REVUE MÉDICALE SUISSE
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PREMIERS RÉSULTATS (PHASE 4) D’UNE VACCINATION DE MASSE EN ISRAËL
COVIDWATCH
Comparées aux études de phase 3, les études de phase 4 (observa- tionnelles, postmarketing) ont le potentiel d’inclure plus de patients et donc de permettre l’analyse plus détaillée de sous- groupes, et de tenir compte des difficultés logistiques (par exemple, chaîne du froid) rencontrées dans la réalité clinique. La présente étude, menée dans le cadre de la plus grande HMO d’Israël est la première de ce type à être publiée. Elle concerne le vaccin à mRNA de Pfizer/BioNTech
BNT162b2. Dans cette HMO, toutes les personnes vaccinées du 20 décembre 2020 au 1er février 2021 étaient appariées 1:1 à des contrôles non vaccinés selon des variables démogra- phiques et cliniques. Les variables dépendantes étudiées incluaient l’infection docu- mentée par SARS-CoV-2 (sans mention de symptômes, en tant qu’approximation imparfaite de l’infection asymptomatique, des symptômes modérés pouvant n’être pas rapportés), le Covid-19 symptomatique, l’hospitalisation,
la maladie sévère (critères NIH) et le décès dû au Covid-19.
L’efficience vaccinale était calculée pour chaque variable comme (1-rapport de risque).
Chaque groupe incluait 596 618 personnes ! L’efficience vaccinale des jours 14 à 20 après la première dose et dès le jour 7 après la seconde dose respec- tivement était celle-ci : sur l’infection documentée, 46 % (IC 95 % : 40 à 51) et 92 % (IC 95 % : 88 à 95); sur le Covid-19 symptomatique, 57 % (IC 95 % : 50 à 63) et 94 % (IC 95 %: 87 à
98); sur l’hospitalisation, 74 % (IC 95 % : 56 à 86) et 87 % (IC 95 % : 55 à 100); sur la maladie sévère, 62 % (IC 95 %: 39 à 80) et 92 % (IC 95 % : 75 à 100).
Concernant le décès, l’efficience était de 72 % (IC 95 % : 19 à 100) des jours 14 à 20 après la première dose. Elle n’a pas pu être calculée après la deuxième dose par manque d’événements dans cette période. L’efficience estimée dans les différents groupes d’âge était constante jusqu’aux patients de plus de 70 ans, tandis qu’elle diminuait
NATURE VS CULTURE ?
À propos du statut de la femme et de la domination à son endroit, de la préhistoire à aujourd’hui Les révélations, débats et certaines mesures liés à l’étendue des pratiques inacceptables, criminelles, à l’égard de femmes et d’enfants sont d’actualité quotidienne (voir
« La familia grande », de Camille Kouchner). Vu quelques avancées, est-ce que je vole au secours de la victoire en revenant sur la position de la femme, dans le temps et la géographie ? À quelques encablures des 80 ans, j’ai fait un « coming out » à propos d’une certaine myopie/minimisation qui a été la mienne, malgré les meilleures intentions, s’agissant de sexisme – et de racisme.1
Le paléoanthropologue Pascal
Picq a écrit plusieurs ouvrages sur l’évolution des grands primates.
Dans un livre récent,2 il étudie ce qu’ont été/pu être les statuts et rôles respectifs de la femme et de l’homme durant la préhistoire – tout en faisant des liens avec la période historique et la diversité des sociétés d’aujourd’hui (il y a encore des chasseurs-cueilleurs).
Il pointe de manière engagée les situations de sujétion/oppression, de manière quasi universelle dans le temps et l’espace (rares exceptions de sociétés matriarcales). « À ne parler que de l’évolution de l’homme, même avec un grand H, on est passé à côté de celle des femmes ».
Deux parties : 1) Sexe et coercition sexuelle chez les grands singes.
2) Évolution humaine et coercition sexuelle. Il décrit d’abord la variété des pratiques dans la vie commu- nautaire des hominidés, s’attachant à la violence entre les sexes.
Quelques enseignements : il y a plus de violences chez les espèces vivant en terrain découvert (savane) plutôt qu’en forêt ; plus le dimorphisme sexuel est marqué, plus il y a de violences. Le groupe qui diffère, cela est devenu de notoriété publique, sont les bonobos, chez qui la brutalité est pour l’essentiel absente. Le tableau est tout autre chez les autres singes supérieurs ; le plus sombre,
c’est chez l’homme (seule espèce qui connaisse l’inceste).
