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L’ESCARRE, LESION REDOUTABLE ET POURTANT EVITABLE
Auteurs :
Centre national de brulés et de chirurgie plastique
* Résident ; ** Professeur ; *** Professeur et Chef de Service.
Correspondance et tirés à part :
Centre national des brulés et de chirurgie plastique Tél :
E-mail :
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RESUME :
La prévention consiste à lutter contre les différents facteurs de risque extrinsèques mécaniques par soustraction aux pressions et intrinsèques par le contrôle de l’état général et nutritionnel du patient.
La survenue d’une escarre n’est liée qu’à une défaillance des mesures prophylactiques et un défaut de vigilance de la part du personnel soignant ou de la famille du malade.
SUMMARY :
Prevention consists in the control of the different risk factors, extrinsic, mechanical by subtracting to the pressures and intrinsic by the control of the general status and nutritional status of the patient.
The occurrence of bedsore is linked to a failure of prophylactic measures and a lack of vigilance by the staff or family of the patient.
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INTRODUCTION :
L’escarre est une lésion redoutable, de traitement long, couteux et difficile pour le malade et le personnel soignant, pourtant c’est une lésion qui reste évitable grâce aux mesures préventives qui constituent ainsi la base de toute prise en charge de l’escarre.
La prévention consiste à mettre en place des moyens cliniques susceptibles de faire éviter l’apparition de plaie de pression chez les personnes à risque
Tous les malades confinés au lit ou au fauteuil devraient faire l’objet d’une évaluation de ce risque de développer une escarre dés leur admission à l’hôpital ou dés leur prise en charge à domicile par un professionnel de santé. Cette évaluation peut être facilitée par l’utilisation de plusieurs échelles de risque.
Une fois le risque de survenu d’une escarre est présent, la mise en place de moyens de prévention devient urgente et doit comporter deux domaines complémentaires : la prévention « générale » et nutritionnelle d’une part et la prévention « locale » par soustraction aux pressions d’autre part.
I – LES ECHELLES DE RISQUE :
L’utilisation d’échelles d’évaluation du risque de survenu d’une escarre permet une analyse objective, exhaustive et rapide des risques liés à l’état local et général du patient pour mettre en place les moyens nécessaires à la prévention et / ou au traitement
Parmi les échelles utilisées celle de Norton, la plus simple, teste les capacités physiques, mentales d’activité et de mobilité et la continence des sujets (tableau I) (1)
II – PREVENTION GENERALE :
Les mesures prophylactiques ne peuvent être efficaces que chez un patient bien pris en charge sur le plan général et surtout nutritionnel.
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Cette prévention « générale » passe d’abord par une bonne évaluation de l’état nutritionnel sur le plan clinique et biologique en recherchant les indices de malnutrition :
Index de masse corporelle < 21, hémoglobine < 12g/dl, lymphocytose < 1200 lymphocytes/ mm3, Albuminémie < 30 g/l (2,3)
La présence de signe de malnutrition, impose une correction urgente des carences en respectant les apports recommandés en cas d’escarre et qui sont : 35 à 45 Kcal/ Kg / J 1,5 à 2,5 g/kg/j de protide et 2,5 à 3 g/kg/ j de glucide.
La dénutrition protéino – énergétique s’associe souvent à une carence en micronutriment (fer, Zinc, cuivre, acide folique, Vit A, B, C, E, K). une supplémentation en Zinc est donc préconisée (50 à 100 mg/j) et en Vit C qui joue un rôle important dans la cicatrisation par la stabilisation du collagène ( o,1 à 1 g/j) (2,3)
A coté du maintien ou de la récupération d’un bon état nutritionnel, la prise en charge sur le plan général doit s’efforcer aussi de traiter les tares et pathologies associées (Diabète, HTA, Anémie, Artérite, infection surtout urinaire ou pulmonaire…), de prévenir les complications thromboemboliques et de diminuer les médications iatrogènes .
