Piercings du pavillon de l'oreille

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Médecine

& enfance

Le piercing des lobules d’oreille est une pratique très fréquente. Il est d’usage dans certaines familles de faire percer les lobules des oreilles des petites filles au cours de leur pre- mière année. La pratique du piercing s’est nettement accentuée au cours des vingt dernières années chez les adolescents et adultes jeunes, touchant aussi bien garçons que filles, et s’est diversi- fiée en ajoutant au piercing du lobule des piercings sur la partie cartilagineuse du pavillon (hélix, tragus, antitragus, mais aussi conque) et, au niveau du lobule, en utilisant des inserts plus volumineux appelés plugs, bouchons, écar- teurs, etc. La plupart du temps, ces piercings sont sans histoire. Cependant, il peut survenir des complications plus ou moins sérieuses qu’il faut savoir dia- gnostiquer et traiter.

LES PIERCINGS DE L’OREILLE

Le piercing désigne à la fois le geste d’ef- fraction cutanée et l’ornementation qui va être introduite, puis laissée en place dans le tunnel ainsi créé. Le piercing est en métal (acier chirurgical, argent, or, niobium, titane), en matériau naturel (bois, os, ivoire) ou synthétique (téflon, polyméthacrylate de méthyle), de forme, de diamètre et de poids variables.

Les piercings sont réalisés dans des sa- lons de tatouage et par certains bijou- tiers [1]. Les perceurs sont formés par compagnonnage. Leur syndicat, le Syn- dicat des perceurs professionnels fran- çais (SPPF), diffuse les règles d’hygiène à respecter. L’arrêté du 11 mars 2009 relatif aux « bonnes pratiques d’hygiène et de salubrité pour la mise en œuvre des techniques de tatouage par effrac- tion cutanée, y compris de maquillage permanent et de perçage corporel, à l’exception de la technique du pistolet perce-oreille » (1)précise les règles d’hy- giène à respecter : utilisation d’un maté- riel stérile, port de gants jetables, désin- fection cutanée, etc. Le piercing est ef- fectué après explications sur la procé- dure et signature d’un consentement éclairé, par le sujet s’il est majeur ou par un représentant légal dans le cas d’un mineur. Le geste est effectué sans anes- thésie et ne justifie pas d’antibioprophy- laxie (que le perceur ne serait pas habi- lité à prescrire). La douleur est minime et de courte durée, mais peut provoquer un malaise vagal ; il faut donc prévoir d’avoir la place nécessaire pour allonger le sujet. Le saignement est insignifiant.

Le perceur met en place un tuteur, en général en acier chirurgical, plus rare- ment en or, autour duquel va se faire la cicatrisation. Le sujet retourne chez lui avec des recommandations d’hygiène pour les semaines suivantes et un docu-

ment écrit reprenant ces explications, décrivant les suites prévisibles et les signes qui, au contraire, devraient ame- ner à recontacter le perceur.

SUITES NORMALES

Dans les heures qui suivent et pendant quelques jours, il y a autour du piercing un œdème, et un écoulement jaunâtre et fluide qui sèche en formant des croûtes.

La région est parfois prurigineuse (le grattage est interdit car il pourrait favori- ser l’infection locale). Il faut faire très at- tention à ne pas tirer sur le piercing, donc être prudent lors des shampoings.

Les bains sont déconseillés jusqu’à cicatrisation, car le trempage de la zone ré- cemment percée augmente le risque d’infection à pyocyanique, germe souvent présent dans l’eau. Des soins d’hy- giène sont con seillés jusqu’à cicatrisation complète. La peau autour du piercing doit être nettoyée deux fois par jour, avec une solution stérile antiseptique non alcoolisée pendant deux semaines, puis avec du sérum physiologique.

La cicatrisation est complète lorsqu’il n’y a plus de croûtes ou de dépôts au niveau du piercing. Cela demande environ deux mois au niveau du lobule, mais neuf à douze mois sur la partie cartilagineuse du pavillon de l’oreille. Les boucles

La plupart des piercings du pavillon de l’oreille sont sans histoire. Mais il faut savoir traiter les petits problèmes que sont les retards de cicatrisation et les réactions inflammatoires dues à une allergie de contact aux matériaux constituant la boucle d’oreille. L’enchâssement d’une boucle dans le lobule peut être traité sous anesthésie locale en consultation. Les déchirures peuvent justifier un geste chirurgical, relativement aisé pour le lobule, très difficile pour la partie cartilagineuse du pavillon. Les chéloïdes du lobule sont très difficiles à traiter de manière satisfaisante.

