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32
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MOHAMMED V DE RABAT
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT
DOYENS HONORAIRES :
1962 – 1969 : Professeur Abdelmalek FARAJ 1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH 1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI
1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI 2003 - 2013 : Professeur Najia HAJJAJ – HASSOUNI
ADMINISTRATION :
Doyen
Professeur Mohamed ADNAOUI
Vice-Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines
Professeur Brahim LEKEHAL
Vice-Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération
Professeur Toufiq DAKKA
Vice-Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie
Professeur Jamal TAOUFIK
Secrétaire Général
1 - ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS ET PHARMACIENS
PROFESSEURS :
DECEMBRE 1984
Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne – Clinique Royale
Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation Pr. SETTAF Abdellatif Pathologie Chirurgicale
NOVEMBRE ET DECEMBRE 1985
Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale
JANVIER, FEVRIER ET DECEMBRE 1987
Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne
Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie
DECEMBRE 1989
Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne –Doyen de la FMPR
Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie
JANVIER ET NOVEMBRE 1990
Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne
Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation
FEVRIER AVRIL JUILLET ET DECEMBRE 1991 Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation- Doyen de FMPO
Pr. BAYAHIA Rabéa Néphrologie
Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Chirurgie Générale
Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique
Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie
Pr. BEZAD Rachid Gynécologie Obstétrique Méd. Chef Maternité des
Orangers
Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie
Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie
Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie
Pr. SOULAYMANI Rachida Pharmacologie- Dir. du Centre National PV Rabat Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique V.D à la pharmacie+Dir. du CEDOC +
Directeur du Médicament
DECEMBRE 1992
Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale Doyen de FMPT Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstétrique Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie
Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie
Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie
Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie
MARS 1994
Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie
Pr. BEN RAIS Nozha Biophysique
Pr. CAOUI Malika Biophysique
Pr. CHRAIBI Abdelmjid
Endocrinologie et Maladies Métaboliques Doyen de la
FMPA
Pr. EL AMRANI Sabah Gynécologie Obstétrique Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato-Orthopédie Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie
Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale – Directeur du CHIS-Rabat Pr. ESSAKALI Malika Immunologie
Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique Pr. HASSAM Badredine Dermatologie
Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale
Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie – Orthopédie Pr. RHRAB Brahim Gynécologie –Obstétrique Pr. SENOUCI Karima Dermatologie
MARS 1994
Pr. ABBAR Mohamed* Urologie Directeur Hôpital My Ismail Meknès Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie – Pédiatrique
Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie
Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie – Obstétrique Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie – Orthopédie Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie
Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique
Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie
MARS 1995
Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale
Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique Pr. DRISSI KAMILI Med Nordine* Anesthésie Réanimation
Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie
Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie Inspecteur du Service de Santé des FAR Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie
Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique
Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale
DECEMBRE 1996
Pr. AMIL Touriya* Radiologie
Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale
Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie
Pr. MAHFOUDI M’barek* Radiologie Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie
Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie DirecteurHôp.Mil. d’Instruction Med V Rabat
NOVEMBRE 1997
Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie-Obstétrique
Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie
Pr. BIROUK Nazha Neurologie
Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie
Pr. FELLAT Nadia Cardiologie
Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie Pédiatrique
Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie
Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale
Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie
Pr. TOUFIQ Jallal Psychiatrie Directeur Hôp.Ar-razi Salé
Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique
NOVEMBRE 1998
Pr. BENOMAR ALI Neurologie Doyen de la FMP Abulcassis Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale
Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale
Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie
JANVIER 2000
Pr. ABID Ahmed* Pneumo-phtisiologie
Pr. AIT OUAMAR Hassan Pédiatrie
Pr. BENJELLOUN Dakhama Badr.Sououd Pédiatrie Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie Directeur Hôp. My Youssef Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale
Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie
Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation
Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne
NOVEMBRE 2000
Pr. AIDI Saadia Neurologie
Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale
Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie
Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation
Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie - Directeur Hôp.Cheikh Zaid
Pr. EL KHADER Khalid Urologie
Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie
Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie
Pr. ROUIMI Abdelhadi* Neurologie
DECEMBRE 2000
Pr.ZOHAIR ABDELLAH * ORL
Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie
Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie
Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie
Pr. BENNANI Rajae Cardiologie
Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie
Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie
Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie
Pr. CHAT Latifa Radiologie
Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie
Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale
Pr. ETTAIR Said Pédiatrie - Directeur Hôp. d’EnfantsRabat Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie
Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie
Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne
Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale
Pr. NOUINI Yassine Urologie - Directeur Hôpital Ibn Sina Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale
Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie
DECEMBRE 2002
Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique
Pr. AMEUR Ahmed * Urologie
Pr. AMRI Rachida Cardiologie
Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie
Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie
Pr. BENZZOUBEIR Nadia Gastro-Entérologie Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique Pr. BICHRA Mohamed Zakariya* Psychiatrie
Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie
Pr. EL ALAMI EL Fellous Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie
Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique
Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie
Pr. IKEN Ali Urologie
Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie Pr. KRIOUILE Yamina Pédiatrie
Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumo-phtisiologie
Pr. RHOU Hakima Néphrologie
Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation
Pr. THIMOU Amal Pédiatrie
JANVIER 2004
Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie
Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie
Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie
Pr. CHAGAR Belkacem* Traumatologie Orthopédie Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie
Pr. EL HANCHI ZAKI Gynécologie Obstétrique Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie
Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie
Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. OUBAAZ Abdelbarre * Ophtalmologie
Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale
Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie
JANVIER 2005
Pr. ABBASSI Abdellah Chirurgie Réparatrice et Plastique Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale
Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie
Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie
Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie Directeur Hôp. Al Ayachi Salé
Pr. BARKAT Amina Pédiatrie
Pr. BENYASS Aatif Cardiologie
Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique Pr. EL HAMZAOUI Sakina * Microbiologie
Pr. HAJJI Leila Cardiologie (mise en disponibilité Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie
Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie
Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. LYAGOUBI Mohammed Parasitologie
Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique
Pr. SBIHI Souad Histo-Embryologie Cytogénétique Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique
AVRIL 2006
Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie
Pr. AKJOUJ Said* Radiologie
Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hématologie
Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L
Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique
Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie - Pédiatrique
Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio – Vasculaire. Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique
Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie
Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie
Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Microbiologie
Pr. JROUNDI Laila Radiologie
Pr. KARMOUNI Tariq Urologie
Pr. KILI Amina Pédiatrie
Pr. KISRA Hassan Psychiatrie
Pr. KISRA Mounir Chirurgie – Pédiatrique Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pharmacie Galénique Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie
Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie Pr. OUANASS Abderrazzak Psychiatrie Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie
Pr. SOUALHI Mouna Pneumo – Phtisiologie
Pr. TELLAL Saida* Biochimie
Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo – Phtisiologie
DECEMBRE 2006
Pr SAIR Khalid Chirurgie générale Dir. Hôp.Av.Marrakech
OCTOBRE 2007
Pr. ABIDI Khalid Réanimation médicale Pr. ACHACHI Leila Pneumo phtisiologie Pr. ACHOUR Abdessamad* Chirurgie générale
Pr. AIT HOUSSA Mahdi * Chirurgie cardio vasculaire Pr. AMHAJJI Larbi * Traumatologie orthopédie
Pr. AOUFI Sarra Parasitologie
Pr. BAITE Abdelouahed * Anesthésie réanimation Directeur ERSSM Pr. BALOUCH Lhousaine * Biochimie-chimie
Pr. BOUTIMZINE Nourdine Ophtalmologie Pr. CHERKAOUI Naoual * Pharmacie galénique Pr. EHIRCHIOU Abdelkader * Chirurgie générale
Pr. EL BEKKALI Youssef * Chirurgie cardio-vasculaire Pr. EL ABSI Mohamed Chirurgie générale
Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Anesthésie réanimation Pr. EL OMARI Fatima Psychiatrie
Pr. GHARIB Noureddine Chirurgie plastique et réparatrice Pr. HADADI Khalid * Radiothérapie
Pr. ICHOU Mohamed * Oncologie médicale Pr. ISMAILI Nadia Dermatologie Pr. KEBDANI Tayeb Radiothérapie
Pr. LALAOUI SALIM Jaafar * Anesthésie réanimation Pr. LOUZI Lhoussain * Microbiologie
Pr. MADANI Naoufel Réanimation médicale Pr. MAHI Mohamed * Radiologie
Pr. MARC Karima Pneumo phtisiologie Pr. MASRAR Azlarab Hématologie biologique
Pr. MRANI Saad * Virologie
Pr. OUZZIF Ez zohra * Biochimie-chimie Pr. RABHI Monsef * Médecine interne Pr. RADOUANE Bouchaib* Radiologie Pr. SEFFAR Myriame Microbiologie Pr. SEKHSOKH Yessine * Microbiologie Pr. SIFAT Hassan * Radiothérapie
Pr. TABERKANET Mustafa * Chirurgie vasculaire périphérique Pr. TACHFOUTI Samira Ophtalmologie
Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Chirurgie générale Pr. TANANE Mansour * Traumatologie-orthopédie Pr. TLIGUI Houssain Parasitologie
Pr. TOUATI Zakia Cardiologie
DECEMBRE 2008
Pr TAHIRI My El Hassan* Chirurgie Générale
MARS 2009
Pr. ABOUZAHIR Ali * Médecine interne
Pr. AGADR Aomar * Pédiatrie
Pr. AIT ALI Abdelmounaim * Chirurgie Générale Pr. AIT BENHADDOU El Hachmia Neurologie
Pr. AKHADDAR Ali * Neuro-chirurgie
Pr. ALLALI Nazik Radiologie
Pr. AMINE Bouchra Rhumatologie
Pr. ARKHA Yassir Neuro-chirurgie Directeur Hôp.des Spécialités Pr. BELYAMANI Lahcen* Anesthésie Réanimation
Pr. BJIJOU Younes Anatomie
Pr. BOUHSAIN Sanae * Biochimie-chimie Pr. BOUI Mohammed * Dermatologie Pr. BOUNAIM Ahmed * Chirurgie Générale Pr. BOUSSOUGA Mostapha * Traumatologie-orthopédie
Pr. CHTATA Hassan Toufik * Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. DOGHMI Kamal * Hématologie clinique
Pr. EL MALKI Hadj Omar Chirurgie Générale Pr. EL OUENNASS Mostapha* Microbiologie Pr. ENNIBI Khalid * Médecine interne Pr. FATHI Khalid Gynécologie obstétrique Pr. HASSIKOU Hasna * Rhumatologie
Pr. KABBAJ Nawal Gastro-entérologie
Pr. KABIRI Meryem Pédiatrie
Pr. KARBOUBI Lamya Pédiatrie
Pr. LAMSAOURI Jamal * Chimie Thérapeutique Pr. MARMADE Lahcen Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. MESKINI Toufik Pédiatrie
Pr. MESSAOUDI Nezha * Hématologie biologique Pr. MSSROURI Rahal Chirurgie Générale Pr. NASSAR Ittimade Radiologie
Pr. OUKERRAJ Latifa Cardiologie
Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pneumo-Phtisiologie
OCTOBRE 2010
Pr. ALILOU Mustapha Anesthésie réanimation Pr. AMEZIANE Taoufiq* Médecine Interne Pr. BELAGUID Abdelaziz Physiologie Pr. CHADLI Mariama* Microbiologie
Pr. CHEMSI Mohamed* Médecine Aéronautique Pr. DAMI Abdellah* Biochimie- Chimie Pr. DARBI Abdellatif* Radiologie
