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DATE : NOM : PRÉNOM : www.antalvite.fr QUESTIONNAIRE DOULEUR SAINT-ANTOINE (QDSA)

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Academic year: 2022

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DATE : NOM : PRÉNOM :

w w w . a n t a l v i t e . f r QUESTIONNAIRE DOULEUR SAINT-ANTOINE (QDSA)

Décrivez la douleur telle que vous la ressentez d’habitude. Dans chaque groupe de mots, choisissez le plus exact. Donnez au qualificatif que vous avez choisi une note de 0 à 4

Cotation : 0=Absent/Pas du tout 1=Faible/Un peu 2=Modéré/Moyennement 3=Fort/Beaucoup 4=Extrêmement fort/Extrêmement

A

Battements Pulsations Élancements En éclairs

Décharges électriques

Coups de marteau 

B

Rayonnante Irradiante

C

Piqûre Coupure Pénétrante Transperçante Coups de poignard

D

Pincement Serrement Compression Écrasement En étau Broiement

E

Tiraillement Étirement Distension Déchirure Torsion Arrachement

F

Chaleur Brûlure

G

Froid Glace

H

Picotements Fourmillements Démangeaisons

I

Engourdissement Lourdeur

Sourde 

A à I : critères sensoriels

J Fatigante Énervante

Éreintante 

K Nauséeuse Suffocante Syncopale L Inquiétante

Oppressante

Angoissante 

M Harcelante Obsédante Cruelle Torturante

Suppliciante 

N Gênante Exaspérante Pénible

Insupportable 

O Énervante Exaspérante

Horripilante 

P Déprimante

Suicidaire 

TOTAL :

J à P : critères affectifs

Illustrant les différentes composantes de la douleur, le QDSA (version française du Mac Gill Pain Questionnary-MPQ) permet

essentiellement une évaluation qualitative de la douleur chronique, en particulier la douleur neuropathique.

Le QDSA nécessite, pour le patient douloureux un bon niveau de compréhension et un vocabulaire assez riche. Il en existe une version abrégée.

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