Piercings du pavillon de l’oreille

M. François,service ORL, hôpital Robert-Debré, Paris

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(1) Consultable sur le site www.legifrance.gouv.fr.

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d’oreilles peuvent alors être changées, mais il est indispensable de garder des boucles d’oreilles en permanence pendant au moins six mois (certains disent même un an), sinon le trou peut se reboucher. Un trou fait dans le cartilage ne peut pas se reboucher, mais il ne sera plus visible car la peau se refermera par- dessus si on ne maintient pas le tunnel par une boucle d’oreille. Pour les sujets qui souhaitent mettre un écarteur, un tunnel, un bouchon ou un plug d’oreille, bref un objet volumineux dans le lobule de l’oreille, il faut élargir progressivement l’orifice créé par le perceur. Pour cela, le sujet doit insérer des écarteurs en acrylique ou en métal de plus en plus volumineux. Il est conseillé d’y aller très progressivement pour ne pas provoquer une déchirure et se retrouver avec un lobule bifide. L’élargissement (stretch dans le jargon du milieu de la « modifi- cation corporelle ») se fait à raison de 0,5 mm par mois jusqu’à 3 mm, puis de 1 mm par mois jusqu’à 6 mm, et enfin de 2 mm par mois. Dans le cas où le sujet ne désire plus mettre de plug, l’orifice ne se rebouche spontanément que s’il fait moins de 6 mm.

COMPLICATIONS INFECTIEUSES

Les complications infectieuses, tant locales que générales, surviennent à la suite d’une inoculation primaire lors du geste (défaut d’asepsie), ou d’une conta- mination secondaire lors des soins locaux ou d’une manipulation intempesti- ve avec des mains souillées [2].

Des complications graves bactériennes (septicémie, endocardite, syndrome de choc toxique ou glomérulonéphrite) ou virales (transmission du virus de l’hépati- te B ou C) ont été rapportées après piercing, mais elles restent exceptionnelles.

En revanche, des infections locales ne sont pas rares. Elles se manifestent par un érythème, un œdème, des douleurs, une augmentation de la chaleur locale. Il faut alors retirer le piercing, faire des pré- lèvements bactériologiques locaux et prescrire une antibiothérapie orale active

sur Staphylococcus aureus et Streptococ- cus pyogenes. Malheureusement, l’orifice va se fermer complètement, et, si le sujet souhaite remettre des boucles d’oreilles, il faudra repercer le lobule quelques mois plus tard !

Les collections abcédées peuvent néces- siter un débridement chirurgical.

Au niveau des cartilages, le risque est celui d’une périchondrite, à staphylo- coque doré ou à pyocyanique, laquelle nécessite une antibiothérapie adaptée par voie intraveineuse, donc une hospi- talisation. Malgré un traitement adapté, la périchondrite peut évoluer vers une nécrose cartilagineuse et donc des sé- quelles inesthétiques.

ENCHÂSSEMENT DANS LE LOBULE D’OREILLE

L’enchâssement de la pièce métallique qui bloque le piercing en arrière du lobule (poussette belge, poussette co- nique) peut se produire lorsque la tige est un peu trop courte, surtout s’il y a un œdème dû à une réaction allergique locale ou à une petite surinfection [3, 4]. Il y a des douleurs et un œdème impor- tant du lobule, mais pas toujours de suintement purulent. La peau peut se refermer complètement, et il serait dommage de prendre cette boursouflu- re pour une chéloïde puisque l’enchâs- sement est relativement facile à traiter.

La pièce métallique est plus ou moins palpable sous la peau. Il faut demander une description précise du bijou pour connaître la forme de la pièce enchâssée (figures 1 et 2)et choisir les instruments les plus appropriés : une pince hémostatique sans griffe est parfaite pour saisir une poussette belge par ses deux orifices laté- raux, ce qui assure une bonne prise et ne déforme pas la poussette, qui, après net- toyage, pourra éventuellement être ré- utilisée. Il est habituellement possible de la retirer sous anesthésie locale par crè- me Emla^®appliquée sous pansement oc- clusif pendant 1 heure sur la face posté- rieure du lobule, potentialisée par inha- lation de MEOPA (mélange équimolécu- laire d’oxygène et de protoxyde d’azote).