Pr. DENDANE Mohammed Anouar Chirurgie Pédiatrique Pr. EL HAFIDI Naima Pédiatrie
Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Radiologie
Pr. EL MAZOUZ Samir Chirurgie Plastique et Réparatrice Pr. EL SAYEGH Hachem Urologie
Pr. ERRABIH Ikram Gastro-Entérologie Pr. LAMALMI Najat Anatomie Pathologique Pr. MOSADIK Ahlam Anesthésie Réanimation Pr. MOUJAHID Mountassir* Chirurgie Générale
Pr. NAZIH Mouna* Hématologie
Pr. ZOUAIDIA Fouad Anatomie Pathologique
DECEMBRE 2010
MAI 2012
Pr. AMRANI Abdelouahed Chirurgie pédiatrique Pr. ABOUELALAA Khalil * Anesthésie Réanimation Pr. BENCHEBBA Driss * Traumatologie-orthopédie Pr. DRISSI Mohamed * Anesthésie Réanimation Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Chirurgie Générale Pr. EL KHATTABI Abdessadek * Médecine Interne Pr. EL OUAZZANI Hanane * Pneumophtisiologie Pr. ER-RAJI Mounir Chirurgie Pédiatrique
Pr. JAHID Ahmed Anatomie Pathologique Pr. MEHSSANI Jamal * Psychiatrie
Pr. RAISSOUNI Maha * Cardiologie
* Enseignants Militaires FEVRIER 2013
Pr.AHID Samir Pharmacologie
Pr.AIT EL CADI Mina Toxicologie Pr.AMRANI HANCHI Laila Gastro-Entérologie Pr.AMOR Mourad Anesthésie Réanimation Pr.AWAB Almahdi Anesthésie Réanimation Pr.BELAYACHI Jihane Réanimation Médicale Pr.BELKHADIR Zakaria Houssain Anesthésie Réanimation Pr.BENCHEKROUN Laila Biochimie-Chimie Pr.BENKIRANE Souad Hématologie
Pr.BENNANA Ahmed* Informatique Pharmaceutique Pr.BENSGHIR Mustapha * Anesthésie Réanimation Pr.BENYAHIA Mohammed * Néphrologie
Pr.BOUATIA Mustapha Chimie Analytique et Bromatologie Pr.BOUABID Ahmed Salim* Traumatologie orthopédie
Pr BOUTARBOUCH Mahjouba Anatomie
Pr.CHAIB Ali * Cardiologie
Pr.DENDANE Tarek Réanimation Médicale
Pr.DINI Nouzha * Pédiatrie
Pr.ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali Anesthésie Réanimation Pr.ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Radiologie
Pr.EL FATEMI NIZARE Neuro-chirurgie Pr.EL GUERROUJ Hasnae Médecine Nucléaire Pr.EL HARTI Jaouad Chimie Thérapeutique Pr.EL JAOUDI Rachid * Toxicologie Pr.EL KABABRI Maria Pédiatrie
Pr.EL KHANNOUSSI Basma Anatomie Pathologique
Pr.EL KORAICHI Alae Anesthésie Réanimation Pr.EN-NOUALI Hassane * Radiologie
Pr.ERRGUIG Laila Physiologie
Pr.FIKRI Meryem Radiologie
Pr.GHFIR Imade Médecine Nucléaire
Pr.IMANE Zineb Pédiatrie
Pr.IRAQI Hind Endocrinologie et maladies métaboliques
Pr.KABBAJ Hakima Microbiologie
Pr.KADIRI Mohamed * Psychiatrie Pr.MAAMAR Mouna Fatima Zahra Médecine Interne
Pr.MEDDAH Bouchra Pharmacologie
Pr.MELHAOUI Adyl Neuro-chirurgie
Pr.MRABTI Hind Oncologie Médicale
Pr.NEJJARI Rachid Pharmacognosie
Pr.OUBEJJA Houda Chirugie Pédiatrique Pr.OUKABLI Mohamed * Anatomie Pathologique Pr.RAHALI Younes Pharmacie Galénique
Pr.RATBI Ilham Génétique
Pr.RAHMANI Mounia Neurologie
Pr.REDA Karim * Ophtalmologie
Pr.REGRAGUI Wafa Neurologie
Pr.RKAIN Hanan Physiologie
Pr.ROSTOM Samira Rhumatologie
Pr.ROUAS Lamiaa Anatomie Pathologique Pr.ROUIBAA Fedoua * Gastro-Entérologie Pr SALIHOUN Mouna Gastro-Entérologie
Pr.SAYAH Rochde Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr.SEDDIK Hassan * Gastro-Entérologie
Pr.ZERHOUNI Hicham Chirurgie Pédiatrique Pr.ZINE Ali* Traumatologie Orthopédie
AVRIL 2013
Pr.EL KHATIB MOHAMED KARIM * Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
MAI 2013
Pr.BOUSLIMAN Yassir Toxicologie
MARS 2014
Pr. ACHIR Abdellah Chirurgie Thoracique
Pr.BENCHAKROUN Mohammed * Traumatologie- Orthopédie Pr.BOUCHIKH Mohammed Chirurgie Thoracique
Pr. EL KABBAJ Driss * Néphrologie
Pr. EL MACHTANI IDRISSI Samira * Biochimie-Chimie
Pr. HARDIZI Houyam Histologie- Embryologie-Cytogénétique
Pr. HASSANI Amale * Pédiatrie
Pr. HERRAK Laila Pneumologie
Pr. JANANE Abdellah * Urologie
Pr. JEAIDI Anass * Hématologie Biologique Pr. KOUACH Jaouad* Gynécologie-Obstétrique Pr. LEMNOUER Abdelhay* Microbiologie
Pr. MAKRAM Sanaa * Pharmacologie
Pr. OULAHYANE Rachid* Chirurgie Pédiatrique Pr. RHISSASSI Mohamed Jaafar CCV
Pr. SABRY Mohamed* Cardiologie
Pr. SEKKACH Youssef* Médecine Interne
Pr. TAZI MOUKHA Zakia Gynécologie-Obstétrique
AVRIL 2014
PROFESSEURS AGREGES :
DECEMBRE 2014
Pr. ABILKASSEM Rachid* Pédiatrie
Pr. AIT BOUGHIMA Fadila Médecine Légale Pr. BEKKALI Hicham * Anesthésie-Réanimation Pr. BENAZZOU Salma Chirurgie Maxillo-Faciale Pr. BOUABDELLAH Mounya Biochimie-Chimie Pr. BOUCHRIK Mourad* Parasitologie Pr. DERRAJI Soufiane* Pharmacie Clinique Pr. DOBLALI Taoufik* Microbiologie Pr. EL AYOUBI EL IDRISSI Ali Anatomie
Pr. EL GHADBANE Abdedaim Hatim* Anesthésie-Réanimation Pr. EL MARJANY Mohammed* Radiothérapie
Pr. FEJJAL Nawfal Chirurgie Réparatrice et Plastique
Pr. JAHIDI Mohamed* O.R.L
Pr. LAKHAL Zouhair* Cardiologie
Pr. OUDGHIRI NEZHA Anesthésie-Réanimation Pr. RAMI Mohamed Chirurgie Pédiatrique
Pr. SABIR Maria Psychiatrie
Pr. SBAI IDRISSI Karim* Médecine préventive, santé publique et Hyg.
AOUT 2015
Pr. MEZIANE Meryem Dermatologie
Pr. TAHRI Latifa Rhumatologie
JANVIER 2016
Pr. BENKABBOU Amine Chirurgie Générale
Pr. EL ASRI Fouad* Ophtalmologie
Pr. ERRAMI Noureddine* O.R.L
Pr. NITASSI Sophia O.R.L
JUIN 2017
Pr. ABI Rachid* Microbiologie
Pr. ASFALOU Ilyasse* Cardiologie
Pr. BOUAYTI El Arbi* Médecine préventive, santé publique et Hyg.
Pr. BOUTAYEB Saber Oncologie Médicale
Pr. EL GHISSASSI Ibrahim Oncologie Médicale
Pr. OURAINI Saloua* O.R.L
Pr. RAZINE Rachid Médecine préventive, santé publique et Hyg.
Pr. ZRARA Abdelhamid* Immunologie
2 - ENSEIGNANTS-CHERCHEURS SCIENTIFIQUES
PROFESSEURS/Prs. HABILITES
Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie
Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie-chimie
Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie
Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie-Embryologie
Pr. ANSAR M’hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique Pr .BARKIYOU Malika Histologie-Embryologie
Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine
Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Biochimie-chimie
Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie
Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie
Pr. IBRAHIMI Azeddine Biologie moléculaire/Biotechnologie Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie
Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Chimie Organique
Pr. REDHA Ahlam Chimie
Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie
Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie
Mise à jour le 10/10/2018 Khaled Abdellah
Au Nom de Dieu, Puissant et Miséricordieux.
Je remercie le Tout Puissant de m’avoir donné
la chance de réaliser ce que j’avais pris pour un rêve.
A mes parents,
Ma plus grande source de bonheur, pour leur amour
inestimable, leur confiance, leur soutien, leurs sacrifices et toutes
les valeurs qu'ils ont sues m'inculquer. Je mets entre leurs mains le
fruit de longues années d'études et de longs mois de distance de leur
amour et de leur tendresse. Loin d'eux, leur soutien et leur
encouragement m'ont toujours donnée de la force pour persévérer et
pour prospérer dans la vie. Chaque ligne de cette thèse, chaque mot
et chaque lettre leur exprime la reconnaissance, le respect, l'estime
A mes chères sœurs Jihane , Ibtissam et Oumayma
Votre présence et votre soutien m’ont aidée durant
ces années d’étude. Votre amour, votre considération
et l’espoir que vous avez placé en moi m’ont aidé de mener
à bien ce travail.
