Thesis
Reference
Prévalence, facteurs de risque, connaissance des modes de transmission et propositions de mesures de contrôle de l'hépatite B
au sein de la population carcérale de la prison préventive de Champ-Dollon
GETAZ, Laurent
Abstract
Cette étude vise à évaluer la prévalence de l'hépatite B (HBV), ses facteurs associés et les connaissances des modes de transmission à la prison de Champ-Dollon à Genève, au moyen d'un questionnaire et d'examens sérologiques réalisés auprès de 273 prisonniers. Cette population carcérale est caractérisée par une forte proportion de migrants d'Europe de l'Est (38,1%), d'Afrique sub-saharienne (28,2%), d'Afrique du Nord (14.3%) et d'Amérique latine (9,5%). La prévalence d'HBV active est de 5.9% et d'infection résolue de 32.3%. Pour l'HBV active, 15,6% des détenus d'Afrique sub-saharienne et 2% parmi ceux d'autres origines sont porteurs (p=0,0002). Quatre modes de transmission (sexuel, aiguilles souillées, rasoir, tatouage) sont connus par 19% à 26% des participants. La haute prévalence et le déficit de connaissance des modes de transmission soulignent la nécessité de renforcer les programmes de prévention en prison. Pour être coût-efficace, la stratégie de dépistage et de vaccination doit considérer le facteur origine.
GETAZ, Laurent. Prévalence, facteurs de risque, connaissance des modes de
transmission et propositions de mesures de contrôle de l'hépatite B au sein de la population carcérale de la prison préventive de Champ-Dollon. Thèse de doctorat : Univ. Genève, 2014, no. Méd. 10726
URN : urn:nbn:ch:unige-366830
DOI : 10.13097/archive-ouverte/unige:36683
Available at:
http://archive-ouverte.unige.ch/unige:36683
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Section de médecine Clinique, Département de médecine communautaire, de premier recours et des urgences, service de médecine pénitentiaire
Thèse préparée sous la direction
du Dr Hans Wolff et du Professeur Jean-Michel Gaspoz
Prévalence, facteurs de risque, connaissance des modes de transmission et propositions de mesures de
contrôle de l’hépatite B au sein de la population carcérale de la prison préventive de Champ-Dollon.
Thèse
présentée à la Faculté de Médecine de l'Université de Genève
pour obtenir le grade de Docteur en médecine par
Laurent GETAZ de
Château d’Oex
INDEX
RESUME p.3
SUMMARY p.4
INTRODUCTION p.6
MÉTHODOLOGIE p.7
RESULTATS p.9
DISCUSSION p.18
CONCLUSIONS p.30
BIBLIOGRAPHIE p.31
TABLEAUX
Tab 1 : Caractéristiques socio-démographiques de 273 détenus rerpésentatifs
de la prison préventive de Champ-Dollon, Genève, 2009-11 p.10 Tab 2 : Indicateurs de comportement sexuel,
prison préventive de Champ-Dollon, Genève, 2009-11 p.11 Tab 3 : Analyse univariée : facteurs de risque d’HBV chronique ou résolue,
prison préventive de Champ-Dollon, Genève, 2009-11 p.13 Tab 4 : Analyse univariée : facteurs de risque d’HBV chronique,
prison préventive de Champ-Dollon, Genève, 2009-11 p.14 Tab 5 : Connaissances des modes de transmission et de protection contre HBV,
prison préventive de Champ-Dollon, Genève, 2009-11 p.16 Tab 6 : Comparaison des coûts selon un schéma de vaccination systématique
versus un algorithme différencié incluant des sérologies p.27 FIGURES
Fig 1 : Marqueurs sérologiques de l’hépatite B,
prison préventive de Champ-Dollon, Genève, 2009-11 p.12 Fig 2 : Connaissance du mode de transmission sexuel de l’hépatite B
selon l’origine des détenus, Champ-Dollon, Genève, 2009-11 p.17 Fig 3 : Comparaison entre la prévalence de l’hépatite B chronique et résolue,
prison préventive de Champ-Dollon, Genève, 2009-11 p.18 Fig 4 : Prévalence des marqueurs de l’hépatite B,
prison préventive de Champ-Dollon, Genève, 2009-11 p.19 Fig 5: Prévalence de l’hépatite B chronique dans le monde p.19 Fig 6 : Connaissance du diagnostic des patients souffrant d’hépatite B
chronique, prison préventive de Champ-Dollon, Genève, 2009-11 p.21 Fig 7 : Connaissance des principaux modes de transmission de l’hépatite B,
prison préventive de Champ-Dollon, Genève, 2009-11 p.23 DIAGRAMME et ANNEXE
Diagramme 1: Flowchart de vaccination-dépistage-prévention de
l’hépatite B selon une stratégie différenciée p.27
Annexe 1 : Questionnaire p.33
Annexe 2 : Evaluation de tests rapides de marqueurs d’HBV p.35
Remerciements
Je tiens à exprimer toute ma reconnaissance au Docteur Hans Wolff pour sa disponibilité et ses précieux conseils lors de cette étude.
Un très grand merci au Professeur Jean-Michel Gaspoz pour la confiance qu’il me témoigne.
Je remercie aussi la Professeure Claire-Anne Siegrist, le Docteur Béat Stoll et le Professeur Philippe Chastonney, pour leurs précieux conseils lors de la mise en place et la réalisation de ce projet.
Mes remerciements s’adressent également à toute l’équipe médico-infirmière de la prison de Champ-Dollon : sans le dynamisme, l’engagement et les compétences de chacun, ce projet n’aurait pas pu prendre son envol.
Merci à Monsieur Constantin Franziskakis, Directeur de la prison de Champ-Dollon et à tout le personnel pénitentiaire, pour leur précieuse collaboration.
Un grand merci à Monsieur Giuseppe Togni, du laboratoire Unilabs, pour sa disponibilité et sa rigueur scientifique.
J’exprime aussi ma gratitude à la Direction médicale des HUG et à l’Office Fédéral de Santé Publique qui ont financé cette étude.
Je voudrais exprimer mes plus vifs remerciements à mes parents qui m’ont toujours soutenu dans mes choix durant ma formation post-graduée.
Enfin et surtout une pensée particulière pour mon épouse Gisela pour son soutien et sa patience.
RESUME
Introduction
Le risque de transmission d’hépatite B est significatif non seulement en prison, mais aussi après la libération, en raison d’une recrudescence des conduites à risques. Cette étude vise à évaluer la prévalence de l’hépatite B, ses facteurs associés et les connaissances des modes de transmission des détenus de la prison de Champ-Dollon de Genève.
Méthode
Un total de 273 prisonniers, représentatifs de la prison, ont répondu à un questionnaire standardisé portant sur les caractéristiques sociodémographiques, et ont bénéficié d’un bilan sérologique de l’hépatite B (anti-HBs, anti-HBc, HBsAg). De plus, 116 de ces prisonniers, également représentatifs de la population carcérale, ont répondu à un questionnaire portant sur les connaissances des modes de transmission et protection de l’hépatite B.
