LES KYSTES HYDATIQUES DE LA RATE.

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ROYAUME DU MAROC

UNIVERSITE MOHAMMED V DE RABAT FACULTE DE MEDECINE ET DE

PHARMACIE RABAT

Année : 2019

Thèse N° : 73

LES KYSTES HYDATIQUES

DE LA RATE

THESE

Présentée et soutenue publiquement le :……….

PAR

Mr. NAGGAR Amine.

Né le 21 Janvier 1993 à Rabat

Pour l’Obtention du Diplôme de

DOCTEUR EN MEDECINE

Mots clés : Kyste Hydatique - Rate - Hydatidose - Echinococcose - Splénique.

Membres du Jury :

Mr. A. SETTAF PRESIDENT

Professeur de Chirurgie Générale

Mr. R. MSSROURI RAPPORTEUR

Professeur de Chirurgie Générale Mr. J. MDAGHRI

Professeur de Chirurgie Digestive Mr. M.K. LAHLOU

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Au nom de Dieu, le Clément, le Miséricordieux

Louanges à Dieu qui m'a guidé et protégé,

Qui m'a béni de ses grâces

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A ma précieuse maman,

pour ta présence, pour tes sourires plaisants,

pour ta conscience, et tes conseils bienveillants

pour ton éducation qui m'a conduit à l'excellence

mille remerciement et pleine reconnaissance

tes pensées attentives en abondance

tes efforts, ton soin et ta patience

étaient un appui pendant ma croissance

et resteront un pilier infaillible pour l'éternité

tu était toujours à mes côtés

je t'exprime alors ma reconnaissance

mon amour mon affection à perpétuité

je te souhaite paix et sérénité

je te souhaite santé et satiété

je te souhaite un surplus de prospérité

(19)

A mon précieux papa,

Grâce à tes pensées bienveillante,

ta générosité abondante

ta rigueur indulgente

et tes efforts dans le passé et le présent,

je m'approche de mes aspirations

et je réalise un de mes rêves d'enfant,

en espérant avoir apporté

du sens et de la fierté

du bonheur et de la gaieté,

je t'écris louanges et remerciements

je confesse que je te suis reconnaissant,

et je t'exprime mes sentiments

d'affection conquérante

d'estime débordante

et d'admiration éminente,

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A ma très chère famille,

A mes frères affables

à ma sœur aimable

à mes oncles et mes tantes agréables

à mes cousins et à ma famille adorable,

je remercie votre présence paisible

et je loue votre caractère serviable,

je vois vos épaulements

je reconnais vos encouragements

et j'admet votre engagement,

vous êtes des piliers dans ma vie

(21)

A mes amis et à mes camarades et aux gens qui me sont chers,

Omar, Hamza, Nadir, Mehdi, Sohail,

Rime, Meryem ...

Aux amis et camarades dont je n'ai cité le nom.

A tous mes maitres, mes enseignants et professeurs

Je témoigne que sans vous je ne serais pas arrivé là, mille mercis.

Je remercie spécialement le Docteur ASSERMOUH Abdellah, un

homme noble, un médecin consciencieux et un enseignant patient et

généreux, que Dieu le bénit de sa grâce et le récompense pour sa

bonté.

A tous ceux qui m'ont prêté un conseil ou une remarque bien

intentionnée

A tous ceux qui m'ont aidé, ceux avec lesquels j'ai coopéré, partagé

un sourire ou un moment de bonheur et que j'ai omis de citer

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(23)

À mon professeur et président de thèse

Monsieur SETTAF Abdellatif

Professeur de chirurgie générale et Chef de service de

chirurgie B au CHU Ibn Sina.

Vous m'avez accordé un immense honneur et un grand privilège en acceptant de présider le jury de ma thèse.

Je vous prie, cher Maître, d’accepter dans ce travail le témoignage de ma haute considération, de ma profonde reconnaissance et de mes sincères respects.

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À mon

maître

et rapporteur de thèse

Monsieur le professeur MSSROURI Rahal

Professeur de chirurgie générale au CHU Ibn Sina

Je suis fier de la confiance que vous m'avez accordée en acceptant d'encadrer ma thèse et de votre accompagnement tout au long de ce travail.

Les conseils fructueux et les orientations que vous m'avez prodigué ont été très précieux.

Votre sympathie, votre générosité, votre compréhension, ainsi que vos qualités scientifiques et professionnelles ne peuvent que susciter ma grande estime et mes

profonds respects.

