Annexe
Recommandations pour une politique de qualité intégrale des soins
“Les recettes du passé ne nous permettront pas de faire face aux grands défis du vieillissement des populations et de l’extraordinaire progrès de la médecine qui viennent sans cesse grossir nos dépenses. La réflexion menée dans l’ensemble des pays européens montre clairement que la plupart des décideurs en santé choisissent aujourd’hui la qualité comme outil principal de la régulation du système de santé plutôt qu’une maîtrise comptable pure, qui a montré ses limites”
Cette citation issue de l'allocution de Didier HOUSSIN, directeur général de la Haute Autorité française de la santé, lors de l'ouverture du Congrès mondial des soins de santé - EUROPE 2005, est caractéristique d'un changement fondamental dans la conception de l'organisation et de la gestion des soins, des organisations de soins et du système des soins de santé. Jusqu'il y a peu, les considérations financières et la gestion des coûts étaient prioritaires. Actuellement, cette approche s'avère offrir trop peu de leviers pour relever correctement les défis que posent une demande croissante de soins et une offre de soins de plus en plus coûteux. C'est pourquoi, de plus en plus de décideurs à tous les niveaux commencent de plus en plus fréquemment à se pencher sur le produit - les soins – plutôt que sur leur coût uniquement. Il y a, en outre, le patient/client qui se veut expressément un partenaire qui formule ses questions et ses attentes, et souhaite prendre activement ses responsabilités dans la conduite des soins. La préoccupation de ce patient/client concerne avant tout des soins de qualité, son coût étant secondaire. Ce n'est donc pas un hasard si le souci de la qualité des soins devient aujourd'hui le premier principe de gestion. Que la continuité du système ou de l'organisation - et donc leur santé financière - en soit une condition essentielle est l'évidence même.
A. Bref historique
Le souci de la qualité des soins était et est toujours explicitement présent dans l'action des professionnels des soins. Il fait partie intégrante de leur professionnalisme.
Même si la politique de santé en réalité se réduit souvent, semble-t-il, à une gestion budgétaire, ce souci était et est toujours sous-jacent également chez les responsables politiques du système des soins de santé. Dans la loi sur les hôpitaux, par exemple, le pilier "agrément" en est l'expression permanente depuis maintenant près de cinquante ans. Ce souci imprègne également toutes les lois et règles sur l'exercice des professions de soins de santé.
Une attention et une expression plus explicites d'un souci de la surveillance et de la promotion de la qualité des soins se sont manifestées sur une large échelle dans les années 80 du siècle dernier, lorsque le financement forfaitaire et les budgets fermés firent largement leur entrée. Une autorité ne peut pas faire autrement que de garantir - du moins en théorie - que de telles méthodes de maîtrise budgétaire, révolutionnaires pour l'époque, ne s'accompagnera pas d'une perte de qualité.
C'était une période où nombreux étaient ceux qui approuvaient la "qualité des soins"
du bout des lèvres. Il n'est alors pas encore question d'une véritable attention pour la qualité des soins aux différents niveaux politiques. Certes, des projets qualité locaux, limités et souvent isolés, portés par quelques individus inspirés appartenant au terrain proprement dit, naissent dans divers établissements. Cette période n'est pas sans mérite. Au cours de cette période, la prise de conscience de l'importance et la sensibilité pour la qualité des soins, ainsi que la nécessité d'une politique ciblée purent se développer progressivement dans de nombreuses couches et auprès des différents acteurs du système de soins de santé.
Diverses autorités soutinrent et stimulèrent cette prise de conscience croissante par divers projets, initiatives et travaux réglementaires - tous souvent très changeants dans leur nature, ampleur, portée et impact. Même s'il est facile après coup de faire référence au caractère trop fragmentaire et trop axé sur le type de projet des initiatives prises à cette époque, celles-ci ont néanmoins le grand mérite d'avoir, outre leur effet de sensibilisation, contribué à former le secteur à apprendre à travailler avec des projets, à se familiariser avec la gestion de projets et à façonner une politique du changement.
Vers la fin du siècle dernier, un certain nombre de publications importantes, surtout à l'instigation de l'Institut de médecine (IOM) américain, ont attiré l'attention du monde
entier sur la problématique de la sécurité du patient. Avec un fort retentissement imprévu, même chez les prestataires de soins, mais aussi chez les politiques. Des organisations internationales rédigèrent des 'position statements' et formulèrent des recommandations. Les autorités nationales de presque tous les pays y donnèrent suite en élaborant une politique de sécurité du patient. Son impact pour toute la politique de qualité - dont la politique de sécurité n'est rien de plus qu'un élément - est non négligeable.
1. L'étude et la réflexion sur la sécurité (l'insécurité) du patient ont déplacé l'attention de l'individu, du prestataire de soins individuel vers l'importance de l'entourage, des systèmes avec lesquels le prestataire de soins intervient et toute l'organisation au sein de laquelle il est actif. De ce fait, pour la première fois, la politique de qualité apparaît visiblement comme (ni plus ni moins) un élément de la politique organisationnelle globale. Et, par conséquent, une matière qui relève des missions et responsabilités des décideurs politiques et au sein des organisations de soins.
2. L'attention pour la qualité des soins est exprimée publiquement et atteint de plus larges couches de la société, également en dehors du secteur des soins de santé.
Cette dernière évolution - l'attention croissante de la société pour la qualité des soins - a bénéficié ces dernières années d'une impulsion supplémentaire importante du fait de l'intérêt croissant pour la bonne gouvernance du système de soins de santé et des établissements de soins - avec une demande de davantage de responsabilité externe et publique qui en découle tout naturellement. Cette responsabilité ne doit plus se limiter aux seuls aspects financiers. On s'attend de plus en plus à ce qu'elle soit aussi assumée pour la qualité des soins.
L'importance de ces impulsions externes augmentera encore au fur et à mesure que, sous la pression des évolutions en Europe notamment, la logique du marché s'imposera toujours plus ces prochaines années dans nos systèmes de soins de santé.
Au cours de ces mêmes 10 à 15 dernières années, la pensée clinique basée sur les faits a jeté des bases suffisamment larges et solides chez les professionnels des soins pour que la notion de qualité des soins soit définie explicitement de manière scientifique et - donc aussi - professionnelle.
B. Points de départ
B.1. Définition de la qualité
Le présent texte prend comme point de départ la définition de l'Institut de médecine :
"Le degré avec lequel les services de santé pour les individus et la population augmentent la probabilité d’atteindre les résultats de santé désirés et correspondent au niveau des connaissances professionnelles en cours". Cette définition est
préférable à plus d'un titre.
1. Elle renvoie à l'individu et à la collectivité.
2. Elle combine la dimension demandeur (patient, société) de soins de qualité avec la dimension prestataire de soins (professionnel, organisation, établissements), la deuxième dimension étant fonction de la première.