III – PREVENTION LOCALE :
La prévention locale nécessite une prise en charge pluridisciplinaire impliquant médecins, infirmiers aides – soignants, kinésithérapeute…
Elle se base sur trois volets essentiels :
• Le contrôle des facteurs mécaniques locaux :
Ce contrôle vise à faire diminuer les forces à l’origine de la plaie (pression, friction, cisaillement…)
Pour y parvenir, on utilise des techniques de positionnement adaptées à l’individu alité ou confiné au fauteuil ainsi que des techniques de transfert appropriées.
o Techniques de positionnement au lit :
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- Etablir un horaire de positionnement au lit en faisant tourner le malade au minimum toutes les 2 heures
- Eviter que le malade soit couché sur la lésion
- Eviter de positionner le malade sur les trochanters qui sont très vulnérables, le malade ne doit donc pas se mettre sur les côtés à 90°
- Soulever les talons au dessus du lit à l’aide d’oreillers ou de coussins
- Ne pas lever la tête du lit de façon importante pour ne pas exposer le malade à un cisaillement de la peau au niveau du sacrum
- Utiliser une surface à réduction de pression (matelas, sur – matelas) dont il existe deux types, des surfaces statiques et des surfaces dynamiques (1, 5, 6, 7, 8 ).
• Les surfaces statiques sont stationnaires et agissent en redistribuant la pression, il s’agit par exemple de matelas en mousse découpée, de sur – matelas à cellules pneumatiques ou de sur – matelas remplis d’eau. Elles sont indiquées devant un risque intermédiaire de développement d’escarre ainsi que pour le traitement d’escarres de stades I et II.
• Les surfaces dynamiques utilisent une source d’énergie pour faire circuler l’air à l’intérieur du matelas, ceci a pour effet de faire alterner les points de pression au niveau de la surface. Il s’agit par exemple de sur – matelas à gonflement d’air alterné « alterlating » ou de lit fluidisé (fait de billes de verre activées par une soufflerie) elles sont utilisées pour le traitement des escarres stade III et IV ou pour la prévention chez des personnes ayant un niveau de risque maximal.
o Techniques de positionnement pour les malades confinés au fauteuil :
- La patient ayant une station assise prolongée doit apprendre à décharger lui-même les ischions en déplaçant son poids d’un coté ou de l’autre, en déportant le tronc vers l’avant ou en
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procédant à des autosoulèvements de 10 secondes toutes les 30 min. (1, 9)
- L’assise au fauteuil doit être de qualité, le rachis en rectitude pour ne pas augmenter les contraintes au niveau sacro coccygien, les cuisses horizontales pour ne pas augmenter la pression ischiatique et les pieds installés sur des reposes pieds
- L’utilisation de coussins en mousse, remplis de gel, d’eau ou d’air permet de diminuer la pression et le risque de macération. (10)
o Les manœuvres de transfert du malade ne doivent pas être traumatisantes et sont réalisées minutieusement, idéalement en utilisant des leviers plutôt que de glisser le malade sur son lit pour ne pas entrainer de friction ou de cisaillement.
• Le contrôle de l’humidité et de l’incontinence est primordial, les soignants doivent changer, dés que possible, les malades souillés d’urine ou de selles. Le séchage doit être soigneux après chaque toilette et en cas d’incontinence urinaire une sonde d’urinaire à demeure doit être posée.
• Les soins de la peau :
Les soins de la peau commencent par une inspection quotidienne lors de l’hygiène, en s’attardant sur les zones à risque (sacrum, trochanters, talons, ischions) afin de repérer rapidement le signe d’alarme d’une escarre, l’hyperhémie. (11)
L’hygiène est maintenue par un douchage régulier et une toilette quotidienne au savon doux et à l’eau.
