QUESTIONNAIRE A DESTINATION DES 50 ANS ET PLUS
Vous avez 50 ans ou plus ? Alors vous êtes ou serez concerné dans quelques années par le
« bien-vieillir ».
Nous avons besoin de VOUS afin de connaître vos problématiques, vos attentes et vos suggestions. Ceci, dans le but de pouvoir mettre en place diverses actions sur le territoire qui VOUS seront utiles, des services qui répondent à VOS besoins et des projets qui accompagnent VOS envies.
Ce questionnaire vous paraît long mais les questions restent simples. Il faudra compter 30 minutes pour y répondre. Prenez le temps qu'il vous faudra, vous pouvez demander à un proche de vous y aider. Nous-même, au Trait d'Union, restons disponible sur rendez-vous afin de vous aider à le compléter. Vos données resterons bien-sûr confidentielles.
Déposez ensuite ce questionnaire au centre social le Trait d'Union ou à la Mairie avant le 31 mars 2021.
Merci pour votre participation.
POUR VOUS C'EST QUOI LE BIEN-VIEILLIR ?
Selon vous, quel est le principal avantage lié à la vieillesse ?
⃣ Expériences et transmission de connaissances
⃣ Disponibilité pour les familles du territoire
⃣ Disponibilité pour votre famille / vos amis
⃣ Temps libre
⃣ Autre : …...
Selon vous, quel est le principal inconvénient lié à la vieillesse ?
⃣ L'isolement
⃣ La dégradation de la santé
⃣ Les problèmes de mobilité
⃣ La dépendance vis à vis des enfants et/ou de la collectivité
⃣ La communication : fracture numérique
⃣ L'accès aux services
⃣ Autre : ...
Selon vous, qu'est ce que le « bien-vieillir » ?
⃣ Vieillir en bonne santé
⃣ Maintenir une bonne activité physique et intellectuelle
⃣ Bénéficier d'une bonne intégration sociale
⃣ Ne pas devenir dépendant
⃣ Autre : ...
Selon vous, qu'est ce qui caractérise l'isolement chez une personne âgée ? (Cocher 5 cases au maximum)
⃣ Ne pas avoir de famille
⃣ Vivre seul
⃣ La dépendance
⃣ Le repli sur soi
⃣ Le sentiment de solitude
⃣ L'isolement géographique
⃣ Le manque d'activité
⃣ Le manque de lien social
⃣ L'absence de lien social
⃣ Autre :...
Pour vous, quels sont les besoins d'une personne âgée ? (Cocher 3 cases au maximum)
⃣ Écoute
⃣ Présence à ses côtés
⃣ Protection
⃣ Maintien de l'autonomie
⃣ Disponibilité
⃣ Reconnaissance
⃣ Respect de ses choix
⃣ Autre :...…...
OCCUPATIONS
Quelles sont vos priorités pour occuper votre retraite ?
⃣ S'occuper de soi
⃣ Pratiquer des activités sportives et/ou culturelles
⃣ Maintenir des relations avec son entourage
⃣ Être bénévole
⃣ Participer à la vie du territoire
⃣ Autre : …...
Êtes-vous bénévole ?
⃣ Oui
⃣ Non
Sans prendre en compte le contexte actuel, pratiquez-vous une activité régulière ?
⃣ Oui, seul.e
⃣ Oui, avec d'autres personnes
⃣ Non
Vous reste t-il du temps libre ?
⃣ Oui
⃣ Non
Seriez-vous prêt à donner de votre temps pour participer à une action sur le territoire ?
⃣ Oui, ponctuellement
⃣ Oui, régulièrement
⃣ Non
VIE SOCIALE
Avez-vous des contacts avec des personnes de générations différentes ?
⃣ Souvent
⃣ Parfois
⃣ Rarement
⃣ Jamais
Les relations intergénérationnelles vous semblent... ?
⃣ Très importantes
⃣ Importantes
⃣ Peu importantes
⃣ Autre : ...
Avez-vous des enfants ?
⃣ Oui
⃣ Non
Avez-vous des petits enfants ?
⃣ Oui
⃣ Non
Avez-vous des frères et/ou sœurs ?
⃣ Oui
⃣ Non
Les voyez-vous souvent ?
⃣ Oui
⃣ Non
Où habitent-ils ?
⃣ Sur la même commune que vous
⃣ Dans le même département que vous
⃣ A l'extérieur du département
A quelle fréquence voyez-vous au moins une personne de votre famille :
⃣ Une fois par jour
⃣ Une fois par semaine
⃣ Une fois par mois
⃣ Moins d'une fois par mois
Avez-vous encore au moins l'un de vos parents ?
⃣ Oui
⃣ Non
Où habitent-ils ?
⃣ Sur la même commune que vous
⃣ Dans le même département que vous
⃣ A l'extérieur du département Sont-ils en structure adaptée ?
⃣ Oui
⃣ Non
Bénéficient-ils de services à domicile ?
⃣ Oui
⃣ Non
Ont-ils régulièrement besoin de vous ?
⃣ Oui pour les déplacements
⃣ Oui pour l'administratif
⃣ Oui, autre : …...