3. Elle exprime la qualité en termes de situation sanitaire à atteindre et renvoie ainsi explicitement à une orientation résultats.
4. Elle implique une notion de mesurabilité.
B.2. Opérationalisation de la notion de qualité
La notion de qualité, aussi claire soit-elle, est difficilement applicable dans la pratique quotidienne. C'est pourquoi, toujours dans le prolongement de l'étude de l'Institut de médecine, la qualité des soins sera, dans la suite du texte, rendue opérationnelle dans les caractéristiques de soins de qualité : efficacité, efficience, sécurité du patient, équitables, sécurité, dispensés à temps, continuité et intégration (tableau 1).
Chacune de ces propriétés est mesurable. Ce qui permet d'appliquer en termes mesurables la notion de qualité qui est en soi difficilement quantifiable. Aussi, une hypothèse de départ est-elle que la qualité des soins est mesurable dans ses dimensions opérationnelles.
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Tableau 1. Les caractéristiques de soins de qualité
Efficaces : les soins atteignent l'objectif auquel ils sont destinés : prolonger la vie, soulager la souffrance, améliorer la qualité de vie
Centrés sur le patient : les processus de soins sont guidés par le(s) besoin(s) de soins objectivable(s) du patient, par ses demandes de soins, ses attentes et préférences
Dispensés à temps : les soins sont dispensés sans délai au moment où le besoin de soins se présente
Sans danger : les soins ou le système de soins proprement dit n'occasionnent aucun dommage au demandeur de soins
Efficients : les soins sont dispensés dans une relation socialement admise entre le résultat (atteint) à atteindre et les moyens (mis) à mettre en oeuvre
Intégrés : les soins sont dispensés dans une cohésion non fragmentée et concertée des contributions de chacun des prestataires de soins Continus : les soins sont dispensés de telle façon que la cohésion et la
continuité entre les épisodes successifs de soins ou les épisodes de soins dans des environnements de soins successifs soient garanties
Équitables : des soins identiques sont dispensés sans aucune distinction basée sur la personne du demandeur de soins.
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B.3. Politique de qualité intégrée
Une politique de qualité n'est pas un fait isolé et existant en soi : elle fait partie de et est intégrée à la politique au sens large et général du terme d'un système de soins de santé ou d'un établissement de soins. Par ailleurs, la politique de qualité est aussi en soi un fait intégré. La notion de politique de qualité intégrée fait dès lors référence à une intégration à différents égards.
1. Une attention intégrée équilibrée pour les 8 caractéristiques de soins de qualité citées plus haut (tableau 1). Il n'existe entre ces caractéristiques aucune hiérarchie conceptuelle ou priorité. Elles sont interdépendantes : une caractéristique ne peut être réalisée que si les autres sont également présentes et inversement. Ainsi,
des soins qui ne sont pas dispensés à temps ou de manière sûre ne peuvent être ni efficaces ni efficients; l'orientation patient est une condition de continuité et d'intégration et un système de soins efficient ne peut exister que s'il est par définition socialement équitable. Cette cohésion intrinsèque ne signifie pas que, dans un contexte concret, l'une ou l'autre caractéristique ne peut pas bénéficier d'une attention prioritaire. Ce sera du reste la règle dans la pratique opérationnelle de tous les jours. Certes, cette hypothèse de départ implique que le choix souvent formulé entre une 'politique de qualité' ou une 'politique de sécurité du patient' soit uniquement une justification opérationnelle et non conceptuelle.
2. Une approche que des médecins, des infirmiers et d'autres professionnels des soins de santé mettent en commun avec l'établissement dans un seul souci de qualité et une seule politique de qualité. Les soins au patient, en ce qu'ils sont multidisciplinaires et multiprofessionnels, étant un et indivisibles, la qualité des soins et le souci de cette qualité ne peuvent pas non plus être répartis en groupes professionnels. Les soins naissent précisément là où le patient, le prestataire de soins et l'établissement/l'hôpital se rencontrent (figure...). Ce chevauchement central ne souffre aucune autre fragmentation. Ce n'est pas en contradiction avec le fait que tous les acteurs concernés selon leur spécificité, leur mission et expertise particulières contribueront chacun à leur façon à un ou plusieurs aspects de la qualité des soins indivisibles au patient. La qualité des soins est en quelque sorte un puzzle dont chaque acteur dépose sa pièce.
3. Une politique de qualité qui fait partie intégrante de la politique générale de l'organisation et s'intègre intuitivement dans la pratique et le fonctionnement journaliers. La politique de qualité n'est pas à côté de la politique générale. La politique de qualité fait spontanément partie de la politique globale du système (de soins) ou de l'établissement avec la même évidence que celle avec laquelle la politique financière, la politique du personnel ou la politique logistique en sont des éléments depuis des années déjà. Les soins constituent l'activité essentielle de toute organisation de soins. Des soins ne sauraient être autrement que des soins de qualité. Le contraire ne devrait même pas être négociable - et ne l'est du reste pas avec des patients. C'est pourquoi la politique de qualité fait partie intégrante de la politique de tout système de santé et de toute organisation de soins. Plus encore, pour qui veut pousser la logique de ce raisonnement plus loin, la politique de qualité est même l'essentiel de la politique de l'organisation. L'intégration de la politique à tous les niveaux débouche à son tour sur une intégration évidente et spontanée du souci de la qualité dans la pratique de tous les jours.
4. Le morcellement et la fragmentation restent une menace importante dans les soins. Une politique de qualité doit être développée de manière à suivre tout le trajet de soins du demandeur de soins sans interruption, à travers les différents contextes de soins dans lesquels le demandeur de soins est susceptible de séjourner plus ou moins longtemps. Cela suppose une intégration de la politique, non seulement dans, mais aussi entre les secteurs et parties de secteurs.
5. La politique de qualité des établissements et des prestataires doit trouver un prolongement dans les politiques publiques. Les autorités doivent utiliser les mêmes concepts, définitions, objectifs et méthodes que les professionnels des soins de santé et les établissements sur le terrain, certes en les adaptant à leur niveau et dans le cadre de leurs responsabilités. Une interaction doit s'établir entre les autorités et les professionnels des soins de santé pour parvenir dans une relation mutuelle à développer une vision commune et définir des priorités partagées. Un constat important est que cette harmonisation se déroule en général de manière plus concrète et avec un meilleur résultat lorsque les professionnels des soins de santé eux-mêmes interviennent dans cette interaction plutôt comme organisations professionnelles et/ou groupes d'intérêts que comme partenaires principaux.
6. La politique des autorités en matière de qualité (et du reste pas uniquement sous cet angle !) doit être consistante sur le plan interne. Lorsque la politique des autorités se traduit dans les grandes lignes via la planification, l'agrément et la programmation, cette exigence de consistance interne implique concrètement que la politique de qualité n'est pas conduite uniquement via l'agrément, mais autant dans une cohésion logique via la planification et le financement.
