E d i t o r i a l
C o l o s c o p i e e t m a l a d i e d e C r o h n d e I ' e n f a n t : a n a l y s e d ' u n e s 6 r i e d e 3 0 c a s
J.F. M O U G E N O T *, L. B O C C O N - G I B O D **, E. S O N S I N O ***, J. N A V A R R O ****
* Service de Gastroent&ologie, Nutrition Pddiatrique
** Laboratoire Central d'Anatomie-Pathologie de l'HOpital Trousseau, Paris (France)
*** Laboratoire Central d'Anatomie-Pathologie
* * * * Service de Gastroent&ologie, Nutrition p~diatrique de l'H6pital Bretonneau, Paris (France)
Colonoscopy and Crohn's disease in children : a study of 30 cases
RI~SUMI~
74 coloscopies ont ~t~ faites chez 30 malades (15 garqons, 15 fllles, fige moyen 13 ans) souffrant de maladie de Crohn (M C.). La topographie des 16sions a 6tfi la SUlvante : cohque dans 8 cas, il~o-colique dans 13 cas, associ6e deux fols ~_ une atteinte diffuse duod6no- jfijunale et une lois ~ une Iocalisation (esophagienne ; ildale exclusive dans 6 c a s ; j6juno-ilfiale dans 3 cas. Au total, une colite granulomateuse isolfie ou assocl6e ~ une autre Iocalisation existmt dans 21 cas (70 %). 19 ont 6t6 visuahs6es endoscoplquement (9() %).
8 fois, fl s'agissait de pancolites o~ seul le rectum en tout ou partie 6tait indemne, 11 fois de colites segmentaires um ou pluri locales (6 cas) le plus souvent bipolaires. Macroscopiquement, les 16sions observ~es ne diff6rent pas de celles observ6es chez Fadulte . ulc6ratlons aphtoldes (17 cas) : macro-ulc6rations (6 cas) ; ulc6rations superficielles moins 6vocatnces (2 cas) ; attemte nodulaire h~mi-sph~nque sous-muqueuse (8 cas) ; pseudo-polypes mflammatolres (10 cas) ; st~nose colique (3 cas). Les biopsies cohques en c61on pathologique ont montr~ dans 42 % des cas un granulome 6pith~hoide. Au total, la coloscople avec biopsies multiples et 6tag6es occupe une place privil6gi6e dans la prise en charge dmgnostique et 6voluuve des M. C. Elle se substitue, pour nous, sauf ~ la phase mitiale d'6valuauon au lavement baryt6.
S U M M A R Y
74 colonoscopies were carrted out on 30 pauents (15 boys and 15 gtrls, on average 13 years old) with Crohn's dtsease (C. D.). The topography o f the lestons was the followmg : cohc m 8 cases, ileo-colic in 13 cases, assoctated on 2 occastons to dtffuse affectton o f leluno- duodenal region and on one occaston associated to esophagus lesions ; solely ileal in 6 cases ; jejuno-ileal m 3 cases. A granulomatous colius etther on its own or associated to lestons o f other regions existed m 21 cases (70 %). 19 were visualized by endoscopic examination (90 %).
These included 8 cases o f pancolius m which the rectum was completely or partly leston, free and 11 cases o f um or multtfocal (6 cases') but more
•ften btp••ar segmentary c•lius. Macr•sc•pically• the lest•ns •bserved d• n•t di•er fr•m th•se seen in adults aphtous ulcerations (17 cases) , large ulcerauons (6 cases) ; less obvtous superficial ulcerattons (2 cases) , nodular inflammatory pseudo-polyps (tO cases) ; lesions o f the submucosa gtving a nodular aspect (8 cases) , colic stenosis (3 cases). The btopsy samples o f the colon showed m 42 % o f cases the presence o f epithehoM granuloma. We conclude that colonoscopy with multiple btopsles holds an tmportant role m dtagnosis and survedlance o f C. D We feel that it can replace barium enema examination except in initial stages o f evaluauon
La coloscopie occupe une place privil6gi6e dans le diagnostic et la surveillance 6volutive de la maladie de Crobn (M. C.) de l'adulte [2, 6, 9-11, 20-22]. Bien qu'elle ait 6t6 introduite en p6diatrie d6s 1974 [14, 16, 18, 23], l'apport dans la maladie de Crohn de l'enfant n'a fait l'objet que de rares publications [13].
