Suivi global par le médecin
généraliste après traitement du cancer
cancer
Dr François BRIEU & Dr J.Luc GUERRERO
Marseille - colloque Inter 3C - 11 octobre 2013
Objectifs de la démarche
du médecin généraliste traitant (1/3)
• S'assurer du suivi du cancer en cours, et de la surveillance des rechutes, et
de la surveillance des rechutes, et
séquelles, en coopération avec les autres intervenants, en conformité avec les
protocoles en vigueur
Objectifs de la démarche
du médecin généraliste traitant (2/3)
• Assurer la prévention et le dépistage
d'autres cancers y compris en fonction des d'autres cancers y compris en fonction des facteurs de risque personnels, familiaux et professionnels (sein, prostate, colon, peau,
maladies professionnelles, etc.)
Objectifs de la démarche
du médecin généraliste traitant (3/3)
• Assurer la prise en charge des
pathologies associées, et la gestion du pathologies associées, et la gestion du capital santé du patient (amendement
des comportements à risques, prévention des risques évitables, réadaptation
fonctionnelle)
Poser un diagnostic de situation
Faire une analyse globale et
évolutive de la situation du patient au regard de la maladie au décours, au regard de la maladie au décours, et des facteurs de risque
• Au plan bio-médical
• Au plan psycho-relationnel
• Au plan socio-environnemental
Modèle bio-psycho-social
(Engel 1980)Biomédical
Psychologique
Social
Diagnostic de
situation
B
Biomédical iomédical P Psychologique sychologique
Le
Le spécialiste « pointu »... spécialiste « pointu »...
S
Social ocial
P
Psychologique sychologique
L
L ’ ’ ’ ’ ’ ’ ’ ’ infirmier infirmier
B
Biomédical iomédical
S
Social ocial
P
Psychologique sychologique
Le médecin généraliste Le médecin généraliste
B
Biomédical iomédical
S
Social ocial
Au plan bio-médical
• Évaluer
• la situation du cancer actuel: diagnostic, traitement aigu et traitement d'entretien, complications et séquelles, conséquences fonctionnelles, existence et
conséquences fonctionnelles, existence et retentissement sur les pathologies associées.
• les conséquences de la maladie au plan fonctionnel,
• la prise en charge et l'équilibre des pathologies associées, et les interactions avec le cancer actuel,
• les risques associés personnels et familiaux: risques de cancer, conduites addictives et comportements à risques, risque professionnel et environnemental, risque cardiovasculaire
Au plan psycho-relationnel
• Evaluer les conséquences de la maladie sur l'équilibre personnel du patient et ses sur l'équilibre personnel du patient et ses relations affectives, sociales ou
professionnelles.
Au plan socio-environnemental
Vérifier
• la couverture sociale et les ressources financières,
• les conditions d'hébergement et leur stabilité,
• le statut socioprofessionnel
Recenser les différents intervenants autour du patient
Élaborer un projet d'intervention négocié avec le patient
Elaborer une stratégie de prise en charge, en
hiérarchisant les priorités, en les rendant acceptables pour le patient :
s'assurer du suivi du cancer initial
• s'assurer du suivi du cancer initial
• le cas échéant, planifier les examens cliniques et para- cliniques
• décider et programmer les examens cliniques et para- cliniques nécessaires
– à la prévention et au dépistage des autres cancers
– à la gestion du capital santé du patient
Informer le patient, et stimuler
l'implication du patient dans ce suivi
• sur la nature et les risques de sa maladie, sa potentielle évolution
• sur les modalités de la surveillance et du suivi au long cours
• sur les règles d'hygiène de vie à respecter en fonction de l'état pathologique et des facteurs de risque
• sur les conséquences prévisibles de la maladie aux plans familial, social et professionnel: estime de soi, « sevrage» de l'institution de soin, reprise du travail
• d'une façon générale, sur la progression des moyens
thérapeutiques mis en œuvre avec les résultats attendus et les adaptations possibles
S'assurer de la mise en place de tous les éléments nécessaires au
suivi de ce patient
• prise en charge en ALD, aides sociales et
• prise en charge en ALD, aides sociales et financières
• constitution d'un «carnet d'adresses» dans le
domaine médical et social
Mettre en œuvre le projet, effectuer un suivi (1/2)
• Prévoir les consultations de spécialistes
• Prévoir les examens de dépistage adaptés à la situation et aux risques du patient
• Veiller aux échanges avec les correspondants (consultants spécialistes ou paramédicaux) et en coordonnant les
interventions de ceux qui en assurent le suivi
• Faire la synthèse des informations issues des différents recours et les intégrer régulièrement au dossier médical
• Permettre au patient de s'approprier les connaissances et les
compétences d’auto-soins (nécessaires à la gestion de sa
maladie et à l'anticipation des risques inhérents)
Mettre en œuvre le projet, effectuer un suivi (2/2)
• Adapter en fonction de l'évolution thérapeutique et des données de la science
• Planifier les éléments de suivi et les interventions utiles négociés avec le patient, en tenant compte de ses
négociés avec le patient, en tenant compte de ses contraintes et habitudes de vie
• Réévaluer périodiquement la situation en fonction :
– des objectifs poursuivis,
– de l'évolution de la maladie, – de l'évolution de son moral