Une incision de 2 ou 3 mm suffit, et il n’est pas nécessaire de faire de point de suture, ni de pansement compressif pro- longé. Si, par chance, le tunnel n’est pas complètement refermé et pour le garder perméable le temps de la cicatrisation, il est possible d’enfiler un crin de Florence que l’on noue ensuite en boucle(figure 3). Le crin sera coupé, enlevé et remplacé par une boucle d’oreille quelques semaines plus tard par le sujet lui-même, donc sans avoir besoin de repercer le lobule de l’oreille.

ALLERGIE AUX PIERCINGS

L’allergie au piercing est le plus souvent une allergie au nickel. Cette allergie de contact est très fréquente et touche plus de 10 % des femmes, un peu moins les hommes [5]. Elle est tellement fréquente que, depuis 2001, les bijoux constitués d’alliages avec plus de 0,05 % de nickel sont interdits à la vente en Europe.

D’autres métaux comme le cuivre, le titane, le vanadium, le palladium peuvent aussi déclencher une allergie de contact[6, 7]. Une boucle en or ne garan- tit pas l’absence d’allergie de contact[8]

car, l’or pur étant très malléable, les bijoux en or sont en réalité des alliages.

L’allergie se manifeste par un eczéma de contact[6], qui est facilement rapporté à sa cause : après quelques heures de port de la boucle d’oreille, le sujet ressent des démangeaisons, une chaleur locale, puis apparaît une rougeur plus ou moins éten- due aux tissus avoisinants, suivie d’une exsudation jaunâtre qui sèche en formant des croûtes. Des manifestations à distan- ce, plus trompeuses, comme une rhinite ou une urticaire, sont plus rares[7]. La seule solution est de retirer la boucle d’oreille et de nettoyer la peau avec un antiseptique. Les symptômes s’amélio- rent en quelques heures ou quelques jours. Ils réapparaissent si le sujet remet la même boucle d’oreille. Si le sujet tient vraiment à cette boucle, il peut la remettre quelques heures de temps en temps en protégeant la partie antérieure du clou et, en arrière, la poussette, avec un coussinet en silicone anallergique, qui minimise les contacts avec la peau.

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DÉCHIRURE

Un traumatisme (arrachage de boucle d’oreille) ou le port d’un bijou inadapté (trop lourd) peuvent entraîner des déchi- rures laissant un lobule bifide (figure 4)ou un hélix dentelé, la correction chirurgicale de ce dernier étant particulièrement difficile. Pour certains auteurs, des phé- nomènes inflammatoires, peut-être aller- giques, favoriseraient ces déchirures [9]. Un lobule bifide peut être réparé sous anesthésie locale avec des lambeaux locaux à charnière verticale, mis en paletot pour redonner une épaisseur au lobule et éviter que la cicatrice de la face antérieu- re ne soit en face de la cicatrice de la face postérieure. Le lobule ainsi reconstruit

peut ensuite être repercé (par expérien- ce, ces patients remettent toujours des boucles d’oreilles ensuite). Réparer un hélix crénelé est en revanche plus ardu.

CHÉLOÏDES

La complication la plus fréquente et la plus ennuyeuse des piercings du pavillon de l’oreille est la chéloïde [10]. Elle se produit aussi bien au niveau du lobule qu’au niveau de la partie cartilagineuse du pavillon. Cette complication est in- dépendante du perceur, et imprévisible, elle peut être par exemple unilatérale.

Elle est plus fréquente sur les peaux co- lorées que sur les peaux blanches, et surtout chez les personnes qui ont déjà fait

des cicatrices chéloïdes[11, 12]. Outre son caractère inesthétique, elle est souvent prurigineuse.

