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Reference
Un cas de « peau d'orange » sans cancer
BOEHNCKE, Wolf-Henning, ZÜRCHER, Sven, KAYA, Gurkan
Abstract
Une patiente de 57 ans a consulté initialement un gynécologue pour une lésion cutanée au niveau du sein gauche qui était présente depuis six semaines. Le gynécologue a décrit un placard de peau d'orange. Une biopsie cutanée n'a pas montré de lésion suspecte. Quand elle s'est présentée dans notre consultation, une borréliose a été suspectée sur le plan clinique. Une relecture des lames de la biopsie par un dermatopathologue a confirmé ce diagnostic. Etant donné la présence d'une sérologie positive, un traitement per os avec doxycycline pendant 28 jours a été réalisé. Nous encourageons nos collègues à solliciter un avis dermatologique, s'il y a un doute par rapport au diagnostic d'une pathologie qui touche la peau, et de profiter de l'expertise d'un dermatopathologue pour lire les lames des biopsies cutanées.
BOEHNCKE, Wolf-Henning, ZÜRCHER, Sven, KAYA, Gurkan. Un cas de « peau d'orange » sans cancer. Revue médicale suisse , 2019, vol. 15, no. 644, p. 685-686
PMID : 30916907
Available at:
http://archive-ouverte.unige.ch/unige:137773
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DERMATOLOGIE
WWW.REVMED.CH
27 mars 2019
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Un cas de « peau d’orange » sans cancer
Une patiente de 57 ans a consulté initialement un gynécologue pour une lésion cutanée au niveau du sein gauche qui était présente depuis six semaines. Le gynécologue a décrit un placard de peau d’orange. Une biopsie cutanée n’a pas montré de lésion suspecte.
Quand elle s’est présentée dans notre consultation, une borréliose a été suspectée sur le plan clinique. Une relecture des lames de la biopsie par un dermatopathologue a confirmé ce diagnostic. Etant donné la présence d’une sérologie positive, un traitement per os avec doxycycline pendant 28 jours a été réalisé. Nous encourageons nos collègues à solliciter un avis dermatologique, s’il y a un doute par rapport au diagnostic d’une pathologie qui touche la peau, et de profiter de l’expertise d’un dermato pathologue pour lire les lames des biopsies cutanées.
A case of « peau d’orange » in the absence of cancer A 57-year old female patient initially consulted a gynecologist for a cutaneous lesion on her left breast present since 6 weeks. The gyne- cologist described a plaque-like lesion in the sense of « peau d’orange ». Imaging and a biopsy did not reveal evidence for a mali- gnancy. When she presented in our « walk-in » outpatient clinic for a second opinion, a borreliosis was suspected based on the clinical appearance of the lesion. This hypothesis was confirmed by the re-evaluation of the skin biopsy by a dermatopathologist and further substantiated by positive serology. Thus, oral doxycycline (2 x 100 mg/day) for 28 days was prescribed as treatment, resulting in resolution of the lesion. We wish to encourage colleagues to contact a dermatologist for any unclear pathology of the skin and to send skin biopsies to a dermatopathologist, particularly if inflam- matory or infectious diseases are suspected.
INTRODUCTION
Cet article traite de la démarche diagnostique face à la suspi- cion d’une peau d’orange chez une patiente. Ce terme est a priori utilisé pour décrire le tableau clinique d’une cellulite, un problème plutôt esthétique, causé par le stockage d’excès de graisse au niveau des hanches, des cuisses, et des fesses.
Par contre, le même phénomène au niveau du sein représente un signal d’alarme, car un tel épaississement de la peau du sein peut être secondaire à une obstruction des canaux lym- phatiques sous-jacents par un cancer. Le gonflement cutané qui en résulte, accentue les pores de la peau, lui donnant l’aspect d’une pelure d’orange.
Pr WOLF-HENNING BOEHNCKEa, Dr SVEN ZÜRCHERa,b et Pr GÜRKAN KAYAa,c Rev Med Suisse 2019 ; 15 : 685-6
a Service de dermatologie et vénéréologie, HUG, 1211 Genève 14, b Clinique universitaire de dermatologie, Inselspital, 3000 Berne, c Service de pathologie clinique, HUG, 1211 Genève 14
wolf-henning.boehncke@hcuge.ch | sven.zuercher@hcuge.ch gkaya@hcuge.ch
Vignette clinique
Une femme de 57 ans a consulté initialement un gynéco- logue pour une lésion cutanée au niveau du sein gauche qui était présente depuis 6 semaines en août 2018. Cette lésion a commencé comme un bouton et la patiente a d’abord suspecté une piqûre de moustique ; elle a également observé une augmentation de sa taille. La patiente est connue pour une arthrite psoriasique. Une kystectomie de l’ovaire droit a été effectuée en 1986.
L’examen physique a montré « un placard de peau d’orange de 2 x 5 cm, associé à un épaississement de la peau (la peau était comme infiltrée) ». Aucune adénopathie palpable dans les aires ganglionnaires gauches et droites n’a été observée.
Jusque-là, la patiente n’avait jamais fait de mam mo graphie.
Une tomosynthèse, une échographie et une IRM mammaire n’ont pas mis en évidence d’anomalies notables, la biopsie de la lésion a montré un discret infiltrat lymphocytaire périvasculaire du derme. Sur la base de ces résultats, il a été décidé d’arrêter les investigations.
Deux mois plus tard, la patiente s’est présentée à notre consultation « portes ouvertes » (consultations sans rendez- vous). Le dermatologue de garde a décrit un placard légè- rement induré de la face latérale du sein gauche sans lésion ailleurs (figure 1). Son diagnostic différentiel comprenait une morphée (sclérodermie localisée à la peau) et une borréliose. Une relecture des lames de la biopsie par un dermatopathologue a documenté un remaniement scléreux dermique en profondeur, faisant suspecter une morphée.
