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Demande d’autorisation d’importation de psychotropes ANSM -

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ANSM -

Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé Formulaire à adresser à ANSM

Direction des Médicaments en Neurologie, Psychiatrie, Antalgie, Rhumatologie,

Pneumologie, ORL, Ophtalmologie, Stupéfiants Equipe Produits Stupéfiants et Psychotropes (133) 143-147, Bld Anatole France

93285 SAINT-DENIS Téléphone : 01.55.87.36.33 Télécopie : 01.55.87.35.92

Demande d’autorisation d’importation de psychotropes

CONVENTION INTERNATIONALE DE 1971 SUR LES SUBSTANCES PSYCHOTROPES (article R.5132-92 du code de la Santé Publique)

Arrêté du 22 février 1990 modifié publié au journal officiel du 07 juin 1990 fixant la liste des substances psychotropes

Informations sur l'importateur Nom :      

Adresse :      

Numéro de l’autorisation le cas échéant :      

Nom et adresse du site de stockage si différents :      

Informations sur le(s) produit(s) à importer : Dénomination(s) et présentation(s) :       Quantité :      

Pour les spécialités pharmaceutiques, numéro CIP :      

Teneur en base anhydre de la totalité de l'importation (en grammes) :       Justification de l’importation :      

Informations sur le fournisseur : Nom :      

Adresse :      

Bureau de douane d’entrée : Nom :      

Adresse :      

Commissionnaire en douane :

Nom du commissionnaire en douane :       Nom de la personne autorisée :      

N° d'autorisation commissionnaire en douane habilité à déclarer les stupéfiants (autorisation délivrée par l'ANSM) :      

Adresse :      

Mode de transport :       A      , le      

Nom, qualité et coordonnées (téléphone, email) du requérant :

Formulaire ANSM – Janvier 2016 www.ansm.sante.fr

(2)

Signature de l’importateur

Formulaire ANSM – Janvier 2016 www.ansm.sante.fr

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