Les chéloïdes se manifestent par une tu- méfaction indolore, recouverte d’une peau normale, et débutent en général sur la face postérieure du lobule, où elles restent prédominantes [13]. Elles augmentent lentement de taille et peuvent atteindre des volumes très impor- tants (figure 5). La tuméfaction est très ferme (une aiguille est extrêmement difficile à enfoncer dedans). Histologi- quement, il s’agit de faisceaux de colla- gène hyalinisés enchevêtrés en tous sens associés à une prolifération fibro- blastique. La pathogénie des chéloïdes n’est pas encore bien comprise et relève de mécanismes complexes[11, 12]. De multiples stratégies thérapeutiques ont été proposées pour traiter les ché- loïdes, mais il faut d’emblée avertir le patient que les résultats ne sont pas très satisfaisants et les risques de réci- dive élevés.

Dans les formes très discrètes, la presso- thérapie avec un clip ordinaire ou aiman- té, l’application de pansements au silicone pendant plusieurs mois[14, 15]ou la corticothérapie intralésionnelle peuvent être tentées[15]. Les corticoïdes ont en effet des propriétés anti-inflammatoires et un effet inhibiteur de la synthèse de col- lagène et de la prolifération fibroblas- tique. L’injection de corticoïdes retard se fait avec des seringues spéciales (figure 6) où l’aiguille est vissée et non pas seule- ment enfoncée sur l’extrémité de la seringue, car la pression à exercer pour injecter dans ce tissu très dur est importan- te et risque de désolidariser l’aiguille de la seringue. L’injection de corticoïdes retard peut être renouvelée une à deux fois en respectant un intervalle de trois à quatre semaines entre deux injections.

Dans les formes volumineuses, l’exérèse chirurgicale s’impose (figures 7 et 8). La chéloïde est tellement dure qu’il est im- possible d’y injecter un anesthésique local. L’exérèse chirurgicale se fait donc bien souvent sous anesthésie générale.

L’idéal est de faire une résection intra- chéloïdienne et de fermer avec le mini- mum de points, les fils comme l’exérèse Médecine

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décembre 2016 page 335 Figure 1

Poussettes en métal et en synthétique permettant de bloquer la boucle d’oreille.

Figure 2

Poussette belge.

Il s’agit d’une fine plaque de métal recourbée en forme de papillon et percée d’un trou dans lequel va se bloquer la tige de la boucle d’oreille. Il est facile de saisir le corps étranger avec des pinces hémostatiques sans griffes que l’on positionne dans les orifices latéraux.

Figure 3

Petite astuce pour sauvegarder

un piercing le temps de la cicatrisation ou de la guérison d’une réaction d’allergie de contact.

Figure 4

Déchirure du pavillon de l’oreille à la partie basse de l’hélix par arrachage d’une boucle.

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cautions, le risque de récidive est, selon les séries, de 45 à 100 % [18].

Les pansements au silicone, qui agi- raient grâce à l’occlusion de la plaie et à l’hydratation des tissus, sont préconisés à partir de la deuxième semaine de cicatrisation. La curiethérapie et l’irradia- tion externe ont une efficacité [16], mais elle-même réactivant les phénomènes in-

flammatoires [16]. On y adjoint des injections intralésionnelles de corticoïdes (triamcinolone), en peropératoire (mais il y a alors risque de désunion) ou dix à quinze jours après l’intervention [17]. On peut aussi conseiller le port d’un clip (pressothérapie). Malgré toutes ces pré-

elles exposent à un risque à long terme de cancérisation, raison pour laquelle elles ne sont plus utilisées dans cette in- dication esthétique. Certaines équipes utilisent la cryochirurgie[18], qui entraî- ne une destruction intra- et extracellu- laire par cristallisation ; elle peut être associée à une cryo throm bose des mi- crovaisseaux (à ne pas confondre avec le cryospray utilisé comme analgésique local, qui n’a pas d’efficacité particulière sur les chéloïdes).Le laser pulsé à colo- rant de 585 nm de longueur d’onde donnerait de bons résultats [19]. 첸

M. François déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références

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décembre 2016 page 336 Figure 5

Très volumineuse chéloïde du pavillon de l’oreille.

Figure 6

Seringue à embout fileté pour des injections nécessitant une forte pression.

Figure 7

Vue préopératoire de chéloïdes du lobule et de l’hélix. Notez que les chéloïdes sont plus développées sur la face postérieure que sur la face antérieure du pavillon.

Figure 8

Trois mois après l’intervention chirurgicale d’exérèse et après deux injections de triamcinolone.