Je ne pourrais d’aucune manière exprimer ma profonde affection
et mon immense gratitude pour tous les sacrifices consentis,
votre aide et votre générosité extrêmes ont été pour moi une
source de courage, de confiance et de patience.
Que Dieu vous procure tout le bonheur que vous méritez
A ma chère amie Khaoula
Une amie comme on ne peut trouver nulle part ailleurs,
Tu as été à mes côtés pendant toutes les étapes de ce travail,
Aucune dédicace ne peut exprimer mon amour
et ma gratitude de t’avoir comme amie.
Puisse Dieu tout puissant, te protéger,
garder et renforcer notre amitié.
Je te souhaite tout le bonheur du monde.
A ma famille, a tous mes amis
Président de thèse
Monsieur le Professeur Mimoun ZOUHDI
Professeur de Microbiologie
Qui m'a fait l'honneur en acceptant de présider le jury de cette thèse.
J'ai eu le privilège de profiter de votre enseignement,
et j'espère être digne de votre confiance.
Que ces lignes puissent témoigner de mon grand respect,
ma très haute considération et ma profonde reconnaissance.
A notre maitre et Rapporteur de thèse
Monsieur le Médecin Colonel Yassine SEKHSOKH
Professeur de Microbiologie et Chef de service du laboratoire
de Recherche et de Biosécurité-P3 de l’HMIMV
Nous vous remercions pour la gentillesse et la spontanéité
avec lesquelles vous avez bien voulu diriger ce travail
Nous avons eu un grand plaisir à travailler sous votre direction.
Nous avons eu auprès de vous le conseiller et le guide qui nous a
reçus en toute circonstance avec sympathie, sourire et bienveillance.
Votre amabilité, votre compétence pratique, vos qualités humaines
et professionnelles nous inspirent une admiration
et un grand respect
Nous voudrions être dignes de la confiance que vous nous avez
accordée et vous prions, cher Maître, de trouver ici le témoignage
Notre Maître et Membre du jury,
Mr Ahmed GAOUZI
Professeur en Pédiatrie à la Faculté de Médecine
et de Pharmacie de Rabat
C’est pour nous un honneur et un grand privilège
de vous avoir dans notre jury de thèse. Merci pour la simplicité que
vous avez témoigné en acceptant de siéger parmi notre jury de thèse.
Veuillez trouver dans ce travail, l’expression
de notre gratitude et de notre grande estime
A notre maitre et juge de thèse
Madame la Pharmacienne Colonel Saida TELLAL
Professeur de Biochimie
Je vous remercie pour le privilège
que vous nous avez accordé en siégeant parmi ce jury.
Veuillez trouver dans ce travail, l’expression
de mon profond respect.
Liste des abréviations
ARCF : Anomalie du rythme cardiaque fœtale
AVK : Anti-vitamines K
C3G : Céphalosporines de 3ème génération
CRP : C-Réactive Protéine
EBLSE : Entérobactéries productrices de ß-lactamases à spectre étendu
ECBU : Examen cytobactériologique des urines
HAS : Haute autorité de santé
HIV : Virus de l'immunodéficience humaine
HRP : Hématome rétro-placentaire
HSV : Virus herpès simplex
HTA : Hypertension artérielle
ISO : Infection du site opératoire
NFS : Numération formule sanguine
PNA : Pyélonéphrite aigue
RCIU : Retard de croissance intra-utérin
SFAR : Société française d'anesthésie et de réanimation
TDM : Tomodensitométrie
TVP : Thrombose veineuse profonde
Liste des figures :
Figure 1: Organes génitaux féminins (vue de face) ...4
Figure 2: Configuration externe de l'utérus (vue antérieure) ...5
Figure 3: Configuration interne de l’utérus ...7
Figure 4 : Vascularisation artérielle de l’utérus ...8
Figure 5: Instruments chirurgicaux pour césarienne ...16
Figure 6: Incision transversale de l'abdomen ...19
Figure 7 : différents types d'incisions cutanée .1.Pfannentiel, 2 .laparotomie médiane
sous-ombilicale, 3.laparotomie médiane sus et sous-ombilicale, 4.joel cohen. a. épine iliaque antérosupérieure, b.symphyse pubienne ...22
Sommaire
Introduction ...1
I-Rappel anatomique de l'uterus ...4 1 -Configuration externe de l’uterus ...5 3-Moyens de fixite de l’uterus ...6 4-Structure de l’uterus ...6 5- Vascularisation de l’utérus ...8 II –Cesarienne ... 10 1-Indications de la cesarienne ... 10 1.1 - Césarienne programmee ... 10 1.2- Césarienne en urgence ... 11 2.1- Extrêmes urgences ... 11 2.1.1- Urgence fœtale ... 12 2.1.2- Urgence maternelle ... 12 2.2- Urgences relatives ... 13 1.3- Césarienne de "convenance ... 13 2 -Contre-Indications de la cesarienne ... 13 3 - Préparation du materiel ... 14 4-Techniques de cesarienne ... 17 4.1- Préparation de l’anesthesie ... 17 4.1.1- Choix du type d’anesthesie ... 17 4.1.2- Types d'anesthésies ... 17 4.1.3- Techniques chirurgicales: ... 18 4.1.3.1-Ouverture Pariétale ... 18 4.1.3.2- Incision transversale ... 18 4.1.3.2.1. Incision de pfannenstiel: ... 19 4.1.3.2.2- Incision de mouchel ... 20
4.1.3.2.3- Incision de bastien ... 20 4.1.3.2.4- Incision de rapin-küstner ... 21 4.1.3.2.5- Incision de joël cohen ... 21 4.1.3.3- Incision verticale ... 21 4.1.3.3.1- Incision médiane ... 21 4.1.3.3.2- Incision paramédiane ... 22 4.1.3.4 –Extraction du fœtus ... 23 4.1.3.4.1 Présentation céphalique ... 23 4.1.3.4.2 Présentation non céphalique ... 23 4.1.3.5-Délivrance ... 24 4.1.3.6- Suture utérine ... 24 4.1.3.7- Péritonisation ... 24 4.1.3.8- Fermeture pariétale ... 24 III-Infections Post-Césarienne ... 27 1 -Epidémiologie ... 27 1.1 - Agents pathogenes ... 27 1.2 Modes de transmission... 29 1.3 Facteurs favorisants ... 29 1.4 Répartition geographique ... 31 2- Physiopathologie ... 32 3- Etude clinique ... 35 3.1- Endométrite aigue ... 35 3.2-Infections urinaires ... 35 4- Diagnostic paraclinique ... 39 4.1-Bactériologique ... 39 4.2-Biologique ... 39 4.3-Radiologique ... 39 5 –Evolution-complications ... 40
5.1- Infections annexielles ... 40 5.2 - Pelvipéritonites ... 40 5.3 - Péritonites generalisees ... 41 5.4 - Phlébites puerperales suppurees ou thrombophlebites pelviennes du post-Partum ... 41 6- Traitement ... 42 6.1- Traitement de l'endometrite aigue ... 42 6.1.1- Antibiothérapie ... 42 6.1.2- Protocole d’antibiotherapie propose chez une patiente ne presentant pas de contre-indication ... 43 6.2- Traitement medical des infections urinaires ... 46 6.2.1 - Cystite aigue ... 46 6.2.2- Pyélonéphrite aigue... 46 6.3- Traitement chirurgical ... 48 7- Prévention ... 49 7.1- Mesures d'asepsie ... 49 7.2 Antibioprophylaxie ... 50 Conclusion ... 52 Résumés ... 54 Bibliographie ... 58
1
2
La césarienne est une intervention chirurgicale qui permet l’extraction
du fœtus hors de l’utérus maternel après incision de celui-ci,
habituellement par une voie d’abord abdominale transpéritonéale ou plus rarement rétropéritonéale, exceptionnellement par voie vaginale. Elle est parfaitement codifiée, et s’avère dans la plupart des cas de réalisation aisée[1].