⃣ Non
A quelle fréquence les voyez-vous ?
⃣ Une fois par jour
⃣ Une fois par semaine
⃣ Une fois par mois
⃣ Moins d'une fois par mois
Avant la crise sanitaire, vous sentiez-vous seul.e ?
⃣ Très souvent
⃣ Souvent
⃣ Rarement
⃣ Jamais
Depuis l'année dernière, vous sentez-vous seul.e ?
⃣ Très souvent
⃣ Souvent
⃣ Rarement
⃣ Jamais
Vous pensez-vous isolé.e ?
⃣ Oui géographiquement
⃣ Oui socialement
⃣ Oui, autre: …...
⃣ Non
Avant la crise sanitaire, comment-vous sentiez-vous la plupart du temps ?
⃣ Heureux / Heureuse
⃣ Triste
⃣ Ni triste, ni heureux / heureuse
⃣ Angoissé.e
⃣ Ennuyé.e
Depuis l'année dernière, comment-vous sentez-vous la plupart du temps ?
⃣ Heureux / Heureuse
⃣ Triste
⃣ Ni triste, ni heureux / heureuse
⃣ Angoissé.e
⃣ Ennuyé.e
ACCOMPAGNEMENT ADMINISTRATIF , COMMUNICATION ET NOUVELLES TECHNOLOGIES
Recevez-vous facilement les informations sur les activités et/ou les événements susceptibles de vous intéresser sur le territoire ?
⃣ Parfaitement
⃣ Un peu
⃣ Pas du tout
A partir de quel.s support.s les recevez-vous ?
⃣ Journaux reçus à domicile
⃣ Journaux achetés personnellement
⃣ Radio
⃣ Affiches
⃣ Internet
⃣ Autre : …...
Par quel.s moyen.s souhaiteriez-vous les recevoir ?
…...
Utilisez-vous les technologies numériques ?
⃣ Oui, une tablette
⃣ Oui, un ordinateur
⃣ Oui, un téléphone portable
⃣ Oui, autre : …...
⃣ Non
Disposez-vous d'Internet ?
⃣ Oui
⃣ Non
A quelle fréquence les utilisez-vous ?
⃣ Tous les jours
⃣ Toutes les semaines
⃣ Tous les mois
⃣ Rarement
Seriez-vous intéressé.e par une aide à l'apprentissage de ces technologies ?
⃣ Oui
⃣ Non
Quels seraient pour vous le ou les objectif.s de cet apprentissage ?
⃣ Rechercher de l'information
⃣ Communiquer
⃣ Gérer une boite mail
⃣ Trier des photos
⃣ Autre : ...
Préféreriez-vous des cours individuels ou collectifs ?
⃣ Individuels
⃣ Collectifs
Cocher les services du territoire que vous connaissez
⃣ MSAP – Maison de Services Au Public
⃣ CCAS – Centre Communal d'Action Sociale
⃣ Centre social le Trait d'Union.
⃣ Portage de repas
⃣ SSIAAD – Service de Soins Infirmier et d'Accompagnement A Domicile
⃣ ADMR – Aide à Domicile en Milieu Rural
⃣ MDA – Maison de l'autonomie
⃣ La Corne d'Abondance
⃣ Le Nymphéa
Cocher les services du territoire que vous utilisez
⃣ MSAP – Maison de Services Au Public
⃣ CCAS – Centre Communal d'Action Sociale
⃣ Centre social le Trait d'Union.
⃣ Portage de repas
⃣ SSIAAD – Service de Soins Infirmier et d'Accompagnement A Domicile
⃣ ADMR – Aide à Domicile en Milieu Rural
⃣ MDA – Maison de l'autonomie
⃣ La Corne d'Abondance
⃣ Le Nymphéa
⃣ Autre : …...
Qu'est ce que le centre social Le Trait d'Union vous apporte ?
⃣ Des informations
⃣ Du lien social
⃣ Des activités
⃣ De l'écoute
⃣ Autre : …...
⃣ Je ne connais pas ce lieu
MOBILITE ET SECURITE
Comment-vous déplacez-vous sur le territoire ?
⃣ Voiture
⃣ Vélo
⃣ A pied
⃣ Le Petit Pégase
⃣ Autre : …...
Effectuez-vous souvent de longs trajets ?
⃣ Oui, à l'extérieur de la ville
⃣ Oui, à l'extérieur du département
⃣ Oui, à l'extérieur de la région
⃣ Non
Vous sentez-vous en sécurité sur la route ?
⃣ Oui
⃣ Non
Vous sentez-vous en sécurité en ville ?
⃣ Oui
⃣ Non
Vous sentez-vous en sécurité chez vous ?
⃣ Oui
⃣ Non
SANTE ET DIFFICULTES PARTICULIERES
Rencontrez-vous des difficultés sur le territoire ?
⃣ Oui
⃣ Non
Si oui, lesquelles ?
⃣ Structures non adaptées
⃣ Mobilité
⃣ Manque d'information
⃣ Autre : …...
Rencontrez-vous des difficultés personnelles ?