Mais au vu de la présence d’un infiltrat lymphoplasmocy- taire périvasculaire dans la partie superficielle et moyenne du derme, une borréliose était favorisée (figure 2). Ce diag- nostic a été confirmé par une sérologie positive. En suivant les guidelines actuelles,1 un traitement per os de doxycy- cline à raison de 2 x 100 mg/jour pendant 28 jours a été prescrit, avec un bon résultat.
DISCUSSION
La présentation du cas documenté ici est peu caractéristique, car une borréliose se manifeste initialement typiquement sous la forme d’un érythème migrant, une macule érythémateuse de croissance annulaire et centrifuge, qui survient le plus souvent quelques jours, parfois plusieurs semaines après la piqûre de tiques à l’endroit de celle-ci. Le centre de la lésion s’éclaircit pro- gressivement et il se forme un anneau maculeux.2 A savoir que de nombreuses variantes cliniques ont été décrites, y compris des macules non annulaires avec un centre induré,3 comme ici.
Ce cas démontre bien les préoccupations des différentes spécia- lités, qui introduisent un biais. Le gynécologue, confronté avec
REVUE MÉDICALE SUISSE
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une lésion du sein chez une femme qui n’avait jamais fait de mam- mographie, est obligé a priori d’exclure un cancer ; son inter- prétation d’une altération peu spécifique de la peau est donc celle d’une peau d’orange. Ceci représente un épaississement de la peau du sein causé par une obstruction des canaux lymphatiques sous-jacents. Le gonflement cutané qui en résulte, accentue les pores de la peau, lui donnant l’aspect d’une pelure d’orange.4 On observe notamment la peau d’orange lorsqu’un cancer obs- true les canaux lymphatiques. Par conséquent, le gynécologue
a demandé une imagerie et une biopsie. Malheureusement, une présentation cliniquement peu spécifique d’une lésion corres- pond souvent à une présentation elle aussi peu caractéristique au niveau histologique, comme dans le cas discuté ici. Le derma- tologue, en profitant du fait qu’une tumeur maligne avait déjà été exclue, a interprété la lésion apparue en été, ressemblant au début à une piqûre d’insecte, et entre-temps caractérisée par une induration, dans le sens d’une borréliose.
Dans une telle situation, la lecture des lames d’une biopsie cuta- née par un dermatopathologue est hautement recommandée, car la différenciation des multiples maladies cutanées associées avec un infiltrat inflammatoire est extrêmement difficile et dépend beaucoup de l’expérience de l’individu. Une interaction directe entre le clinicien (qui ajoute une description précise de la lésion en question et de préférence des photos cliniques) et le dermato- pathologue pour une corrélation anatomoclinique est très utile, même parfois indispensable, pour avancer dans le diagnostic dans des cas comme celui-ci. Idéalement, le dermatopathologue rencontre lui-même aussi le patient, ceci pour avoir une idée précise des manifestations cliniques et pour identifier le meilleur site pour la biopsie. Finalement, la technique de la réalisation d’une biopsie cutanée est très importante, notamment pour éviter les artefacts par compression (pincette !).
Dès que le diagnostic différentiel est établi, il est facile de réaliser des tests complémentaires pour préciser le diagnostic final, ici la sérologie. Une fois le diagnostic définitif posé, la maladie peut être traitée.
CONCLUSION
Les manifestations cutanées peu spécifiques de multiples patho- logies rendent parfois compliqué un diagnostic clinique. La com- binaison de l’anamnèse (ici la saison d’été, la lésion débutante comme une « piqûre ») avec une biopsie clarifie normalement le problème clinique. Nous encourageons nos collègues à solliciter un avis dermatologique, s’il y a un doute par rapport au diagnostic d’une pathologie qui touche la peau, et de profiter de l’expertise d’un dermatopathologue pour lire les lames des biopsies cuta- nées, particulièrement dans le contexte des maladies inflam- matoires et infectieuses.
Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
Nous encourageons nos collègues à solliciter un avis dermato- logique s’il y a un doute par rapport au diagnostic d’une patholo- gie qui touche la peau
Il est utile de profiter de l’expertise d’un dermatopathologue pour lire les lames des biopsies cutanées, particulièrement dans le contexte des maladies inflammatoires et infectieuses
IMPLICATIONS PRATIQUES A.
B.
FIG 1 Aspect clinique de la lésion cutanée
A. Placard légèrement induré de la face latérale du sein gauche sans lésion ailleurs.
B. Détail.
A.
B.
FIG 2 Aspect histologique de la lésion
A. Remaniement scléreux dermique en profondeur. B. Présence d’un infiltrat lymphoplasmocytaire périvasculaire dans le derme superficiel et moyen.
1 Hofmann H, Fingerle V, Hunfeld KP, et al. Cutaneous Lyme borreliosis: guideline of the German Dermatology Society. Ger Med Sci 2017;15:Doc14.
2 ** LipskerD. Borrélioses. in: Saurat JH, Lipsker D, Thomas L, Borradori L, Lacha-
pelle JM. (eds.): Dermatologie et infec- tions sexuellement transmissibles. Saint- Bonnet-de-Mure: Elsevier Masson, 6e édi- tion, 2017;pp. 109-15.
3 Asbrink E, Olsson I. Clinical manifesta- tions of erythema chronicum migrans
Afzelius in 161 patients. A comparison with Lyme disease. Acta Derm Venereol 1985;65:43-52.
4 * Waldman RA, Finch J, Grant-Kels JM, et al. Skin diseases of the breast and nipple Part I: benign and malignant tu-
mors. J Am Acad Dermatol 2018; epub ahead of print.
* à lire
** à lire absolument
