世界卫生组织狂犬病专家磋商会
982
第二版报告
WHO Library Cataloguing-in-Publication Data:
WHO Expert Consultation on Rabies: second report.
(WHO technical report series ; no. 982)
1.Rabies – prevention and control. 2.Rabies – diagnosis. 3.Rabies – epidemiology.
4.Rabies vaccines. 5.Rabies virus. 6.National health programs. I.World Health Organization. II.Series.
ISBN 978 92 4 520982 9 (NLM classification:WC 550) ISSN 1810-6641
© 世界卫生组织，2014年
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导 言 ……… … ………1
1.狂 犬病的负 担 ………1
1.1 估测狂犬病负担的方法………2
1.2全世界狂犬病负担的估测值………2
1.3 全 球 概 述 ……… ……… ………6
1.4 参 考文献………9
2.狂 犬 病 病 毒 的 分 类 …… ………11
2.1 狂犬病病毒的特征………11
2.2 狂 犬 病 病 毒 属 的 分 类 标 准 ……… 12
2.3 目前狂犬病病毒属的组成 ………13
2.4参考文献………13
3.发病机理………17
3.1 参考文献………18
4. 诊 断 ………20
4.1 狂犬病病例的标准定义………20
4.2 临床诊断………21
4.3实验室诊断的生物安全、采样和样本运输………22
4.4狂犬病死后诊断的实验室技术………23
4.5 人狂犬病活体诊断技术………25
4.6应用分子技术确定病毒：流行病学考虑………26
4.7 参考文献………26
5.狂犬病人生前和死后的管理………30
5.1狂犬病存活者及其治疗方案………30
5.2 狂犬病患者的临床管理………30
5.3通过器官移植传播………30
5.4对医护人员和病人家属的建议………31
5.5死于狂犬病的病人尸体的管理………31
5.6 参考文献………31
6.人用狂犬病疫苗和免疫球蛋白………31
6.1 疫苗种类………32
6.2 人用狂犬病疫苗WHO预认证………33
6.3 人用狂犬病疫苗的要求………34
6.4疫苗用药途径………35
6.5 主动免疫后的不良反应………36
6.6免疫持续时间………36
6.7狂犬病疫苗与完全暴露后预防失败………36
6.8 狂犬病免疫球蛋白………37
6.9 参考 文献………37
7.兽用疫苗………41
7.1 疫苗 种类………41
7.2 兽用狂犬病疫苗的效力要求………42
7.3兽用疫苗的安全性………43
7.4 注射用狂犬病疫苗接种………44
7.5 参考 文献………44
8.人类狂犬病的预防………46
8.1 综合考虑………46
8.2 暴露前预防………47
8.3 暴露后预防………47
8.4定期加强注射的要求………50
8.5 免疫功能受损个体的接种………51
8.6狂犬病免疫球蛋白的被动免疫………51
8.7禁忌症和注意事项………51
8.8狂犬病流行的国家和地区的旅行者和居民以及暴露前预防适应征………52
8.9 参考 文献………53
9．犬类狂犬病控制的国家项目………54
9.1 犬类大规模注射接种活动………55
9.2疫苗接种活动的战略规划和管理………56
9.3犬疫苗接种活动的实施和监控………57
9.4增加对犬预防接种的可参与性………59
9.5补充措施:人性化犬群管理………59
9.6犬狂犬病控制计划的主要组成部分………60
9.7 犬狂犬病控制的运作研究………60
9.8 参考 文献………62
10.野生动物狂犬病的预防和控制………64
10.1食肉动物狂犬病流行病学和生态学………64
10.3啮齿动物狂犬病………68
10.4特别关注的野生动物物种………68
10.5野生食肉动物狂犬病的消除………69
10.6蝙蝠狂犬病控制………72
10.7其他公共卫生措施………73
10.8参考文献………73
11．狂犬病监测………77
参考文献………78
12.无狂犬病国家和地区………79
参考文献………80
13.动物的国际间转运………80
13.1从有狂犬病的国家或地区跨国运输犬、猫和雪貂………81
13.2从有狂犬病的国家或地区跨国运输家畜、动物园动物、研究用和表演以及其他活动 用的动物………81
13.3残疾人用引导犬及其他服务犬的特别豁免………81
13.4参考文献………82
14．有关狂犬病的全球性和地区性活动………82
14.1 WHO全球性和地区性活动………82
14.2成员活动范例………85
14.3参考文献………89
15、研 究………91
15.1诊断学………91
15.2流行病学………92
15.3新病毒分离物的分子、遗传和流行病学特征………92
15.4生物医学制剂………93
15.5人类狂犬病预防………94
15.6病理学………94
15.7宿主生态学………95
15.8参考文献………95
结束语………98
鸣谢………98
附件………99
附件1. 参加人员名单………99
附件2.可能暴露于狂犬病的病例记录表………104
附件3.使用细胞培养或鸡胚细胞生产的现代狂犬病疫苗替代神经组织疫苗的四
个步骤………106
附件4.狂犬病皮内注射技术及应采用的预防措施………107
附件5.根据暴露类型推荐的暴露后预防方法………109
附件6.人狂犬病疫苗接种证书的建议………110
附件7.犬、猫、鼬国际狂犬病疫苗接种证书………113
附件8.世界卫生组织狂犬病、神经病毒学、病毒引起的人畜共患病和人畜共患病控制 合作 中 心………115
导 言
世界卫生组织（WHO）狂犬病专家磋商会于2012年9月18-20号在瑞士日内瓦召开。
项目经理Denis Daumerie博士代表被忽视的热带病控制中心主任Lorenzo Savioli博士和总