⃣ Oui, financières
⃣ Oui, de mobilité
⃣ Oui, de santé
⃣ Oui, pour le ménage
⃣ Oui, pour les courses
⃣ Oui, administratives
⃣ Autre : …...
Vous considérez-vous comme :
⃣ Une personne aidante (une personne qui vient en aide à une autre personne touchée par une perte d'autonomie, un handicap ou une longue maladie)
⃣ Une personne aidée (une personne qui reçoit de l'aide d'une autre personne non professionnelle, pour des raisons de perte d'autonomie, handicap ou longue maladie)
⃣ Aucune des deux
En cas de problème, sur combien de personnes estimez-vous compter ?
⃣ 0
⃣ 1
⃣ 2
⃣ 3
⃣ 4
⃣ 5
⃣ Plus de 5
Qui sont ces personnes ?
⃣ Famille
⃣ Amis
⃣ Voisins
⃣ Autre : …...
Avez-vous bénéficié d'un parcours santé (sensibilisations et contrôle global de votre santé) ?
⃣ Oui, il y a plus de 2 ans
⃣ Oui, il y a moins de 2 ans
⃣ Non
Seriez-vous intéressé.e par un parcours santé ?
⃣ Oui
⃣ Non
Vivez-vous seul.e ?
⃣ Oui
⃣ Non
Votre conjoint ou conjointe vit-il en établissement spécialisé ?
⃣ Oui
⃣ Non
Si vous vivez avec un autre membre de la famille que votre conjoint ou conjointe, comment évaluez-vous la cohabitation ?
⃣ Très bonne
⃣ Bonne
⃣ Avec un peu de difficulté
⃣ Avec beaucoup de difficulté
Qui est à l'origine de cette cohabitation ?
⃣ Vous
⃣ Vos enfants
⃣ Quelqu'un d'autre : …...
Quels facteurs vous pousseraient à ne plus vivre à domicile ?
⃣ Dépendance
⃣ Solitude
⃣ Autre: …...
Comment envisagez vous l'entrée en structure ?
⃣ Le plus tard possible
⃣ Dès que cela sera nécessaire
Cocher si vous connaissez ces structures :
⃣ Résidence seniors
⃣ EHPAD – Établissement pour personnes âgées dépendantes
⃣ Domicile partagé
Bénéficiez-vous de l'APA – Aide à la Perte d'Autonomie - du conseil départemental ?
⃣ Oui
⃣ Non
Portez-vous un bracelet ou collier alarme ?
⃣ Oui
⃣ Non
Comment vous sentez-vous durant cette période de COVID-19 ?
⃣ Serein
⃣ Angoissé
⃣ Triste
⃣ Autre : ...
Que vous manque t-il le plus durant ces périodes de confinement ?
⃣ Les liens sociaux
⃣ Les activités
⃣ La possibilité de pouvoir gérer son emploi du temps
⃣ Autre : ...
LA PAROLE EST A VOUS
D'après-vous que manque t-il sur le territoire ?
…...
...
...
D'après-vous, comment le centre social Le Trait d'Union peut-il être acteur du vieillissement ?
…...
...
...
Quels thèmes souhaiteriez-vous évoquer dans le cadre d'actions mises en place sur le territoire ?
⃣ Alimentation
⃣ Équilibre
⃣ Mémoire
⃣ Inter-génération
⃣ Sensibilisation au vieillissement et à ses conséquences
⃣ Santé
⃣ Vie sociale
⃣ Code de la route
⃣ Mobilité (déplacement en vélo, conduite automobile...)
⃣ Mobilité (Moyens de transport sur le territoire)
⃣ Suivit administratif
⃣ Informatique et nouvelles technologies
⃣ Autre
...
IDENTITE
Vous êtes :
⃣ Un homme
⃣ Une femme
Quelle est votre situation matrimoniale ?
⃣ Célibataire
⃣ En concubinage
⃣ Marié
⃣ Divorcé
⃣ Séparé
⃣ Veuf
Sur quelle commune habitez-vous ?...
Quel âge avez vous ?
⃣ Entre 50 et 60 ans
⃣ Entre 60 et 70 ans
⃣ Entre 70 et 80 ans
⃣ Entre 80 et 90 ans
⃣ Plus de 90 ans
À remplir uniquement par les 50 – 65 ans
Êtes-vous retraité ?
⃣ Oui
⃣ Non
Avez-vous déjà évalué vos droits à la retraite ?
⃣ Oui
⃣ Non
Connaissez-vous des difficultés particulières concernant votre fin de carrière ?
⃣ Oui, administrativement
⃣ Oui, financièrement
⃣ Oui, psychologiquement
⃣ Non
⃣ Autre : …...
INTEROGATIONS, QUESTIONS, SUGGESTIONS
Si vous souhaitez éventuellement être recontacté pour bénéficier d'un accompagnement ou d'informations, vous pouvez nous laisser vos coordonnées :
Nom et prénom (facultatif) : …...
Adresse (facultatif) : …...
Numéro de téléphone ou adresse mail (facultatif) : …...
Interrogations (facultatif) :
…...
...
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