Résultats
Cette population carcérale est caractérisée par une forte proportion de jeunes migrants de sexe masculin: 38,1% sont originaires de pays d’Europe centrale et de l'Est, 28,2% d'Afrique sub- saharienne, 14,3% d’Afrique du Nord et 9,5% d’Amérique latine. La prévalence des anti-HBc psitifs, indiquant une infection passée ou active, était de 38,2% (IC95% 32,5 à 44,0), et celle des HBsAg positifs, indiquant une infection active, de 5,9% (IC95% 3,1-8,6). Seule 13,9%
(IC95% 9,9-18,1) des détenus avaient comme seul marqueur positif les anti-HBs, signant une ancienne vaccination. La région d'origine était significativement associée à l'infection (p
<0,00001): 72,2% (56/77) des détenus de l'Afrique sub-saharienne avaient des anti-HBc positifs (IC95% 62,7 à 82,7), 34,6% (36/104) parmi ceux d‘Europe Centrale et de l’Est (IC95%
25,5-43,8) et 13,2% (12/91) parmi ceux d’autres régions (IC95% 6,2-20,1). En ce qui concerne la prévalence de l’hépatite B active (HBsAg+), 15,6% (12/77) des détenus originaires d'Afrique sub-saharienne et 2% (4/196) parmi ceux d'autres origines en étaient porteurs (p = 0,0002). Deux détenus sur 16 seulement (12,5%) souffrant d’hépatite B active avaient connaissance de leur diagnostic.
Une minorité de détenus savaient que l’hépatite B peut se transmettre lors de rapports sexuels non protégés (24%), en partageant des aiguilles (26%), en échangeant des rasoirs (21%) et en se tatouant (19%). Les détenus originaires de pays d’Europe occidentale avaient de meilleures connaissances que ceux originaires d’autres régions (p = 0,003).
Conclusions
La prévalence de d’hépatite B active était 20 fois plus élevée au sein de la population d’étude que dans la population suisse générale. La haute prévalence (5,9%), combinée à l’ignorance de l’infection et au déficit de connaissance quand aux modes de transmission, souligne la nécessité de renforcer les programmes de prévention afin de limiter le risque d’hépatite B dans cette population. Le principal facteur de risque était l'origine géographique des détenus.
Un dépistage sérologique des personnes originaires de pays à haut risque permettrait la mise en œuvre d'une stratégie coût-efficace de vaccination ciblée en cas de susceptibilité et d'éducation intensive ciblant les personnes contagieuses, tout en vaccinant d’emblée (sans sérologie) les personnes avec une probabilité pré-test basse. Des mesures de santé publique performantes en milieu pénitentiaire protègent la communauté dans son ensemble.
SUMMARY Background
Hepatitis B (HBV)-infection continues to be a substantial problem worldwide despite the existence of a safe and effective vaccine. HBV is transmitted within prison settings, but also after release, because of resumption of drug use and sexual activity. Preventive programs in prison can reach many high-risk individuals. This study aimed to estimate the prevalence of HBV infection and its associated factors as well as the knowledge of transmission modes among inmates of Geneva's Champ-Dollon prison, which is Switzerland largest remand prison.
Methods
A total of 273 prisoners, representative of the prison, were interviewed using a standardized questionnaire on sociodemographic characteristics and accepted blood sampling: HBV
Results
This prison population was characterized by a high proportion of young male migrants: 38.1%
originated from Eastern Europe, 28.2% from sub-Saharan Africa, 14.3% from North Africa and 9.5% from Latin America. The prevalence of anti-HBc indicating past or current infection was 38.2% (95%CI: 32.5-44.0) and 5.9% of prisoners (95%CI: 3.1-8.6) had HBsAg indicating current infection. 13.9% (95%CI: 9.9-18.1) of inmates had only anti-HBs, suggesting former vaccination. Region of origin was significantly associated with HBV infection (p<0.00001) : 72.2% (56/77) of inmates from sub-Saharan African were anti-HBc positive (95%CI: 62.7-82.7), 34.6% (36/104) from Eastern Europe (95%CI: 25.5-43.8) and 13.2% (12/91) from other regions (95% CI 6.2-20.1). 15.6% (12/77) of inmates from sub- Saharan Africa and 2% (4/196) of those from other origins were positive for HBsAg (p=0.0002). On stratified analysis, origin remained significantly associated with HBV infection.
Only 2 of 16 inmates (12.5%) suffering current infection (HBsAg positive) were aware of their infection.
A minority of inmates was aware that HBV can be transmitted through unprotected sex (24%), sharing of needles (26%), sharing of razor (21%) and tattooing (19%). Inmates not originating from Western Europe had the worst knowledge of transmission modes (p=0.003).
Conclusion
Prevalence of current HBV infection was 20 times higher than in the Swiss general population. The high prevalence (5.9%) combined with the ignorance of infection and the lack of knowledge of transmission modes underlines the need for action to limit the risk of HBV in this population.
The main risk factor found in our study was the geographical origin of the inmates.
Differences in the prevalence of HBV by world regions reported by the CDC corroborate these results. A serological screening of populations characterized by high HBV prevalence would enable the implementation of an intensive educational program targeting contagious and susceptible inmates. When relevant, appropriate treatment could be provided. Persons tested positive for past or current infection could be excluded from vaccination thus leading to substantial cost reduction. Prison settings provide unique opportunities to vaccinate this high risk population. Vaccinating incarcerated persons protects not only those individuals, but also the community at large.
1. Introduction
Des études démontrent que 1 à 3.7% des personnes incarcérées aux Etats-Unis, 4.4% au Danemark et en Belgique et 6.5% en Grèce souffrent d’hépatite B (HBV) chronique. La prévalence d’anticorps anti-HBc (indiquant une infection antérieure) chez les détenus est variable selon les régions du monde : de l’ordre de 20 à 25% aux Etats-Unis, elle varie en Europe de 8.7% en Irlande à 57.6% en Grèce (Hunt 09, Todts 97).
L’incidence des infections par HBV en milieu carcéral n’est pas négligeable et est estimée entre 0.8% et 3.8% par an (Weinbaum 03), la transmission étant favorisée dans ce milieu par la promiscuité, l’injection de drogues IV, le tatouage et les altercations violentes (Hunt 09, Khan 05, Jafari 12). L’incidence durant la période faisant suite à l’incarcération est également importante, dans un contexte de prise de risques encore augmenté (drogue IV et comportements sexuels) (Glaser 93). Crofts et coll. ont démontré en Australie que l’incidence annuelle de l’hépatite B entre deux incarcérations était de 12.6%, résultat prouvant l’importance de profiter de vacciner cette population durant l’emprisonnement (Crofts 95).
Une étude aux Etats-Unis démontre également une mauvaise connaissance des modes de transmission de l’HBV chez les détenus (Vallabhaneni 04).
Une stratégie de contrôle de l’hépatite B en milieu carcéral doit être pensée en fonction de la situation locale, étant donné la variabilité épidémiologique selon les pays et l’origine des détenus. Cette étude a pour objectif de définir la prévalence, les facteurs de risques, ainsi que la connaissance des modes de transmission et de protection de l’hépatite B au sein de la population carcérale de la prison préventive de Champ-Dollon.