7. D'une manière comparable, une politique de qualité intégrée implique que la politique des diverses autorités compétentes pour les soins de santé ou leurs éléments constitutifs soit concertée. Des concepts, des définitions, des objectifs et des méthodes univoques sont également une condition minimum. Les défis sur le plan de la qualité sont trop nombreux, les dimensions de la politique de qualité sont trop diverses pour laisser la politique des autorités déboucher dans des discussions de compétences. Le seul débat acceptable entre les pouvoirs ne peut être qu'un débat sur le niveau de l'ambition et sur la hauteur où il faut mettre la barre.
8. L'attention pour la qualité des soins occupe une place centrale dans la conception de la politique, son exécution et son suivi. Et ce, à tous les niveaux de décision - des travailleurs jusqu'au conseil d'administration en passant par les instruments
de responsabilité sociétale. Une discussion descendante ou ascendante n'y change rien, parce que le souci de la qualité vit tous azimuts à travers un système ou une organisation.
9. Une politique de qualité intégrée implique que la politique des autres acteurs issus du secteur des soins soit elle aussi en harmonie avec le souci de la qualité (fournisseurs, mutualités, assureurs, etc.).
10. Un dernier élément d'intégration renvoie à la nécessité d'une approche qui tienne compte de tous les aspects de la politique et de la gestion : un cadre de référence global dans lequel peuvent s'inscrire la réflexion sur les soins, l'organisation des soins et la qualité des soins (cf. infra cadre de référence).
L'intégration dans toutes ces dimensions suppose un principe directeur au départ duquel cette intégration est conçue et vers lequel elle tend pour se réaliser. En matière de qualité des soins, ce principe directeur ne peut être rien d'autre que le patient lui-même avec son droit fondamental à des soins dont le point de référence est ses besoins, demandes, attentes et préférences. Le fondement de ce que sont par essence des soins centrés sur le patient.
B.4. Un cadre de référence
Une politique de qualité intégrée recouvre tous les aspects de la politique et de la gestion (cf. supra). Une politique de qualité court facilement le risque d'être fragmentaire et/ou organisée par projet. C'est pourquoi il importe que toute politique de qualité, tant au niveau de l'autorité que de celui des organisations de soins de santé individuelles, s'intègre dans un cadre de référence qui veille à ce que tous les aspects d'une politique bénéficient de l'attention nécessaire dans leur cohésion équilibrée. Le modèle à quadrant avec ses cinq domaines de gestion et ses quatre finalités offre un tel cadre (figure 1). Ce cadre est retenu ici, car le modèle EFQM, dont quadrant est une version adaptée aux soins de santé belges, a prouvé dans d'autres secteurs industriels qu'il pouvait recouvrir la politique globale d'une organisation/entreprise et intégrer tous les aspects importants de la gestion d'une manière simple. Le modèle est largement en usage dans le secteur flamand/belge des soins de santé. Par ailleurs, le modèle est également reconnu et appliqué à l'étranger dans le secteur des soins luxembourgeois et néerlandais, notamment.
La qualité est inscrite dans la déclaration de mission de tout système de soins de santé, de tout établissement, dans l'ambition de tout professionnel des soins de santé.
Le leadership porte cette mission et la confronte aux besoins, questions, attentes et préférences actuels et futurs des demandeurs de soins. Ces demandeurs de soins formulent, parfois explicitement, souvent implicitement, une demande et une attente de soins efficaces, efficients et sans danger, disponibles là et quand cela est nécessaire et offerts de manière cohérente et continue, avec bon sens et justice - rien d'autre que les caractéristiques de soins de qualité. Sur la base de cette confrontation, le leadership formule sa vision de la qualité. La politique de qualité traduit cette vision dans des objectifs de qualité exprimés en critères de résultats mesurables et liés à des délais. La voie vers les résultats est tracée et délimitée avec des critères de processus. Des moyens humains et matériels sont déployés en fonction de l'exécution de cette stratégie. Pour cette exécution, tout un arsenal de méthodes, techniques et instruments qualitatifs validés est disponible actuellement.
Dans ce que le modèle décrit comme finalités, cette exécution est testée en permanence par rapport aux objectifs fixés. Feed-back et réajustement donnent le point de départ d'un cycle stratégique suivant. L'ambition est que les objectifs de qualité aussi deviennent plus ambitieux avec chaque cycle que parcourt l'organisation.
L'utilisation de ce cadre de référence évite que la notion de politique de qualité ne se résume à travailler purement et simplement avec un certain nombre de techniques et méthodes qualitatives sans cohérence inhérente.
B.5 Processus et résultat
Avedis Donebedian a structuré sa réflexion sur la qualité et la politique de qualité en termes de structure, de processus et de résultats. Dans la pratique, la politique de qualité effective s'avère connaître sur le terrain la même évolution également dans le temps. Elle commence avec la structure. Après l'attention portée à la structure vient progressivement l'attention aux processus de soins dans lesquels les éléments structurels sont appliqués. Plus tard suivra l'attention pour le résultat de ces
processus de soins. L'ordre est aussi logique : la structure doit contenir en elle les conditions de base à la réalisation de processus de soins de qualité. Ces processus de soins, à leur tour, ne seront aussi bons que le résultat auquel ils aboutissent : "on juge l'arbre à ses fruits".
L'époque de l'attention prépondérante ou, même en général, exclusive pour la structure de la politique de qualité est révolue. Ceci n'enlève rien à la signification que cette approche structurelle a eu pour la qualité des soins. Il suffit, par exemple, de penser au mérite notoire, mais entre-temps largement historique, du volet agrément traditionnel dans le cadre de la loi sur les hôpitaux. Mais l'attention portée purement et simplement à la structure relève clairement du passé. Actuellement, la qualité des soins se mesure et s'exprime en termes de processus et de résultats.
C. Un système de gestion pour une politique intégrale de qualité des soins
Le présent texte traite d'un certain nombre de points prioritaires, formule des recommandations et définit certaines orientations pour une politique de qualité intégrale - au niveau de l'autorité et à celui des établissements de soins individuels, en l'occurrence avant tout les hôpitaux. En outre, les deux niveaux stratégiques se confondent, mais toujours dans leur cohérence, parce qu'ils ne peuvent pas être scindés l'un de l'autre dans la réalité de la conception et de la réalisation de la politique hospitalière. Ce jugement implique qu'un rôle est dévolu expressément aux autorités dans le soutien et le pilotage de la politique de qualité dans les établissements.
Domaines de gestion
C.1 Leadership
La relation entre mission et qualité des soins ne pose pas problème : tant dans toutes les déclarations politiques pertinentes des différentes autorités que dans la déclaration de mission de tous les hôpitaux, la qualité des soins est pointée parmi les priorités absolues. C'est en soi un constat réjouissant, parce que cela traduit le sentiment d'ordinaire intuitif que l'attention portée à la qualité est une composante inhérente et naturelle de toute politique des soins : les soins ne sauraient - par définition - être autre chose que des soins de qualité.
