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ANNEXE 1 INTERVENTION DANS LES FRAIS DE TRANSPORT DU DOMICILE AU LIEU DE TRAVAIL Etablissement :

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Academic year: 2022

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Texte intégral

(1)

ANNEXE 1

INTERVENTION DANS LES FRAIS DE TRANSPORT DU DOMICILE AU LIEU DE TRAVAIL

Etablissement : ………

………

………

Je soussigné

Nom et prénom (en lettres capitales) :

………..

Adresse : ……….………..……….

Matricule n° : ……….

Demande l’intervention de l’employeur dans les frais de transport résidence-lieu de travail pour la période du ……… au ………

Montant total payé : ………..

Montant à rembourser :………..……….

A verser sur le compte n°………..

de……….

Photocopie de la carte d’abonnement Original du billet de validation

J’affirme sur l’honneur que le moyen de transport repris ci-dessus est habituellement utilisé sur la distance renseignée.

Fait à ………, le………..

Signature Visa du Chef d’établissement/pouvoir organisateur/directeur du Centre PMS.

(Nom et signature)

(2)

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