2. Méthodologie
2.1. Contexte
Le 24 avril 2009 et le 20 août 2011, des cas de varicelle ont été diagnostiqués chez des détenus de la prison préventive de Champ-Dollon. Des mesures de contrôle ont été mises en place en urgence pour limiter le risque de propagation et, dans ce contexte, chaque détenu en contact avec les cas index a bénéficié d’une prise de sang. Ces deux situations ont représenté une opportunité pour initier le présent travail de recherche.
2.2. Collecte de données, considérations éthiques et analyses statistiques
Une prise de sang a été proposée à tous les prisonniers en contact avec les cas index de varicelle. Chaque participant a pris connaissance d’un document d’information écrit et en cas d’accord, a signé un formulaire de consentement éclairé. Un questionnaire structuré concernant des données sociodémographiques, des antécédents de consommation de drogues et des comportements sexuels a été soumis a chaque participant (Annexe 1, p.33). Les 116 premières personnes recrutées ont aussi répondu à un questionnaire ayant trait aux connaissances des modes de transmission de l’hépatite B, questionnaire déjà validé lors d’une étude réalisée dans une prison américaine (Vallabhaneni 04). Les documents de consentement et les questionnaires étaient élaborés en 9 langues (français, anglais, allemand, italien, espagnol, albanais, russe, chinois et grec). Les informations ont été traitées de manière anonyme. La commission d’éthique clinique de recherche des HUG a approuvé la présente étude (CE : 09-137).
L’échantillonnage s’est fait par convenance. Néanmoins, les détenus inclus dans l’étude concernaient des sections entières de la prison : les détenus recrutés en 2009 et 2011 représentaient respectivement un cinquième et un tiers de tous les prisonniers incarcérés dans la prison au moment des recrutements. Par ailleurs, il n’y avait pas d’attribution de cellule en fonction de l’origine des détenus ou d’autres critères. Dès lors, cet échantillon peut être considéré comme étant représentatif de la population carcérale de Champ-Dollon, malgré l’absence d’une randomisation stricto sensu.
Le test du Chi 2 a été appliqué pour tester les différences de proportions entre groupes. La méthode exacte de Fisher a été utilisée lorsqu’une valeur attendue dans les tables de contingence 2x2 était inférieure à 5. L’association entre infection par hépatite B (antécédent d’infection, infection chronique) et différentes variables (âge, sexe, localité) a été mesurée en analyse univariée. Une régression logistique a été réalisée afin de mettre en évidence les facteurs associés à l’infection par HBV après ajustement sur différentes variables. Toutes les
variables ayant une valeur de p<0.20 dans l’analyse univariée ont été considérées comme éligibles pour le modèle final. Le niveau statistique significatif a été défini pour un p<0.05.
Toutes les analyses ont été réalisées avec SPSS pour Windows (version 17.0) ou OpenEpi (version 2.3.1).
2.3. Marqueurs immunologiques de l’hépatite B
Chaque détenu inclus dans l’étude a bénéficié d’une sérologie avec recherche d’antigènes Hbs (HBsAg), d’anticorps anti-HBc et d’anti-Hbs (EIA Architect system, laboratoire Unilabs, Genève). La positivité de l’HBsAg signe une infection chronique, la présence d’anticorps anti-HBc indique une infection qui est résolue si l’HBsAg est négatif, alors que la présence d’anti-HBs (>10UI/l) sans HBsAg ni anti-HBc s’observe après vaccination.
3. Résultats
Au total, 273 personnes ont été recrutées : 116 en 2009 et 157 en 2011. Alors qu’aucun patient n’a refusé de participer à l’étude en 2009, 8 personnes ont refusé en 2011 (taux de participation : 97.2%). Trois personnes incluses en 2009 n’ont pas répondu au questionnaire ayant trait aux connaissances des modes de transmission et protection de l’hépatite B, soumis 4 jours après le recrutement, ayant été libérées dans l’intervalle.
Les données concernant les caractéristiques sociodémographiques de 273 détenus sont mentionnées dans le tableau 1 (p.10). Cette population carcérale est caractérisée par une forte proportion de migrants : 38.1% sont originaires de pays d’Europe centrale et de l’Est, 28.2%
d’Afrique sub-saharienne, 14.3% d’Afrique du Nord, 9.5% d’Amérique latine, 9.1% d’Europe de l’Ouest et 0.7% d’Asie.
En termes de niveau de scolarité, la moitié des détenus (50.7%) ont terminé l’école secondaire. Environ deux tiers (63.7%) de ces personnes n’ont pas de permis de résidence en Suisse et sont dès lors considérés comme « sans papiers », n’ayant ni passeport suisse ou européen, ni permis de séjour en Suisse.
Le tableau 2 (p.11) résume les indicateurs des pratiques et comportements sexuels. Une petite minorité (2,7%) des détenus déclarent des pratiques sexuelles homosexuelles ou bisexuelles, la grande majorité (97,7%) se déclarant hétérosexuels. Plus de la moitié (53%) affirment avoir entretenu des relations avec des prostituées. Deux tiers de ces personnes affirment ne jamais utiliser ou n’utiliser qu’occasionnellement des préservatifs.
Tableau 1. Caractéristiques sociodémographiques de 273 détenus représentatifs de la prison préventive de Champ Dollon, Genève, 2009-2011
* question posée seulement aux 116 personnes recrutées en 2009
Caractéristiques n=273 %
Sexe
Homme 273 (100%)
Femme 0 (0%)
Région d’origine
Europe Centrale et de l’Est 104 (38.1%)
Afrique sub-saharienne 77 (28.2%)
Afrique du Nord 39 (14.3%)
Amérique latine 26 (9.5%)
Europe de l’Ouest 25 (9.1%)
Asie 2 (0.7%)
Age (années)
Moyenne (écart type) 29.8 (9.02)
Durée séjour Europe Ouest avant incarcération (années)
Moyenne (écart type) 7.4 (6.6)
Situation socioéconomique auto-évaluée
Basse-défavorisée 43 (16.3%)
Moyenne 204 (76.5%)
Elevée 17 (6.4%)
Niveau de scolarité
Jamais scolarisé 8 (3.0%)
Primaire incomplète 37 (14.0%)
Primaire terminée 29 (11.0%)
Secondaire incomplète 56 (21.2%)
Secondaire terminée 107 (40.5%)
Université 27 (10.2%)
Principal lieu de vie*
Rural 23 (19.8%)
Urbain 93 (80.2%)
Statut légal*
Sans permis de résidence 76 (63.7%)
Permis de séjour 25 (22.1%)
Passeport suisse ou européen 12 (10.6%)
Tableau 2 : Indicateurs de comportement sexuel,
prison préventive de Champ Dollon, Genève, 2009-2011
3.1. Séroprévalence de l’hépatite B
L’étude a révélé que 5.9% (IC95% 3.1 –8.6) des détenus sont porteurs d’une hépatite B chronique (HBsAg+, 16/273), 32.4% (IC95% 26.8-37.9) ont une hépatite B résolue (anti- HBc+, HBsAg-, 88/272) et 14% (IC95% 9.9-18.1) ont un profil sérologique compatible avec une vaccination (anti-HBc-, anti-HBs+, 38/272). Un peu moins de la moitié des détenus (47.7%) sont susceptibles à l’HBV (130/272, IC95% 41.9-53.7) (Fig 1, p.12).