Veuillez trouver ici, l'assurance de ma reconnaissance et de ma profonde admiration.

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A mon maître et juge de thèse Monsieur le professeur Jalil MDAGHRI

Professeur de Chirurgie Digestive

Votre présence parmi le jury de cette thèse m'a honoré.

Je vous remercie pour votre disponibilité, modestie et gentillesse, qui sont de grands atouts à côté de votre rigueur scientifique.

Je vous dédie ce travail en témoignage de ma profonde reconnaissance et de mes respectueux sentiments.

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A mon maître et juge de thèse

Monsieur le professeur Mohamed Khalid LAHLOU Professeur en Chirurgie Viscérale

Je suis très touché par la gentillesse, la modestie et la simplicité avec laquelle vous m'avez toujours accueilli.

Veuillez croire cher maître en l’expression de mes profonds respects pour votre compétence et humanité.

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A mon Maître et juge de thèse Monsieur le professeur Ahmed JAHID

Professeur d’Anatomie Pathologique

Je suis très sensible à l’honneur que vous me faites en acceptant de juger mon travail.

C'est pour moi l'occasion de vous témoigner estime et respect.

Je voudrais également exprimer ma reconnaissance envers Mr. Mounir l'infirmier et archiviste du service de chirurgie Viscérale "B" de l'hôpital IBN SINA de Rabat, ainsi que tout le personnel médical et paramédical du service, pour m'avoir

apportés leurs soutiens moral et intellectuel tout au long de mon stage au sein du service.

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LISTE DES ABREVIATIONS

ASP: Radiographie d'abdomen sans préparation. ATCDs: Antécédents.

CDD: Circonstances de découverte. Dl: Douleur.

Drt: Droit.

E. granulosus s. s: Echinococcus granulosus sensu stricto. ELISA: Enzyme-linked immunosorbent assay.

G: Gauche.

Hc: Hypochondre. HD: Hôte définitif. HI: Hôte intermédiaire. IgG: Immunoglobulines G.

IRM: Imagerie par résonnance magnétique. KH: Kyste hydatique.

KHR: Kyste hydatique de la rate.

NFS: Numération de la formule sanguine. OMS: Organisation mondiale de la santé.

l'OMS-IWGE: OMS-Informal working group on Echinococcosis. OPSI: Overwhelming post splenectomy infection.

PAIR: Ponction-aspiration-injection-réaspiration. Peni V: Pénicilline V.

RDS: Résection du dôme saillant. Rx: Radiographie.

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SPM: Splénomégalie. TDM: Tomodensitométrie. Ttt.: Traitement.

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LISTE DES

ILLUSTRATIONS

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LISTE DES FIGURES

Figure 1: Projection pariétale de la rate ... 10 Figure 2: Morphologie de la rate ... 12 Figure 3: Artères du foie, du pancréas, du duodénum et de la rate ... 15 Figure 4: Vascularisation artérielle de la rate... .16 Figure 5: Coupe de la rate : Structure interne ... .20 Figure 6: Forme adulte d'Echinococcus Granulosus ... .24 Figure 7: Photo d'un œuf d'Echinococcus spp. Au microscope (x400) ... 25 Figure 8: Structure du kyste hydatique ... .28 Figure 9: Cycle parasitaire de l'hydatidose ... .30 Figure 10: Répartition selon l'âge ... 45 Figure 11: Répartition selon le sexe ... .45 Figure 12: Répartition selon l'origine géographique ... 46 Figure 13: Radiographies des poumons de face et de l'abdomen de profil montrant des calcifications au niveau de l'aire splénique correspondant

à un kyste calcifié de la rate ... 71 Figure 14: Présentation schématique des images échographiques

du kyste hydatique de la classification de l'OMS-INWG ... 72 Figure 15: Image échographique d'un de nos malades: KHR type II Gharbi 73 Figure 16: Scanner abdominal montrant un large kyste hydatique causant une atrophie de la rate ... 76 Figure 17: Scanner abdominal montrant un KHR d'un de nos malade

avec phénomène de dédoublement de membrane: Type II Gharbi ... .77 Figure 18: Installation de l'opéré ... .85 Figure 19: Installation du malade pour une splénectomie cœlioscopique ... .88 Figure 20: Position des trocarts ... 89 Figure 21 : Pièce de splénectomie de 30 cm de grand axe, avant (A)et après ouverture (B) du kyste hydatique monovésiculaire polaire supérieur ... 95

