DOSSIER
ORL pédiatrique
Piercings du pavillon de l’oreille
Piercing of the auricle
M. François*
* Service ORL, hôpital Robert-Debré, Paris.
L
e piercing des lobules d’oreille est une pratique très fréquente. Il est d’usage dans certaines familles de faire percer les lobules des oreilles des petites filles au cours de leur première année.Cette pratique s’est nettement accentuée au cours des 20 dernières années chez les adolescents et adultes jeunes, touchant aussi bien garçons que filles, et se diversifiant en ajoutant au piercing du lobule des piercings sur la partie cartilagineuse du pavillon (hélix, tragus, antitragus, mais aussi conque), et avec au niveau du lobule, des inserts plus volumineux appelés plugs, bouchons, écarteurs, etc.
La plupart du temps, ces piercings sont sans histoire.
Cependant, il peut survenir des complications plus ou moins sérieuses qu’il faut savoir diagnostiquer et traiter.
Les piercings de l’oreille
Le piercing désigne à la fois le geste d’effraction cutanée et l’ornementation qui va être introduite, puis laissée en place dans le tunnel ainsi créé. Le piercing est en métal (acier chirurgical, argent, or, niobium, titane), en matériau naturel (bois, os, ivoire) ou synthétique (téflon, polyméthacrylate de méthyle), de forme, de diamètre et de poids variables.
Les piercings sont réalisés dans des salons de tatouage et par certains bijoutiers (1). Les perceurs sont formés par compagnonnage. Leur syndicat, le Syndicat des perceurs professionnels français (SPPF), diffuse les règles d’hygiène à respecter. L’arrêté du 11 mars 2009 relatif aux “aux bonnes pratiques d’hygiène et de salubrité pour la mise en œuvre des techniques de tatouage par effraction cutanée, y compris de maquillage permanent et de perçage corporel, à l’exception de la technique du pistolet perce-oreille”1 précise les règles d’hygiène à res-
pecter : utilisation d’un matériel stérile, port de gants jetables, désinfection cutanée, etc. Le piercing est effectué après explications sur la procédure et signa- ture d’un consentement éclairé par le sujet, s’il est majeur, ou, dans le cas d’un mineur, d’un représen- tant légal. Le geste est effectué sans anesthésie et ne justifie pas d’antibioprophylaxie (que le perceur ne serait pas habilité à prescrire). La douleur est minime et de courte durée, mais pouvant provoquer un malaise vagal, il faut donc prévoir d’avoir la place nécessaire pour allonger le sujet. Le saignement est insignifiant. Le perceur met en place un tuteur, en général en acier chirurgical, plus rarement en or autour duquel va se faire la cicatrisation. Le sujet retourne chez lui avec des recommandations d’hy- giène pour les semaines suivantes et un document écrit reprenant ces explications, décrivant les suites prévisibles et les signes qui, au contraire, devraient amener à recontacter le perceur.
Suites normales
Dans les heures qui suivent et pendant quelques jours, il y a autour du piercing un œdème, et un écoulement jaunâtre et fluide qui sèche en formant des croûtes. La région est parfois prurigineuse (et le grattage interdit car il pourrait favoriser l’infection locale). Il faut faire très attention à ne pas tirer sur le piercing, donc être prudent lors des shampoings.
Les bains sont déconseillés jusqu’à cicatrisation car le trempage de la zone récemment percée aug- mente le risque d’infection à pyocyanique, germe souvent présent dans l’eau. Des soins d’hygiène sont conseillés jusqu’à cicatrisation complète. La peau autour du piercing doit être nettoyée 2 fois par jour avec une solution stérile antiseptique non alcoolisée pendant 2 semaines, puis avec du sérum physiologique.
La cicatrisation est complète lorsqu’il n’y a plus de croûtes ou de dépôts au niveau du piercing. Cela
1. Consultable sur le site : www.legifrance.gouv.fr
lobule sont très difficiles à traiter de manière satisfaisante. Enchâssement Bifidité du lobule Chéloïde
Summary
Most piercings of the auricle are uneventful. But one need to know how to treat minor problems such as delayed healing, and contact allergy to the earring. Embedding of an earring may be treated under local anaesthesia. Bifid lobules can be repaired surgically; it is more difficult if it is the carti- laginous part of the auricle which is teared. Treatment of keloids is very difficult and not always satisfactory.
