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l I l I _______________________________________________________ I I I I DÉCLARATION cerfa

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Academic year: 2022

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Texte intégral

(1)

DÉCLARATION

de

de CERTIFICAT D’IMMATRICULATION (carte grise)

Article R 322-10 du Code de la Route

Exemplaire n°1 Destiné au déclarant

IMPORTANT

Ce document permet seulement de circuler sans carte grise pendant un

délai D’UN MOIS à compter de la date de la présente déclaration.

Cadre réservé à l’Administration qui reçoit la déclaration

- Pièce justificative de l’identité du déclarant : _____________________________________________________________________

(Voir liste au verso de la demande de duplicata)

Numéro : ___________________ Date et lieu de délivrance : ______________________________________________________

Autorité ayant délivré la pièce d’identité : ________________________________________________________________________

Le _______________________________________

Signature et cachet,

- En cas de vol préciser : procès-verbal n° : __________________

établi le ________________ par _______________________

Cadre réservé au déclarant - A remplir au stylo à bille en lettre capitales

Monsieur Madame Mademoiselle

Nom et prénoms ___________________________________________________________________________________________

(pour les femmes mariées, indiquer le nom de jeune fille, éventuellement suivi du nom du conjoint)

___________________________________________________________________________________________

Date et lieu

de naissance

I

__I__

I

__I__

I

__I__

I

Lieu ____________________________________________________________________

(pour les grandes villes préciser l’arrondissement)

Domicile ____________________________________________________________________________________________

habitue

l

__I__I__I__I__

I

_______________________________________________________________________________

Adresse ____________________________________________________________________________________________

actuelle

l

__I__I__I__I__

I _______________________________________________________

GENRE ______________________ MARQUE _____________________________________ Puissance en CV _________

Numéro d’immatriculation

Date ____________________ Lieu __________________________________________________________________________

Circonstances

Toute fausse déclaration est passible des peines prévues par l’article 154 du Code pénal

Fait à _______________________________________, le ______________________________

Le doit d’accès et de rectification (loi du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés) s’exerce auprès de la préfecture.

cerfa

N° 12096*01

Perte Vol

DÉCLARANT

VÉHICULE

Pour les exploitants agricoles, préciser le n°

d’exploitation

ÉLÉMENTS SUR LA DISPARITION DE LA CARTE GRISE

Code postal

Code postal

habituel

actuelle

J M A

Signature du déclarant,

(2)

DÉCLARATION

de

de CERTIFICAT D’IMMATRICULATION (carte grise)

Article R 322-10 du Code de la Route

Exemplaire n°2 Destiné au déclarant

IMPORTANT A joindre à la demande

de duplicata

Cadre réservé à l’Administration qui reçoit la déclaration

- Pièce justificative de l’identité du déclarant : _____________________________________________________________________

(Voir liste au verso de la demande de duplicata)

Numéro : ___________________ Date et lieu de délivrance : ______________________________________________________

Autorité ayant délivré la pièce d’identité : ________________________________________________________________________

Le _______________________________________

Signature et cachet,

- En cas de vol préciser :procès-verbal n° : __________________

établi le ________________ par _______________________

Cadre réservé au déclarant - A remplir au stylo à bille en lettre capitales

Monsieur Madame Mademoiselle

Nom et prénoms ___________________________________________________________________________________________

(pour les femmes mariées, indiquer le nom de jeune fille, éventuellement suivi du nom du conjoint)

___________________________________________________________________________________________

Date et lieu

de naissance

I

__I__

I

__I__

I

__I__

I

Lieu ____________________________________________________________________

(pour les grandes villes préciser l’arrondissement)

Domicile ____________________________________________________________________________________________

habitue

l

__I__I__I__I__

I

_______________________________________________________________________________

Adresse ____________________________________________________________________________________________

actuelle

l

__I__I__I__I__

I _______________________________________________________

GENRE ______________________ MARQUE _____________________________________ Puissance en CV _________

Numéro d’immatriculation

Date ____________________ Lieu __________________________________________________________________________

Circonstances

Toute fausse déclaration est passible des peines prévues par l’article 154 du Code pénal

Fait à _______________________________________, le ______________________________

Le doit d’accès et de rectification (loi du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés) s’exerce auprès de la préfecture.

cerfa

N° 12096*01

Perte Vol

DÉCLARANT

VÉHICULE

Pour les exploitants agricoles, préciser le n°

d’exploitation

ÉLÉMENTS SUR LA DISPARITION DE LA CARTE GRISE

Code postal

Code postal

habituel

actuelle

J M A

Signature du déclarant,

(3)

DÉCLARATION

de

de CERTIFICAT D’IMMATRICULATION (carte grise)

Article R 322-10 du Code de la Route

Exemplaire n°3 Destiné à la Préfecture du lieu d’immatriculation du

véhicule

Cadre réservé à l’Administration qui reçoit la déclaration

- Pièce justificative de l’identité du déclarant : _____________________________________________________________________

(Voir liste au verso de la demande de duplicata)

Numéro : ___________________ Date et lieu de délivrance : ______________________________________________________

Autorité ayant délivré la pièce d’identité : ________________________________________________________________________

Le _______________________________________

Signature et cachet,

- En cas de vol préciser :procès-verbal n° : __________________

établi le ________________ par _______________________

Cadre réservé au déclarant - A remplir au stylo à bille en lettre capitales

Monsieur Madame Mademoiselle

Nom et prénoms ___________________________________________________________________________________________

(pour les femmes mariées, indiquer le nom de jeune fille, éventuellement suivi du nom du conjoint)

___________________________________________________________________________________________

Date et lieu

de naissance

I

__I__

I

__I__

I

__I__

I

Lieu ____________________________________________________________________

(pour les grandes villes préciser l’arrondissement)

Domicile ____________________________________________________________________________________________

habitue

l

__I__I__I__I__

I

_______________________________________________________________________________

Adresse ____________________________________________________________________________________________

actuelle

l

__I__I__I__I__

I _______________________________________________________

GENRE ______________________ MARQUE _____________________________________ Puissance en CV _________

Numéro d’immatriculation

Date ____________________ Lieu __________________________________________________________________________

Circonstances

Toute fausse déclaration est passible des peines prévues par l’article 154 du Code pénal

Fait à _______________________________________, le ______________________________

Le doit d’accès et de rectification (loi du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés) s’exerce auprès de la préfecture.

cerfa

N° 12096*01

Perte Vol

DÉCLARANT

VÉHICULE

Pour les exploitants agricoles, préciser le n°

d’exploitation

ÉLÉMENTS SUR LA DISPARITION DE LA CARTE GRISE

Code postal

Code postal

habituel

actuelle

J M A

Signature du déclarant,

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