干事向参会者致欢迎词。他指出狂犬病像该中心研究的热带病一样，感染的主要人群其死亡 原因并不清楚。这种疾病主要在贫困地区持续发生，尽管早在1950年第三次世界卫生大会 已经采纳的一项决议明确了人狂犬病的预防首先要控制犬的狂犬病，但这些地区并没有实 施通过控制犬狂犬病进而实现预防人狂犬病的措施。狂犬病研究领域已经取得了一些进展，
尤其是在人和动物生物制品的生产和使用方面，但是狂犬病仍然被忽视，而且目前没有提出 致力于由犬类传播的人狂犬病的新的WHO解决方案。Daumerie博士介绍了被忽视热带疾 病控制部门与主要药物制造商在控制和消除热带病方面的成功合作，如麻风、淋巴丝虫病和 非洲人类锥虫病，并建议此次磋商要探索有关狂犬病预防和控制方面的这种合作的益处。
Francois-Xavier Meslin博士，被忽视人兽共患病专家，回顾了WHO谴责并抗争视狂犬
病为“被忽视的范畴”的努力已长达十多年。自从2004年第一次WHO狂犬病专家磋商会以 来，WHO及其狂犬病合作中心网络、国家专业机构、WHO狂犬病专家咨询小组成员和包括 比尔和梅林达盖茨基金会、全球狂犬病控制联盟与狂犬病预防合作伙伴一直倡导区域性和 全球性消除狂犬病的可行性，并且促进相关策略研究。这些共同的努力已经开始打破狂犬病 被忽视的怪圈，狂犬病正逐渐转变为一个优先投入的领域。
Louis Nel博士被任命为主席，Naseem Salahuddin博士被任命为此次磋商会的报告人。与
会者名单见附件1。
本报告中的信息为狂犬病预防和控制的最新信息，应取代2005年出版的首次WHO狂 犬病专家磋商会报告的信息。
1.狂犬病的负担
疾病负担的信息广泛应用于确定公共卫生工作的重点，分配有限的资源于疾病预防与 控制以及评估干预措施的影响和成本效益（1）。标准化衡量指标，如伤残调整寿命年
（DALY），已经广泛应用于评价地区和全球范围的疾病负担，并且已经成为政策制定者做决 策时的基本工具（2）。狂犬病的主要负担归因于犬介导的传播，因此这一章集中在犬介导的 狂犬病并简单介绍因其他宿主种类所产生的负担（3）。当基础数据质量欠佳时疾病负担的估 测可能会有争议，尽管如此，所获得的信息依然可以作为更准确评估的有帮助的起点，成为 更好的可应用数据。
- -
一些因素造成了世界许多地区狂犬病死亡病例的严重漏报。因此产生了估测狂犬病死 亡率的方法，这些方法能够解释有犬狂犬病地方性流行的国家的数据报告质量。特别是设计 了基于概率决策树的预测方法用于确定人被可疑疯犬咬伤后发生临床狂犬病的可能性。这 种方法最初在坦桑尼亚联合共和国用来估测人狂犬病死亡数（4），并由此产生了用于非洲和 亚洲狂犬病负担的校正估测（5）。最近，这种方法经过调整后用来估测亚洲特定国家（如不丹
（6）和柬埔寨（7））的狂犬病死亡率。相关参数和验证此估测方法的实践研究包括社区调查
（8）、大规模口头追溯调查（9）以及主动监测和追踪接触者（10）。
DALYs包含过早死亡和残疾两项内容（2）。计算狂犬病的DALYs时最关键的要素是过
早死亡（5），因为狂犬病持续时间短，残疾在狂犬病负担中所占比例较小。然而，注射神经组 织疫苗后可能发生残疾，目前仍有少数国家在使用此类疫苗。这些疫苗有严重的副作用，这 种副作用因使用疫苗的类型不同可持续4至7个月，估测发生率约为0.3-0.8‰（5）。
疾病的经济负担是依据直接和间接两方面费用特别测算出来的。对于狂犬病来讲，暴露 后预防的直接费用取决于疫苗、接种的方案和途径以及所使用狂犬病免疫球蛋白的类型；间 接费用包括去诊所（或者陪同被咬伤者去诊所）以及与此相关的收入损失。这种费用的数量 对狂犬病尤其重要，因为缺少暴露后预防会直接导致人死亡。进一步的经济构成是生产力的 损失，可以用该国的国内生产总值乘以损失的寿命年，并采用3%的贴现率进行贴现得到。至 今，在狂犬病负担的研究中还没有考虑生产力的损失。在宿主动物中狂犬病的预防、控制和 消除（包括监测）的费用以及动物生产部门的损失也应该考虑到疾病负担中。狂犬病负担还 应包括它对情绪和心理的影响，特别是在被狂犬病动物咬伤后无法获得暴露后预防或者所 采用的预防措施不可靠所产生的创伤以及长时间无法确认是否感染而带来的心理影响。
狂犬病预防合作伙伴汇集成一个工作团队来核对和查阅最新数据并且运用概率决策树 方法评估犬狂犬病的全球负担。作为本研究的一部分，健康度量和评估机构又运用“死亡原 因集成”模型对全球狂犬病负担进行了估计（11,12）。就这些研究的初步结果进行了讨论，却 发现这两项评估均存在高度的不确定性，其原因是缺少准确的数据。因此需要现场数据来验 证这些评估以解决这一持久的问题。
接下来的部分，根据流行病学的相似性和地理上的接近程度将不同国家的狂犬病负担 信息进行了分组。每一个地区都以当地所提供的最准确的数据为准，尽可能少地采用外推的 地区性估计值。
在过去的二十年中犬狂犬病控制项目在这些国家取得了很大的成功。随着犬狂犬病数 量的下降，官方报告的由犬传播的人狂犬病病例数从1990年的250例下降到2010年的10 西欧、加拿大、美国、日本、马来西亚和少数拉丁美洲国家已经消除了犬狂犬病，而澳大利 亚消除了食肉动物狂犬病，许多太平洋岛屿国家一直都没有狂犬病及其相关病毒。在这些地 区，狂犬病人死亡病例仅限于去犬狂犬病流行地区生活或旅游的暴露人群。在欧洲、北美洲和 日本，每年大约报告两例输入性狂犬病死亡病例（13,14）。在1990-2010年间，输入病例中三 分之一来源于南亚和东南亚（主要是印度和菲律宾），另外三分之一来自非洲，大约20%来自 拉丁美洲和加勒比海以及超过10%来自东欧和中亚。从海外返回的旅行者的暴露后预防和暴 露前预防的费用通常很高。在其他无狂犬病地区的暴露后预防的费用会因发生输入性狂犬病 动物疫情后而升高，甚至比那些经常有狂犬病动物从地方性流行的国家非法输入的地区更 高，从而给卫生服务造成了相当大的负担（15）。在与犬狂犬病流行地区接壤的国家，需要边界 防护和强化监测来维持无狂犬病状态。所有无狂犬病国家均需要检疫程序和立法。