Ce qui est beaucoup moins visible, voire absent, c'est la vision de la qualité et de la politique de qualité : la façon dont l'organisation entend donner forme à sa mission en ce qui concerne la qualité des soins dans un environnement concret, sur quels modèles elle se base pour y arriver, quelle stratégie et quelles méthodes elle entend mettre en oeuvre.
Il serait indiqué que les autorités et les établissements explicitent leur vision de la qualité.
Les autorités le font avant tout dans leur(s) déclaration(s) politique(s) et, en prenant d'autres initiatives (partielles), souvent de manière généralement moins visible socialement.
Il serait souhaitable que les établissements explicitent leur vision de la qualité, informent leurs parties prenantes - avant tout les patients (potentiels) et ceux qui les envoient - et qu'ils y ajoutent la façon dont ils réalisent leur vision dans la pratique quotidienne. Les hôpitaux ont, pour ce faire, différents outils de communication à leur disposition, de la classique feuille et brochure d'information à l'internet et aux médias numériques les plus actuels.
Il serait indiqué dans ce contexte que les hôpitaux rédigent un "rapport annuel qualité" en tant que partie du rapport annuel général. Cet élément du rapport annuel pourrait alors être diffusé parmi toutes les parties prenantes. Ces explications sur la vision de la qualité et le suivi de sa réalisation feraient partie d'un tel "rapport annuel qualité".
Expliciter la vision de la qualité aux parties prenantes 'internes', c'est-à-dire aux professionnels des soins de santé et à d'autres collaborateurs au sein de l'établissement n'est pas moins important. Une culture de l'organisation et de l'entreprise inspirée par la qualité des soins naît par une communication appropriée, où une fois encore tout l'arsenal de communication peut être utilisé, mais aussi et surtout par le comportement d'exemple de la direction.
C.2. Politique, stratégie et ambition
L'autorité élaborera sa politique en définissant un certain nombre d'objectifs de soins à atteindre sur une période, par exemple, de cinq ans.
Les objectifs de soins seront formulés comme des indicateurs de résultat et de processus cliniques avec les critères qui s'y rapportent. Le choix des indicateurs et la fixation des critères (de préférence dynamiques) se feront de manière concertée avec les hôpitaux, les organisations faîtières et les organisations scientifiques et
médicales professionnelles. L'état de la science (les soins cliniques factuels) permet de nos jours de couvrir une grande partie de l'activité clinique dans des domaines de pathologies divers à l'aide de tels indicateurs. Les indicateurs peuvent être empruntés concrètement à des systèmes (nationaux et internationaux) existants, ce qui garantit leur validité et stabilité. Les critères doivent être ambitieux. Ils sont basés sur des données de la littérature scientifique ou, à défaut, sur des motifs de comparaison nationaux.
Les indicateurs sont transmis volontairement chaque année par les hôpitaux à l'autorité qui établit un profil national et fournit un feed-back anonymisé aux hôpitaux.
En vue de l'enregistrement des indicateurs dans les hôpitaux, une pondération équilibrée doit être trouvée entre faisabilité et pertinence. Il convient d'envisager si un certain nombre d'enregistrements (obligatoires) et/ou collectes de données existants ne pourront pas être simplifiés ou supprimés.
Tout le système n'aura aucun lien direct ou indirect avec les systèmes existants d'agrément, de programmation et de financement ni aucune implication pour ces derniers. Ce sera une initiative qualitative indépendante et autonome qui fera augmenter progressivement et systématiquement la qualité des soins par la formulation d'objectifs ambitieux.
L'autorité se donne un an pour rendre le système opérationnel en concertation avec le secteur. Au départ, le nombre d'indicateurs sera limité de préférence, par exemple à maximum cinq, pour augmenter ensuite au fil des années.
Les hôpitaux pourront utiliser les mêmes indicateurs et les critères fixés pour formuler leur propre politique de qualité. Une administration performante suppose de travailler avec des plans stratégiques concrets inscrits dans un cycle politique continuel. La politique de qualité doit être intégrée dans ces plans stratégiques en tant que politique à part entière et équivalente, à côté d'autres dimensions politiques.
Les indicateurs cliniques peuvent servir à cet égard pour formuler ces objectifs stratégiques.
C.3 Gestion des collaborateurs
La qualité des professionnels des soins de santé est un déterminant important de la qualité des soins. Les défis autour de la formation, du recrutement et de la sélection de professionnels des soins de santé compétents sont trop complexes, trop divers et
trop imbriqués dans divers autres domaines politiques pour que l'on entre dans le détail dans les limites du présent texte sur la politique de qualité.
Certes, l'hypothèse générale de départ est que des collaborateurs doivent être utilisés en fonction de la politique de qualité à mener (centrage sur le patient) et non l'inverse. Il serait souhaitable que l'attention nécessaire soit prêtée dans la formation de tous les professionnels des soins de santé à (l'importance de) la qualité des soins et aux notions élémentaires de l'art de la qualité, et que les professionnels des soins de santé aient connaissance des principales méthodes de la politique de qualité des soins. Comme toute aptitude, celle de la philosophie de qualité doit aussi être entretenue pendant toute la carrière.
Il serait indiqué que les diverses autorités harmonisent entre elles leur politique orientée sur la qualité des soins pour les différents groupes de professionnels des soins de santé (médecins, infirmiers, pharmaciens, dentistes, ...) et en fassent une seule politique intégrée.
1. Par ailleurs, l'autorité continuera de déployer des efforts pour soutenir et promouvoir encore et toujours la qualité professionnelle de l'exercice professionnel au sein des diverses professions en collaboration avec des associations scientifiques et professionnelles et d'autres groupes, institutions, organismes ou organisations pertinents.
Il conviendrait aussi d'examiner si le système d'accréditation des médecins qui existe à l'INAMI en collaboration avec les autres autorités et instances concernées peut être développé de manière à devenir un instrument à part entière pour le développement et le contrôle de la qualité professionnelle des prestataires.
Les établissements de soins veilleront à pouvoir disposer constamment d'un nombre suffisant de collaborateurs formés et recyclés en permanence dans la théorie, les principes, les méthodes et la pratique de la politique de qualité des soins. Les hôpitaux élaboreront leur propre système pour faire partager et faire accepter cette expertise et ces compétences par l'ensemble des collaborateurs de l'organisation.
Les hôpitaux s'efforceront - et ce n'est pas la moindre des choses - d'associer les médecins à la politique de qualité d'une manière intégrée. La loi sur les hôpitaux définit les hôpitaux comme des établissements de soins médicaux spécialisés. Rien que pour cela, le médecin spécialiste doit aussi être le moteur de la politique de qualité. Cette mission fait partie intégrante de son professionnalisme.
À condition que les médecins aient dans les hôpitaux suffisamment les coudées franches pour développer et actualiser en permanence leur propre qualité professionnelle. Ce qui suppose un contexte de politique RH ciblée sur les médecins.