L’application d’alcool qui diminue le film lipidique protecteur de la peau et de produits coloré qui masque l’évolution à bas bruit d’une escarre est proscrite. (1, 11)
Les massages de la peau, utilisés autrefois pour activer la circulation au niveau des zones des hyperhémies s’accompagnent d’effets néfastes et sont à éviter, par contre les manœuvres lentes et non appuyées par effleurage peuvent être utiles. (12)
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CONCLUSION :
Les mesures prophylactiques occupent une place primordiale dans la prise en charge des escarres ; bien conduites, elles dispensent le malade d’un traitement long, contraignant et couteux.
La prévention est la responsabilité de tous les professionnels de santé prenant en charge le patient, de sa famille et du malade lui-même ; elle doit être évaluée et adaptée régulièrement aux nouvelles conditions locales et générales, à défaut, une escarre survient indiquant un manque de vigilance et une défaillance dans la prise en charge.
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TABLEAU I : ECHELLE DE NORTON DE PREDICTION DES PLAIES (Un score de 14 ou moins indique un patient à risque de développer une plaie de
pression)
Condition physique
Condition
mentale Activité Mobilité Incontinence Excellente
4
Alerte 4
Ambulant 4
Complète 4
Continent 4
Bonne 3
Apathique 3
Aide à la marche
3
Légèrement limitée
3
Occasionnelle 3
Passable 2
Confusion 2
Confiné au fauteuil
2
Très limitée 2
Incontinence urinaire
2
Mauvaise 1
Stupeur 1
Alité 1
Immobile 1
Urinaire et fécale
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REFERENCES :
1- COLIN D.
Escarres.
Encycl MédChir (Elsevier, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique- Réadaptation, 26-280-B 10, 1999
2- JACQUOT JM, FARDJAD S, KOTSKI N, PELISSIER J.
Nutrition et escarres.
L’escarre, problèmes en médecine de rééducation. Paris : Masson 1998 ; 35 : 230-241
3- THOMAS DR.
Specific nutritional factors in wound healing.
Adv Wound Care 1997 ; 10 : 40-43
4- C. BEDANE, P. SENET, S. MEAUME, B. GUILLOT, M. FAURE , E.
GROSSHANS
Complications de l’immobilité de décubitus prévention et prise en charge : escarre
Annales de Dermatologie et Vénérologie 2002;129:2S13-2S16
5- M.EZZOUBI, J.FASSI FIHRI, A.BENBRAHIM, S.EL MOUNJID ,N.BAHECHAR, E.H.BOUKIND
Prévention des escarres
Les cahiers du médecin, Tome VI – N°69 – Février 2004, P16 – 18 6- COLIN D, SAUMET JL, LEBASTARD N.
Évaluation des supports de prévention de l’escarre.
In : L’escarre, évaluation et prise en charge. Paris : Frison-Roche, 1995:
61-71
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7- DAVENNE B, RIBINIK P, COLIN D.
Les différents supports d’aide à la prévention des escarres : classification, critères de choix, perspectives technologiques.
In : L’escarre, problèmes en médecine de rééducation. Paris : Masson, 1998 ; 35 : 129-140
8- MEAUME S, RMAMONJISOA M, MERLIN L, MOULIAS R.
Supports d’aide au traitement et à la prévention des escarres pour les personnes âgées hospitalisées.
J Plaies Cicatris 1997;6:21 9- CORMERAIS A.
Escarres : mesures préventives en rééducation.
L’escarre, évaluation et prise en charge. Paris : Frison-Roche, 1995 : 81- 85
10- COLIN D, CORMERAIS A, COLAS C.
Le choix du coussin
Le fauteuil roulant. Problème en médecine de rééducation. Paris ; Masson ; 1994 ; 32, P63
11- REVOL. M, SERVANT.JM Escarres
Manuel de chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, P221 – 228
12- FAWAZ H, COLIN D, MACAIGNE C.
Le massage ou faut-il encore masser ?
L’escarre, problèmes en médecine de rééducation. Paris : Masson, 1998 ; 35 : 149-153