在许多有野生动物狂犬病和蝙蝠狂犬病病毒流行的国家必须考虑预防的费用。每年需 要花费数百万美元用于投放口服狂犬病疫苗来消除野生动物狂犬病，这些费用会随着疫苗 接种场所和策略的不同而显著变化（16）。例如，在美国由于野生动物狂犬病的缘故每年发生 1-8个人狂犬病的死亡（17），根据疾病预防控制中心的数据，每年大约有3亿美元用于狂犬 病的预防。目前一些州正在试图消除浣熊狂犬病以减少暴露后预防的需求。自从狐狸狂犬病 从西欧消除以后，口服疫苗的费用则显著减少（表1），但其他目前正致力于消除狐狸狂犬病 的欧洲国家则承担着较高的费用。最近狂犬病侵入了意大利，虽然形势得到了控制，但仍然 需要大量的财政支持，并且其他方面的费用也会上升，并且给一些没有狂犬病的国家比如希 腊带来了再次出现疫情的威胁。在欧盟的整个东部边界建立一道预防警戒线来防止这样的 侵入所需的费用估计每年超过650万美元（21）。
国家
（参考文献） 项目时间 项目包括费用类别 项目费用
（百万，美元）
法国（18） 1988-1993 暴露后预防，牛、犬和猫的预防性疫苗接种
口服狂犬病疫苗接种 261
德国（19） 1983-2008 口服狂犬病疫苗接种 122
爱沙尼亚（20）2005-2010 口服狂犬病疫苗接种和监测 15.5
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例以下（22）。然而，在犬狂犬病持续流行的中心地区，官方的报告可能低于实际的流行，特别 是在玻利维亚、古巴、多米尼加共和国、危地马拉、萨尔瓦多、海地、洪都拉斯、巴西的部分地 区、墨西哥和秘鲁。在这些国家，狂犬病引起人死亡的事件仍然时有发生或者面临发生的危 险。概率决策树模型初步估计显示在美洲因犬狂犬病引起的人死亡数每年可能达到200例，
并且大部分发生在海地。
尽管在美洲逐步淘汰神经组织疫苗方面取得了一些进展，但在阿根廷、玻利维亚、洪都 拉斯、秘鲁和委内瑞拉玻利瓦尔共和国仍然在广泛使用神经组织疫苗，由此引发的副反应和 导致 的残疾仍 然 是一个问 题。 在 这些地 区每年 狂 犬 病 的公共卫 生负 担大概超出了
15000DALYs，其中大概有100DALYs可能是由神经组织疫苗引发的副反应造成的；然而，还
需要合适的副反应报告系统准确测量这个数字。
泛美卫生组织设定了到2015年消除美洲犬狂犬病的目标。为了达到这个目标，估计每 年需要超过两千万美元的预算（23）；然而，目前每年大约还有4百万美元的资金缺口（24）。
总年度预算中大约有75%用于犬的疫苗接种，5-10%用于暴露后预防相关的花费。该预算不 包括人们接受暴露后预防产生的费用（包括消耗的时间、收入损失和副作用），也不包括人或 牲畜中发生的蝙蝠相关狂犬病所产生的费用。
亚洲死于狂犬病的病例数居全球首位，2003年估计每年因地方性犬狂犬病导致的人死 亡数超过了30000（95%的置信区间（CI），8100-61400）（5）。自2003年以来，随着许多地区狂 犬病预防和控制状况的改善，尤其是在暴露后预防措施提供方面，亚洲多个地区的流行病学 状况发生了改变。然而，仍有一些地区会有紧急状况发生。
神经组织疫苗在亚洲几乎已完全被淘汰，除了蒙古、缅甸和巴基斯坦仍在使用这种疫 苗。使用这些疫苗引发的副反应导致的DALYs大概从40000（5）下降到了2010年的10000。
2011年底，孟加拉共和国淘汰了神经组织疫苗，缅甸和巴基斯坦也正在计划停止生产和使 用该疫苗。广泛应用暴露后预防可能已经减少了很多地区的死亡例数，包括印度，但暴露后 预防的增加花费昂贵，因为犬的狂犬病控制项目没有受到同样的重视，暴露于狂犬病的风险 依然存在并且可能会增加。暴露后预防相关的费用在亚洲要高于任何其他的地区，估计约为 15亿美元。包括斯里兰卡和泰国在内的两个极端例子，在这两个国家每年用于暴露后预防 的直接费用超过1000万美元（25）。
估计2010年在亚洲，中亚除外，死于狂犬病的人数在15900（“死亡原因集成”模型方
法）到34500（概率决策树方法）之间，由此造成该地区约120万DALYs损失。由于置信区间
重叠，这两种估计方法均不准确，还需要现场数据去验证模型的结果。此类研究中一些较好 的实例，在孟加拉国农村地区人狂犬病死亡率估计为1.1-1.8/10万人（8），不丹处于危险的 人群为2.5-7.5/100万（6）而柬埔寨则为2.8-11.5/10万（7）。
印度报道为全球狂犬病最高发病率。2003年一个多中心研究显示每年有20565人死于 狂犬病（26），在2005年一个大规模的口头追溯研究，对于后一种方法未捕获的非典型病例 没有进行校正的情况下，保守估计为12700人死于狂犬病（9）。大多数病例报告自农村地区
（9，26），在这些地区没有实施大规模犬的疫苗接种项目并且犬狂犬病发生率推测仍然很高。
虽然暴露后预防的可及性得到了改善，但仍然不清楚有多少农村地区从中获益；此外，大部 分死亡发生在没有接受治疗的人群。因此印度死于狂犬病的人数仍然不能确定。
中国狂犬病负担的估测也不能确定。监测记录显示狂犬病的发病率自2007年以来已经 降低，官方记录了3300多例狂犬病疑似（临床诊断）病例的死亡（27）。这些记录可能仍然低 于狂犬病的实际发生率（27），所以仍然急需现场调查提高数据的准确性。
虽然这些估计的数据具有不确定性，狂犬病显然是亚洲的一个重要问题，主要影响农村 贫穷人群。在许多国家，官方记录大大低于问题的严重程度（6,7,9），因此鼓励重新评估。印度 已经开始计划该项目。
2003年在非洲因地方性犬狂犬病导致的人死亡数大约为23700（95%CI，6900-45900）
（5）。然而，因为缺乏质量较好的数据，非洲的狂犬病负担一直无法确定。在过去的十年中，该 地区很少实施大规模犬疫苗接种项目，狂犬病仍然一直大范围流行。最近的调查显示在撒哈 拉以南的非洲暴露后预防的可及性非常有限。深入研究发现，因为大多数死亡病例发生在社 区而非医院（4,10），而且在医院就诊的病例常常被误诊为脑炎，因此官方报告可能低估狂犬 病发生率100多倍（29）。
经概率决策树方法校正2010 年非洲狂犬病负担约有23800例死亡病例（95%CI，
21000-28000），609000DALYs（95%CI，522000-707000）与早期的估计是一致的（5）。健康度 量和评价机构的研究发现，2010年大约有9500人死于狂犬病（11），而DALYs则与之前的报