C.4. La gestion des moyens
Le texte s'arrête aux 3 catégories de moyens ("non humains") : les moyens financiers, l'organisation et la structure et le support TIC. D'autres catégories, telles que la logistique ou l'infrastructure matérielle, ne sont pas prises en considération parce que leur impact sur la qualité des soins peut être moins directe et leur gestion moins spécifique au secteur des soins.
C.4.1. Gestion des moyens financiers
La gestion des moyens financiers est (a été ?) dominante depuis longtemps dans la politique des autorités et des établissements. L'harmonisation de la politique financière dans une politique essentiellement centrée sur la qualité des soins exige de la créativité, un sens de l'innovation réelle et du courage.
Il s'agit pour l'autorité d'une mission double et complémentaire qu'elle doit exécuter en collaboration et en concertation avec tous les acteurs.
- Les incitants négatifs et/ou les dispositions contraires à la qualité dans les systèmes de financement existants doivent être identifiés et éliminés.
- La façon dont des incidents positifs peuvent être intégrés dans les mécanismes de financement actuels doit être étudiée à court terme et avec des résultats exploitables à court terme. Il va de soi qu'il faut réfléchir au développement d'autres/de nouveaux systèmes de financement pouvant intégrer (plus facilement) des incitants positifs pour la qualité des soins. À plus long terme, ce genre de financement doit évoluer d'une approche pay-for-quality (supplémentaire) à une démarche no quality no pay mieux responsable sur le plan éthique. Cette dernière démarche est également plus proche de la propre fierté des professionnels des soins de santé pour leur profession et de leur professionnalisme.
Dans les deux missions, tous les différents systèmes de financement doivent être pris en compte, quelle que soit leur source (SPF, INAMI, pouvoirs régionaux) pour développer une politique de financement cohérente et stimulante pour la qualité tant pour les établissements que pour les professionnels des soins de santé.
La complexité (scientifique et technique, mais aussi pratique et politique) de ces deux missions suppose la création d'une assise suffisamment large et le dégagement des moyens nécessaires pour la recherche préparatoire à la politique. Cette recherche doit dépasser le contexte purement technique du financement et prêter aussi attention aux aspects que sont la faisabilité et les stratégies de mise en oeuvre.
Le changement de politique auquel on peut s'attendre à cet égard de la part des établissements et des prestataires ne doit pas être décrit explicitement. L'expérience montre que leur politique et attitude à court terme suivent les règles de financement et les incitants qui y sont implicitement liés.
C.4.2. Structure et organisation
- Bon nombre de commissions, organes, conseils et autres s'occupent actuellement (d'un ou de plusieurs aspects) de qualité des soins et de politique de qualité au niveau des différents pouvoirs.
Cette multitude d'instances confirme et entretient la fragmentation existante et n'encourage pas, c'est le moins que l'on puisse dire, le développement d'une politique de qualité intégrée. Le fractionnement actuel contraste avec un certain nombre d'hypothèses de départ formulées dans la présente note. Le manque d'intégration de la politique de qualité médicale et infirmière dans la loi sur les hôpitaux, les évolutions propres à l'officine hospitalière, le rôle souvent difficile à définir des collèges de médecins spécialistes, l'existence isolée d'un Conseil supérieur de la qualité au sein de l'INAMI, etc. en sont autant d'exemples.
L'autorité prendra l'initiative d'identifier toutes ces commissions, organes et conseils - chacun avec sa mission, son expertise et ses objectifs propres - et d'examiner dans quelle mesure une meilleure harmonisation et/ou un meilleur réaménagement peuvent permettre de mener une politique plus cohérente et plus efficace. Cet effort s'inscrit notamment dans le soutien apporté aux objectifs de soins sur les 5 ans précités.
Il va de soi que la création d'un "Conseil supérieur de la qualité" qui chapeauterait le tout (le nom n'a provisoirement pas d'importance), par analogie avec ce qui existe dans d'autres pays, devrait permettre à l'avenir de mieux surveiller la cohésion d'une politique de qualité. Cependant, il faudra continuer à examiner si cette apparente évidence correspond à la réalité avant de décider la création d'un tel organe consultatif. Quoi qu'il en soit, si le résultat de cet examen est positif, une étude complémentaire de la composition d'un tel organe (de préférence des experts
du terrain et des "médiateurs de terrain" plutôt que des "défenseurs des intérêts"), de sa position exacte dans le système des soins de santé et de son degré d'autonomie face à l'autorité sera nécessaire.
La création d'un institut de la qualité indépendant pourrait même être envisagée. Il existe ici aussi des exemples à l'étranger. Toutefois, la crainte est réelle qu'il n'existe pas à ce jour dans notre pays une base suffisante auprès des divers acteurs qui participent en général à une telle initiative commune (crainte de perte d'autonomie des divers acteurs ?). Le fonctionnement d'un tel institut exigerait en outre un financement supplémentaire que l'autorité devrait supporter directement ou indirectement. La question est de savoir si les décideurs politiques sont aujourd'hui disposés à le faire. Il est incontestable qu'un tel institut rentrerait rapidement dans ses frais s'il réussissait à contribuer effectivement à améliorer la qualité des soins. En effet, le coût financier dû à des déficits de qualité est substantiel. Dans ce dossier, toutefois, pour gagner de l'argent il faut en dépenser.
L'expérience montre que la disponibilité à investir dans de telles initiatives est en général faible dans le secteur très conservateur qu'est de facto celui des soins de santé.
- Il serait recommandé aux hôpitaux d'organiser et de suivre systématiquement leur politique de qualité en tant que partie de leur politique organisationnelle générale.
À cet égard, la politique de qualité n'est pas moins importante que, par exemple, la politique financière, la politique du personnel, la politique environnementale, etc.
Elle mérite dès lors une place équivalente dans les ordres du jour des directions et conseils d'administration, afin d'être intégrée systématiquement dans les plans stratégiques généraux de l'hôpital. Dans un nombre croissant d'hôpitaux, le conseil d'administration travaille avec des sous-comités : un comité d'audit, un comité des rémunérations, un comité des nominations...La création au sein du conseil d'administration d'un "comité qualité" comparable serait une plus-value pour la politique de qualité. Il y aurait une impulsion et un signal plus forts si le conseil d'administration décidait de consacrer systématiquement 25 % de son temps de réunion à la politique de qualité - et si, de préférence, il ne l'inscrivait pas systématiquement comme dernier point de ses ordres du jour.
La forme et les modalités selon lesquelles ils organisent et structurent leur politique de qualité respecteront de préférence l'autonomie des hôpitaux. Certes,
à ce niveau-là aussi, il peut être indiqué de mieux coordonner entre elles les activités des différentes instances qui s'occupent de politique de qualité au sein de l'hôpital et, là où cela est utile, de les intégrer afin d'obtenir par une synergie plus de gains qualitatifs d'une manière plus efficiente. La décision sur la façon dont les hôpitaux choisissent une position plus centralisatrice ou distributrice dépend d'eux.