L’infection puerpérale ou l’endométrite du post-partum est définie par une infection bactérienne des voies génitales après un accouchement.
Elle constitue actuellement la 5ème cause de mortalité maternelle d’après le rapport publié par l’institut de veille sanitaire sur les décès maternels en France
[2].Cette pathologie est actuellement bien contrôlée mais les bons résultats
actuels de son traitement ne doivent pas faire oublier sa potentielle gravité.
Les décès maternels liés aux infections sont rares dans les pays développés mais restent un problème majeur dans les pays en voie
développement. Malgré les progrès réalisés en matière d’asepsie
chirurgicale pour offrir une meilleure sécurité materno-fœtale lors de la césarienne, les taux de complications infectieuses restent élevées, mettant en jeu le pronostic vital et le devenir obstétrical des patientes.
L’objectif de notre étude est de déterminer les agents pathogènes impliqués dans la survenue d’infections post- césarienne et de décrire leur prise en charge thérapeutique et préventive.
3
4
I-Rappel anatomique de l'utérus :
L’utérus est l’organe génital féminin destiné à recevoir l’œuf fécondé, à le contenir pendant tout son développement et à l’expulser une fois à terme. C’est un organe musculaire creux, situé au centre de la cavité pelvienne, entre la vessie en avant et le rectum en arrière. L’utérus fait saillie dans le vagin par le col. Il pèse environ 50 grammes chez la nullipare et 70 grammes chez la multipare. Il est ferme et élastique (figure 1).
5
1 -Configuration externe de l’utérus:
Trois parties sont à distinguer : le corps, le col et l’isthme. -Le corps présente deux faces : antérieure (vésicale), postérieure (intestinale), une base (le fond utérin), deux bords (droit et gauche)
- Le col, de forme cylindrique, il donne insertion au vagin qui le divise en deux portions supra vaginales.
- L’isthme (figure 2).
6
2-Configuration interne de l’utérus :
L’utérus est creusé d’une cavité qui occupe le corps : c’est la cavité utérine, le col et son canal cervical.
3-Moyens de fixité de l’utérus :
L’utérus est soutenu par la vessie, le vagin et les muscles élévateurs de l’anus. Il est suspendu par les ligaments utéro-sacrés et bubo-utérins, par les paramètres et le para cervix. Il est orienté par les ligaments ronds et les ligaments larges [3].
4-Structure de l’utérus :
La structure de l’utérus se décrit en trois couches : Une couche séreuse : le péritoine
Une couche musculeuse : le myomètre
7
8
5- Vascularisation de l’utérus :
L’utérus est vascularisé par :
- L’artère utérine : elle est issue le plus souvent de l’artère hypogastrique. Les collatérales de l’artère utérine sont les artères vésico-vaginale, urétérale et cervico-vaginale.
- Les artères accessoires : sont essentiellement les artères lombo-ovariennes et les artères du ligament rond.
- Les veines se drainent dans les veines utérines, ovariennes et du ligament rond.
- Les vaisseaux lymphatiques se rendent aux nœuds lymphatiques iliaques externes, iliaques internes et sacrés (figure 4)
Figure 4 : Vascularisation artérielle de l’utérus [5]. 6-Innervation de l’utérus :
9
10
II –Césarienne:
1-Indications de la césarienne :
Il n'y a pas de liste exhaustive des indications pour une césarienne. La
décision d'un accouchement par césarienne est une indication
personnalisée, après concertation entre l'obstétricien et la future mère, et après avoir analysé les avantages et les inconvénients des 2 options: accouchement par voie basse ou césarienne.
1.1 - Césarienne programmée [6]
Quand l'accouchement est contre indiqué par les voies naturelles, la césarienne est planifiée à l'avance en fin de grossesse, on parle alors de césarienne programmée.
Les indications de césarienne doivent être évaluées à partir des données cliniques et para cliniques recueillies.
Les principales indications retenues par les différents auteurs et la Haute autorité de la santé (HAS) sont :
Le placenta prævia de stade III ou IV
Macrosomie > 4500g et 4250g en cas de diabète associé Antécédent de dystocie des épaules compliquées
Antécédent de rupture utérine
Présentation du siège avec anomalie de la confrontation fœto-pelvienne, déflexion de la tête ou non coopération de la patiente
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Patiente porteuse du Virus de l’immunodéficience Humaine (HIV) avec réplication virale
Patiente avec primo-infection du virus herpes simplex (HSV) Utérus cicatriciel
Les situations suivantes doivent être évaluées au cas par cas : Cicatrice corporéale verticale ou segmento-corporéale Utérus pluri-cicatriciel
Cicatrice d’origine gynécologique Cicatrice utérines traumatiques
Cicatrice de césarienne segmentaire avec complications
post-opératoires (endométrite, abcès deparoi..).
1.2- Césarienne en urgence [6]
La césarienne en urgence peut être indiquée soit au cours de la grossesse, soit au cours du travail. Nous distinguerons les urgences absolues des urgences relatives.
2.1- Extrêmes Urgences
Les urgences absolues ont un caractère vital soit pour l'enfant à venir, soit pour la mère. Dans ce cadre, la césarienne doit se faire dans les plus brefs délais, l'absence de cathéter péridural oblige à recourir à une anesthésie générale.
12
2.1.1- Urgence fœtale :
Il s'agit essentiellement de l'hypoxie fœtale dont les étiologies sont : Pathologie funiculaire (procidence du cordon…)
Hypo perfusion fœto-placentaire Hypertonie utérine
Hypoxie maternelle
Pathologies associées : RCIU, pathologie placentaire,
post-terme,…
Echec de forceps pour anomalie du rythme cardiaque fœtale sévère (ARCF)
Echec de grande extraction sur J2
2.1.2- Urgence maternelle :
Il s'agit d'hémorragies ou de complications particulièrement graves d'une pathologie maternelle de la grossesse ou associées à la grossesse :
Décollement placentaire,
Crise éclamptique, HRP (hématome rétro placentaire) Hémorragie utérine (placenta prævia, ...),
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2.2- Urgences relatives
Les urgences relatives laissent un délai de plus de 10 minutes pour permettre soit l'extension d'une péridurale analgésiante, soit la pratique d'une rachianesthésie.
Dans les indications non vitales, nous retrouverons : Echec d'une épreuve du travail
Dystocie dynamique : arrêt de la dilatation rebelle à toute thérapeutique
Souffrance fœtale compensée entre les contractions utérines. Présentation dystocique en cours de travail.