告相似（750000；95%CI，169000-2733000）。由于缺乏验证，这些数据应该谨慎使用，并且应
在该地区进行进一步的调查。
神经组织疫苗在埃塞俄比亚仍然广泛使用，因此每年导致大约1000DALYs。阿尔及利 亚仍然在生产神经组织疫苗，而北非和非洲之角的其他国家的状况尚不清楚。
- -
中东或中亚的狂犬病信息很少，之前没有调查过这些地区的狂犬病负担。采用概率决策 树模型基于文献和人口数据，初步估计中东有350人死亡（95%CI，270-450）和13100DALYs
（95%CI，11100-15900），中亚有1900人死亡（95%CI，1600-2350）和55200DALYs（95%CI，
47500-66600）。
在拉丁美洲和加勒比海，大多数受吸血蝙蝠狂犬病病毒感染的病例被漏报。在1985年，
估计每年牛的死亡总数为100000，估计每年的价值为3千万美元。然而有证据表明蝙蝠狂 犬病的发生率已经提高，这可能会导致更多的人类病例和牲畜损失（30）。
全球每年狂犬病死亡人数在2010年估计为26400（95%CI，15200-45200）（“死亡原因集 成”模型方法）至61000（95%CI，37000-86000）（概率决策树方法）之间（表2）。死亡病例的绝 大多数（84%）发生在农村地区。估计总共有190万（95%CI，130-260万）DALYs。大约
12600DALYs是由神经组织疫苗产生的副反应引起。每年狂犬病的花费估计达到60亿美元
（95%CI，46-73亿美元），其中约有20亿美元（~40%）是由于过早死亡引起的生产力损失，另
有16亿美元直接花费于暴露后预防。
虽然对于被忽视的热带病负担的估测仍存在较大争议，但由于狂犬病引起的直接死亡 率的估测仍处于最高之中（可能是最高的），狂犬病导致的DALYs也很高（31）。
挽救生命的预防花费无论对国家经济或对贫困家庭都是沉重的负担，像中国（例如：
2010年报告有1千万病例进行了暴露后预防治疗） 和印度自2004年以来每年都能获得越 来越多的关于暴露后预防数量增加的数据，这些数据表明即使大部分患者并非来源于狂犬 病动物，但人群感染狂犬病的风险更高了。被疑似患有狂犬病的犬咬伤之后所带来的创伤和 恐 惧的 心 理影 响很难用金钱来衡 量，但 是据 估 计在非 洲导致 32000DALYs，亚洲为
140000DALYs（32）。在很多具有犬狂犬病地方性流行的国家，暴露后预防的可及性、质量和
支付能力的不确定性加重了这些影响。
监测能力不足、许多发展中国家的漏报、频繁发生的狂犬病误诊（29）以及缺乏所有相关 部门之间的协调等均会导致这种疾病负担程度的低估。应该鼓励特定国家的疾病负担研究 和改进监测（见11节）从而获得更多可靠的全球狂犬病负担估测数据。
即便如此，狂犬病不同程度影响着贫困的农村社区，尤其是儿童，是显而易见的。暴露后
预防的大部分费用是由这些支付能力最差的人负担的。例如，在印度，病人大约需要支付狂 犬病经济负担的一半。之前的估测显示，暴露后预防的全程治疗费用在亚洲占人均国民总收
入的3.87%，在非洲占5.80%（相当于一个非洲公民平均51天的工资，一个亚洲公民平均31
天的工资）。坦桑尼亚联合共和国最近的一个现场调研发现，即使这样，这些估测值仍然显著 低于高危人群的实际花费。结果，许多病人没有完成全程治疗并常采用未被推荐的治疗方 法。狂犬病每年导致的牲畜损失也是巨大的：大约1230万美元（90%CI，1100万-1370万），
不同程度地影响着靠牲畜谋生的农村贫穷人群。
随着犬数量和人口数量的持续增长，如果缺乏控制狂犬病的一致努力和投入，人狂犬 病死亡的负担和经济费用将会持续增加。狂犬病是完全可以预防的。如果国家致力于减少人 死亡数并改进暴露后预防的可及性，投入将会增加；然而，通过大规模的犬疫苗免疫实现了 犬狂犬病的控制和最终消除，暴露后预防的需求和费用都会降低。国家疫苗接种项目需要一 致、持久保障，这样会产生广泛的健康效益，尤其对于世界最贫穷的地区。
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2．狂犬病病毒的分类
狂犬病是一种由狂犬病病毒感染引起的急性脑炎或脑膜脑炎。狂犬病脑炎的病原体属 于单股负链病毒（Mononegavirales）目、弹状病毒（Rhabdoviridae）科、狂犬病病毒（Lyssavirus） 属。狂犬病病毒有一个长12kb不分节段负链RNA基因组，编码5种病毒蛋白（3’到5’）：核 蛋白（N）、磷蛋白（P）、基质蛋白（M）、糖蛋白（G）和RNA依赖的RNA聚合酶（或大蛋白，L）。
狂犬病病毒颗粒为子弹形状，长100-300nm，直径75nm。狂犬病病毒由2个结构和功能单位 组成：一个内部螺旋状排列的核壳体和一个外部包膜。核壳体由包含基因组RNA及紧密盘 绕的N蛋白与L和P蛋白一起构成的核蛋白复合体组成。核壳体负责转录和翻译：N-RNA 模板由L蛋白及其辅助因子P蛋白进行加工，L蛋白包含大部分RNA聚合酶活性。脂质膜 在出芽过程中从宿主细胞质膜获得。圆形糖蛋白纤突（5-10nm长，直径约3nm）由三个糖基 - -
化的外部功能区组成，突起于病毒膜，连接病毒和宿主细胞受体。M蛋白形成的低聚物结合 在核衣壳的外侧，保持病毒结构的硬度并提供给病毒糖蛋白及其囊膜一个结合平台（1,2）。
直到二十世纪五十年代，狂犬病病毒一直被认为是唯一的。通过对来自尼日利亚的血清 学相关病毒的鉴定—狐蝠科蝙蝠的Lagos蝙蝠病毒（3）和鼩鼱分离到的Mokola病毒（4）——— 发现狂犬病病毒群的结构更加复杂，由此出现了狂犬病相关病毒和狂犬病血清群的术语
（4）。另外一种血清学相关的病毒，Duvenhage病毒，是1970年在南非被食虫蝙蝠咬伤后死于 狂犬病的一个病人身上分离到的（5），代表第四种血清型。