C'est la raison pour laquelle nous rapportons notre exp6rience de 75 coloscopies faites chez 30 enfants souffrant de M. C.
de colite ou d'ent6rocolite, n'ont 6t6 retenus pour ce travail r6trospectif que les 30 malades (15 garcons, 15 filles) dont le diagnostic de M. C. a 6t6 consid6r6 comme certain ou probable en utilisant le syst6me de diagnostic (S.D.E.C.) propos6 par le groupe de recherche sur les ent6rocolites cryptog6n6tiques [1].
75 coloscopies ont 6t6 r6alis6es chez ces 30 malades dont l'fige moyen lors du premier examen endoscopi- que 6tait de 13 ans (extr6mes : 8-17 ans).
MA T[~R1ELS ET M E T H O D E S
Entre le 01-01-1974 et le 31-12-1982, 472 coloscopies ont 6t6 faites chez 334 enfants. Sur 110 cas suspects
Prdparation du c6lon
Chaque fois que la diarrh6e 6tait marqu6e, la pr6paration s'est limit6e h une di6te liquide de 48 heures et un ou plusieurs lavements 6vacuateurs
Tir6s 'h part : D r J.F. M O U G E N O T , Service de Gastroent6rolo- gie, Nutrition p6diatrique, H6pital Trousseau, avenue du D r A. Netter 26, 75012 Paris (France)
Mots-cld,s Key- wor&
coloscople, enfant, maladle de Crohn child, colonoscopy, Crohn's disease.
Acta Endoscopica Volume 14 - ,IV" 5 - 1984 291
deux h quatre heures avant la coloscopie [14]. En l'abscence de maladie active (moins de 3 selles par jour, absence de pouss6e r6cente) les moyens habi- tuels ont 6t6 utilis6s : ingestion de mannitol en solution ~ 5 %, bisacodyl, sennossides, lavement 6vacuateur de phosphate mono ou disodique. Aucun n'a d6clench6 de pouss6e.
Condition de la coloscopie
La coloscopie, quelle que soit l'exp6rience de l'op6rateur, 6tant parfois un proc6d6 douloureux [14, 16] ia plupart des examens (62/75) ont 6t6 faits sous anesth6sie g6n6rale, h l'exception de 13, parfois m6me sans pr6m6dication (5 cas).
TABLEAU I
C O L O S C O P E S P I ~ D I A T R I Q U E S
A n g l e d e v i s i o n ( d e g r 6 ) . . . . D i a m 6 t r e d e l ' e x t r 6 m i t 6 d i s t a l e ( m m ) . . .
C F - M B 2 / LB2 O L Y M P U S
C F - M B 3 O L Y M P U S
P C F O L Y M P U S
60 ~ 120 ~ 100 ~
14,4 13,6 11
B 6 q u i l l a g e d e l ' e x t r 6 m i t 6 d i s t a l e ( d e g r 6 ) 150 ~ H , 150 ~ B 180" H e t B 180 ~ H e t B
90 ~ 90 ~ 160 ~ 160 ~
L o n g u e u r utile ( m ) C F - M B 2 : 1,035 1,035 1,430
CF-LB2 : 1,785
, D i a m b t r e d u c o r p s ( m m ) . . . 14,5 , 13,7 11,6
H haut ; B : bas , G : gauche ; D : droite.
Appareillage et technique
Les caract6ristiques techniques des coloscopes que nous avons utilis6s dans cette s6rie figurent sur le tableau I. En fait, seul le P.C.F. peut 6tre qualifi6 de coloscope p6diatrique [14, 23]. Le tableau II pr6cise la fr6quence d'utilisation respective des diff6rents fibroscopes. Le GIF-P2, gastroscope p6diatrique de fin diam6tre a 6t6 utilis6 ~ deux reprises chez un enfant ayant une st6nose sigmoidienne. La technique ne diff6re pas de celle appliqu6e chez l'adulte [14, 16, 18, 23]. Chaque fois que les 16sions de colite granulo- mateuse 6taient s6v6res, l'examen a 6t6 interrompu quitte h ne faire qu'une coloscopie partielle voire une rectosigmoidoscopie. Les biopsies endoscopiques ont 6t6 effectu6es du bas fond caecal au rectum de 10 en 10 cm de mani6re syst6matique, portant pr6f6rentiel- lement en territoire 16s6 sur les ulc6rations aphtoides ou les berges des grandes ulc6rations.