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LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1: Hôte des parasites de l'hydatidose (en dehors d'E.granulosus s.s)..30 Tableau 2-8: Tableaux synoptiques des données des observations du n°1

au°13...36-42 Tableau 9: Répartition des cas de KHR par année...44 Tableau 10: Répartition des symptômes des malades...47 Tableau 11: Récapitulatif des examens sérologiques et de leurs résultats...48 Tableau 12: Types des KHR chez nos malades...50 Tableau 13: Siège exact du KHR à l'exploration peropératoire...51 Tableau 14: Fréquence de la localisation splénique par rapport aux autres localisations selon différents auteurs...55 Tableau 15: Moyenne d'âge selon différents auteurs...56 Tableau 16: Fréquence selon le sexe d'après différents auteurs...56 Tableau 17: Fréquence des malades selon leur nombre de KHR...57 Tableau 18: Volume des KHR selon les séries...58 Tableau 19: Fréquence des KHR isolés...61 Tableau 20: Fréquence des différents types de KH (selon la classification de Gharbi) retrouvés selon les séries...73

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INTRODUCTION ... 1 HISTORIQUE ... 4 RAPPELS ... 8 I. Rappel anatomique de la rate: ... 9 II. Rappel histologique de la rate: ... 19 III. Rappel Physiologique de la rate: ... 21 IV. Rappel parasitologique: ... 22 V. Physiopathologie de l'atteinte splénique: ... 31 MATERIELS ETMETHODES ... 33

I. Matériel d'étude: ... 34 II. Méthodologie de travail: ... 34 RESULTATS ... 43

I. Epidémiologie: ... 44 II. Etude clinique: ... 46 III. Etude paraclinique: ... 48 III. Traitement: ... 50 DISCUSSION ... 54

I. Epidémiologie: ... 55 II. Données anatomopathologiques sur le KHR: ... 57 III. Etude clinique: ... 62 A- Circonstances de découverte: ... 62 B- Examen physique: ... 66 IV. Etude paraclinique: ... 67

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B) Etude radiologique: ... 70 V. Diagnostic différentiel: ... 78 VI. Traitement: ... 79 A-Buts: ... 79 B- Moyens thérapeutiques: ... 79 B.1- Le traitement médical: ... 79 B.2- Le traitement percutané: ... 82 B.3- Le traitement chirurgical: ... 84 a-Voies d'abord: ... 84 b-Méthodes chirurgicales: ... 91 C- Indications: ... 98 D- Mesures prophylactiques chez les splénectomisés: ... 100 VII. Prévention de la maladie hydatique ... 103

A-Mesures individuelles: ... 103 B- Mesures collectives: ... 104 CONCLUSION ... 105 RESUME ... 107 ANNEXE ... 111 BIBLIOGRAPHIE ... 114

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Le kyste hydatique (KH), également appelé hydatidose ou échinococcose kystique, est une anthropozoonose parasitaire due au développement en divers organes, notamment le foie, le poumon et la rate de l'Homme et autres mammifères de la forme larvaire du genre Echinococcus, dont le taenia adulte est un cestode de petite taille colonisant l'intestin grêle du chien (et autres canidés) hôte définitif de l'Echinococcus granulosus. [1]

C'est une maladie qui ne devrait pas être considérée bénigne, car elle risque de devenir grave en cas de complication.

Cette parasitose est une affection cosmopolite, qui constitue un problème de santé publique dans les zones d'élevage des pays en voie de développement. Elle sévit en particulier aux pays d'Afrique du nord, du pourtour méditerranéen, d'Amérique latine et d'Océanie.

Les pays réputés par leur hyperendémicité sont: le Kenya, l'Uruguay, l'Argentine, le Maroc et la Tunisie. [2]

Elle a été listée en 2014 par l'organisation des Nations Unies pour l'alimentation et l'agriculture comme deuxième parasitose transmise par les aliments ayant l'impact global le plus important après le taenia solium (également appelé taenia armé ou taenia du porc) [3].

En 2017, le genre Echinococcus a été classé par l'Organisation Mondiale de la Santé parmi les 17 maladies tropicales négligées méritant plus de considération [4] .

Au Maroc, la répartition annuelle des cas d'hydatidose (toutes localisations confondues) montre une incidence chirurgicale de 3,6 et 5,2 pour 100000 habitants en 1980 et en 2008 respectivement [5].