En définitive, toutefois, une seule instance doit pouvoir garder la vue d'ensemble.
C.4.3. Support TIC
- Dans un environnement par définition multidisciplinaire et multiprofessionnel, comme le sont devenus les soins de santé de nos jours, la qualité, la rapidité et l'efficience de la communication jouent un rôle crucial pour soutenir et promouvoir la qualité des soins. L'intensité croissante des soins dans l'environnement tant intra- qu'extrahospitalier signifie de facto que des décisions en matière de soins doivent être prises avec une fréquence toujours plus grande et sont de moins en moins réversibles dans leurs conséquences. La rapidité de la communication est dès lors importante. L'information pour pouvoir prendre la décison appropriée est, par ailleurs, toujours plus complexe, émane d'un nombre accru d'acteurs et de sources toujours plus diverses, et se présente sous des formes les plus différentes qui soit. La communication orale et écrite traditionnelle est désespérément insuffisante.
Et pourtant, les possibilités des technologies électroniques de l'information et de la communication sont jusqu'à présent sous-exploitées dans les hôpitaux. Un dossier électronique universel des patients, par exemple, ou une prescription de médicaments numérisée, un système de commande, de distribution et de surveillance sont plutôt l'exception que la règle. Dans leur quête des systèmes appropriés, chaque hôpital suit sa propre voie et stratégie avec comme conséquence une perte d'efficacité et aussi financière considérable. Cette évolution laborieuse dure depuis au moins 2 décennies.
Aussi, les pouvoirs publics prendront-ils l'initiative de sélectionner conjointement avec le secteur dans l'éventail des systèmes et approches sur le marché, un certain nombre de systèmes qui pourront être intégrés de manière optimale dans la spécificité de notre système de soins de santé. L'objectif sera à cet égard que tous les hôpitaux disposent après un délai de 5 ans d'un dossier électronique des
patients fonctionnel, complet et intégré, qui permettra également une communication fluide avec d'autres établissements de soins et d'autres prestataires de soins externes.
- En marge de ce qui vient d'être dit, les pouvoirs publics, toujours en étroite concertation avec le secteur, appuieront au maximum les possibilités de la plate- forme e-health, en feront la promotion et, là où cela est indiqué, l'utiliseront eux- mêmes pour garantir au maximum la qualité des soins de manière continue à travers les différents environnements de soins.
C.5. Processus de soins
Dans toute politique de qualité, l'attention pour les processus de soins doit être au centre des préoccupations : la qualité des soins se mesurant au final en termes de résultat, ce résultat est en grande partie déterminé par la qualité des processus de soins sous-jacents.
Il est temps ici de rectifier une fausse idée largement répandue. Le terme
"processus" qui réfère à la pensée de Donabedian est souvent utilisé abusivement dans le concept de qualité des soins pour des activités qui relèvent en fait de la notion de structure. Par exemple, le simple fait de rédiger et/ou de mettre à disposition des protocoles, des procédures et des manuels de procédures n'est rien d'autre qu'un élément structurel, qui, certes, soutient directement le processus. Dans cet exemple, il ne sera question de "processus" que s'il s'agit de l'utilisation effective de ces processus et protocoles dans la pratique des soins au patient. De nombreuses initiatives qualitatives passent difficilement cette phase "structurelle". Et pourtant, l'organisation, la conduite et le suivi des processus de soins occupent une position centrale dans la politique de qualité.
La méthodologie des itinéraires cliniques est communément admise comme étant la méthodologie la plus indiquée dans les soins pour gérer un processus, tant au sein des établissements de soins individuels que pour des processus de soins devant être réalisés en collaboration dans et entre plusieurs établissements de soins ou environnements de soins différents. Parce que les itinéraires cliniques traduisent avant tout les connaissances de la pratique clinique factuelle de manière effective et opérationnelle en pratique de soins très concrète de tous les jours en tenant compte de toutes les exigences requises actuellement par les soins et leur organisation (cf.
supra : les caractéristiques opérationnelles de qualité). Et, par ailleurs - et ce n'est pas l'aspect le moins important – parce qu'ils ancrent également cette traduction
durablement dans l'organisation et le fonctionnement journalier de chaque établissement de soins individuel ou dans la collaboration effective entre diverses organisations. Ce faisant, cette méthodologie pose le jalon de la 'structure' vers le 'processus' et adhère également parfaitement à l'approche systémique et à la réflexion à l'échelle de l'organisation qui sont fondamentales pour toute politique de qualité effective.
La plus-value manifeste de la méthodologie des itinéraires cliniques pour la gestion des processus de soins n'empêche pas de pouvoir affiner et optimiser la méthodologie avec des connaissances issues d'approches de gestion de processus qui n'ont pas été spécifiquement développées pour le secteur des soins.
Malgré la référence aux itinéraires cliniques et leur mention largement répandue dans les hôpitaux belges, on ne peut nier la réalité que de nombreux formalismes existent encore en la matière et que beaucoup du travail dit de processus ne passe pas par la phase de la pensée structurelle (protocoles et procédures). Le deuxième pilier de tout itinéraire clinique - l'ancrage durable dans l'organisation - est souvent négligé.
Aussi, serait-il indiqué de mettre en place un "point focal itinéraires cliniques" dont la mission serait d'aider les établissements de soins à mettre en oeuvre effectivement et efficacement des itinéraires cliniques dans le plein sens du terme.
Un tel point focal pourra aussi être le siège d'un travail de développement plus poussé vers l'intégration efficace de connaissances issues d'autres systèmes de gestion dans la méthodologie des itinéraires cliniques.
La spécificité du travail avec des itinéraires intra- et extra-muros pourra aussi être soutenue à partir de ce point focal. Le développement rapide de l'approche réseau dans les soins, également pour le patient individuel, rend cet exercice nécessaire à court terme si l'on ne veut pas que les problèmes de communication et de continuité soient plus importants qu'ils ne le sont déjà aujourd'hui.
Ce point focal travaillera aussi - et ce n'est pas la moindre des choses - à la définition des interventions clés dans chaque itinéraire clinique pour proposer sur cette base des indicateurs de processus et des critères correspondants. Ce genre d'indicateurs de processus validés (dans le cas présent "véritables") a sa place dans la politique en matière d'objectifs décrite plus haut, tant des pouvoirs publics que des hôpitaux individuels.
Finalités
C.6 Évaluation par les collaborateurs
L'évaluation par les collaborateurs n'est pas traitée de manière exhaustive dans ces lignes, car elle fait partie de toute la politique des collaborateurs qui est trop vaste et trop multidimensionnelle pour être traitée de manière exhaustive dans le contexte restreint de la politique de qualité (cf. remarque concernant le paragraphe C. 3).