从1950年以来，在欧洲规律性地从蝙蝠分离到的病毒与Duvenhage病毒血清学相关并 且最初归类为Duvenhage血清型（6,7）。此后，单克隆抗体的应用使狂犬病血清型的分类可以 细化（8）。欧洲蝙蝠狂犬病病毒不仅与非洲Duvenhage病毒相互区别（9），并进一步被分成两 个独特的血清型（10），暂时称为“生物型”（11）。这种区分随后得到基因测序和种系进化分析 的支持 （12,13）。狂犬病相关病毒多样性的广泛种系进化研究产生了新的专业术语“基因 型”，自此基因型广泛应用于科学文献中（12）。新基因型得到鉴定，有关基因型鉴别的定量标 准也随之产生（12,14-18）。
为了适应越来越多的狂犬病相关病毒，国际病毒分类委员会主持设立了狂犬病病毒属。
属的名称来自于希腊神话：Lyssa(Λυσσα)是一个女神，或者疯狂和愤怒的幽灵。现存的 基因型作为狂犬病病毒分类的基础，限定于符合国际委员会的正式规则，应用于更复杂的诸 如病毒种类的本质。
狂犬病病毒种类的界定标准包括（19）：遗传距离，完整N基因核苷酸序列同源性达到
80-82%的临界值，与其他基因相比较可以提供更好的定量结论，或者是N+P+M+G+L基因
的联合编码区核苷酸序列有80-81%的同源性。一般来说，所有属于同一种类的分离物均较 阈值有更高的同源性，除了目前归在Lagos蝙蝠病毒种的病毒以外。因此，一些作者建议将
Lagos蝙蝠病毒进一步分成几种基因型（20,21）。然而，由于缺少其他足够的界定特征，Lagos
蝙蝠病毒仍然没有分成为几个种类，尽管这些代表株在大多数种系进化重建的过程中分化 成为一个单系簇。
用各种进化模型获得的拓扑结构和种系进化树的一致性。
用核衣壳蛋白单克隆抗体反应的抗原模式（来源于血清学交叉反应和多克隆抗血清的 狂犬病病毒血清型定义）。
在可应用的情况下，额外的特性，例如生态特性、宿主、地理范围和病理特征等。
目前，国际病毒分类委员会明确了12种狂犬病病毒（表3）。根据遗传距离和血清学交 叉反应特性，该病毒属分为两个遗传系谱。
系谱Ⅰ包括狂犬病病毒、欧洲蝙蝠狂犬病病毒1型和2型、Duvenhage病毒、澳大利亚蝙 蝠狂犬病病毒、Aravan病毒、Khujand病毒和Irkut病毒。
系谱Ⅱ包括Lagos蝙蝠病毒、Mokola病毒和Shimoni蝙蝠病毒。
其余基因种类，如West Caucasian蝙蝠病毒，不能归入这两类系谱中的任何一个，有专 家建议可以考虑将其做为独立的系谱Ⅲ的代表。
该病毒种类进一步可能的延伸，一种新的Bokeloh蝙蝠狂犬病病毒最近从法国和德国的
食虫蝙蝠（Myotis nattereri）中分离到。这种病毒在种系进化方面与欧洲蝙蝠狂犬病病毒2型
和Khujand病毒相关（17，22）。另外一种不同的狂犬病病毒，与West Caucasian蝙蝠病毒（有 可能是所提议的系谱Ⅲ中的一员）种系进化相关，暂时命名为Ikoma狂犬病病毒，在坦桑尼 亚共和国的非洲灵猫身上发现（18）。蝙蝠是目前已经认识到的14种狂犬病病毒中的12种 病毒的宿主和传播媒介，而Mokola病毒和Ikoma狂犬病病毒的宿主仍然不能确定。
狂犬病病毒在核壳体水平上表现出广泛的抗原交叉反应，其主要原因是N蛋白序列的 保守性。因此，可以用相似的试剂进行免疫荧光诊断。G蛋白的外功能区（携带主要抗原位 点）更容易变异，同一系谱（胞外区氨基酸同源性，>74%）的狂犬病病毒之间存在交叉中和作 用，而不同系谱（胞外区氨基酸同源性，<62%）的病毒之间则没有此作用。实验证明显示目前 应用的疫苗株均属于系谱Ⅰ，对系谱Ⅱ的狂犬病病毒和West Caucasian蝙蝠病毒的感染起 不到保护作用，对Ikoma狂犬病病毒的感染可能也同样缺乏保护作用。
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已经认识到的和提
议的种类（简称） 初始宿主 地理范围 注释
狂犬病病毒
（RABV） 食肉目和蝙蝠（翼手目） 陆地哺乳动物分布在世界上除
澳大利亚、南极洲和几个岛屿之 外的地域；仅在新大陆的蝙蝠
1
澳大利亚蝙蝠狂犬 病病毒（ABLV）
狐蝠科蝙蝠（至少有四种狐蝠 属蝙蝠）和食虫蝙蝠（囊喉墓 蝠属）
澳大利亚（可能包括几个临近
的岛屿） 2
欧洲蝙蝠狂犬病病 毒，1型（EBL1）
食虫蝙蝠（主 要是Eptesicus
serotinus） 欧洲大部，从西班牙到乌克兰 3
欧洲蝙蝠狂犬病病 毒，2型（EBL2）
食虫蝙 蝠 （ 主 要是 Myotis
daubentonii and M. dasycneme） 欧洲西北部 4
Khujand病毒
（KHUV） 食虫蝙蝠须鼠耳蝠 中亚 5
Aravan病毒
（ARAV） 食虫蝙蝠须鼠耳蝠 中亚 6
Bokeloh蝙蝠狂犬病
病（BBLV） 食虫蝙蝠纳氏鼠耳蝠 法国，德国 7
Irkut病毒（IRKV） 食虫蝙蝠白腹管鼻蝠 东亚 8
Duvenhage病毒
（DUVV） 食虫蝙蝠 撒哈拉以南的非洲 9
Lagos蝙蝠病毒
（LBV）
几个属（比如Eidolon helvum, Rousettus aegyptiacus,
Epomophorusspp） 的狐蝠科蝙 蝠
撒哈拉以南的非洲 10
Mokola病毒（MOKV）未知 撒哈拉以南的非洲 11
Shimoni 蝙 蝠病毒
（SHIBV） 食虫蝙蝠康氏蝠属 肯尼亚 12
West Caucasian蝙蝠
病毒（WCBV） 长翼蝠属的食虫蝙蝠 欧洲东南部 13
Ikoma狂犬病病毒
（IKOV） 未知 坦桑尼亚联合共和国 14
- -
1.导致世界上绝大多数人狂犬病病例。所有目前使用的人用和兽用狂犬病疫苗株均源 自该种病毒。
2.由于有限的监测，在食虫蝙蝠中的宿主范围有可能会更大。已有两例人类病例的记录。
3.仅在东欧和亚洲地区有限的监测，按照贮存宿主种类的范围，实际分布范围可能更 广。野生动物和伴侣动物中的溢出感染以及极少数量人类的病例已有文献记载。
4.已有两个人类病例的文献记录。
5.已知来源于一单独的分离株。在东欧和亚洲地区实施有限的监测，实际分布范围可能 更广。尚无人类病例记录。
6.已知来自两个分离株。在东欧和亚洲地区实施有限的监测，实际分布范围可能更广。
尚无人类病例记录。
7.已知来自一单独的分离株。不具有物种形态且没有列在现有国际病毒分类委员会文 件列表中。尚无人类病例记录。
8.发现了两个分离株，分别分离自蝙蝠和人类。