Indicateurs n=273 %
Orientation sexuelle (10 : pas de réponse)
Homosexuel et/ou bisexuel 6 (2.3%)
Hétérosexuel 257 (97.7%)
Nombre de partenaires sexuels au cours de la vie (11 : pas de réponse)
0 1 (0.4%)
1 14 (5.3%)
2 à 5 56 (21.4%)
6 ou plus 191 (72.9%)
Nombre de partenaires sexuels au cours des 6 mois avant l’incarcération (10 : pas de réponse)
0 30 (11.4%)
1 112 (42.6%)
2 à 5 86 (32.7%)
6 ou plus 35 (13.3%)
Age 1er rapport sexuel (23 : pas de réponse)
≤16 ans 133 (53.2%)
>16 ans 117 (46.8%)
Antécédent de rapport sexuel avec travailleuses du sexe (9 : pas de réponse)
Jamais 124 (47.0%)
1 seule fois 26 (9.8%)
Plusieurs fois 114 (43.2%)
Utilisation de préservatifs (10 : pas de réponse)
Toujours 87 (33.1%)
Parfois 150 (57.0%)
Jamais 26 (9.9%)
Fig 1 : Marqueurs sérologiques de l’hépatite B ,
prison préventive de Champ Dollon, Genève, 2009-2011
3.2. Région d’origine et hépatite B
Les tableaux 3 et 4 (p.13-14) résument les proportions de marqueurs de l’hépatite B chez les participants, en fonction de diverses variables. Par rapport à la région d’origine, 72.2% (95%
CI 62.7-82.7) des détenus d’Afrique sub-saharienne ont des marqueurs d’une hépatite B chronique ou résolue (56/77), 34.6% (95% CI 25.5-43.8) des détenus d’Europe centrale et de l’Est (36/104), 12.2% (95% CI 6.2-20.1) de ceux originaires d’autres régions (12/91) (principalement Europe de l’Ouest, Amérique latine et Afrique du Nord) (Fig 4, p19). Ces différences de prévalence sont statistiquement significatives (p<0.00001). Concernant les personnes originaires d’Europe de l’Ouest, d‘Amérique latine et d’Afrique du Nord, la proportion de personnes positives pour chacune des régions oscille entre 10.2 et 16%;
néanmoins les intervalles de confiance sont larges étant donné le nombre restreint de participants (tableau 3, p.13).
0%
100%
47.7%
14.0%
32.4%
5.9%
Marqueurs sérologiques de l'hépatite B
Prison préventive, Genève, 2009-2011
Hépatite B chronique Hépatite B "résolue"
Vaccinés
Absence de marqueur d'hépatite B
BLEU=> indication à la vaccination
Tableau 3 : Analyse univariée : facteurs de risque d’HBV chronique ou résolue, prison préventive de Champ Dollon, Genève, 2009-2011
*question posée seulement aux personnes recrutées en 2009
Anti-HBc- n=168
Anti-HBc+
n=104 (%) p
Région d’origine
Afrique sub-saharienne 21 56 (72.2%, IC95% 62.7-82.7)
P<0.00001
Europe centrale et de l’Est 68 36 (34.6%, IC95% 25.5-43.8)
Autres régions 79 12 (13.2%, IC95% 6.2-20.1)
Afrique du Nord 35 4 (10.2%, IC95% 2.9-24.2)
Amérique latine 23 3 (11.5%, IC95% 2.4-30.1)
Europe de l’Ouest 21 4 (16.0%, IC95% 4.5-36.1)
Asie 0 1 (-)
Age
<28 ans 82 50 (37.9%)
0.91
≥28 ans 86 54 (38.6%)
Niveau de scolarité
École secondaire pas terminée 82 49 (38.4%)
0.97
École secondaire terminée 83 50 (37.6%)
Comportement sexuel
Toujours préservatifs 57 30 (35.5%)
0.44
Préservatifs occasionnels ou jamais 106 70 (39.4%)
Homme ayant rapports sexuels avec des hommes
Oui 2 4 (66.7%)
0.30
Non 161 96 (37.4%)
Nombre de partenaires sexuels (toute la vie)
0 à 5 44 27 (38.0%)
0.84
6 ou plus 121 70 (36.6%)
Nombre de partenaires sexuels (6 mois avant l’incarcération)
0 à 5 138 90 (39.5%)
0.12
6 ou plus 26 9 (25.7%)
Age 1er rapport sexuel
≤16 ans 79 53 (40.2%)
0.21
>16 ans 79 38 (32.5%)
Rapports sexuels avec prostituées
Jamais 81 44 (35.2%)
0.39
Au moins 1 fois 83 56 (40.3%)
Drogue IV
Oui 9 7 (43.8%)
0.65
Non 156 96 (38.1%)
Principal lieu de vie*
Rural 9 14 (56%)
0.07
Urbain 56 37 (39.8%)
Tableau 4 : Analyse univariée : facteurs de risque d’HBV chronique, prison préventive de Champ Dollon, Genève, 2009-2011
HBsAg – n=257
HBsAg+
n=16 (%) p
Région d’origine
Afrique sub-saharienne 65 12 (15.6%)
0.0002
Autres régions 192 4 (2.0%)
Age
<28 ans 123 9 (6.8%) 0.51
≥28 ans 134 7 (5.0%)
Niveau de scolarité
École secondaire pas terminée 121 10 (7.7%)
0.09
École secondaire terminée 130 4 (3.0%)
Homme ayant rapports sexuels avec des hommes
Oui 5 1 (16.7%)
0.24
Non 244 14 (5.4%)
Nombre de partenaires sexuels au cours de la vie
0 à 5 65 6 (8.5%)
0.17
6 ou plus 184 8 (4.2%)
Nombre de partenaires sexuels au cours des 6 mois avant l’incarcération
0 ou 1 136 7 (4.9%)
0.55
Au moins 2 113 8 (6.6%)
Age 1er rapport sexuel
≤16 ans 127 6 (4.5%)
0.60
>16 ans 110 7 (6.0%)
Rapports sexuels avec prostituées
Jamais 116 9 (7.2%)
0.31
Au moins 1 fois 134 6 (4.3%)
Utilisation de préservatifs
Toujours 81 6 (6.9%)
0.55
Parfois / jamais 168 9 (5.1%)
Drogue IV
Oui 16 0
0.77
Non 238 15 (5.9%)
Principal lieu de vie*
Rural 23 0
0.65
Urbain 88 5 (5.4%)
*question posée seulement aux personnes recrutées en 2009
Parmi les détenus originaires d’Afrique sub-saharienne, 15.6% (12/77) sont porteurs de l’antigène Hbs, alors que parmi ceux d’autres origines, 2% (4/196) le sont (p=0.0002). Parmi ces derniers, 2 sont originaires d’Albanie (2/43), 1 de Géorgie (1/8) et 1 d’Algérie (1/15).