Cette restriction consciente n'enlève rien au constat fondamental que la qualité des soins est largement déterminée par la qualité des collaborateurs et la qualité de leur dévouement et engagement. Lesquels sont, à leur tour, fortement déterminés par le degré d'identification positive des collaborateurs à leur organisation, au fonctionnement de celle-ci et à sa politique. La littérature nous apprend que des soins de qualité se traduisent non seulement par une plus grande satisfaction des clients – patients et personnes qui les adressent – mais aussi par des collaborateurs satisfaits en plus grand nombre. Il est aussi important dans ce contexte que les pouvoirs publics continuent à prendre des initiatives pour veiller encore et toujours à améliorer l'image du secteur des soins en collaboration avec le secteur.
L'attention des établissements doit être attirée sur le fait que, alors que les mesures traditionnelles de satisfaction des collaborateurs ont joué leur rôle dans le passé, il est préférable actuellement de les remplacer par des systèmes qui mesurent l'expérience et l'importance de ces expériences. Ces nouveaux outils livrent la même information que les mesures de satisfaction traditionnelles, mais offrent en plus des impulsions beaucoup plus concrètes pour une politique d'amélioration.
C.7 Évaluation par les clients
La mesure systématique de la valorisation par les patients et leur entourage ne saurait manquer dans la politique de qualité. Mais, il faut, à cet égard, être conscient que ces mesures rendent visible surtout la (perception de la) qualité des processus secondaires ("aspects services"). Le résultat de ces mesures ne peut être confondu
avec le résultat d'une mesure de la qualité des soins en soi (processus primaire) ni être interprété en tant que tel. Il n'empêche, l'interrogatoire sur la perception des dimensions de soins de qualité (dispensés à temps, équitables, centrés sur le patient, etc. cf. supra) peut contribuer grandement à la politique de qualité.
Et comme cela a déjà été dit plus haut (cf. C.6), il serait préférable de remplacer les anciens instruments de mesure de la satisfaction par les nouveaux outils de mesure des expériences et de leur importance qui offrent une impulsion beaucoup plus directe à des possibilités d'amélioration.
C.8 Valorisation par la société
Les recommandations dans ce domaine cadrent avec les évolutions vers une meilleure gouvernance des établissements de soins (entre autres gouvernance hospitalière) et avec l'appel implicitement associé à la responsabilité externe de la société.
C.8.1 La bonne gouvernance suppose de travailler avec des plans stratégiques concrets qui s'inscrivent dans un cycle stratégique permanent et qui emportent l'adhésion de toutes les parties prenantes. La politique de qualité doit s'intégrer dans ces plans stratégiques en tant que composante équivalente à part entière. Les parties prenantes externes adhéreront alors toujours plus à la politique de qualité.
C.8.2 C'est pour cette raison que des initiatives doivent être prises pour que les principes de bonne gouvernance fassent plus largement leur chemin dans les établissements de soins et que, dans ce contexte, les parties prenantes soient davantage associées à la politique. Ce qui permettra aussi aux établissements de réagir de manière pro-active aux développements de l'"empowerment du patient".
Ce concept est actuellement encore difficile à cerner, il ne se définit que seulement en termes vagues et est l'objet de nombreuses interprétations divergentes, fussent- elles correcte chacune prise séparément. Les hôpitaux doivent anticiper cette évolution, car elle sera à terme un déterminant important de la politique de qualité.
C.8.3 Il serait souhaitable que les établissements rédigent un "rapport annuel qualité"
comme partie du rapport annuel général, mais, de préférence, avec une plus large diffusion auprès de toutes les parties prenantes. Ce rapport annuel apportera notamment un éclairage sur la politique de qualité menée et les motifs pour la mener,
les objectifs (cliniques) envisagés, leur degré de réalisation et la façon d'améliorer davantage la qualité à l'avenir.
La discussion et les commentaires sur les indicateurs de processus et de résultat mentionnés plus avant (cf. C.2) constitueront un élément essentiel de ce "rapport annuel qualité".
C.8.4 Accréditation hospitalière De tous les pays disposant d'un système de soins de santé comparable, la Belgique est le seul où il n'existe aucun système d'accréditation hospitalière. Il s'agit là d'un anachronisme, notamment aussi dans le cadre des évolutions vers une meilleure gouvernance plus transparente et vers plus de responsabilité externe. Il faut donc oeuvrer à court terme à un système d'accréditation. Ce qui paraît être à première vue une faiblesse du système peut et doit devenir à court terme un point fort. Tous les systèmes d'accréditation existants sont en grande partie ciblés sur l'évaluation d'éléments structurels ou d'éléments dits de processus qui, à y regarder de plus près, s'avèrent être de facto des éléments structurels (cf. supra). Aussi, est-ce l'occasion d'élaborer un système d'accréditation hospitalière de la "prochaine génération" qui 1) ait l'excellence comme norme et 2) s'appuie sur un ensemble d'indicateurs cliniques de processus et de résultat lors de l'évaluation du degré d'excellence.
Le développement d'un tel système d'accréditation est en théorie relativement simple sur le plan technique. Le contexte dans lequel il doit être mis en oeuvre et les nombreuses sensibilités qu'on y trouve en font toutefois en réalité une entreprise d'une grande complexité dans le système belge des soins de santé. Aussi et compte tenu de l'évolution vers un caractère plus transfrontalier des soins en Europe, est-il souhaitable qu'un tel système d'accréditation "de la nouvelle génération" soit mis en place immédiatement dans un contexte européen. Il faut pouvoir trouver les partenaires qu'il faut, et ce, d'autant plus que la logique de marché dans les soins de santé progresse rapidement en Europe. Une initiative européenne en matière d'accréditation pourrait dans un tel environnement de marché jouer le rôle de
"régulateur neutre" pour contribuer à faire primer la qualité des soins au patient sur la logique de marché (commerciale) pure.
C.9 Performance de qualité
Le suivi des résultats de la politique de qualité a lieu tant au niveau des pouvoirs publics que des établissements individuels sur la base des indicateurs cliniques de processus et de résultat qui ont été décrits à différents endroits du présent texte.
Aux différents niveaux politiques, ils servent à piloter (ajuster) la politique en fonction d'une amélioration continue de la qualité des soins.
D. Qualité opérationnalisée : 8 dimensions, 8 recommandations
D.1 Efficacité
La littérature scientifique met en évidence le gouffre qui sépare l'évidence existante et connue de son application dans la pratique quotidienne. Dans toutes les situations de tous les patients pour lesquelles il existe une évidence scientifique, celle-ci n'est, semble-t-il, appliquée en réalité que dans à peine 50 % des cas. Les raisons de cette étape difficile vers la mise en oeuvre sont multiples.
Les itinéraires cliniques sont l'instrument par excellence pour jeter un pont entre l'excellence théorique et la pratique clinique.
Aussi, est-il souhaitable d'encourager le travail fondé sur des itinéraires cliniques à tous les niveaux et de les soutenir dans la pratique en mettant en place un point focal itinéraires cliniques (cf. supra).