9.已知有四个分离株，其中三个分离自被蝙蝠咬伤的病人，另一个分离自蝙蝠，推测为
长翼蝙蝠属。
10.由几个遗传距离较远的种系组成。未来，可能细分为两个或三个独立的种类。在野生
动物和伴侣动物中有溢出感染的报告。迄今尚无人类病例文献记录。
11.两次分离自鼩鼱，一次分离自啮齿类动物。其他分离株大多来自伴侣动物，如猫，是
溢出感染的结果。已有两例人类病例的报告。
12.发现于一个单独的分离株。血清学调查提示H. commersoni是可能的贮存宿主。没有
人类病例文献记录。
13.发现于一个单独的分离株，然而，血清学调查提示西高加索蝙蝠病毒（或另一种血清
学相关病毒）存在于非洲（肯尼亚）长翼蝙蝠属。尚无人类病例文献记录。
14.已知从一个非洲麝猫（非洲灵猫）的单独分离株。自然宿主尚不清楚。与西高加索蝙
蝠病毒系谱相关，在非洲麝猫中的个例有可能是蝙蝠来源的溢出感染导致的结果。尚无人类 病例文献记录。
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3. 发病机理
狂犬病病毒通过伤口或与粘膜表面直接接触而进入体内，但病毒不能穿过没有损伤的 皮肤。狂犬病病毒在咬伤部位的肌肉组织中复制，然后通过运动神经元的终板和轴突到达中 枢神经系统(1-5)。病毒粒子以运输小泡为载体，快速地沿运动轴突以独有的逆向运输方式到 达中枢神经系统，而不被感觉或交感神经末梢所摄取(1-3,5)。病毒也可以通过较深的伤口直 接进入周围神经的运动神经元轴突(1,3,4)。在一些蝙蝠变异株中，由于皮肤嗜性病毒繁殖也 可以发生在感觉神经(3,7,8)。根据侵入的病毒量、受伤部位运动神经元终板的密度以及病毒 接近中枢神经系统的距离，病毒潜伏期从5天到几年不等（一般为2-3个月，很少超过1年）
(3-5)。肌肉特异性小RNA可能通过抑制病毒在肌肉中的转录和复制影响潜伏期(9,10)。估测
的病毒移动速度取决于病毒是向心性的逆向轴突运输或者离心扩散。在向心性逆向轴突运 输中，移动较快，约为5-100mm/每天，甚至更快，其原因是处于不同距离的，例如10μm至 2cm，具有相同突触排列的神经元群会同时被感染（1,5）。与之相反，离心性扩散的速度会慢，
可能是缘于病毒为被动扩散而非主动扩散（1-3,5）。
第一阶段的向心移动会导致病毒在中枢神经系统内广泛的跨神经元穿行并且通过最初 感染的运动神经元与脊髓中间神经元之间的中央连接感染背根神经节（1-3,5）。病毒然后从 中枢神经系统离心性移动缓慢通过在运动轴突的顺向轴浆流动进入腹侧根和神经以及在感 染的背根神经节周围的感觉轴突，从而通过这些感觉神经感染肌梭、皮肤、毛囊以及其他非 神经组织，如唾液腺、心肌、肺和腹部内脏器官（3-5）。到临床发病时，病毒已经广泛分布于中 枢神经系统以及神经以外的器官中（11）。
- -
临床初始特异性症状是在咬伤的部位有神经性疼痛。这种情况是由于病毒在背根神经 节复制和细胞免疫引发的炎症造成的（12）。人狂犬病症状可以表现为狂躁型或麻痹型，并且 两者均不能与狂犬病病毒在中枢神经系统内的解剖定位相关联（12,14）。最主要的临床体征 可能是由不同的位点特异性反应引起（14）。神经功能损伤也解释了昏迷症状的发生。电生理 学方法研究病理机制发现麻痹型狂犬病的虚弱无力与外周神经轴突病变或者脑白质变性有 关。病毒优先侵入运动神经元途径解释了为什么狂躁型狂犬病前角细胞功能障碍引起的亚 临床症状要先于感觉丧失（7,12），并且最初发生在与咬伤部位相对应的躯体部分，渐渐扩展 到其他部位（3，5,12）。同样的考虑也可以解释麻痹型狂犬病人的前兆性症状和体征（3,5）。也 有可能是麻痹型狂犬病人（意识清醒的时候）脑中存在的病毒要少于狂躁型狂犬病患者。犬 类麻痹型狂犬病的弥散张量成像显示脑干部位神经束的完整性受损，影响了病毒向前脑的
传播（5,15,16）。病毒免疫逃避策略加之血脑屏障的完整性阻碍了中枢神经系统中病毒的清
除（4,16-21）。在狂犬病感染的病人中没有因免疫抑制或加强而死亡的证据（15,16）。
现在对于具有非典型临 床症状或者神经影像学特征的狂犬 病人的了解越来越多
（4,22-26）。然而这些是因为非典型的病毒变异株，还是宿主免疫反应或是大剂量病毒接种
（例如在狂犬病感染者作为供体的器官移植病例中）造成的尚不清楚。如果没有重症监护，病 人在出现临床症状2周内发生死亡（5,7）。
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4.诊断
狂犬病是由狂犬病病毒引起的一种急性、进行性脑炎。脑炎的临床诊断具有挑战性，在 可能的情况下，所有可能或者疑似的临床狂犬病病例都要用实验室方法进行确诊。在过去的 十年间，用于临床病例确认的实验室诊断技术取得了显著的进步。每个国家都应该有一个具 有应用推荐的现代技术进行初步狂犬病诊断和病例确认能力的国家参比实验室（1-7）。缺乏 专业知识的地区可以向WHO合作中心（8）（附件8）以及世界动物卫生组织（OIE）的参比中 心寻求培训以及可参照的诊断能力（9）。
所有国家均应使用基于对人类和动物狂犬病可疑病例实验室监测基础上的狂犬病标准 病例定义。根据WHO所推荐的针对传染病的监测、预防、控制的标准和策略，狂犬病的临床 病例定义如下：
病例具有急性神经性综合征（如脑炎），主要表现为机能亢奋（如狂躁型狂犬病）或者麻 痹综合征（如麻痹型狂犬病），如果没有得到重症监护治疗，病人通常会在首发症状出现后 7-11天内进行性发展为昏迷和死亡，通常是由于心脏或呼吸衰竭所致。
在进行临床病例确认时应使用下列实验室标准中的1种或几种：
■ 存在病毒抗原；
■ 细胞培养方法或实验动物接种中分离到病毒；
■ 未接种疫苗者的脑脊液或血清中存在病毒特异性抗体；
■ 通过分子生物学方法在尸检或活检样本（如脑活检样本、皮肤、唾液、浓缩尿）中检测 到病毒核酸。
狂犬病病例基本分类如下：
■ 疑似病例：符合临床病例定义的病例；
■ 可能病例：疑似病例，同时具有与疑似狂犬病动物接触的可靠病史；
■ 确认病例：实验室确认的疑似病例或可能病例。有些情况下，可以缺少临床疑似脑炎 症状或动物暴露史，但适当的实验室诊断检测仍然是病例确认所需要的。