TABLEAU I I A P P A R E I L S U T I L I S I ~ S
C O L O S C O P E A D U L T E
CF-LB2 . . . 5 C F - M B 2 . . . 16 C F - M B 3 . . . 38 C O L O S C O P E P I ~ D I A T R I Q U E
P C F . . . 11 G A S T R O S C O P E P I ~ D I A T R I Q U E
U G I - F P ( F u j i n o n ) . . . 3 G I F - P 2 ( O l y m p u s ) . . . 2
RIES UL TATS
Aucune complication (perforation, h6morragie, pouss6e 6volutive, m6gacolon toxique) n'a 6t6 obser- v6e pendant ou au d6cours d'une coloscopie.
Les coloscopies ont 6t6 totales 34 fois, partielles 24 fois, limit6es au rectosigmoide 17 lois. Lors des 24 coloscopies partielles, I'examen a permis d'attein- dre I'angle h6patique 8 fois, le c61on transverse 6 fois, l'angle gauche 5 fois, le c61on gauche 5 fois.
La projection de la lumi6re du fibroscope sur la paroi abdominale translucide de l'enfant plus que I'aspect endoluminal du c61on a permis de rep6rer la position de l'extr6mit6 du coloscope sans qu'ii soit n6cessaire de faire un examen radiographique. Compte tenu des examens it6ratifs, 17 enfants ont eu au moins une coloscopie totale (57 %), 10 au moins une coloscopie partielle (33 %), 3 uniquement une rectosigmoi- doscopie (10 %) (tab. III). Les causes de ces explora- tions incompl6tes sont diverses : inexp6rience de I'op6rateur, inad6quation des mat6riels utilis6s (CF- LB2 ; CF-MB2) pr6paration insuffisante du c61on, st6nose colique, gravit6 des 16sions de colite granulo- mateuse. Elles ont vari6 d'un malade h l'autre et chez un m6me malade d'une endoscopie h l'autre. Nous commenterons seulement les 3 cas ot~ seul le recto- sigmoide a 6t6 explor6. Dans 2 cas, ies possibilit6s limit6es d'angulation quadri-directionnelle de l'extr6- mit6 b6quillable et la rigidit6 excessive du corps du CF-MB2 n'ont pas permis de franchir l'angle sig- moide-c61on gauche. L'un de ces enfants avait une il6ite terminale st6nosante et a b6n6fici6 d'une r6sec- tion chirurgicale. L'autre, une colite bipolaire
292 V o l u m e 1 4 - N ~ 5 - 1 9 8 4 A c t a E n d o s c o p i c a
d6montr6e radiologiquement et confirm6e lors d'une seconde coloscopie faite 4 ans plus tard dans un autre centre hospitalier ~ l'aide d'un mat6riel plus perfec- tionn6 (CF-IBW). Dans 1 cas, lors des 2 premi6res coloscopies, l'extr6me s6v6rit6 des 16sions rectales contrindiquait toute progression au-delh de la char- nitre rectosigmoidienne. Lors des examens ult6- rieurs, les fibroscopes y compris un module p6diatri- que (GIF-P2) n'ont pu franchir une st6nose sigmoi- dienne.