À propos de nos lointains ancêtres, l’auteur évalue les mérites de deux positions : la vision rousseauiste du bon sauvage vivant en bonne harmonie avec ses semblables et la nature, et celle de Hobbes,
« l’homme est un loup pour l’homme ». Les données dispo- nibles (dont le nombre toutefois m’a impressionné) ne permettent guère de conclure. Les évolutions qu’ont connues les espèces considérées se situent probable- ment quelque part entre deux.
Plus avant, Picq examine la condition et le rôle des femmes selon les époques et contextes. La question qu’il triture : dans ce qui a été observé – ou est supposé/
déduit, qu’est-ce qui est lié à la
« nature » – notre bagage génétique, et qu’est-ce qui relève de la
« culture », la construction sociétale ? Pourquoi, très majori- tairement, la femme a-t-elle été marginalisée, privée de liberté de mouvement et d’autonomie, victime de violences. Qu’est ce qui serait constitutif de homo sapiens, qu’est-ce qui est de l’ordre d’une volonté construite de préséance, hiérarchisation par l’homme (y compris et notamment dans le cadre des religions) ?
Parmi les leçons de la paléoanthro- pologie : plus la vie en société
admet des espaces privés, plus les femmes subissent de violences ; dans des conditions de vie avec de fortes variations saisonnières (ressources réduites, stress), il y a plus de violences ; avec la production diversifiée d’objets s’affirme la division des tâches entre sexes – avec une dévalori- sation des activités féminines (L’Homme ne se réduit pas à l’outil, mais les hommes ont inventé la coercition par les techniques et leurs usages) ; à mesure que les sociétés préhistoriques se sédentarisent et stockent des ressources, elles deviennent plus inégalitaires. Citation : « Les civilisations ne sont pas les amies des femmes ».
Picq rappelle aussi que, toujours, les femmes ont plus travaillé que les hommes. Son résumé : « Les femmes représentent bien le sexe écologique, reproducteur et producteur ». Well … ne paraît-il pas plausible que, s’agissant d’arriver à une société où les deux genres sont réellement à égalité, il y a encore un peu de chemin à faire ? CARTE BLANCHE
Dr Jean Martin
La Ruelle 6 1026 Echandens jeanmartin280@gmail.com
1 Martin J. Tardives prises de conscience ? Bull Med Suisses 2020;101:1204.
2 Picq P. Et l’évolution créa la femme (Coercition et violence sexuelles chez l’Homme). Paris : Odile Jacob 2020 ; pp 462.
ACTUALITÉ
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LU POUR VOUS
Traitement des lombosciatalgies : la physiothérapie dès que possible
Les sciatalgies sont courantes et accompagnent environ un tiers des lombalgies. Pourtant, peu d’études s’intéressent à l’efficacité d’approches non pharmacologiques dans la prise en charge des sciatalgies. Dans cette étude clinique randomisée contrôlée réalisée aux États-Unis, Fritz et coll. comparent des patients avec lombosciatalgies, d’une durée inférieure à 90 jours, traités par des soins usuels de premier recours avec ou sans physiothé- rapie. Après leur première consul- tation, les 220 participants de l’étude ont tous bénéficié d’une séance d’éducation thérapeutique.
Puis, les 110 patients assignés au groupe usual care (UC) n’ont pas reçu d’autres interventions, alors que les 110 attribués au groupe early physical therapy (EPT) ont débuté de la physiothérapie dans les trois jours, pour 6-8 séances recommandées sur quatre semaines (moyenne de 5,5 séances).
Le résultat principal, soit la variation moyenne de l’invalidité
attribuée aux lombosciatalgies à 4 semaines, 6 mois et une année, est exprimé selon le questionnaire d’Oswestry (OSW). Parmi les 110 patients du groupe EPT, 37 % rapportent des effets secondaires associés à la physiothérapie, les plus fréquents étant l’augmentation des lombalgies et la raideur. Après 4 semaines, 6 mois et une année, les patients du groupe EPT relèvent une amélioration de l’invalidité et de l’intensité de leurs lombosciatalgies, significati- vement supérieure aux patients du groupe UC. Entre les deux groupes, l’étude ne relève pas de différences dans la consommation de soins, ni l’absentéisme au travail, sur la période d’une année.
Cette étude obtient des résultats plus favorables que de précédentes études quant aux bénéfices de la physiothérapie. Ceci pourrait s’expliquer par la création d’un protocole d’interventions evidence- based d’exercices et thérapies manuelles pour le physiothérapeute.