可能的狂犬病暴露记录表格见附件2。
如果表现为急性进行性脑脊髓炎，并且在所有传染病中病死率最高，又具有文件证明是 暴露于实验室确诊的狂犬病动物后出现相关症状的病人，推定狂犬病的诊断并不难。如果有 明确暴露史，对于出现特征性恐水或恐风症状的患者，应高度怀疑为狂犬病。如果没有明确 暴露史和典型临床症状，单从临床表现诊断狂犬病是困难的并且通常也是不可靠的。例如，
某些患者可以表现为麻痹或与格林-巴利综合征相似的症状，或者出现其他非典型特征
（10）。非典型或者非经典的狂犬病越来越多地被认识，这种情况可能是造成狂犬病漏报的原 因。现今已有关于非典型狂犬病病例，特别是与蝙蝠或者其它野生动物暴露有关的病例，的 详细临床信息报告（11,12）。人病例报告可以从众多同行评议类出版物、国家和国际的报告 以及电子来源信息，例如美国疾病预防控制中心（美国CDC）网站，查阅获得。
脑部受累的典型症状包括对触觉、听觉、视觉或嗅觉的刺激有痉挛反应（如怕风和恐 水），交替出现周期性清醒、烦躁、错觉和自主神经功能障碍（10）。痉挛会发生在主要表现为 兴奋的狂犬病患者中。自发性的呼吸痉挛会持续发生直至死亡，这些表现常常可以帮助诊 断。麻痹型狂犬病很少出现兴奋，这样的病人中仅有50%会出现恐惧性痉挛。麻痹型狂犬病 的早期阶段，典型体征包括在叩诊部位的肌水肿，通常在胸部、三角肌和大腿，毛发竖立和肌 束震颤。
- -
对可能感染狂犬病的患者在采取适当预防措施情况下进行磁共振成像检查可能有助于
诊断（10,13）。无论临床类型如何，当脑干、海马、下丘脑、深层和皮层下白质以及深层和皮质
灰质的T2成像出现模糊、微弱的异常高信号时提示狂犬病。疾病晚期，当患者进入昏迷状态 时，钆增强可以清楚地显示。当比较意识状态时，这些特征可以用来将狂犬病与其它病毒性 脑炎相区别，不仅仅从位置上、还从T2成像的表现以及对比增强等方面。脑部CT几乎没有 诊断价值。
狂犬病应该包括在所有不明原因的急性、进行性病毒性脑炎病人的鉴别诊断中，即便是 在狂犬病罕见的地区，因为狂犬病可以在当地的野生动物中发生，如蝙蝠，因此有可能在去 地方性动物流行的地旅行时感染；而且人类及动物的输入性狂犬病病例持续存在（2,12）。此 外，在没有足够的流行病学调查和实验室确认的情况下，狂犬病可能被误诊并且死亡被归于 另一原因（如脑型疟疾）（2,4,14）。鉴于已有通过接受实体器官移植感染狂犬病病毒的报告，
所有具有脑炎表现的可能捐献器官者均应采集生前或死后样本通过敏感、特异的实验方法 进行筛查和检测以确定其是否具有传染风险（2,4,6）。
狂犬病是目前已经认识到的所有传染病中病死率最高的。因此，安全性对于从事狂犬病 病毒的工作至关重要。一般来说，生物安全II级实验室的安全操作适用于动物处理、尸体解 剖、样本采集、准备、处理等常规的实验室活动（5-7）。除了符合基本设施要求之外，预防措施 还包括个人防护设备（如服装、手套、护目镜）和疫苗接种。在某些情况下，如生产大量浓缩病 毒、进行可能产生气溶胶的操作（例如组织悬液匀化）、操作尚不清楚当前的预防措施是否具 有保护效果的新分离狂犬病病毒时，可考虑采用生物安全III级。所有用于操作传染性病原 的国家安全指南均应严格遵守。
分泌物、体液（唾液、脊髓液、泪液等）和组织（皮肤活体组织样本及后颈部毛囊）可用于 存活狂犬病病人的诊断（1,2,5,6,15,16）。三份唾液样本取样需要间隔3-6小时，皮肤和毛囊 是最敏感的样本。样本最好在-20℃或-20℃以下保存。血清应在冷冻前从采集的血液样本 中分离并保存在-20℃或-20℃以下。
脑组织对于人和动物两者的死亡后诊断都是最佳样本（4,5,7）。如果脑组织切片检查无 法进行，如在现场研究时，可通过眼眶或枕骨大孔途径采集脑组织样本（1）。脑组织保存在甘
油中（+4℃或– 20℃）或涂片干燥后用含灭活剂的滤纸包裹（+30℃）可以作为感染性物质被 安全稳定地转运，但是在装载前必须保证安全、有效的病毒灭活（1,17）。其他样本，如皮肤和 颈背部毛囊，对于死后诊断也具有高度敏感性（5,6,10）。
用于狂犬病诊断的样本应按照国家和国际条例进行运送以避免暴露危险。相关包装分 类信息可查阅国际航空运输协会网站（19），包装说明可查阅WHO有关感染性物质运输的 建议（20）。用于诊断的样本应冷冻或冷藏，如果是在外界环境下进行运送，则应保存在50%
甘油-生理盐水液中。用于诊断样本的来源和储存条件直接影响实验室操作的结果。狂犬病 可以通过几种不同组织来源的新鲜（未固定）样本进行诊断，但样本最好冷藏或冷冻保存。
如果样本保存在50%甘油-生理盐溶液中，检测之前应彻底洗净，并且不推荐冷冻和长 时间储存。与新鲜或冷冻组织的处理不同，在对保存在甘油生理盐溶液中的样本进行直接荧 光抗体检测之前不建议丙酮固定。样本的选择和处理取决于要进行的检测试验和疾病的阶 段（1,6）。
如使用恰当的组织和检测方法，化学固定标本进行病毒抗原检测同样可以敏感性和特 异性俱佳（21）。然而，福尔马林固定的脑组织不适于常规诊断，因为会延迟检测结果。如果收 到用福尔马林固定的样本，在将其包埋入石蜡油之前要固定7-14天。湿的组织样本应由福 尔马林转入无水乙醇用于随后的分子诊断和抗原检测。在固定的脑组织中通过有效的免疫 组化法可以检测到神经元内典型的胞浆内包涵体（22）。
只有适当的实验室检测才能确诊狂犬病。基本检测技术可以参照WHO出版的《狂犬病 实验室技术》（5）和OIE陆生动物诊断检测和疫苗的指南（7）。在使用任何实验室技术时均强 烈建议执行常规的质量管理（6）。
直接荧 光抗体技术是诊断动 物和 人类狂 犬 病 的 一 种快 速、敏感、特异的方法
（5-7,23,24），也是狂犬病诊断的金标准。然而，该技术的准确性依赖于检测者的经验、抗狂犬
病抗体结合物的质量以及基本设备，包括荧光显微镜。该检测是基于脑组织印片或涂片与异 硫氰酸荧光素标记的抗狂犬病多克隆球蛋白或可广泛交叉反应的单克隆抗体结合物反应后 的显微镜检测。诊断性结合物应是高质量的，并且需要确定病毒特异性抗原最佳显现和检测 的适宜工作浓度。
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脑干或小脑样本的组织印片（或涂片）因其检测的高敏感性而优先推荐。（6）。也可以使
