broncoscopiamedicina nucleare

(1)

PNEUMOLOGIA radiologia

broncoscopia medicina nucleare

chirurgia toracica

allergologia

fisiopatologia respiratoria laboratorio

anatomia patologica

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Accettazione del paziente

Anamnesi ed esame obiettivo

Orientamento diagnostico

Accertamenti

Diagnosi

Terapia

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ESPETTORATO

Le secrezioni sono stratificate sull’epitelio bronchiale e assolvono ad un meccanismo di difesa fisico, la

clearance mucociliare

Le secrezioni sono costituite da: acqua in gran

quantità, albumina, lisozima, immunoglobuline, alfa1- antitripsina, chimotripsina, scarse quantità di lipidi, glicoproteine (responsabili della viscoelasticità del muco), prodotti di degradazione cellulare.

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ESPETTORATO

Le secrezioni svolgono azione di:

•impermeabilizzazione, diminuendo la perdita idrica

•protezione, barriera tra epitelio e le particelle estranee

•difesa, clearance muco-ciliare e presenza di IgA …

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ESPETTORATO

Sieroso: fluido, trasparente, ad alto contenuto albumina Mucoso: più denso (ma non precipita nell’acqua),

biancastro, tipico forti fumatori al di fuori delle riacutizzazioni.

Muco-purulento: ancora più denso del precedente,

assume colorito giallastro per la presenza di leucociti o di prodotti del loro disfacimento. Si osserva nelle forme acute su base infettiva (bronchiti, polmoniti …) che

nelle forme croniche riacutizzate

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ESPETTORATO

Purulento: ancora più denso del precedente, di colorito verdastro o grigiastro o giallo verdastro a seconda del tipo di germe/i. In un calice si sedimenta in tre strati, superiore mucoso, intermedio sieroso, purulento in fondo. Si osserva nelle forme acute su base infettiva ascessualizzate ( bronchiectasie, polmoniti, ascesso polmonare, tbc cavitaria …).

Vomica: emissione di materiale purulento in gran quantità e a bocca piena. Tipica ascesso polmonare, bronchiectasie al risveglio, tbc cavitaria …

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ESPETTORATO

Ematico: presenza di sangue in quantità variabile e

sotto forma di strie o punti o commisto all’espettorato o costituito da solo sangue (emottisi)

Caratteristico di tumori, bronchiectasie, ascesso, tbc, bronchite acuta….

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ESPETTORATO

Può essere utilizzato a scopo diagnostico nelle patologie dell’apparato respiratorio

Accertamenti batteriologici: germi comuni, miceti, bacillo della tubercolosi ( esame diretto e colturale)

Accertamenti citologici: ricerca di cellule atipiche, cellule infiammatorie ...

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ESPETTORATO

l’espettorato raccolto senza aiuto di aerosol viene chiamato espettorato spontaneo.

Modalità di raccolta

-sciacquare la bocca con acqua,

-provocare la tosse ed espettorare il materiale proveniente dalle vie aeree,

-eliminare l’espettorato iniziale (1-2),

-raccogliere il successivo espettorato in flacone sterile per esame batteriologico o in contenitori contenente alcool per esame citologico,

-inviare il campione in laboratorio

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ESPETTORATO INDOTTO

Metodica non invasiva, con scarsi effetti collaterali, che ha come obbiettivo l’ induzione di notevole quantità di espettorato da parte del soggetto prescelto. Il materiale così ottenuto è utile, attraverso idoneo trattamento, per indagini cito-istologiche e batteriologiche tendenti a definire:

eziologia della patologia broncopolmonare

stato delle vie aeree e del polmone in genere

modificazioni indotte dalla terapia.

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Tecnica espettorato indotto

Nebulizzatore ad ultrasuoni, con output > 2 ml /min;

Premedicazione con salbutamolo (200mcg);

Inalazione di aerosol di soluzione isotonica o meglio di soluzione ipertonica (3%, 4.5%, 5%) per 20 minuti;

Monitorizzazione del FEV’ ogni 5’ ed interruzione della inalazione qualora FEV’ < 20%;

Interruzione della inalazione di aerosol periodicamente per tossire ed espettorare;

Raccolta delle secrezioni prodotte in un unico contenitore o in due contenitori separando la saliva dall’espettorato.

Medicina Toracica 1999;21:165-6.

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Medicina Toracica 1999;21:165-6.

ESPETTORATO INDOTTO Prevenzione effetti collaterali

•premedicazione con salbutamolo;

•monitorare FEV’ ogni 5’;

•sospendere la metodica se la caduta del FEV1 >

20%;

•nei soggetti con bassi valori di FEV1 utilizzare soluzione isotonica;

•monitorare SaO2 transcutanea nei soggetti ipossiemici.

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Parametri ricavati dall’espettorato indotto

• conta totale e differenziale (macrofagi, linfociti, neutrofili, eosinofili, mastociti, basofili) ;

• conta cellule epiteliali ( cilindriche, squamose);

• mediatori di origine cellulare (ECP, EPX, istamina, MPO, lattoferrina, elastasi);

• citochine (IL5-8, TNFa, );

• molecole adesive (ICAM-1);

• albumina, fibrinogeno, alfa1 antitripsina, , sostanza

P, fibronectina, metalloproteasi, GM-CSF...

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Spanevello A, Confalonieri M, Sulotto F, Romano F, Balzano G, Migliori GB, Bianchi A, Michetti G: Induced sputum cellularity. Reference values and distribution in normal volunteers.

Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1172-4

96/114 soggetti non atopici, non fumatori Age: 38+13

FEV1(%): 105 + 10 PD20FEV1: >3.200 mcg

0 10 20 30 40 50 60

70 macrofagi

neutrofili linfociti eosinofili c epiteliali

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DISPNEA

Spiacevole sensazione di difficoltà respiratoria da ricondurre a

fame d’aria

percezione impegno muscolare nell’atto respiratorio

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

dispnea da sforzo: in rapporto ad uno sforzo più o meno intenso



dispnea parossistica: compare ad accessi intermittenti

Continua:

dispnea parossistica (asma cardiaco, edema polmonare …)

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DISPNEA

Alterata composizione del sangue

La dispnea insorge per inadeguato trasporto di O2 ai tessuti conseguente alla diminuita

•Insufficienza respiratoria di tipo restrittivo

Affezioni che portano ad una riduzione della superficie alveolare spesso associata anche ad alterazioni della diffusione alveolo capillare

Versamenti pleurici, pneumotorace, interstiziopatie polmonari, fibrosi polmonari primitive e secondarie, atelettasie plmonari, polmoniti, fibrotorace

DISPNEA

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Emottisi (1)

•L’emottisi consiste nell’espettorazione di sangue che origina al disotto delle corde vocali.

•Essa è di solito definita come lieve (<150 cc), media (150-300) o grave(> 500 cc). E. massiva:

perdite ematiche nelle 24 ore di rilevante entità ed in grado di minacciare la vita del paziente.

•In realtà le linee di confine sono arbitrarie, anche

perché non è facile individuare con precisione la

quantità di sangue perduta.

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Emottisi (2)

I polmoni hanno una doppia circolazione

•Le arterie polmonari, provenienti dal ventricolo destro, perfondono il parenchima polmonare con un flusso a bassa pressione.

•Le arterie bronchiali, provenienti dalle arterie intercostali o direttamente dall’aorta, perfondono i bronchi, le strutture dell’ilo e la pleura viscerale con un flusso ad alta pressione.

• Le arterie bronchiali, malgrado concorrano alla circolazione polmonare solo per l’1-2 %, sono sovente causa di emottisi, proprio in forza della loro elevata pressione: inoltre il loro flusso può aumentare drammaticamente in condizioni di infiammazione cronica (come avviene spesso per le bronchiettasie).

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Principali cause di emottisi (1)

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Emottisi: Diagnostica strumentale

•Emocromo e studio della coagulazione

•Rx toracica

•Tac toracica con contrasto

•Tac spirale

•Broncoscopia – Laringoscopia

•Arteriografia bronchiale

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TOSSE

La tosse è un meccanismo riflesso che ha lo scopo di liberare le vie respiratorie da corpi estranei o materiale patologico in esse raccolte.

La tosse è controllabile dai centri superiori volontari: si può tossire volontariamente ed entro certi limiti reprimerla.

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TOSSE: vie nervose

 I recettori sono posizionati nel contesto della

mucosa di: orofaringe, laringe, trachea, bronchi principali

 Per mezzo di terminazioni sensitive del vago (X) e del glosso faringeo (IX) gli stimoli pervengono al centro della tosse, posto nel bulbo in

correlazione con il centro del respiro: da esso partono gli impulsi che provocano la tosse.

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MECCANISMO DELLA TOSSE

- Inspirazione rapida ma non sempre al massimo

- rapida ed energica contrazione dei muscoli inspiratori (se i colpi di tosse sono numerosi e ravvicinati questa fase può mancare)

- chiusura della glottide

- contrazione dei muscoli espiratori con brusco aumento della pressione intra-toracica

- brusca riapertura della glottide (che origina una vibrazione sonora cui si accompagna un’innalzamento del palato molle occludente il naso faringe) e rapida espirazione espulsiva (12 l/sec; pressione endotoracica di circa 130 – 160 mm Hg).. WWW.SLIDETUBE.IT

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Lo stimolo è provocato da sostanze raccolte nelle vie respiratorie: secreto bronchiale, pus, sangue, batteri, virus, fumo, corpo estraneo, acqua, cibo ecc.

TOSSE

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 Durante il colpo di tosse la pressione endotoracica si innalza raggiungendo valori di 130-160 mmHg.

 Il notevole aumento pressorio può ostacolare il flusso arterioso endopolmonare, ripercuotendosi sull’efficienza del ventricolo destro.

 La tosse può essere

 secca, non accompagnandosi ad espettorazione o

 umida/produttiva allorchè si accompagna ad espettorazione di secrezioni bronchiali.

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La tosse può essere di origine respiratoria o cardiaca

Tosse “respiratoria”: i broncopneumopatici tossiscono soprattutto al mattino per eliminare le secrezioni raccoltesi nelle vie respiratorie durante la notte.

Tosse “cardiaca”: i cardiopatici (specialmente nei vizi mitralici e nell’insufficienza ventricolare sin.) tossiscono soprattutto la sera allorchè andando a letto assumono la posizione orizzontale e ciò per effetto della congestione polmonare. Nei cardiopatici la tosse è secca e può accompagnarsi a respiro sibilante nell’asma cardiaco. WWW.SLIDETUBE.IT

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 Tosse convulsiva: successione rapida di diversi colpi espiratori ravvicinati, cui segue una brusca e rumorosa inspirazione (caratteristica della pertosse).

 Tosse rauca: tipica della laringite.

 Tosse bitonale: spesso seguente a paralisi del nervo ricorrente (corde vocali).



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