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Submitted on 1 Jan 1987
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INDICATIONS DU TRAITEMENT PAR PHOTOCOAGULATIONS DANS LES
MACULOPATHIES LIEES A L’AGE
G. Soubrane
To cite this version:
G. Soubrane. INDICATIONS DU TRAITEMENT PAR PHOTOCOAGULATIONS DANS LES
MACULOPATHIES LIEES A L’AGE. Journal de Physique Colloques, 1987, 48 (C7), pp.C7-235-
C7-238. �10.1051/jphyscol:1987752�. �jpa-00227056�
JOURNAL D E PHYSIQUE ,•->
Colloque C7, supplément au n ° 1 2 , Tome 4 8 , décembre 1987 C7-235
INDICATIONS DU TRAITEMENT PAR PHOTOCOAGULATIONS DANS LES MACULOPATHIES LIEES A L'AGE
G. SOUBRANE
Hôpital intercommunal de Créteil, 40, Avenue de Verdun, F-94010 Créteil Cedex, France
Until now no medical treatment has shown to be efficient for age related macular degeneration (ARMD) but in the recent years, laser photocoagulation has been the most dramatic advance in treatment for this patients. ARMD is the major cause of blindness in patients of 75-85. It is an ocular disease whose prevalence is of 8.5% in the 65-74 years age group and 27.9% in the 75-85 age group. The neovascular* form which represents only 21% of ARMD is however responsible of 90% of severe visual loss in age related macular degeneration due to the destruction of the foveal photoreceptors. This neovascular form may ba amenable to laser therapy when considered early in the course of the disease.
Three randomized trials have demonstrated that argon blue green laser photocoagulation is statistically effective in reducing the risk of severe central visual loss for extrafoveal neovascular membranes. Even after 4 years of follow.up, 56% of the treated group had retained useful central vision versus 7%
of the non treated group. However, for neovascularization extending into the macular luteal pigment, the blue component of conventional argon laser radiation is absorbed up to 70% and induce undesirable inner retinal damage.
Therefore, monochromatic laser photocoagulators, krypton red and green argon laser, whose absorption by the luteal pigment respectively of 1% and 11%, were used for'neovascular membranes located near the foveola.. 100 eyes were treated with each monochromatic photocoagulators.
With red krypton laser, whose maximum effect is at the level of the pigment epithelium and deep choroid, obliteration of subretinal new vessels was achieved in 62 out of 100 eyes with stabilization of vision and a final mean visual acuity of 0.42.
After the end of the follow up period, 38 eyes had experienced a subfoveal extension, in half of them after the initial treatment.
With green argon laser, whose maximum effect is at the level of the pigment epithelium, destruction of subretinal neovascularization was achieved in 68 out of 100 eyes after a mean follow up of 20 months.32 eyes experienced a subfoveal
extension, 16 of them rapidly after the first laser session.
All laser considered are efficient in obtaining the destruction in 2/3 of cases of macular neovascularization in ARMD with stabilization of visual acuity and a flat atrophic
scar.
Article published online by EDP Sciences and available at http://dx.doi.org/10.1051/jphyscol:1987752
However monochromatic laser offer an alternative for treatment of the most severe cases of subretinal neovascularization, within the fovea, not amenable to conventional argon blue green laser treatment.
La dégénérescence maculaire liée à l'âge est la cause principale de cécité dans les pays industrialisés après l'âge de 55 ans. Elle atteint surtout le groupe d'âge 75-85 ans.
Cette affection oculaire a une prévalence de 8,5% dans le groupe des patients âgés de 65 à 74 ans et de 29,7% dans le groupe de 75 à 85 ans.
La forme néovasculaire qui représente seulement 21% de la dégénérescence maculaire liée à l'âge est néanmoins responsable de 90% de perte d'acuité visuelle centrale en raison de la destruction des photorécepteurs de la fovéola. Jusqu'à présent, aucun traitement médical n'a démontré son efficacité dans le traitement de cette dégénérescence maculaire liée à l'âge.
Seule la forme néovasculaire s'est avérée accessible à une photocoagulation qui a constitué le progrès essentiel de ces dernières années.
La néovascularisation sous rétinienne (NVSR), qui se situe préférentiellement dans la zone maculaire, associe un syndrome fonctionnel (des déformations et une baisse d'acuité visuelle), un syndrome biomicroscopique (se manifestant par un soulèvement séreux de la rétine sensorielle, des hémorragies et des exsudats profonds), et un syndrome angiographique typique.
Après injection de fluorescéine dans une veine antecubitale du bras, on observe les anomalies liées à la présence de ces néovaisseaux sous rétiniens. Il existe une imprégnation précoce, dès le temps artériel rétinien, d'un complexe vasculaire situé en arrière de la rétine sensorielle, composé de très fins vaisseaux. Lors du déroulement de la séquence angiographique, une diffusion à partir de ces vaisseaux témoigne des anomalies de perméabilité dues à l'existence de pores entre les cellules endothéliales. C'est cette anomalie de perméabilité qui constitue le symptôme angiographique fondamental qui permet le diagnostic de cette néovascularisation.
Trois études randomisées et contrôlées ont démontré que la photocoagulation au laser à argon bleu-vert est statistiquement efficace en diminuant le risque de la perte d'acuité visuelle pour des NVSR extra-fovéaux. Ainsi, tous les NVSR situés à plus de 200 microns de la fovéola, qui est la zone qui permet une vision précise et colorée (lecture, etc..) peuvent donc être détruits avec succès dans 60% des cas, surtout en permettant une acuité visuelle centrale utile. La Macula Photocoagulation Study a montré que 45% des yeux non traités (contre 15%
seulement pour les yeux traités) ont évolué vers une perte de vision très sévère après 6 mois de surveillance. Après 12 mois de surveillance, 75% des yeux traités et seulement 40% des yeux non traités avaient conservé une vision centrale utilisable. De même, notre étude a montré que 24 mois après la photocoagulation, 72% des yeux traités (comparés à seulement
21% des yeux non traités) avaient pu conserver une vision centrale. Même après une durée de surveillance de respectivement 3 et 4 ans pour chacune de ces 2 études, 69% des yeux traités ont conservé une acuité visuelle centrale.