Keywords
Piercing Infection Contact allergy Embedding Bifid lobule Keloid demande environ 2 mois au niveau du lobule, mais
9 à 12 mois sur la partie cartilagineuse du pavillon de l’oreille. Les boucles d’oreilles peuvent alors être changées, mais il est indispensable de garder des boucles d’oreilles en permanence pendant au moins 6 mois (certains disent même 1 an), sinon le trou peut se reboucher. Un trou fait dans le cartilage ne peut pas se reboucher, mais il ne sera plus visible car la peau se refermera par-dessus si on ne maintient par le tunnel par une boucle d’oreille. Pour les sujets qui souhaitent mettre un écarteur, un tunnel, un bouchon ou un plug d’oreille, bref un objet volumi- neux dans le lobule de l’oreille, il faut élargir pro- gressivement l’orifice créé par le perceur. Pour cela, le sujet doit insérer des écarteurs en acrylique ou en métal de plus en plus volumineux. Il est conseillé d’y aller très progressivement pour ne par provoquer une déchirure et se retrouver avec un lobule bifide.
L’élargissement (stretch dans le jargon du milieu de la “modification corporelle”) se fait à raison de 0,5 mm par mois jusqu’à 3 mm, puis de 1 mm par mois jusqu’à atteindre 6 mm, et enfin de 2 mm par mois. Dans le cas où le sujet ne désire plus mettre de plug, l’orifice ne se rebouche spontanément que s’il fait moins de 6 mm.
Complications infectieuses
Les complications infectieuses, tant locales que générales, surviennent à la suite d’une inoculation primaire lors du geste (défaut d’asepsie) ou d’une contamination secondaire lors des soins locaux ou d’une manipulation intempestive avec des mains souillées (2).
Des complications graves bactériennes (septicémie, endocardite, syndrome de choc toxique ou glomé- rulonéphrite) ou virales (transmission de virus de l’hépatite B ou C) ont été rapportées après piercing, mais restent exceptionnelles. En revanche, des infec- tions locales ne sont pas rares. Elles se manifestent par un érythème, un œdème, des douleurs, une aug- mentation de la chaleur locale. Il faut alors retirer le piercing, faire des prélèvements bactériologiques locaux et prescrire une antibiothérapie p.o. active sur Staphylococcus aureus et Streptococcus pyogenes.
Malheureusement, l’orifice va se fermer complète-
ment, et si le sujet souhaite remettre des boucles d’oreilles, il faudra repercer le lobule quelques mois plus tard !
Les collections abcédées peuvent nécessiter un débridement chirurgical.
Au niveau des cartilages, le risque est celui d’une périchondrite, à staphylocoque doré ou à pyo- cyanique, nécessitant une antibiothérapie adaptée par voie intraveineuse, donc une hospitalisation.
Malgré un traitement adapté, la périchondrite peut évoluer vers une nécrose cartilagineuse et donc des séquelles inesthétiques.
Enchâssement dans le lobule d’oreille
L’enchâssement de la pièce métallique qui bloque le piercing en arrière du lobule (poussette belge, pous- sette conique) peut se produire lorsque la tige est un peu trop courte, surtout s’il y a un œdème dû à une réaction allergique locale ou une petite surinfec- tion (3, 4). Il y a des douleurs et un œdème impor- tant du lobule, mais pas toujours de suintement purulent. La peau peut se refermer complètement, et il serait dommage de prendre cette boursouflure pour une chéloïde puisque l’enchâssement est rela- tivement facile à traiter. La pièce métallique est plus ou moins palpable sous la peau. Il faut demander une description précise du bijou pour connaître la forme de la pièce enchâssée (figures 1 et 2, p. 30) et choisir les instruments les plus appropriés : une pince hémostatique sans griffe est parfaite pour saisir une poussette belge par ses 2 orifices latéraux, ce qui assure une bonne prise et ne déforme pas la pous- sette, qui, après nettoyage, pourra éventuellement être réutilisée.