1.3- Césarienne de "convenance"[6].
Dans ses recommandations de bonne pratique concernant les indications de césarienne programmée à terme, la HAS a abordée la question de la césarienne de convenance, c'est-à-dire à la demande de la patiente sans indications médicales ou obstétricales.
La demande maternelle n’est pas en soi une indication à la césarienne. Il est recommandé de rechercher les raisons spécifiques à cette demande, de les discuter et de les mentionner dans le dossier médical.
2 -Contre-indications de la césarienne[7]:
Plusieurs auteurs s’accordent pour dire qu’il n’existe pas de
contre-indication absolue de la césarienne mais seulement des
contre-indications relatives :
- Infection amniotique
- Malformation fœtale majeure (anencéphalie, hydrocéphalie, La
14
3 - Préparation du matériel [8] :
L'opération césarienne comme tout acte chirurgical respectable doit se
passer dans toutes les conditions requises pour l'asepsie et la
désinfection. Un bloc opératoire bien équipé, isolé ou en connexion avec un service de réanimation solide est d'une importance capitale pour
passer une bonne intervention chirurgicale. Une table opératoire
adaptée, une lumière adéquate et non couverte par l'ombre d'où une lampe scialytique est d'ordinaire valable dans une salle d'opération. Quant à ce qui concerne le matériel, il doit être simple permettant un déroulement stéréotypé et rapide.
La boite d'instrument doit être réduite au matériel indispensable, nous donnons à titre d'exemple:
- Deux valves de Doyen
- Un écarteur de Colte ou de Ricard de taille
- Moyenne avec trois jeux de valve selon l'épaisseur de la patiente, - Deux écarteurs de Farabeuf
- Une aiguille de Riverdin - Un bistouri N ° 4 court
- Porte aiguille de Mayo-Hegar 20 cm - Paire de ciseaux de Mitzeubaum 23 cm - Paire de ciseaux de Mayo courbés 18 cm - Paire de ciseaux à fil bon rond
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- Pince à disséquer sans griffes 20 cm - Pince à disséquer de Resano
- Deux pinces de Jean-Louis Faure - Quatre pinces en cœur
- Six pinces de Kocher
- Six pinces de Leriche courbes - Deux de Kelly,
- Deux pinces de Péan,
- Deux pinces d'Ombre danne - Une pince à annexe
- Une cupule
16
17
4-Techniques de césarienne :
4.1- Préparation de l’anesthésie :
La consultation pré anesthésique est obligatoire pour toutes les
parturientes. Le choix du mode d’anesthésie peut être envisagé avec la patiente en fonction des conditions obstétricales, et médicales.
Le bilan biologique pré anesthésique comporte une double
détermination du groupe, phénotype érythrocytaire, la recherche
d’agglutinines irrégulières, une numération globulaire et plaquettaire et un bilan d’hémostase [10].
4.1.1- Choix du type d’anesthésie:
Il est guidé par la balance des avantages et des risques des différentes techniques. L’anesthésie locorégionale procure une sécurité materno-fœtale per- et postopératoire, un accueil de l’enfant et une analgésie postopératoire.
4.1.2- Types d'anesthésies :
- Rachianesthésie
- Anesthésie péridurale
- Rachi péri combinée : qualité équivalente à celle de la rachianesthésie
18
4.1.3- Techniques chirurgicales: 4.1.3.1-Ouverture pariétale:
Le type d’incision abdominale est dicté par plusieurs facteurs : - Antécédents chirurgicaux.
- Adiposité pariétale. - Degré d’urgence.
- Accessoirement, les préférences de la patiente et/ou du chirurgien. Certains objectifs doivent être respectés :
- Exposition adéquate de l’utérus. - Accès facile au fœtus.
- Minimisation des risques d’infection et de déhiscence postopératoire. L’incision doit ainsi autoriser une extraction fœtale rapide en donnant
une exposition opératoire satisfaisante, tout en étant la moins
traumatisante possible pour les tissus maternels, garantissant ainsi un minimum de complications locales, mais se doit également de tenir compte de l’esthétique[11].
4.1.3.2- Incision transversale : (Figure 6)
L’incision transversale est plus esthétique et plus solide que l’incision médiane, ce qui expose à un risque d’éventration postopératoire moins important [11].
19
Figure 6: Incision transversale de l'abdomen [11]
4.1.3.2.1. Incision de Pfannenstiel:
L’incision sus-pubienne de Pfannenstiel est encore la méthode
traditionnelle d’ouverture pariétale lorsque l’on réalise une césarienne segmentaire.
Il suffit que le décollement de l’aponévrose, qui permet l’abord de l’interstice des droits, remonte jusqu’à 15 mm de l’ombilic. La longueur totale de l’incision cutanée doit être d’environ 12 à 14 cm : elle reste très à distance des épines iliaques antéro-supérieures dont les points extrêmes de l’incision sont séparés par trois épaisseurs de doigt. Elle se
20
situe à environ 3 cm au-dessus du rebord supérieur du pubis, au-dessous de la limite supérieure de la pilosité.
L’incision est tracée soit horizontalement, ou de façon arciforme à légère concavité supérieure.
En pratique, on peut la réaliser totalement transversale en exerçant simultanément, avec la main libre de l’opérateur, une traction médiane en direction du haut. Après relâchement de cette traction, l’incision adopte une disposition spontanément arciforme. L’incision cutanée est menée de la gauche vers la droite, l’opérateur étant situé à gauche de la patiente, et inversement pour celui qui est situé à droite. Le tissu cellulaire sous-cutané est incisé obliquement vers le haut au bistouri électrique.
La section de l’aponévrose est poursuivie latéralement après
décollement selon un trajet oblique en haut et en dehors, réalisant une incision plus arciforme que celle de la peau. Sa longueur totale est de presque 16 cm [12].
4.1.3.2.2- Incision de Mouchel :
Elle comporte une incision totalement transversale de tous les plans cutanée, sous-cutanée et aponévrotique identique à celle de l’incision de Pfannenstiel, et des muscles grands droits sont sectionnés de dedans en dehors sur une courte distance.
4.1.3.2.3- Incision de Bastien :
Elle comporte une ouverture transversale de tous les plans pariétaux superficiels avec désinsertion sus-pubienne des muscles droits.
21
4.1.3.2.4- Incision de Rapin-Küstner :
Elle n’a de commun avec l’incision de Pfannenstiel que l’incision cutanée. Il s’agit d’une laparotomie médiane qui nécessite un vaste décollement sous-cutané, poussé le plus haut et le plus bas possible.
4.1.3.2.5- Incision de Joël Cohen :
Cette incision transversale a été proposée comme voie d’abord pour les hystérectomies (figure 7).
4.1.3.3- Incision verticale :
Elles sont théoriquement indiquées lorsqu’une exploration de la cavité abdominale est nécessitée par un état pathologique associé à la grossesse ou qu’il existe une tumeur dont le diagnostic étiologique est incertain. Elles peuvent être médianes ou paramédianes:
4.1.3.3.1- Incision médiane:
La laparotomie médiane sous-ombilicale est rapide, facile, peu
hémorragique. Elle peut être utilisée dans les cas d’urgence extrême ou d’obésité maternelle, ou de difficultés prévisibles dans l’abord utérin et dans l’extraction fœtale. la seule indication authentique de cette incision est la réfection d’une cicatrice médiane antérieure défectueuse sur le plan esthétique ou fonctionnel.
