre en charge tous les patients en provenance des urgences ;

• la possibilité de réaliser des bilans programmés sur une pathologie d’organe associée à une polypathologie ;

• une astreinte de l’ensemble des spécialités de l’établissement pour aider les médecins à la prise en charge des patients ;

• une structure de soins palliatifs (psychologue, 3 lits de soins palliatifs...).

Contact : Dr LAPERTOT Martine – Tél. : 04 56 58 11 22 Adresser candidature et CV à la DRH : Isabelle DE CASTRO

21 rue Albert Londres – BP 219 – 38432 Échirolles Tél. : 04 56 58 10 27 – Fax : 04 56 58 10 40 E-mail : isabelle.decastro@cliniquedescedres.com

LE CENTRE HOSPITALIER

DE PORT-LOUIS / RIANTEC (Morbihan)

RECRUTE

pour intégrer l’équipe médicale en place un praticien à temps plein

(capacité en gériatrie et/ou diplôme universitaire en soins palliatifs souhaités)

Établissement à vocation gériatrique (activités de soins de médecine, soins palliatifs, soins de suite, soins de longue durée et hébergement pour personnes âgées dépendantes, service de soins infirmiers à domicile - 280 lits et places).

Le CHPLR fait partie de la fédération médicale interhospitalière de gérontologie

et est membre de la communauté hospitalière de territoire de santé des hôpitaux des pays de Sud Bretagne.

Certification V2010

Évaluation interne EHPAD et SSIAD en cours de finalisation Évaluation externe prévue en 2014

Contrat d’objectifs et de moyens 2012-2017 et projet d’établissement 2009-2013 approuvés.

Convention tripartite USLD et EHPAD 2012-2017 signée.

Acteur privilégié d’un réseau ville-hôpital avec une politique de maintien à domicile dynamique et coordonnée.

Les renseignements peuvent être obtenus auprès de Monsieur le Docteur Raphaël Grange, Président de la CME Courriel : r.grange@hopitalportlouis.com - Tél. : 02.97.82.29.68

Les candidatures doivent être adressées à Madame la Directrice Déléguée Centre hospitalier de Port-Louis / Riantec - 8, rue de Gâvres - B.P. 32 - 56290 Port-Louis