TABLEAU I I I
S E G M E N T S C O L I Q U E S E X P L O R I % D A N S 30 C A S D E M A L A D I E D E C R O H N
T o t a l i t 6 d u c61on . . . 17
C61on d r o i t . . . 2
A n g l e d r o i t . . . 3
C61on t r a n s v e r s e . . . 1
A n g l e g a u c h e . . . 1
C61on g a u c h e . . . 3
R e c t o - s i g m o i d e . . . 3
En confrontant l'ensemble des donn6es radiologi- ques (transit du gr61e, lavement baryt6) et endoscopi- ques, la topographie des 16sions s'est av6r6e la suivante: colique dans 8 cas: il6o-colique dans 13 cas, associ6e deux fois a une atteinte diffuse duod6no-j6junale et une fois h une localisation 0esophagienne ; il6ale exclusive dans 6 cas ; j6juno- il6ale dans 3 cas. Au total, une colite granulomateuse isol6e ou associ6e h une autre localisation existait dans 21 cas (70 %). Chez 11 malades, des 16sions anales ont 6t6 observ6es h un moment quelconque de l'6volution : fistule anale : 5, fissure anale : 7. La localisation des 16sions intestinales 6tait 2 fois il6ale, 3 fois j6juno-il6ale, 3 fois il6o-colique, 3 lois colique.
Sur ces 21 cas de colite granulomateuse, 19 (90 %) ont 6t6 visualis6s endoscopiquement. I1 s'agissait 8 lois de pancolites o3 seul le rectum en tout ou partie 6tait indemne, 11 lois de colites segmentaires uni (5 cas) ou pluri-focales (6 cas) le plus souvent bipolaires.
Macroscopiquement, les 16sions observ6es ne dif- f6rent pas de celles de l'adulte : ulc6rations aphtoides (17 cas) ; Ce sont des ulc6rations superficielles de petite taille, bien circonscrites h fond blanc ou jaune, uniques ou souvent multiples ; grandes ulc6rations (6 cas) parfois fissuraires qui sont plus larges (0,5 1 cm) volontiers lin6aires h grand axe longitudinal (de 0,5 h 3 cm de long) plus profondes (1 ~ 5 mm) ; ulc6rations superficielles discontinues ou confluentes au sein d'une muqueuse congestive voire h6morragi- que (2 cas) ; atteinte sous-muqueuse conf6rant h la muqueuse sus-jacente un aspect bossel6 en pav6 (8 cas); pseudo-polypes inflammatoires nodulaires ou moins souvent digitiformes (10 cas); st6nose colique (3 cas). Ces 16sions sont tr~s diversement
associ6es chez le m6me malade lors d'un m6me examen d'un segment colique h l'autre ou lors des examens successifs. Elles d6fient parfois toute sch6- matisation. Dans les zones pathologiques, entre les ulc6rations, la muqueuse est normale ou ced6mati6e, 6paissie, congestive mais sans fragilit6 h6morragique.
Toutefois, dans 2 cas de pancolites granulomateuses, les 16sions macroscopiques pr6taient h confusion avec celles d'une colite ulc6reuse en raison du caract6re friable et h6morragique de la muqueuse, de la pr6sence de grandes ulc6rations superficielles et de l'atteinte rectale ; les 16sions 6taient cependant moins uniform6ment distribu6es que dans une recto-colite ulc6ro-h6morragique.
Les biopsies coliques multiples et 6tag6es ont port6 sur la ou les zones 16sionnelles dans 19 cas. L'6tude en microscopie optique de ces biopsies a montre clans 8 cas sur 19 (42 %) un granulome 6pith61ioide et giganto-cellulaire contribuant de fa~on d6cisive au diagnostic.
Afin de pr6ciser l'6volution anatomique des 16sions intestinales et d'apppr6cier l'efficacit6 du ou des traitements propos6s, 21 malades ont eu un ou plusieurs contr61es endoscopiques. Toutefois, l'inter- valle de temps s6parant la coloscopie contemporaine du diagnostic initial de la maladie des examens endoscopiques de surveillance et les modalit6s th6ra- peutiques sont dans ce travail r6trospectif variables limitant les possibilit6s d'analyse. Quelques faits peuvent 6tre cependant soulign6s :
1) la cicatrisation des 16sions coliques dans les cas favorables a 6t6 acquise parfois dans des d61ais rapides (6 semaines) ;
2) l'6volution des 16sions anales est ind6pendante de celle des 16sions coliques ;
3) les rechutes ont toujours int6ress6 le ou les territoires initialement 16s6s sauf dans un cas d'il6ite terminale o/~ la rechute a 6t6 marqu6e par une extension au recto-sigmoide. Toutefois, une biopsie rectale initiale en muqueuse rectale normale faite lors d'une rectoscopie conventionnelle au tube rigide avait montr6 la pr6sence d'un granulome 6pith6- lioide.