Seuls 2 des 16 détenus (12.5%) souffrant d’hépatite B chronique avaient connaissance de leur diagnostic.
3.3. Autres facteurs et hépatite B
L’analyse univariée ne révèle pas de différence significative avec la prévalence d’un antécédent d’hépatite B, ni de l’hépatite B chronique, selon l’âge, le niveau d’éducation, le nombre de partenaires sexuels, l’âge du premier rapport, les antécédents de rapports sexuels avec des prostituées ou encore la « non-utilisation » de préservatifs (tableaux 4 (p.14) et 5 (p.16)). Concernant l’âge, au sein du groupe des détenus originaires d’Afrique sub-saharienne à la prison de Champ Dollon, 78% des détenus de moins de 27 ans (32/41) sont positifs pour les anti-HBc, alors que 67% des détenus de plus de 27 ans le sont (24/36) (p=0.26). Parmi les personnes originaire d’autres régions que l’Afrique sub-saharienne, la tendance inversée s’observe : 20% des détenus de moins de 27 ans (15/75) se sont infectés avec le virus de l’hépatite B, alors que 27.5% des détenus de plus de 27 ans l’ont été (33/121) (p=0.24). Dans le modèle de régression logistique, seule l’origine reste significativement associée non seulement à la présence d’anti-HBc, mais aussi à la présence d’HBsAg.
3.4. Anamnèse d’un antécédent de vaccination contre l’hépatite B
Les 116 premiers détenus inclus dans l’étude ont répondu à un questionnaire ciblant un antécédent de vaccination. Quinze pourcent (17/116) de détenus disaient être certains d’avoir été vaccinés. Parmi ceux-ci, 41% (7/17) ont des marqueurs de la vaccination, mais seuls 18%
(3/17) ont un taux d’anticorps garantissant une protection à long terme (titre>100UI/l). De plus, 41% (7/17) ont une hépatite B résolue. Parmi les 17 détenus étant certains d’être vaccinés, seuls 6 pensent avoir reçu au moins 3 doses. Parmi les 30 détenus étant certains de ne jamais avoir été vaccinés, aucun n’est porteur de marqueurs de la vaccination; parmi ces personnes, 47% (14/30) ont déjà contracté l’hépatite B et 10% souffrent d’hépatite B chronique.
Tableau 5 : Connaissances des modes de transmission et de protection contre HBV*, prison préventive de Champ-Dollon, Genève, 2009
Questions % n=113
Peut-on attraper l’hépatite B en ayant des rapports sexuels non protégés ?
Oui 24% 28
Non ou je ne sais pas 76% 85
Peut-on attraper l’hépatite B en utilisant une aiguille déjà utilisée?
Oui 26.6% 30
Non ou je ne sais pas 73.4% 83
Peut-on attraper l’hépatite B en s’échangeant une brosse à dent ?(en utilisant la brosse à dent de quelqu’un d’autre ?)
Oui 21.2% 24
Non ou je ne sais pas 78.8% 89
Peut-on attraper l’hépatite B en s’échangeant un rasoir ? (en utilisant la rasoir de quelqu’un d’autre ?)
Oui 21.2% 24
Non ou je ne sais pas 78.8% 89
Peut-on attraper l’hépatite B en mangeant de la nourriture contaminée ?
Oui ou je ne sais pas 90.3% 103
Non 9.7% 10
Peut-on attraper l’hépatite B en faisant des tatouages ?
Oui 19.5% 22
Non ou je ne sais pas 80.5% 91
Un enfant peut-il attraper l’hépatite B de sa maman au moment de la naissance ?
Oui 15.9% 18
Non ou je ne sais pas 84.1% 95
Est-ce que la consommation d’alcool peut aggraver une maladie du foie si vous avez l’hépatite B ?
Oui 15% 17
Non ou je ne sais pas 85% 96
Peut-on éviter d’attraper l’hépatite B en se protégeant, par exemple en utilisant un préservatif lors de rapports sexuels ?
3.5. Connaissances des modes de transmission et de protection pour l’hépatite B
Parmi les 116 premiers détenus inclus dans l’étude, 113 ont aussi répondu à un questionnaire ciblant les connaissances des modes de transmission et de protection de l’hépatite B. Le tableau 5 (p.16) résume ces résultats. Les détenus originaires des pays d’Europe de l’Ouest ont une meilleure connaissance des modes de transmission, par rapport aux détenus extra- européens, par exemple pour la transmission sexuelle : respectivement 75% (6/8) et 21%
(22/105) en sont conscients (p=0.003) (Fig 2, p.17).
Fig 2 : Connaissance du mode de transmission sexuel de l’hépatite B selon l’origine des détenus, Prison préventive de Champ Dollon, Genève, 2009
4. Discussion
4.1. Séroprévalence à Champ-Dollon
Parmi les détenus, 5.9% sont des porteurs de l’HBsAg, donc potentiellement contagieux, ce qui représente une proportion 20 fois plus élevée par rapport à la prévalence au sein de la population suisse générale (Fig 3, p.18). En comparaison internationale du milieu carcéral, cette prévalence est plus élevée que dans les prisons américaines et se classe parmi les plus élevées des valeurs relevées dans les prisons d’Europe (Hunt 2009, Hennessey 2008, Todts 1997).
Fig 3 : Comparaison entre la prévalence de l’hépatite B chronique et résolue, population suisse générale et prison préventive de Champ Dollon, Genève, 2009-2011
4.2. Région d’origine et hépatite B
Les différences de prévalence d’hépatite B selon l’origine dans la population d’étude reflètent
Fig 4 : Prévalence des marqueurs de l’hépatite B , prison préventive de Champ Dollon, Genève, 2009-2011
Fig 5: Prévalence de l’hépatite B chronique dans le monde (Site internet du CDC)
Europe centrale et de l’Est
Les pays des Balkans, d’Europe centrale et de l’Est ont en général une endémicité qualifiée d’intermédiaire (2-7%); néanmoins la Roumanie et la Géorgie sont classées dans les pays de forte endémicité. L’Albanie, si l’on se réfère à une publication récente, fait aussi partie des pays de forte endémicité : 8.5% (5’901/69’420) des personnes faisant un don du sang pour la première fois ont une hépatite B chronique (Durro 2011). Cinquante six pourcent des détenus d’Europe centrale, de l’Est et des Balkans recrutés dans la population d’étude sont d’ailleurs originaires de ces 3 pays.
Environ la moitié (49.8%) de la population d’étude est originaire de pays dits de forte endémicité (Albanie, Géorgie, Bulgarie et pays d’Afrique sub-saharienne). Cette forte endémicité est d’ailleurs corroborée par les résultats de la présente étude : 94% (15/16) des cas d’hépatite B chronique ont été diagnostiqués au sein des personnes originaires de ces régions.
Il faut souligner que les pays d’Asie du Sud et du Sud-Est sont aussi considérés à forte endémicité. Néanmoins, une très faible minorité de personnes incarcérées à la prison préventive de Champ-Dollon (0.7%) sont originaires de ces pays.