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Le siège splénique du kyste hydatique est assez rare, il occupe la troisième ou la quatrième place en fréquence selon la majorité des séries d'études, après le foie, le poumon et parfois le muscle.

Le kyste hydatique de la rate (KHR) peut être isolé ou associé à une localisation extra-splénique [6].

Le but de notre travail est d'étudier les caractéristiques épidémiologiques, cliniques et paracliniques ainsi que la place des traitements: médical, instrumental, chirurgical radical et chirurgical conservateur de l'hydatidose splénique sur une série de cas colligés entre 2005 et 2018 au niveau du service de chirurgie viscérale B du Centre Hospitalier Universitaire Ibn Sina de Rabat.

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Le kyste hydatique était connu depuis l'antiquité. Hippocrate et Galien y font allusion dans leurs écrits et signalent sa présence dans le foie humain.

A la fin du 17ème siècle, Redi avec d'autres auteurs soupçonnent l'origine parasitaire du kyste hydatique, mais c'est seulement en 1782 que Goeze démontre qu'il s'agit d'un cestode en retrouvant des scolex en abondance dans la cavité de la tumeur.

Les principales dates qui ont caractérisés la maladie sont:

♣ 1821 : Identification du parasite par BRESHER.

♣ 1835 : Identification de son mode de transmission par VON SIEBOLD.

♣ 1862 : LEUCKART et HEUBNER réalisent au laboratoire, à partir de scolex d'origine humaine, la reproduction expérimentale du cycle.

♣ 1869 : Première description clinique de la maladie par TROUSSEAU.

♣ 1887 : Réalisation de la périkystectomie par POZZI.

♣ 1901:Mise en évidence du mécanisme anaphylactique que provoque le parasite.

♣ 1910 : Mise au point de l'intradermo-réacion par CASONI, qui portera son nom.

♣ 1950 : Etude de la thérapeutique de la maladie à l'occasion du premier congrès mondial sur le kyste hydatique, à Aigre.

♣ 1954 : Réalisation de la résection du dôme saillant par LARGOT.

♣ 1981 : Mise en place de la classification internationale du kyste hydatique à l'échographie, qui est utilisée jusqu'à ce jour et qui rend bien compte de l'évolution de cette parasitose par GHARBI.

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♣ 1961-1996 : Etablissement de tests immunologiques par FISHERMAN, de l'électrophorèse par CAPRONEN et utilisation de l'ultrasonographie pour le diagnostic du kyste hydatique.

♣ Ces dix dernières années, d'importants progrès ont été faits dans la prise en charge médicale, en particulier grâce à l'échographie diagnostique et interventionnelle et aux nouveaux protocoles antiparasitaires par l'Albendazole. Ce qui amène une ère nouvelle dans la prise en charge de cette affection.

Au Maroc:

♣ 1919 : A Marrakech, les premiers documents d'ordre exclusivement vétérinaires furent recueillis par BOUIN et JAZAS.

♣ 1923-1924 : Les premiers travaux d'hydatidose humaine ont été rapportés par DEKESTER et MARTIN, qui ont rapportés 24 cas de kystes hydatiques observés en 27 mois à l'hôpital de Cocard de Fès, et ont attiré l'attention sur sa fréquence au Maroc.

♣ 1955: Dans sa thèse à Paris, LAHBABI précise la fréquence du KH au Maroc.

♣ 1980 : L'Organisation mondiale de la santé classe le Maroc parmi les pays endémiques. [7], [8]

Le siège splénique:

♣ 1790 : Le premier cas d'hydatidose splénique fut décrit par BERTRLOT lors d'une autopsie [9].

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♣ 1936 : SABADINI a consacré un ouvrage de 300 cas de KHR colligés dans la littérature mondiale [10].

♣ A partir de l'année 1990 : Des Avancées majeures de la prise en charge chirurgicale du KHR marquées par; La méthode PAIR, La splénectomie laparoscopique et la chirurgie conservatrice de la rate [11]–[13].

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I. RAPPEL ANATOMIQUE DE LA RATE:

1- Introduction:

La rate est l'organe lymphoïde le plus volumineux de l'organisme [14], site majeur de la régulation du système immunitaire et de la dégradation des cellules sanguines.

C'est un organe extrêmement utile, toutefois sa présence n'est pas indispensable à la survie [15].