C O M M E N T A I R E S
79 (68,7 %) des 115 coloscopies pratiqu6es par Williams et Coll. [23] entre 1973 et 1980 l'ont 6t6 pour affirmer ou non une maladie inflammatoire du tube digestif. Au terme de l'examen endoscopique, les diagnostics retenus 6taient les suivants : recto- colite ulc6ro-h6morragique (R.C.H.) 32 % ; M. C.
26 % ; ent6ro-colites cryptog6n6tiques inclassables 5 % ; c61on normal 33 %. Entre 1974 et 1982, 110 (23 %) des 472 coloscopies que nous avons faites rel6vent de la m6me indication et aboutissent aux diagnostics suivants : R.C.H. 29,4 % ; M . C . 54,6 % ; ent6rocolites inclassables 7,5 % ; colites bact6riennes ou parasitaires 1,8 % ; c61on normal 6,7 %. Ces diff6rences illustrent le fait que la d6ci- sion de pratiquer une coloscopie ob6it h des crit~res
A c t a E n d o s c o p i c a V o l u m e 14 - N ~ 5 - 1 9 8 4 293
TABLEAU IV
DISTRIBUTION RADIOLOGIQUE ET/OU ENDOSCOPIQUE DES LI~SIONS DANS LA MALADIE DE CROHN DE L'ENFANT
Ehrenpreis 1971 : 31 cas
Ano-rectale
n %
Colique II6o-colique II6ale ou
j6juno-ilEale
n %
n % n %
- - 3 9,7 24 77,4 4 12,9
Burgige
1975:58 cas - - 8 13,8 14 24,1 36 62,1
O'Donoghue
1977:32 cas 2 6,2 7 21,9 19 59,4 4 12,5
Gryboski
1978:86 cas - - 8 9,3 45 52,3 33 38,4
Mougenot
1984:30 cas - - 8 27 13 43 9 30
TABLEAU V
DISTRIBUTION RADIOLOGIQUE DES LI~.SIONS DANS LA MALADIE DE CROHN DE L'ADULTE
Farmer 1975 : 615 cas
Ano-rectale
n %
Colique
n %
II6o-colique
n %
ll6ale ou j6juno-il6ale
n %
2 3,4 166 27 252 41 176 28,6
Mekhjian
1979:1 084 cas 156 15 599 55 329 30
multiples, variables d ' u n e 6quipe ~ l'autre, parfois encore subjectifs [6, 9, 11, 14, 20-22].
83 % des coloscopies ont 6t6 r6alis6es sous anes- th6sie g6n6rale. Ceci est la cons6quence d'un choix pr6f6rentiel dict6 par l'absence jusqu'en 1981 (date de mise en service du P.C.F.) de mat6riel autorisant sans contrainte excessive la pratique de la coloscopie sous simple pr6m6dication chez l'enfant ou I'adoles- cent [14, 16]. De plus, dans certains cas de M. C. de l'enfant avec atteinte anale et p6rianale hyperalgique (ulc6ration fissuraire, abc~s p6ri-anaux) la coloscopie n'aurait pu 6tre r6alis6e sous pr6m6dication en raison de la douleur.
La totalit6 du c61on a 6t6 examin6e chez seulement 57 % des malades. Plucnar [16], Williams et Coll.
[23] r6alisent une coloscopie totale chez respective- ment 73 et 96 % de leurs enfants. La maitrise de Williams est encore soulign6e par le fait que 97 % des coloscopies ont 6t6 effectu6es sous simple pr6m6- dication [23]. Ces diff6rences tiennent en partie l'in6vitable p6riode d'apprentissage de la technique de progression du coloscope ~ laquelle chacun est astreint, en partie h l'inad6quation du mat6riel dispo- nible jusqu'en 1978, date de mise en service du CF- MB3, instrument qui modifia la pratique de la coloscopie en p6diatrie [14]. Nouveau progr~s en
1981 avec l'introduction du P.C.F., mat6riel avec lequel il rut possible de r6aliser une coloscopie totale dans la quasi-totalit6 des cas.