4.3. Niveau de scolarité, âge, pratiques sexuelles et hépatite B
Alors que quelques publications rapportent une association entre bas niveau de scolarité et hépatite B chronique (Pereira 2009, Vahid 2005, Corona 1996), dans notre population d’étude, seule une tendance non statistiquement significative se dessine. L’âge non plus n’est pas associé à l’infection, observation contredisant d’autres publications. Dans certaines prisons d’Europe, d’Australie et des Etats-Unis, la présence de marqueurs de l’infection augmente avec l’âge (Butler 2007, Samuel 2001, Babudieri 2005). Par contre, dans certaines prisons de pays d’Afrique sub-saharienne (Nigeria, Ghana), des résultats contradictoires sont rapportés, la prévalence des marqueurs de l’hépatite B étant la plus importante chez les détenus les plus jeunes (Adoga 2009, Abjei 2008). Des tendances en cohérence avec ces études s’observent dans la population d’étude, néanmoins sans différence statistiquement significative.
virus de l’hépatite B. Selon plusieurs publications, ces facteurs sont régulièrement associés à la présence de marqueurs de l’hépatite B (Ferreira 2009, Nascimento 2008, Corona 1996). En pratique, dans notre population d’étude, ces variables, hormis l’origine, ne sont pas utiles pour sélectionner des sous-populations plus à risque. Dès lors, une anamnèse précisant l’âge, les pratiques sexuelles telles que le nombre de partenaires, l’âge du premier rapport, les rapports avec des prostituées ou la fréquence de l’emploi de préservatif sont des facteurs qui ne permettent pas de prédire le risque d’infection.
4.4. Connaissance de l’infection HBV par le détenu
La valeur de l’anamnèse d’un antécédent d’hépatite B n’est pas sensible. Parmi les 16 patients souffrant d’une hépatite B chronique active, seuls 2 (12.5%) savaient qu’ils étaient infectés par le virus. Cette proportion correspond aux valeurs rapportées dans la population suisse générale (Fig 6, p.21) (Russmann 2007).
Fig 6 : Connaissance du diagnostic des patients souffrant d’hépatite B chronique, comparaison population suisse générale versus prison préventive de
Champ-Dollon, Genève, 2009-2011
La proportion des personnes ayant connaissance d’une hépatite B résolue est également très faible : parmi les 88 détenus présentant une hépatite B résolue, seuls 4 (4.5%) avaient connaissance de cet antécédent d’infection. Il est cependant utile d’avoir conscience d’un antécédent d’infection. En effet, lors d’une immunosuppression par exemple induite par une corticothérapie durant au moins 15 jours, l’hépatite B peut se réactiver. Cette réactivation peut être prévenue par la prescription d’un antiviral. Dès lors, il est important qu’un enseignement
0%
50%
100%
12.5%
(IC95%, 1,5-38.3)
(2/16)
14%
Connaissance du diagnostic d'hépatite B des personnes porteuses de l'antigène Hbs
Prison de Champ-Dollon Population générale
*Russmann 2007
*
soit dispensé aux patients présentant cette constellation sérologique afin qu’ils en informent le cas échéant leurs médecins.
4.5. Anamnèse d’un antécédent de vaccination contre l’hépatite B
La vaccination contre l’hépatite B est efficace : plus de 90% des personnes bénéficiant d’un schéma complet disposent d’anticorps protecteurs. Quinze pourcent des détenus affirment avoir déjà été vaccinés contre l’hépatite B. Néanmoins, une anamnèse positive de vaccination n’est pas garante d’une protection vaccinale efficace dans cette population d’étude : 17.6%
des personnes déclarant être vaccinées n’ont pas de marqueur positif (Anti-HBs négatifs) et 41.2% (7/17) ont un titre d’anticorps faible, ne garantissant pas une protection à long terme (anti-HBs<100). Cependant, 41,2% ont un profil sérologique signant une infection résolue.
Dès lors, pour conclure à une présence d’immunité, la valeur prédictive positive d’un antécédent de vaccination est médiocre. Par contre, la valeur prédictive négative d’un antécédent de vaccination est bonne, mais peu utile en pratique pour définir les détenus susceptibles, étant donné que 47% de ces détenus non vaccinés ont déjà contracté l’hépatite B et ne nécessitent pas de vaccination. De plus, 10% (3/30) des détenus certains de ne jamais avoir été vaccinés souffrent (sans le savoir) d’hépatite B chronique.
4.6. Connaissances des modes de transmission et de protection pour l’hépatite B
En milieu pénitentiaire, des programmes d’éducation à la santé ciblant la prévention des hépatites virales sont démontrés efficaces (Weinbaum 03). Notre travail de recherche a révélé un manque de connaissances des modes de transmission et de protection de l’hépatite B extrêmement important dans la population carcérale de Champ Dollon, ce qui renforce l’impact que pourraient avoir de tels programmes auprès des détenus.
A propos de ces connaissances, seuls 24% (28/113) des détenus savent que l’hépatite B peut se transmettre par contact sexuel, 26% (30/113) en échangeant des seringues, 21% (24/113) en échangeant des rasoirs, 19% (22/113) lors de la réalisation de tatouages. Seuls respectivement 21% et 27% savent que l’hépatite B peut être prévenue par l’utilisation de
des détenus d’une prison aux Etats-Unis. Lors de cette étude, environ 3 fois plus de détenus (75%) avaient connaissance des modes de transmission principaux de l’hépatite B (Fig 7, p.23) (Vallabhaneni 04).
Fig 7 : Connaissance des principaux modes de transmission de l’hépatite B.
Comparaison entre la prison de Rhode Island aux USA et de la prison préventive de Champ Dollon, Genève, 2009
Au vu de la promiscuité en milieu carcéral favorisant les échanges de rasoirs et de brosses à dents, de la transmission de l’hépatite B en milieu carcéral démontrée dans la littérature, et compte tenu des connaissances déficientes des détenus quant aux modes de transmission de cette maladie, il est indispensable que des programmes de prévention contre l’hépatite B dans notre population carcérale soient mis en œuvre, afin que les détenus puissent disposer de moyens permettant d’assurer un plus grand contrôle sur leur propre santé et de diminuer les risques de contagion. Aussi, les mesures de contrôle de l’hépatite B, appliquées en prison et visant des personnes qui rejoindront la « communauté libre », sont susceptibles de produire un bénéfice sociétal.
4.7. Que proposer en milieu carcéral pour contenir l’hépatite B ?
Aux Etats-Unis, le CDC préconise, en milieu pénitentiaire, la vaccination systématique des détenus, le dépistage de l’hépatite B chronique et une éducation à la santé ciblant la prévention des hépatites virales (Weinbaum 03). L’étude coût-bénéfice réalisée par Pisu et collaborateurs montre que la vaccination en milieu carcéral permet de dégager un bénéfice pour le système de santé (Pisu 02).