22
4.1.3.3.2- Incision paramédiane :
Elle est exceptionnellement pratiquée.
Figure 7 : différents types d'incisions cutanée .1.Pfannentiel, 2
.laparotomie médiane sous-ombilicale, 3.laparotomie médiane sus et sous-ombilicale, 4.joel cohen. a. épine iliaque antérosupérieure, b.symphyse pubienne [13]
23
4.1.3.4 –Extraction du fœtus :
Temps délicat de l’intervention, l’extraction fœtale n’a aucune raison
(sauf exception) d’être une course contre la montre et doit être effectuée avec la même lenteur réfléchie que l’on adopte spontanément pour l’extraction par voie basse.
4.1.3.4.1 Présentation céphalique :
Dans tous les cas, le rôle de l’aide s’avère très utile, en effectuant une expression fundique bi-manuelle, bien répartie sur toute la largeur du fond utérin, commandée par l’opérateur au moment du dégagement de la tête. Dans le cas le plus simple, la tête fœtale peut sortir facilement, guidée par une main de l’opérateur (gauche ou droite selon sa position opératoire), qui l’empaume pour l’aider à franchir l’incision utérine selon la technique du levier manuel.
4.1.3.4.2 Présentation non céphalique :
- En cas de présentation du siège, l’extraction peut être quasi spontanée grâce à l’expression fundique, des tractions inguinales sont suffisantes pour dégager un siège décomplété, ainsi que l’abaissement des deux pieds pour un siège complet.
- En cas de présentation transverse(ou céphalique et siège
inaccessibles), il faut recourir à la version podalique suivie de grande extraction [14].
24
4.1.3.5-Délivrance :
Il est préférable d’assurer le décollement rapide du placenta en appliquant la technique de la délivrance assistée qui consiste en une injection intraveineuse d’une ampoule de 5 UI d’ocytocine lors du dégagement de l’enfant. La face fœtale du placenta apparaît très vite dans l’incision utérine.
4.1.3.6- Suture utérine :
L’obstétricien choisit en toute liberté la méthode qui lui paraît la plus adéquate pour chaque situation.
La suture utérine est le temps, sinon le plus difficile, du moins le plus important pour garantir au mieux la qualité de la cicatrice. Les berges de l’incision utérine sont repérées préalablement par deux pinces en « cœur », ce qui permet leur traction verticale et latéralisée ainsi que l’exposition successive de chaque angle [15].
4.1.3.7- Péritonisation:
La nécessité d’une péritonisation tant pariétale que viscérale est
sérieusement remise en question. Plusieurs essais ont permis de
constater que l’absence de péritonisation raccourcit le temps opératoire de 6 minutes en moyenne sans altérer la qualité du post-partum, avec des besoins analgésiques diminués.
4.1.3.8- Fermeture pariétale:
Après avoir enlevé les éventuels champs intra-abdominaux et vérifié le
compte des compresses, il faut effectuer un nettoyage péritonéal
25
Pour ce faire, on aspire dans les culs-de-sac péritonéaux le sang et le liquide amniotique et, éventuellement, on remet la femme en position horizontale, voire en position proclive, pour que le sang intra-péritonéal se draine vers le bas, et on vérifie ensuite les annexes.
Le péritoine pariétal est ensuite fermé par un surjet de fil résorbable fin, ou laissé ouvert selon la tendance actuelle, avant de serrer le dernier point, on chasse l’air qui se trouve dans la cavité péritonéale en pressant sur l’abdomen [16].
26
Infections
post-césarienne
27
III-Infections post-césarienne :
1 -Epidémiologie :
1.1 - Agents pathogènes :
Il est généralement admis que la flore vaginale joue un rôle central dans
le développement de l’endométrite [17,18]. Les micro-organismes
exogènes sont moins fréquemment responsables. La plupart de ces bactéries sont relativement peu virulentes. Qu'ils proviennent du vagin (origine endogène) ou d'une contamination extérieure (origine exogène), les germes sont profondément changés, ainsi le streptocoque Bêta-hémolytique a presque disparu dès l'avènement de la pénicilline, laissant place aux colibacilles et aux staphylocoques. D'autres germes aérobies à Gram négatif et anaérobies sont de plus en plus souvent en cause actuellement.
Ces germes sont pour la plupart des composants de la flore vaginale, dont l'équilibre est modifié par l'antibiothérapie. Ils sont souvent multiples, ce qui rend leur identification plus complexes.
L'endométrite est une infection ascendante, poly microbienne avec des germes aérobies et anaérobies, à Gram positif et négatif. L'isolement d'un germe unique est retrouvé chez les patientes ayant bénéficié d'une antibioprophylaxie à large spectre à l'accouchement, comme c'est le cas pour les entérocoques.
Le streptocoque B (Streptococcus agalactiae) est responsable de 21% des endométrites [19].Le taux de portage maternel est de 10 à 25 % et il est souvent asymptomatique.
28
Les infections puerpérales à streptocoque du groupe A (Streptococcus pyogènes) ont une place particulière. Elles sont soit d'origine endogène, soit d'origine nosocomiale et sont susceptibles d'évoluer en épidémie au sein d'une structure de soins, le germe étant véhiculé par les mains des patientes ou des soignants porteurs. En effet le réservoir est humain : pharyngé, cutané, anal, et vaginal.
La présence de bactéries virulentes telles que les streptocoques des groupes A et B, les bacilles aérobies à Gram négatifs, la Neisseria meningitidis, certaines bactéries anaérobies, ou la présence de Mycoplasma hominis, dans le liquide amniotique au moment de la césarienne, sont associées à un risque augmenté d'endométrite [20].
Les mycoplasmes tels Ureaplasma urealyticum et M.hominis sont
fréquemment retrouvés comme germes de colonisation vaginale, voire amniotique. Leur rôle pathogène dans la survenue d'une infection néonatale et/ou du post-partum est actuellement démontré, alors qu'il reste discuté dans la survenue d'une chorio-amniotite [21].En effet, chez les patientes ayant accouchée par voie vaginale, la vaginose bactérienne et les bacilles aérobie Gram négatif augmentent le risque d'endométrite. Les altérations de la flore vaginale ont été rapportées comme une possible étiologie d'accouchement prématuré, de rupture prématurée des membranes [22, 23] et d'infections postopératoires [24].La présence d'autres bactéries telles que l'Escherichia coli et le Staphylococcus agalactiae pourrait résulter des changements de l'écosystème vaginal. Le rôle pathogène du Chlamydia trachomatis n'est pas établi dans l'endométrite du post-partum. Son portage cervical est estimé de 2 à 8%.
29
Des cas d'endométrite du post-partum à HSV et cytomégalovirus ont été décrits chez des patientes séropositive pour le HIV.
Tous les types d'accouchement opératoire présentaient un risque
également accru d'infection des voies urinaires post-partum par rapport à l'accouchement vaginal spontané [25].