用海马（Ammon角）但对于确诊并非必须。
检测狂犬病病毒抗原的其他方法，如酶联免疫吸附试验（ELISAs）和直接快速免疫组化 检测，在一些实验室也能得出一致的可重复的结果（6,25-28）。直接快速免疫组化检测的广 泛评估表明其敏感性和特异性至少能够与直接荧光抗体试验，狂犬病诊断的传统标准，相媲 美。这个检测可以使用光学显微镜进行快速的现场检测，并且如果其检测试剂可以商业化应 用，该检测方法有助于进行分散的流行病学调查。本次会议推荐进一步发展直接快速免疫组 化检测作为除直接荧光抗体检测以外的一种替代方法以改善分散的基于实验室的监测。
在野外条件下进行的狂犬病病毒抗原快速检测的横向流动测试得到了发展（29-31），然 而，这一商业化应用的检测方法尚未根据国际标准进行标准化或一致化的适当使用和充分 验证（5）。
只有进行病毒分离才可以确认病毒抗原检测结果以及进一步的病毒扩增和明确特性
（5）。病毒可以通过细胞培养分离，如神经瘤细胞，或通过小鼠颅内接种分离。只要有可能，动 物接种分离病毒应该由其他可以替代的方法来取代。
鼠神经瘤细胞（例如NA1300）用于狂犬病病毒的现场分离要比其他测试过的细胞系更
为敏感（5,6）。病毒通过神经瘤细胞培养分离至少与动物接种分离有相同的效率，特别是病
毒量少的时候。细胞培养分离病毒还可以减少诊断所需要的时间，将小鼠接种试验所需的
10-21天减少至仅1-2天。然而，如果条件并不适合，例如腐败的脑组织，也有可能得到假阴
性结果。在细胞培养设备或分子方法不能应用时，可以使用动物接种进行分离。如果需要尽 快得到结果，乳鼠（<3日龄）比断乳期或成年的小鼠更好，因为乳鼠比年长的动物更加敏感。
接种病毒后14-21天（或更长时间）或出现临床症状时的小鼠实施安乐死后再对其脑组织进 行荧光抗体检测有可能缩短观察期。
分子生物学方法，如逆转录聚合酶链反应（PT-PCR）和其他扩增技术，在许多国家发挥 着越来越重要的作用，但如果能得到脑组织则在目前不推荐用这些方法进行狂犬病的常规 死后诊断，而应该使用直接荧光抗体检测（5）。然而，有严格质量控制程序以及具有应用这些 技术的经验和专业知识的实验室进行流行病学调查时，可以使用这些分子技术；分子技术还 可以用于人类狂犬病的生前诊断。强烈推荐应用强阳性对照或检测过程中的质量控制。
许多实验室方法可以用于患者活着时确定该临床病例是否为狂犬病（2,32）。然而应用 活体技术诊断动物狂犬病却困难重重。诊断狂犬病技术的敏感性根据疾病阶段、免疫状况、
间歇分泌病毒以及技术人员培训情况的不同而差异很大。经过验证的阳性结果表明有狂犬 病，但阴性结果不一定能排除感染的可能。不推荐单独使用脑活检标本来诊断狂犬病，但在 可以获得的情况下仍可以帮助诊断（6,10）。对怀疑患狂犬病的病人进行狂犬病诊断时从多 方面分析会更有价值，包括致病病原及潜在感染源的特异性特征，特别是在缺乏动物暴露史 的情况下；在公共健康调查中确定有可能暴露于同一动物的其他人群；采取适当控制感染的 措施来预防因接触病人而造成的暴露；对暴露于病人感染性分泌物的人群给予暴露后预防；
病例终了以及安抚病人家庭成员；斟酌实验性治疗方案；如果接受治疗的话则监测病毒载荷 及病人反应；较少创伤的技术用于记载人类疾病负担，减少尸检；如果检测为阴性则提示其 他感染性病原体。
直接荧光抗体技术在狂犬病临床病例的皮肤活体组织标本或毛囊中可以检测到病毒抗 原（33）。检测结果与病人的抗体状态无关，并且在病程早期样本检测也可能呈阳性。皮肤标 本通常取自颈后部，内有包含周围神经的毛囊。需要检测多个截面以确定围绕毛囊的基部是 否含有病毒抗原。样本的质量极其重要，例如毛囊的缺失会降低检测的敏感性。由于需要有 恒冷切片机来制备冰冻皮肤组织切片，所以此项技术并非适用于所有环境，可以用检测病毒 RNA来替代（6,12,18,34）。角膜印片的荧光抗体检测在大多数临床环境下是不可靠的，因此 为避免角膜划痕的风险不推荐作为常规检测，尤其是对于脑炎而非狂犬病的患者。免疫色谱 方法已发展用于直接检测动物唾液或脑组织中的狂犬病抗原（29-31），但该方法仍需要标准 化和严格质量控制。
在未免疫患者的血清或脑脊液中的中和抗体可以通过病毒中和试验来测定，包括快速 荧光灶抑制试验和荧光抗体病毒中和试验（27,35-37）。通常临床症状出现后平均7-8天，血 清中会出现病毒中和抗体。脑脊液中很少发现病毒抗体，这取决于疾病的临床阶段。用
ELISA法测定的抗狂犬病糖蛋白抗体滴度与用病毒中和试验测定的结果有很好的相关性，
并且ELISA法更易于常规操作（27,35）。快速检测其他病毒抗原（如核蛋白）的抗体（免疫球
蛋白G和M）也可能是有用的，因为这些抗体可能比中和抗体出现的早（27）。
分子检测方法用于诊断是高度敏感的（1-3，5，10，11，14-18，24，32，38-42），然而就像所 - -
有的实验室方法一样，分子检测方法需要标准化和严格的质量控制。狂犬病病毒RNA不仅 能在脑组织中检测和扩增到，也可以从其他体液和组织样本（如唾液、脑脊髓液、眼泪、皮肤、
浓缩的尿液和毛囊）中检出。由于病毒间歇性排出，应该对连续的样本，如唾液和尿液，进行 检测。
最好采用脑、唾液或其他容易检出病毒的生物样本进行病毒分离（1-7）。分离成功率取 决于病人的免疫状态（抗体阴性的病人会获得更多阳性结果）、病毒排出的间歇以及细胞培 养中连续传代的次数。液体样本或者拭子采集后应冷冻保存，拭子内容物应放入采集液中。
采集液中绝不能加入防腐剂。即使在病程晚期，这些样本中也可能没有感染性病毒。
应用分子技术已经对数以千计的来自于人类、家养和野生动物的狂犬病病毒分离物进行 了比较，引导了狂犬病病毒的基础鉴定和分类并揭示了从特定地理区域或物种分离到的病毒 具有独特的基因序列。在大多数情况下，这些差异可以用来确定主要的宿主动物（如蝙蝠、犬、
狐狸）并且在缺乏明确暴露史的情况下推断传染来源（1-3,5,10-12,14-17,29,32,33,38-42）。
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