BULLETIN D’INSCRIPTION Course « La Crève-Coeur »
NOM : ...
Prénom : ...
Date de naissance : .../.../...
Sexe : ...
Adresse : ...
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Code postal : ...
Localité : ...
Téléphone : ...
E-mail : ...
Licence : FFME ; FFCAM ; FFS
Club : ...
N° de licence : ...
Je n’ai pas de licence, je présenterai donc à l’accueil un certificat médical d’aptitude à la compéti- tion, daté de moins d’une année.
Je souhaite réserver ... repas supplémentaire(s) à 15 EUROS
Signature :
Bulletin à retourner au plus tard le 25 janvier 2010 avec un chèque à l’ordre de l’Office du tourisme de Combloux, à l’adresse :
OFFICE DU TOURISME 49 Chemin Passerands 74920 COMBLOUX
A cela, rajouter la photocopie de la licence ou du certificat médical.