Les limitations de l’étude
comprennent notamment l’absence de prise en compte du temps passé lors des premières consulta- tions, durant les quatre premières semaines de l’étude et l’incapacité à isoler un composant du protocole de physiothérapie qui participerait de manière indépendante à l’effica- cité du traitement du groupe EPT.
De plus, il est impossible de réaliser cette étude en double aveugle. L’étude comprend par ailleurs 83 % de patients « blancs » et non hispaniques, ce qui limite une généralisation des résultats.
Commentaire : comparée à de précédentes études, celle-ci met en évidence de manière significative l’efficacité d’une intervention rapide de physiothérapie dans la prise en charge de lombosciatalgies aiguës ou subaiguës. Cependant, cette étude présente plusieurs limitations qui empêchent une généralisation sous forme de nouvelles recommandations.
Malgré tout, elle ouvre la réflexion sur nos pratiques habituelles. En effet, les auteurs de l’étude
soulignent le fait que certains praticiens gardent la physiothé- rapie comme seconde étape du traitement si les conseils standards et le traitement médicamenteux ne suffisent pas. Il est possible que nos pratiques diffèrent partiellement de celles constatées à Salt Lake City, lieu de l’étude. En conclusion, nous pouvons retenir de cette étude qu’il est important de proposer au patient, de manière individualisée, des séances de physiothérapie dès que possible, en parallèle aux conseils et traitement médicamenteux.
Dre Eva Deillon Unisanté, Lausanne
Coordination : Dr Jean Perdrix, Unisanté (jean.perdrix@unisante.ch)
Fritz JM, et al. Physical Therapy Referral From Primary Care for Acute Back Pain With Sciatica. Ann Intern Med 2020;doi:10.7326/M20-4187.
légèrement chez ceux réunissant plusieurs facteurs de risque de Covid-19 sévère.
Commentaire : Cette étude de phase 4 consolide l’estimation de l’efficacité de l’étude de phase 3 du vaccin BNT162.b2, en confirmant son timing (a pparition de l’immunité une douzaine de jours après la première dose ainsi qu’un incrément d’efficacité entre la première et la deuxième semaines post-deuxième dose, suggérant la nécessité de cette deuxième dose) et son ampleur.
L’efficacité est robuste, y compris dans les groupes les plus âgés, tandis qu’elle diminue légère- ment chez les porteurs de facteurs de risque multiples d’évolution sévère, et ceci sur l’ensemble des endpoints (par exemple, l’infection documentée par SARS-CoV-2, le Covid-19 symptomatique, l’hospitali- sation, la maladie sévère et le décès dû au Covid-19).
L’observation d’une réduction d’infections par SARS-CoV-2
sans symptômes augure d’un effet drastique de réduction de la transmission.
À noter que, durant l’étude, la proportion de variant britan- nique en Israël a crû jusqu’à 80 % dans les jours précédant l’extraction des données, ce qui confirme les données in vitro montrant que ce variant n’échappe pas aux réponses immunes induites par ce vaccin.
Cette étude a été rendue possible par la participation d’une grande HMO, dont la base de données est manifestement tenue à jour en temps réel. On a appris par les médias qu’en concluant un accord avec Pfizer concernant la garantie d’utilisation rapide des doses de vaccins et la trans- mission de données médicales permettant d’évaluer l’impact du vaccin sur la constitution d’une immunité de population, le gouvernement israélien a offert à sa population un accès prioritaire à ce vaccin. La présente étude ne provient pas de Pfizer, mais d’un consortium
de chercheurs de la HMO et des secteurs académiques israélien et américain. On doit cependant constater qu’une politique relativement souple d’emploi des données a eu pour consé- quence d’une part, un accès privilégié à la vaccination pour la population israélienne et, d’autre part, la présente étude (et selon toute probabilité d’autres études concernant l’impact du déploiement du vaccin sur le cours de l’épidémie en Israël), au bénéfice de la population mondiale : une si- tuation qu’on pourrait qualifier de win/win, tandis qu’en Suisse, pendant ce temps, en l’absence
de dossier informatisé partagé, dans une crainte paranoïde de transmission de données – et peut-être considérant qu’un tel accès privilégié au vaccin est injuste – il serait impossible de produire une telle étude. Faut-il traduire win/win par ouin-ouin en dialecte suisse ?
Pascal Meylan Professeur honoraire
Faculté de biologie et de médecine Université de Lausanne
1015 Lausanne pascal.meylan@unil.ch
Dagan N, et al. BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine in a Nationwide Mass Vaccination Setting. New Engl J Med 2021;DOI:
10.1056/NEJMoa2101765.
© istockphoto/EGE APAYDIN