Au vu de la prévalence de l’hépatite B au sein de la population carcérale de Champ-Dollon, des facteurs de risques de transmission inhérents à ce milieu (toxicomanie, promiscuité,
altercations sanglantes, échange de rasoirs et de brosses à dents, tatouages) et de l’opportunité offerte par l’incarcération pour prendre en charge ces personnes, la mise en œuvre de recommandations idoines doit absolument être renforcée, afin de protéger la communauté dans son ensemble.
4.7.1. Vaccination systématique ou stratégie vaccinale différenciée ?
La réalisation d’une sérologie préalable à la vaccination peut présenter plusieurs avantages, qui peuvent se regrouper en 3 volets.
- Le premier s’inscrit dans un souci de coût-efficacité : la vaccination de personnes ayant déjà contracté la maladie est inutile, ainsi que celle des personnes qui ne se souviennent plus d’avoir été correctement vaccinées.
- Le deuxième est lié aux implications découlant du dépistage de l’hépatite B chronique. En cas d’HBsAg positif, un bilan complémentaire peut être proposé afin de définir une éventuelle indication au traitement. Aussi, ces personnes diagnostiquées peuvent bénéficier d’un enseignement thérapeutique afin de limiter le risque d’évolution défavorable de la maladie (par ex : seulement 15% des détenus savent que la consommation d’alcool peut aggraver l’atteinte hépatique en cas de HBV). De plus, des entretiens individuels avec les détenus chez lesquels un diagnostic d’hépatite B chronique est posé peuvent être mis en place afin de prévenir la transmission aux co- détenus ainsi que dans la communauté. En outre, un faux sentiment de sécurité découlerait d’une vaccination de personnes souffrant d’hépatite B chronique, augmentant le risque de transmission du virus à d’autres (Awofeso 02).
- Le troisième avantage est lié à l’adhérence à la vaccination : une personne chez laquelle la susceptibilité à l’hépatite B est prouvée par un examen sérologique pourrait avoir une probabilité plus importante d’adhérer à une proposition de prescription de vaccin que lorsque la vaccination est proposée de manière systématique à chacun.
Néanmoins cette hypothèse reste à prouver au sein de la population carcérale.
Au sein d’une population caractérisée par une prévalence conséquente d’infections résolues, le dépistage de l’anti-HBc permet de limiter les coûts, en évitant de vacciner inutilement les personnes positives. Plus le prix unitaire de la sérologie est bon marché, plus la prévalence cut-off sera basse. Plus la dose unitaire de vaccin est onéreuse, plus le cut-off s’élève. Une formule simple permet de définir la valeur cut-off de la prévalence à partir de laquelle l’indication de la sérologie peut-être retenue : prévalence = (prix sérologie anti-HBc)/ (3 x prix unitaire vaccin HBV). Par exemple, si la sérologie anti-HBc coûte CHF 44.- (prix incluant la taxe administrative) et chaque dose de vaccin coûte CHF 45,15.-, l’indication au dépistage sérologique sera retenue si la prévalence dans la population est supérieure à 32%.
Dans quelles conditions serait-il judicieux de dépister une protection acquise par la vaccination ?
Le même raisonnement peut être fait en considérant la probabilité pré-test d’être protégé suite à une vaccination, en particulier lorsque les patients ne disposent pas de leur carnet de vaccination et l’anamnèse est peu fiable. La formule pour l’estimation de la prévalence cut-off pour cette question sera : prévalence = (prix sérologie AntiHBs) / (3 x prix unitaire vaccin HBV). Si le prix de la sérologie AntiHbs est aussi de CHF 44.- et la dose unitaire du vaccin toujours de CHF 45,15.-, l’indication au dépistage sérologique sera retenue lorsque le taux de couverture vaccinal est supérieur à 32%. Lorsque dans la population le taux de couverture vaccinale est de l’ordre de 14% comme dans notre population d’étude, le dosage systématique des anti-HBs ne sera pas préconisé, mais pourra néanmoins être proposé aux personnes qui pensent avoir été vaccinées, et chez lesquelles la probabilité pré-test dépasse la valeur cut-off.
Si l’anti-HBc est aussi recherché, la demande d’antiHbs se fera uniquement si les anti-HBc sont négatifs afin de limiter encore les coûts (par exemple dans notre population d’étude, 41%
des personnes qui pensaient avoir été vaccinées avaient des anti-HBc positifs). Chez les personnes ayant les anti-HBc négatifs, 70% avaient effectivement des anti-HBs positifs.
Dans quelles conditions serait-il judicieux de dépister l’antigène Hbs ?
Des études de coût-efficacité ont validé les recommandations qui préconisent un dépistage systématique de l’hépatite B chronique (HBsAg positif) lorsque la prévalence dans la population est supérieure à 2% (Hutton 2007, Verdhuijzen 2010, Rossi 2013, Fretz 2013).
Néanmoins, les modèles mathématiques ayant démontré un cut-off de coût-efficacité à 2%
tablent sur un accès au traitement de la grande majorité (58% à 100% selon les modèles de chacun des auteurs) des personnes dépistées HBsAg positives avec indication au traitement
(Hutton 2007, Verdhuijzen 2010, Rossi 2013). Dans les prisons du canton de Genève, la grande majorité des personnes souffrant d’hépatite B chronique active sont des migrants sans statut légal, incarcérés pour une période assez limitée, et qui vont quitter la Suisse à leur sortie de prison, ou du moins avoir des conditions de vie rendant aléatoire un suivi médical régulier.
Lorsqu’un traitement d’hépatite B est prescrit, il l’est généralement pour plusieurs années, même parfois à vie, et l’observance est primordiale, afin de limiter le risque d’apparition de résistances. Dès lors, une mauvaise observance peut générer un problème majeur de santé publique, avec un risque d’apparition et de transmission de virus résistants dans la communauté. Pour ces raisons, nous estimons que les conclusions de ces études ne peuvent pas être appliquées sans réserve au sein des populations carcérales. Actuellement, nous ne disposons pas encore de données suffisamment précises pour réaliser un modèle de Markov permettant de définir le cut-off « coût-efficace » dans notre population carcérale pour le dépistage de l’hépatite B chronique. Le dépistage de l’HBsAg peut néanmoins déjà trouver sa place dans un modèle de demande séquentielle des marqueurs de l’hépatite B. Il peut être recherché uniquement chez les personnes positives pour l’anti-HBc afin de différencier les personnes ayant une hépatite B résolue de celles ayant une hépatite B chronique.
A noter que dans le modèle séquentiel ne proposant pas de dépistage sérologique des anti- HBc dans les populations dont la probabilité pré-test est inférieure à 32%, les personnes ayant une hépatite B chronique ne seront pas diagnostiquées. Néanmoins, cette attitude peut être éthiquement acceptable, la prévalence d’hépatite B chronique étant relativement faible dans ces sous-groupes de population. Dans notre population d’étude, si les personnes originaires de pays d’endémicité modérée et faible ne bénéficiaient pas du dépistage des marqueurs de l’infection, seuls environ 0.7% (IC95% 0.02-4) des personnes échapperaient au diagnostic d’hépatite B chronique.