D.2 Efficience
Les inefficiences dans les soins de santé restent fortes, comme le montrent entre autres les différences continuelles entre la façon fréquente de traiter des patients ayant un même problème clinique tant entre établissements qu'au sein d'un même établissement.
L'une des inefficiences démontrées tient au morcellement de l'offre où chaque hôpital essaie de "tout" faire. Pour un grand nombre de pathologies et/ou d'interventions, la relation positive a été décrite entre le nombre de patients traités et le résultat clinique des soins. Il y a suffisamment d'évidence scientifique concernant les domaines où de trop petits nombres de patients traités provoquent de l'inefficience tant en termes financiers et économiques qu'en termes de qualité. À l'étranger, on a depuis plus longtemps l'habitude, sur la base d'un tel constat, de concentrer certaines
pathologies et/ou interventions au sein d'un nombre restreint d'hôpitaux agréés à cette fin.
Il serait recommandé que les pouvoirs publics évaluent de manière critique et corrigent, le cas échéant, leur politique actuelle en matière d'agréments à la lumière de ces connaissances. Des incitants appropriés doivent aussi être intégrés à cette fin dans la politique de financement.
En attendant une gouvernance modifiée, rien n'empêche les hôpitaux de prendre de leur propre initiative des arrangements en vue d'une répartition des tâches plus performante d'un point de vue de la qualité, avec, dans la foulée, des accords financiers corrects dans le cadre du financement actuel.
D.3 Sans danger
En matière de sécurité du patient, il suffit de renvoyer à la note politique relative à la sécurité des patients et à sa mise en oeuvre. Cette note politique court sur 5 ans. Il est recommandé de prévoir en temps voulu une poursuite de la politique en la matière. Cela est possible entre autres dans le cadre de la politique en matière d'objectifs des soins visée dans la présente note.
D.4 Dispensés à temps
Il est communément admis que les listes d'attente et les temps d'attente dans notre pays ne sont pas de nature à influencer négativement le résultat des soins. Cela reste toutefois une supposition, parce que le phénomène n'a jamais été quantifié. Il est vrai cependant que les temps d'attente influencent (peuvent influencer) négativement en tout cas la perception de la qualité des soins par le patient et, partant aussi, sa qualité de vie.
Il est recommandé aux hôpitaux de réaménager leur organisation interne de façon à ce que le temps d'attente entre l'heure du rendez-vous et le début réel de la consultation, de l'intervention ambulatoire et autres ne soit jamais supérieur à 15 minutes. Dans tout le texte, aucune recommandation n'a l'air plus banal que celle-ci.
Et pourtant, si j'étais directeur d'hôpital, c'est elle que je recommanderais en premier lieu. Parce que la réalisation de cet objectif n'est possible qu'avec un respect authentique du patient de la part de tous les travailleurs hospitaliers et témoigne donc aussi d'un tel respect. Et parce que cet objectif ne peut être réalisé qu'une fois tous les processus (de soins) analysés, optimalisés et harmonisés entre eux au sein
de l'organisation. L'hôpital qui réalise effectivement cet objectif obtiendra à court terme le meilleur score en termes de performance financière et qualitative.
Il serait indiqué de définir dans l'ensemble des indicateurs de processus auxquels la présente note fait référence, un certain nombre d'indicateurs au sujet des délais d'attente critiques (pour un traitement de jour, une hospitalisation, une consultation, des examens médico-techniques) avec les critères y afférents. Et ce, tant au niveau national qu'à celui des hôpitaux individuels.
D.5. Centrés sur le patient
Des soins "centrés sur le patient" ne signifient pas que c'est le patient et/ou son entourage qui déterminent quels soins, dans quelles conditions, où, quand, par qui et à qui les soins doivent être dispensés. Des soins centrés sur le patient ne sont pas non plus synonymes de soins centrés sur la demande. Des soins centrés sur le patient sont des soins qui sont fonction du ou des besoins de soins (objectivables) du patient et qui tiennent compte de ses demandes, attentes et préférences.
Dans la définition de la qualité qui est le point de départ de la présente note, le centrage des soins sur le patient est primordial. C'est une préoccupation qui doit être prépondérante dans toute politique de qualité digne de ce nom. Au fond, toutes les recommandations en matière de politique de qualité sont dès lors à rapprocher du centrage des soins sur le patient.
Les références aux principes de la pratique clinique factuelle, la formulation d'objectifs concrets de soins et de qualité fondés sur ces principes, leur traduction et mise en oeuvre via des itinéraires cliniques sont importantes dans ce contexte.
Les recommandations formulées plus haut pour des soins dispensés à temps ont elles aussi leur importance. Pour les réaliser, elles nécessiteront souvent de redéfinir l'organisation opérationnelle de l'hôpital qui est actuellement fortement ciblée sur l'offre. Dans de nombreux cas, les règles de programmation et d'agrément qui sont actuellement surtout ciblées sur l'offre, voire purement sur des aspects budgétaires, devront être redéfinies sous l'angle du centrage sur le patient.
D.6 Equitables
Les hôpitaux assureront systématiquement le suivi au niveau du patient individuel d'un certain nombre de paramètres pour pouvoir détecter à temps des signes d'inégalité souvent d'installation insidieuse et pouvoir les corriger. Cela peut être en
rapport avec l'accessibilité (délais d'attente, listes d'attente, ...), avec des décisions de soins divergentes face à une problématique équivalente, avec la qualité du processus de soins (entre autres délais d'attente internes, durées de séjour,...), le résultat des soins, la facturation des coûts, etc.
D.7 Des soins continus
Le risque de déficits de qualité est grand lors de transferts internes et externes de patients.
Il est recommandé d'identifier systématiquement dans les hôpitaux le déroulement du processus lors de ces transferts, les risques qualitatifs et, si besoin, de mettre en place et de suivre les actions d'amélioration requises.
D. 8 Des soins intégrés
Il serait indiqué que les diverses autorités regroupent leurs initiatives en matière de qualité des soins et les harmonisent.
Il conviendrait que les diverses autorités et les organisations individuelles coordonnent entre elles le fonctionnent de tous les organes, conseils, commissions et autres qui s'occupent de qualité des soins, en partie pour pouvoir détecter et supprimer des redondances, mais surtout pour optimaliser la politique de qualité par des synergies.
Il serait indiqué que les diverses autorités harmonisent, pour les aspects qui relèvent de leurs compétences, la politique de promotion et de suivi de la qualité professionnelle auprès des différents professionnels des soins de santé (médecins, infirmiers, pharmaciens, dentistes, etc.) et les diverses initiatives prises en la matière.
Il est recommandé que les hôpitaux prennent soin lors de l'élaboration d'itinéraires cliniques d'associer tous les acteurs pertinents à ce processus, depuis le début et durant tout le développement et la mise en oeuvre.
A.Vleugels
27 janvier 2010