2- Situation:

La rate est un organe abdominal situé dans l'espace sous phrénique de l'hypochondre gauche[14] .

Elle se projette sur la 9ème, 10ème et la 11ème côte avec son grand axe dirigé en bas et en dehors parallèlement à ces côtes [16].

De face: La projection de sa limite inférieure ne dépasse pas le rebord costal gauche [17].

De profil: Son extrémité antérieure ne dépasse pas la ligne axillaire moyenne [16].

Et son extrémité postérieure est située à 5 cm de la ligne médiane dorsale[17].

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Figure 1 : Projection pariétale de la rate [16].

A : Vue latérale : 1- Projection de la plèvre ; 2- Projection du poumon ; 3- Rate ; 4- Angle gauche du côlon.

B : Lobe supérieur postérieure : 1- Projection de la plèvre ; 2- Projection du poumon gauche ; 3- Rate ; 4- Rein gauche.

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3- Morphologie et rapports:

La rate est un organe de couleur rouge violacée, de consistance ferme mais extrêmement friable. Entourée d'une capsule mince et fragile [16].

Cet organe est de morphologie variable : "quartier d'orange" (41%), tétraédrique (42%), ou triangulaire à hile étroit ou étiré (14%) [14].

De taille variable, Il fait à peu près la taille d'une main en coupe [18]; 10 cm de longueur, 7 cm de largeur et 3-4 cm d'épaisseur [15].

On lui distingue: 2 Faces:

+Une face interne:

Elle présente le hile et 3 surfaces:

- Le hile: C'est une fissure presque horizontale qui reçoit le pédicule splénique par l'intermédiaire de l'épiploon pancréatico-splénique.

Le rapport essentiel ici est représenté par la queue du pancréas [16], [17]. - Surface gastrique: Supra-hilaire, elle répond à la grande courbure de

l'estomac.

- Surface rénale: Infra-hilaire et postérieure, répond au rein gauche et à la surrénale gauche.

- Surface colique: Infra-hilaire et antérieure, répond à l'angle colique gauche et au ligament phrénico-colique gauche [17].

+Une face externe:

Lisse et convexe [17]. Elle répond à la coupole diaphragmatique gauche. Plus à distance, elle répond au cul de sac pleural où le poumon descend jusqu'à la 10ème côte [16].

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2 bords:

+Bord antérieur: D'aspect crénelé, il sépare la face diaphragmatique de la surface gastrique, et répond à

+Bord postérieur: Emoussé, sépare rénale. Ce bord s'enfonce

externe du rein gauche [16], [17] 2 pôles:

+pôle supérieur: Etalé et situé et au ligament phrénico-colique gauche

+Pôle inférieur: Très prononcé [16].

érieur: D'aspect crénelé, il sépare la face diaphragmatique de la surface gastrique, et répond à la paroi de l'hypochondre gauche [17]

moussé, sépare la face diaphragmatique de la surface rénale. Ce bord s'enfonce entre le diaphragme et la partie supérieure

[16], [17].

érieur: Etalé et situé latéralement, répond à l'angle colique gauche colique gauche [17].

s prononcé, répond à la grosse tubérosité de l'estomac érieur: D'aspect crénelé, il sépare la face diaphragmatique de la

[17].

la face diaphragmatique de la surface supérieure du bord

latéralement, répond à l'angle colique gauche

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4- Moyens de fixité:

La rate est recouverte non entièrement par le péritoine (Une zone dépéritonisée ou "Bare area" reliée à la partie antéro-supérieure du rein gauche) qui la relie aux organes voisins:

-Epiploon splénique(lienal) avec les vaisseaux gastro-épiploiques gauches.

-Epiploon pancréatico-splénique (phrénico-lienal) avec les vaisseaux spléniques [14].

Auxquels s'ajoutent des ligaments: Le ligament spléno-rénal (lieno-renal) [18], le ligament phrénico-colique gauche et le ligament phrénico-splénique, qui fixent la rate à la paroi.

Dans la loge splénique, la mobilité est très limitée, d'autant plus que l'organe en question est maintenu par les viscères qui l'entourent délimitant cette loge [14].

5- Vascularisation et innervation: Artères:

La vascularisation de la rate est assurée par une seule artère:

L'artère splénique (liénale), qui irrigue la rate aussi bien qu'une partie du pancréas et une partie de l'estomac.

♦ Origine: C'est la branche la plus volumineuse du tronc cœliaque, d'un calibre de 5 à 8 mm et d'une longueur variable (15 à 25cm) due à son caractère tortueux.

