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Academic year: 2022

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BULLETIN D’INSCRIPTION Course « La Crève-Coeur »

NOM : ...

Prénom : ...

Date de naissance : .../.../...

Sexe : ...

Adresse : ...

...

Code postal : ...

Localité : ...

Téléphone : ...

E-mail : ...

Licence : FFME ; FFCAM ; FFS

Club : ...

N° de licence : ...

Je n’ai pas de licence, je présenterai donc à l’accueil un certificat médical d’aptitude à la compéti- tion, daté de moins d’une année.

Je souhaite réserver ... repas supplémentaire(s) à 15 EUROS

Signature :

Bulletin à retourner au plus tard le 25 janvier 2010 avec un chèque à l’ordre de l’Office du tourisme de Combloux, à l’adresse :

OFFICE DU TOURISME 49 Chemin Passerands 74920 COMBLOUX

A cela, rajouter la photocopie de la licence ou du certificat médical.

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