Ainsi donc, pour des patients répondant aux critères d'inclusion de ces 3 études randomisées, il apparait possible d'espérer grâce à la photocoagulation au laser à argon bleu-
vert de conserver, même à long terme, une acuité visuelle dans 2/3 des cas.
Néanmoins, lorsque les néovaisseaux sous rétiniens sont juxta-fovéaux c'est à dire localisés entre 200 et 300 microns de la foveola, on observe un effet iatrogène indésirable. En effet, le pigment jaune xanthophylle absorbe jusqu'à 70% de l'énergie incidente de la radiation bleue(488 nanomètres) du laser à argon conventionnel bleu-vert. Cette absorption se produit au niveau de la rétine interne et y entraine des lésions blanches et opaques. L'énergie laser ne peut donc atteindre les néovaisseaux sous-jacents. De plus, cette lesion de la rétine interne peut masquer l'existence de néovaisseaux sous rétiniens résiduels.
Ces difficultés ont été surmontées grâce au développement de laser monochromatiques, en particulier du laser à argon vert et du laser à krypton rouge. De nombreuses études expérimentales ont mis en évidence que seulement 10% de l'énergie du laser à argon monochromatique vert est absorbée par le pigment xanthophylle, et encore moins pour la radiation du laser à krypton rouge où l'absorption est de l'ordre de 1%
seulement.
Le laser à krypton rouge émet 80% de lumiére rouge à 647,l nanomètres et 17% de lumiPre jaune à 518,l nanomètres. Lors des travaux expérimentaux, les couches internes de la rétine sont toujours épargnées par la photocoagulation. La radiation rouge du krypton est absorbée par l'épithélium pigmentaire mais aussi par les mélanocytes de la choroïde.
Le laser à argon vert émet une lumière dont la longueur d'onde est de 514,5 nanonètres. Les couches internes de la rétine sont histologiquement intactes après photocoagulation expérimentale. Le site d'absorption maximum du laser vert se situe au niveau de l'épithélium pigmentaire.
Ces 2 laser monochromatiques sont indiqués lorsque les néovaisseaux sous rétiniens s'étendent dans la zone avasculaire centrale, soit d'emblée, soit secondairement à une récidive, et dans la zone interpapillomaculaire. Le laser à krypton rouge est indiqué de façon préférentielle en cas de trouble des milieux (puisqu'il est diffracté 100 fois moins que le laser vert) et lorsque la membrane néovasculaire est bordée d'une frange hémorragique s'étendant dans la zone avasculaire centrale (puisque la radiation rouge n'est pas absorbée par l'hémoglobine).
Dans le Service, nous avons traité 100 yeux respectivement avec chacun de ces laser monochromatiques. Avec le laser à
krypton rouge, nous avons observe une destruction des néovaisseaux dans 62 yeux parmi les 100 yeux avec une stabilisation de la vision et une acuité visuelle finale moyenne de 0.42. A la fin de la période de surveillance, 38 yeux avaient présenté une extension en arrière de la fovéola, ce qui empêchait un complément de photocoagulation. Avec le laser monochromatique vert, nous avons obtenu la destruction des NVSR dans 68 yeux parmi les 100 traités après une période de surveillance de 20 mois. 32 yeux ont présenté une extension en arrière de la fovéola dont 16 rapidement après la première application de laser.
Il existe un certain nombre de particularités liées à ces laser monochromatiques. En effet, la radiation verte du laser A argon est absorbée de façon maximale par l'hémoglobine, permettant de supposer qu'une occlusion directe de la membrane néovasculaire puisse être obtenue. Par contre, cette absorption importante peut entraîner l'occlusion des capillaires et des
vaisseaux rétiniens normaux, situés sur le trajet du faisceau incident. A l'inverse, l'absence d'absorption de la radiation rouge du krypton par l'hémoglobine permet une épargne de la vascularisation rétinienne sus-jacente au foyer de photocoagulation et un traitement efficace des NVSR sans lésion de la rétine interne même à travers une mince couche de sang.
Mais, le laser à krypton entraîne plus fréquemment des hémorragies choroïdiennes en raison de son absorption profonde au niveau des mélanocytes choroïdiens.
Ainsi 'donc, le laser est efficace pour obtenir la destruction de la néovascularisation sous rétinienne maculaire due à la dégénérescence maculaire liée à l'âge dans 2/3 des cas avec une stabilisation de l'acuité visuelle et une cicatrice atrophique plane. L'efficacité des laser monochromatiques est d'autant plus intéressante dans la mesure où il s'agit toujours de cas qui sont difficilement accessibles ou inaccessibles au laser à argon bleu-vert. Depuis quelques temps, nous disposons aussi de laser à colorant avec lesquels on peut choisir la longueur d'onde monochromatique dont on désire disposer entre 570 nanomètres et 630 nanouètres. Leur utilisation clinique apportera certainement de nouvelles possibilités thérapeutiques. Néanmoins, quelque soit la longueur d'onde utilisée, il ne faut pas oublier que la photocoagulation ne constitue en aucun cas un traitement de la dégénérescence maculaire liée à l'âge mais seulement une destruction du symptôme "néovascularisation".