Il est habituellement possible de la retirer sous anesthésie locale par crème EMLA® appliquée sous pansement occlusif pendant 1 heure sur la face pos- térieure du lobule, potentialisée par inhalation de MEOPA (mélange équimoléculaire d’oxygène et de protoxyde d’azote). Une incision de 2 ou 3 mm suffit, et il n’est pas nécessaire de faire de point de suture, ni de pansement compressif prolongé.
Si, par chance, le tunnel n’est pas complètement refermé et pour le garder perméable le temps de
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Figure 2. Poussette belge, fine plaque de métal recourbée en forme de papillon et percée d’un trou dans lequel va se bloquer la tige de la boucle d’oreille.
Il est facile de saisir le corps étranger avec des pinces hémostatiques sans griffes que l’on positionne dans les orifices latéraux.
Figure 3. Petite astuce pour sauvegarder un piercing le temps de la cicatrisation ou de la guérison d’une réaction d’allergie de contact.
Figure 1. Poussettes en métal et en synthétique permettant de bloquer la boucle d’oreille.
la cicatrisation, il est possible d’enfiler un crin de Florence que l’on noue ensuite en boucle (figure 3).
Le crin sera coupé, enlevé et remplacé par une boucle d’oreille quelques semaines plus tard par le sujet lui-même, donc sans avoir besoin de repercer le lobule de l’oreille.
Allergie aux piercings
L’allergie au piercing est le plus souvent une allergie au nickel. Cette allergie de contact est très fréquente et touche plus de 10 % des femmes, un peu moins les hommes (5). Elle est tellement fréquente que depuis 2001, les bijoux constitués d’alliages avec plus de 0,05 % de nickel sont interdits à la vente en Europe. D’autres métaux comme le cuivre, le titane, le vanadium, le palladium peuvent aussi déclencher une allergie de contact (6, 7). Une boucle en or ne garantit pas l’absence d’allergie de contact (8) car en fait l’or pur est très malléable, et les bijoux en or sont en réalité des alliages.
L’allergie se manifeste par un eczéma de contact (6), facilement rapporté à sa cause : après quelques heures de port de la boucle d’oreille, le sujet ressent des démangeaisons, une chaleur locale, puis apparaît une rougeur plus ou moins étendue aux tissus avoi- sinants, suivie d’une exsudation jaunâtre qui sèche en formant des croûtes. Des manifestations à dis- tance, plus trompeuses, comme une rhinite ou une urticaire, sont plus rares (7). La seule solution est de retirer la boucle d’oreille, de nettoyer la peau avec un antiseptique. Les symptômes s’améliorent en quelques heures ou jours. Ils réapparaissent si le sujet remet la même boucle d’oreille. Si le sujet tient vraiment à cette boucle, il peut la remettre quelques heures de temps en temps en protégeant la partie antérieure du clou et, en arrière, la poussette, avec un coussinet en silicone anallergique qui minimise les contacts avec la peau.
Déchirure
Un traumatisme (arrachage de boucle d’oreille) ou le port d’un bijou inadapté (trop lourd) peuvent entraîner des déchirures laissant un lobule bifide (figure 4), ou un hélix dentelé, dont la correction chirurgicale est particulièrement difficile. Pour cer- tains, des phénomènes inflammatoires, peut-être allergiques, favoriseraient ces déchirures (9).
Un lobule bifide peut être réparé sous anesthésie locale avec des lambeaux locaux à charnière ver-
Figure 4. Déchirure du pavillon de l’oreille à la partie
basse de l’hélix par arrachage d’une boucle. Figure 5. Très volumineuse chéloïde du pavillon de l’oreille.
Figure 6. Seringue à embout fileté pour des injections nécessitant une forte pression.
ticale et mis en paletot pour redonner une épais- seur au lobule et éviter que la cicatrice de la face antérieure ne soit en face de la cicatrice de la face postérieure. Le lobule ainsi reconstruit peut ensuite être repercé (par expérience, ces patients remettent toujours des boucles d’oreilles ensuite). Réparer un hélix crénelé est en revanche plus ardu.