1.2 Modes de transmission :
Une infection du site chirurgical est définie comme une infection qui survient au niveau du site de l'incision opératoire (y compris les drains) dans les 30 jours suivant l'intervention chirurgicale [19].
Toutes les infections nosocomiales chez les patients opérés sont des infections du site opératoire, dont elles retardent la guérison, prolongent l'hospitalisation ou les traitements ambulatoires, peuvent nécessiter une réadmission, et augmenter les frais d'hospitalisation. Le taux d'infection du site opératoire après une césarienne varie de 3% à 15%, en fonction des méthodes de surveillance utilisées.
Le personnel médical peut jouer un double rôle dans le transport de ces germes, soit en facilitant leur ascension du vagin vers l'utérus (touchers vaginaux, surtout en cours de travail et après rupture des membranes, interventions manuelles ou instrumentales par voie basse), soit en les amenant depuis l'extérieur (faute d'asepsie) [19].
1.3 Facteurs favorisants :
L'accouchement par césarienne est le facteur de risque principal des infections pelviennes du post-partum.
30
Des infections graves telles qu'un abcès pelvien, un choc septique ou
une thrombophlébite pelvienne ne sont pas exceptionnelles. La
morbidité maternelle après césarienne est donc un problème de santé publique.
D'autres facteurs de risque d'endométrite sont identifiés : la rupture des membranes d'une durée de plus de 24 heures, la prématurité, l'infection antépartum et la chorioamniotite, les touchers vaginaux répétés pendant le travail, les manœuvres endo-utérines(monitoring au scalp, tocométrie interne, révision utérine, délivrance artificielle), une pré éclampsie, la présence du méconium dans le liquide amniotique, l'anesthésie générale, l'obésité et, enfin, un bas niveau socioéconomique et le jeune âge maternel.
Dans une étude descriptive publiée en 2000 portant sur des patientes ayant accouché après 24 SA, la prévalence des endométrites du post-partum après accouchement par voie basse était d'environ 0,2 %.
L'âge gestationnel inférieur à 37 SA, une hypertension artérielle (HTA) gravidique sévère, la détresse fœtale, l'accouchement assisté, l'anémie du post-partum et le score d'Apgar inférieur à 7 étaient significativement associés à une augmentation du risque d'endométrite du post-partum après un accouchement par voie basse [26].
Par ailleurs, d'autres facteurs de risque ont été démontrés par ordre décroissant mesuré par les risques relatifs et qui incluent :l'usage du tabac pendant la grossesse, la longueur de l'incision> 16,6 cm, soins prénatals, indice de masse corporelle> 30 ou 35 kg / m2, utilisation des corticostéroïdes, épaisseur des tissus sous-cutanés> 3 cm, absence d’antibioprophylaxie, diabète gestationnel, nulliparité, et la grossesse gémellaires.
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1.4 Répartition géographique :
L'endométrite du post-partum est fréquente et constitue la cinquième cause de décès maternel d'après le rapport publié par l'Institut de veille sanitaire sur les décès maternels en France entre 2001 et 2006(entre 9 et 13 décès pour 100 000 naissances vivantes, dont 1 pour 100 000 imputable à une infection).
Les décès maternels liés aux infections sont rares dans les pays développés mais restent un problème majeur dans les pays en voie de développement.
En effet, la prise en charge de cette complication a été améliorée considérablement depuis le milieu du XIXe siècle, pathologie autrefois fréquente est redoutable.
Malgré l'introduction de l'asepsie, les progrès techniques(césarienne
segmentaire), la rigueur des mesures d'isolement des accouchées
infectées, il est resté, jusqu'à l'apparition des antibiotiques, un contingent d'infections puerpérales mortelles frappant les femmes en bonne santé après un accouchement simple ou dans les suites d'un accouchement compliqué.
Cette pathologie est actuellement bien contrôlée, mais les bons résultats de son traitement ne doivent pas faire oublier sa potentielle gravité. Ces décès de cause infectieuse sont dus à une sous-estimation de la gravité et au caractère trop tardif ou insuffisant du traitement [26].
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2- Physiopathologie :
D’un point de vue physiopathologique, les infections de site opératoire
surviennent lorsque plusieurs événements sont réunis de manière
concomitante :
la contamination du site de l’acte chirurgical ; la colonisation bactérienne du site opératoire ;
la croissance et le développement des microorganismes imputés dans l’infection ;
et le dépassement des défenses immunitaires de l’hôte par rapport à l’agent infectieux.
Afin de diminuer l’incidence des infections du site opératoire, il est donc primordial d’influer sur ces quatre axes principaux.
La flore bactérienne endogène, de l’opéré est un réservoir majeur
d’organismes contaminant et ne peut qu’être partiellement et
momentanément diminuée, non pas supprimée. Ce réservoir est
constitué de germes commensaux ou transitoires du revêtement cutanés.
Les bactéries endogènes peuvent également induire une contamination à distance du site opératoire, par bactériémie via une porte d’entrée souvent méconnue pour les infections précoces, en particulier.
Les colonisations du site opératoire par bactéries exogènes sont, elles, plus rares et correspondent à un transfert de germes à partir des
opérateurs (mains contaminées, gants troués, faute d’asepsie), du
matériel chirurgical utilisé (stérilisation défaillante, faute), de l’eau de lavage employée, et l’air de la salle.
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La survenue et la gravité des infections du site opératoire dépendent également des bactéries impliquées en raison de leur pouvoir de colonisation, de multiplication et de résistance aux préventions et aux traitements curatifs.
Un certain nombre d’événements extrinsèques au type bactérien
favorisent la prolifération de ces micro-organismes lors d’un acte chirurgical comme la présence simultanée d’un hématome, comparable à un milieu de culture dans sa constitution, l’occurrence de lésions tissulaires affectant les capacités immunitaires localement, ou bien encore la constitution d’un biofilm protecteur ou d’une coque autour d’un foyer bactérien formant une zone plus difficile à traiter par une antibiothérapie systémique.
Les infections les plus fréquentes sont représentées par des Cocci à gram positif en particulier le staphylocoque doré, des bacilles à gram négatif comme les entérobactéries ou les pyocyaniques, et d’autres germes moins fréquents comme des anaérobies ou des levures.
Les bactéries impliquées peuvent provenir du patient "hôte" ou provenir d'autres sources, tels que le personnel chirurgical, l'équipement et l'environnement de la salle d'opération.
Les caractéristiques des patients qui ont un impact sur le risque d'Infection du site opératoire sont nombreuses. L’augmentation du taux
d’obésité pose un problème important, car l’état nutritionnel est
médiocre, la visualisation chirurgicale limitée, les durées d’opération plus longues, et l’oxygénation réduite des tissus. Le tabagisme est une cause connue d'ischémie tissulaire et de retard de cicatrisation de la
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plaie, entraînant une augmentation des taux d'Infection. Il a été prouvé de manière constante que la durée opératoire augmentait les taux d'infection du site opératoire (ISO) dans divers contextes, probablement en raison de la régulation de la température, de l'inflammation, et la gestion de l’anesthésie. L’hyperglycémie chez les diabétiques est un facteur de risque bien connu pour plusieurs complications chirurgicales