4.7.2. Modélisation des coûts engendrés par ces 2 stratégies à la population carcérale de Champ-Dollon.
Si une vaccination systématique était proposée sans aucun screening sérologique, le coût par
Tableau 6 : Comparaison des coûts selon un schéma de vaccination systématique versus un algorithme différencié incluant des sérologies.
Prison préventive de Champ-Dollon, Genève, 2009-2011
Vaccination systématique Algorithme différentié selon l’origine et des sérologies Prestations Coût
(CHF)
Proportion de bénéficiaires
Prix moyen par patient
Proportion de bénéficiaires
Prix moyen par patient
Vaccination 3 doses (135.45) 100% 135.45 61.2% 82.90
Vaccination 1 dose (45.15) 0% - 3.7% 1.67
Sérologie anti-HBc (20.-) 0% - 49.8% 9.96
Sérologie antiHbs (15.2) 0% - 9.5% 1.44
Sérologie HBsAg (17.4) 0% - 31.1% 5.51
Frais admininistratif sérologies
(24.-) 0% - 55.3% 13.27
TOTAL 135.45 CHF 114.75 CHF
Diagramme 1 : Flowchart de vaccination-dépistage-prévention de l’hépatite B selon une stratégie différenciée.
Prison préventive de Champ-Dollon, 2009-2011
Parmi les personnes originaires des pays d’endémicité faible ou modérée, une vaccination d’emblée serait proposée, excepté aux personnes qui pensent sans certitude avoir déjà été vaccinées et qui pourraient bénéficier d’un dépistage d’anticorps anti-HBs. Si cette stratégie était appliquée, le coût moyen par personne serait de CHF 115.- (Tableau 6, p.27).
Par rapport à la vaccination systématique de tous les détenus, l’application d’un algorithme incluant des dépistages sérologiques selon une stratégie différenciée permettrait d’obtenir une couverture vaccinale optimale, tout en économisant 15% des frais globaux et permettant de diagnostiquer la grande majorité des personnes souffrant d’hépatite B chronique.
Limitations de la stratégie différenciée comportant des dépistages sérologiques
L’estimation des coûts tient compte du prix des sérologies, y compris des taxes administratives, néanmoins il ne tient pas compte du temps infirmier dévolu aux prises de sang. Il ne prend pas non plus en considération les inconvénients organisationnels additionnels, à savoir que le patient susceptible devrait revenir en consultation une fois de plus pour l’administration de la première dose vaccinale, ce qui impliquerait en prison des conduites supplémentaires au service médical, sous surveillance de gardiens. Cette contrainte pourrait éventuellement être levée avec l’emploi de tests rapides. Nous avons d’ailleurs profité de cette étude pour évaluer des tests rapides de la firme Lumiquick : cette évaluation a montré des résultats encourageants. En effet, nous avons démontré une bonne spécificité de ces tests, ce qui est primordial pour définir les personnes auxquelles une vaccination doit être proposée (Annexe 2, p.35).
4.8. Good prison health is good public health
La quasi-totalité des détenus rejoignent la société après avoir purgé leur peine, et un grand nombre de ceux-ci ont un accès limité au système de santé lorsqu’ils vivent dans la communauté. Dès lors, réduire la transmission de l’hépatite B en prison, profiter de vacciner les personnes lorsqu’elles interagissent avec les équipes de santé pénitentiaires et dépister les
particulier. Suite à la présente étude, nous avons initié un projet ayant pour thème l’hépatite B dans 5 prisons de Suisse romande. Il a pour but d’une part d’évaluer les craintes, les connaissances et les modes de prévention du personnel de surveillance, et d’autre part de favoriser une meilleure couverture vaccinale du personnel de surveillance.
4.8. Forces et faiblesses de l’étude
Parmi les forces de cette étude, nous soulignons le taux de participation élevé de 97%, ainsi que le fait qu’une problématique majeure de santé publique ait été investiguée au sein d’une population particulièrement vulnérable. Aussi les résultats de cette étude sont très utiles pour l’élaboration de recommandations et la mise en place de mesures préventives coût-efficaces, dans une population au sein de laquelle nous manquions de données épidémiologiques précises concernant l’hépatite B. Au chapitre des limitations, la population étudiée étant masculine, les résultats ne seraient pas nécessairement similaires dans une population féminine. Par ailleurs, l’étude a porté sur une seule prison de Suisse. Dès lors, les conclusions ne peuvent pas être généralisées à d’autres centres de détention dans d’autres pays.
Néanmoins, la population étudiée était similaire à celle d’autres prisons préventives de Suisse, qui sont aussi caractérisées par une proportion importante de migrants (81.4%) et d’hommes (94%) (SFSO 2010). Une autre limitation est liée au dessin de l’étude, avec un échantillonnage par convenance. Néanmoins le biais de recrutement était probablement mineur, étant donné que les détenus inclus dans l’étude concernaient des sections entières de la prison : les détenus inclus en 2009 et 2011 représentaient respectivement un cinquième et un tiers de tous les prisonniers incarcérés dans la prison au moment du recrutement. Aussi, il n’y avait pas d’attribution de cellule en fonction de l’origine des détenus ou d’autres critères.
Dès lors, nous pouvons considérer cet échantillon comme étant représentatif de la population carcérale de Champ-Dollon, malgré l’absence d’une randomisation stricto sensu.
5. Conclusion
La prévalence de l’hépatite B chronique est 20 fois plus élevée à la prison de Champ-Dollon, que dans la population suisse générale. Cette prévalence élevée (5.9%), combinée à la forte proportion de personnes infectées et potentiellement contagieuses ignorant leur diagnostic, à la promiscuité caractérisant le milieu pénitentiaire, aux pratiques à risques adoptées souvent par les détenus, et au manque de connaissance des modes de transmission et de protection face à l’hépatite B, souligne la nécessité de favoriser des programmes visant à limiter les risques de transmission au sein de cette population.
Le principal facteur de risque d’infection par le virus de l’hépatite B est l’origine des détenus.
Les pays d’origine des détenus, dont l’étude a révélé une forte prévalence d’antécédent d’infection, correspondent aux régions du monde répertoriées comme étant de forte endémicité par le CDC et la littérature médicale.
Divers facteurs démontrés comme étant souvent liés à l’hépatite B, tels que les pratiques sexuelles réputées à risque, la consommation de drogues, l’âge ou encore le niveau d’éducation, ne sont pas démontrés significativement associés à l’infection par le virus de l’hépatite B au sein de cette population d’étude carcérale. Dès lors, insister au cours de l’anamnèse sur ces aspects n’est pas utile pour la prise de décisions au sein de cette population.
Selon un modèle prenant en compte la prévalence des marqueurs de l’hépatite B au sein de la population d’étude, les coûts engendrés par les sérologies et le prix de la vaccination, une stratégie différenciée combinant screening sérologique proposé en fonction de l’origine et vaccination ciblée se révèle coût-efficace, en comparaison d’une stratégie vaccinale systématique.
La prison offre une opportunité unique pour vacciner des populations particulièrement à risque d’hépatite B. La vaccination des détenus protège non seulement ces personnes, mais aussi la communauté dans son ensemble.