Chéloïdes
La complication la plus fréquente et la plus ennuyeuse des piercings du pavillon de l’oreille est la chéloïde (10). Elle se produit aussi bien au niveau du lobule qu’au niveau de la partie cartilagineuse du pavillon. Cette complication est indépendante du perceur, et imprévisible, elle peut être par exemple unilatérale. Elle est plus fréquente sur les peaux colorées que sur les peaux blanches, et surtout chez les personnes qui ont déjà fait des cicatrices chéloïdes (11, 12). Outre leur caractère inesthétique, elles sont souvent prurigineuses.
Elles se manifestent par une tuméfaction indolore, recouverte d’une peau normale, et débutent en général sur la face postérieure du lobule où elles restent prédominantes (13). Elles augmentent lente- ment de taille et peuvent atteindre des volumes très importants (figure 5). La tuméfaction est très ferme (une aiguille est extrêmement difficile à enfoncer dedans). Histologiquement, il s’agit de faisceaux de collagène hyalinisés enchevêtrés en tous sens
associés à une prolifération fibroblastique. La patho- génie n’est pas encore bien comprise et relève de mécanismes complexes (11, 12).
De multiples stratégies thérapeutiques ont été proposées pour traiter les chéloïdes, mais il faut d’emblée avertir le patient que les résultats ne sont pas très satisfaisants et les risques de réci- dive élevés.
Dans les formes très discrètes, la pressothérapie avec un clip ordinaire ou aimanté, l’application de pansements au silicone pendant plusieurs mois (14, 15) ou la corticothérapie intra lésionnelle peuvent être tentées (15). Les corticoïdes ont en effet des propriétés anti-inflammatoires et un effet inhibiteur de la synthèse de collagène et de la prolifération fibroblastique. L’injection de corticoïdes retard se fait avec des seringues spéciales (figure 6) où l’ai-
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Figure 7. Vue préopératoire de chéloïdes du lobule et de l’hélix. Notez que les chéloïdes sont plus dévelop- pées sur la face postérieure que sur la face antérieure
du pavillon. Figure 8. Trois mois après l’intervention chirurgicale
d’exérèse et après 2 injections de triamcinolone.
Malgré toutes ces précautions, le risque de récidive est de 45 à 100 % selon les séries (18).
Les pansements au silicone qui agirait grâce à l’oc- clusion de la plaie et à l’hydratation des tissus sont préconisés à partir de la deuxième semaine de cica- trisation.
La curiethérapie et l’irradiation externe ont une efficacité (16), mais exposent à un risque à long terme de cancérisation, raison pour laquelle elle n’est plus utilisée dans cette indication esthétique.
Certains utilisent la cryochirurgie (18), seule ou associée, qui entraîne une destruction intra- et extracellulaire par cristallisation, associée à une cryothrombose des microvaisseaux (à ne pas confondre avec le cryospray utilisé comme anal- gésique local, qui n’a pas d’efficacité particulière sur les chéloïdes).
Le laser pulsé à colorant de 585 nm de longueur d’onde donnerait de bons résultats (19). ■ M. François déclare
ne pas avoir de liens d’intérêts.
guille est vissée et non pas seulement enfoncée sur l’extrémité de la seringue, car la pression à exercer pour injecter dans ce tissu très dur est importante et risque de désolidariser l’aiguille de la seringue.
L’injection de corticoïdes retard peut être renou- velée 1 à 2 fois en respectant un intervalle de 3 à 4 semaines entre 2 injections.
Dans les formes volumineuses, l’exérèse chirurgicale s’impose (figures 7 et 8). La chéloïde est tellement dure qu’il est impossible d’y injecter un anesthésique local.
L’exérèse chirurgicale se fait donc bien souvent sous anesthésie générale. L’idéal est de faire une résection intrachéloïdienne et de fermer avec le minimum de points, les fils comme l’exérèse elle-même réactivant les phénomènes inflammatoires (16). On y adjoint des injections intralésionnelles de corticoïdes (triamcino- lone) en peropératoire (mais il y a alors risque de désu- nion), soit 10 à 15 jours après l’intervention (17). On peut aussi conseiller le port d’un clip (pressothérapie).
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Références bibliographiques (suite de la page 32)