La distribution radiologique des atteintes 16sion- nelles de plusieurs s6ries p6diatriques de M. C. [3, 4, 7, 15] est d6crite dans le tableau IV et apparalt variable. Seule 6tude o~ l'6tendue des 16sions a pu 6tre pr6cis6e en confrontant les donn6es des explora- tions radiologiques et endoscopiques, notre s6rie s'individualisait par la fr6quence (27 %) des atteintes coliques isol6es. Soulignons ici que le diagnostic diff6rentiel entre M. C. et R . C . H . qui ne se pose que devant une atteinte colique ou colo-rectale isol6e a 6t6 transform6 par la pratique de la coloscopie avec biopsies multiples et 6tag6es [9, 11, 21, 22]. La r6partition des 16sions dans nos cas est proche de celle rapport6e chez l'adulte (tab. V) par F a r m e r [5]
mais diff6re de celle publi6e par Mekhjian et Coll.
[12].
Des 16sions p6rianales compliquent 36 % des cas de M . C . chez l'adulte [17]. Elles sont plus fr6- quentes en cas de localisation colique (46,7 %) ou il6o-colique (41,4 %) que d'atteinte limit6e au gr61e (25,5 %) [17]. Si la fr6quence des fistules ano- cutan6es et des fissures anales est analogue dans nos cas (37 % ) , par contre elles sont observ6es plus
294 V o l u m e 1 4 - N '~ 5 - 1 9 8 4 A c t a E n d o s c o p i c a
souvent chez les enfants dont la maladie est localis6e au gr61e (55 %) que chez ceux qui ont une atteinte colique (37 %) ou il6o-colique (23 %). Ce paradoxe tient peut-6tre au fait que, chez l'enfant, les il6ites terminales sont moins s6v6res que les autres localisa- tions [7]. L'existence de 16sions anales ou p6ri-anales en faciliterait la reconnaissance.
Comme chez l'adulte [6, 10, 20] il est possible de s6parer les colites granulomateuses de l'enfant en 16sions actives et quiescentes. Les premieres sont caract6ris6es h la phase initiale par des ulc6rations aphtoides [10] et ou des nodules h6misph6riques sous-muqueux, plus tard par de grandes ulc6rations serpigineuses. En phase de quiescence, la muqueuse colique apparait, volontiers par plages, atrophique et phle avec disparition des haustrations ou parsem6e de formations polypoides que tapisse une muqueuse souvent peu color6e. La coexistence des 16sions actives et quiescentes est possible. Comme l'ont soulign6 Geboes et Vantrappen [6], la cicatrisation des ulc6rations aphtoides a pu ~tre observ6e en quelques semaines. Par contre, celle des grandes ulc6rations fissuraires apparait bien plus lente et al6atoire.
Des granulomes 6pith61ioides [1] ont 6t6 d6mon- tr6s dans 8 (27 %) des 30 cas de M. C. sans avoir eu recours h l'6tude de coupes s6ri6es [19]. Geboes et Coll. [6] chez l'adulte et Williams et Coll. [23] chez l'enfant ont not6 des granulomes 6pith61io'/des dans 24 et 25 % de leurs cas de M. C. Geboes et Vantrap- pen [6] soulignent que ce sont les biopsies des micro- ulc6rations qui offrent le plus d'opportunit6 de d6montrer des 16sions significatives. Lorsque les biopsies coliques ont int6ress6 les zones 16sionnelles, un granulome 6pith61ioide a 6t6 mis en 6vidence dans 42 % de nos cas. Rappelons ~i ce propos que, lorsque les biopsies portent sur le rectum chez 349 adultes ayant une colite granulomateuse, les 16sions ne sont caract6ristiques que dans 9 % des cas [8]. Par contre, si les biopsies rectales sont faites sur des 16sions macroscopiques suggestives (6 % des cas) des granu- lomes 6pith61ioides sont d6couverts dans 30 % des cas [8].
En conclusion, la coloscopie avec biopsies multi- ples et 6tag6es occupe une place essentielle dans la prise en charge diagnostique et 6volutive des enfants souffrant de M. C. Elle se substitue pour nous, sauf la phase initiale d'6valuation, au lavement baryt6.
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Acta Endoscopica Volume 14 - N ~ 5 - 1984 295