♦ Trajet: Elle se dirige obliquement en bas et à gauche derrière le bord supérieur du pancréas. Puis suit un trajet transversal sinueux jusqu'au niveau de la queue du pancréas dont elle croise le bord supérieur pour devenir prépancréatique.

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♦ Collatérales: Au cours de son trajet l'artère splénique donne de nombreuses collatérales: Rameaux pour les ganglions cœliaques, artère pancréatique dorsale, rameaux pancréatiques descendants, artère oeso-cardio-tubérositaire postérieure, artère gastro-épiploique gauche, artères gastriques courtes (qui parfois naissent des branches terminales).

♦ Terminaison: L'artère splénique se termine dans l'épiploon pancréatico-splénique [16] et sa division se résume en 2 modalités:

-Le type long: Division à distance du hile splénique.

-Le type court: Division près du hile (source de difficultés chirurgicales lors d'une splénectomie).

L'artère splénique se divise habituellement en 2 branches terminales, l'une supérieure et l'autre inférieure. Chacune se divise en artères segmentaires irrigants des territoires indépendants étagés [17] "en pile d'assiette" et rarement anastomosés entre eux. Cette disposition vasculaire "métamérique" conditionne les possibilités de réalisation de splénectomie réglée [20].

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Figure 4 : Vascularisation

Veine splénique:

Elle résume la vasc

volumineuse (de 8 à 10 mm de diamètre) qui constitue une des trois principales branches à l'origine de la veine porte.

♦ Origine: Nait dans l'épiploon à 6 branches, qui émergent artérielles correspondantes.

Vascularisation artérielle de la rate [21]

Elle résume la vascularisation veineuse de la rate;

volumineuse (de 8 à 10 mm de diamètre) qui constitue une des trois principales branches à l'origine de la veine porte.

Nait dans l'épiploon pancréatico-splénique de la confluence de 5 qui émergent du hile splénique en arrière des branches correspondantes.

[21].

c'est une veine volumineuse (de 8 à 10 mm de diamètre) qui constitue une des trois principales

splénique de la confluence de 5 du hile splénique en arrière des branches

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♦ Trajet: Elle se dirige transversalement de gauche à droite en longeant d'abord la face antérieure puis le bord supérieur et enfin la partie moyenne de la face postérieure du pancréas.

♦ Terminaison: Elle se termine en s'unissant à angle droit avec la veine mésentérique inférieure pour former le tronc spléno-mésaraique, qui se réunira lui même avec la veine mésentérique supérieure pour constituer la veine porte. Parfois la veine splénique et la veine mésentérique inférieure se jettent indépendamment dans la veine porte.

♦ Rapports: Les rapport de la veine splénique sont très similaires à ceux de l'artère. Toutefois, la veine reste au dessous de l'artère et demeure horizontale, alors que l'artère, dans son ensemble, a une direction ascendante en haut et à droite.

♦ Dans sa portion pré-pancréatique, elle est située au dessous de l'artère, dans l'épiploon pancréatico-splénique et répond en avant, à l'arrière cavité des épiploons et à la grande courbure gastrique, et en arrière à la face antérieure du rein et de la surrénale gauche, puis à la queue du pancréas.

♦ Dans sa portion rétro-pancréatique, elle répond en avant à la face postérieure du pancréas, à laquelle elle est amarrée par quelques collatérales et où elle creuse une gouttière, en arrière, par l'intermédiaire du mésogastre postérieur accolé, au pédicule rénal et particulièrement à la veine rénale gauche qui lui est généralement sous-jacente. Elle croise ensuite à sa terminaison la face antérieure de l'aorte au dessus de l'origine de l'artère mésentérique supérieure.

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Lymphatiques:

Les lymphatiques de la rate proviennent de 2 réseaux: l'un superficiel sous capsulaire et l'autre profond émergeant au niveau des ganglions du hile [16]. Puis Ils suivent le trajet des vaisseaux spléniques vers les ganglions pancréatico-spléniques avant de se drainer dans les ganglions cœliaques.

Innervation:

Les nerfs spléniques dérivent du plexus cœliaque, et se distribuent en suivant les branches de l'artère splénique. Ils sont à fonction vasomotrice [22].

6-Variantes anatomiques:

En dehors des variations de forme ou de morphologie de contours de la rate:

+Variante topographique:

La rate errante (ectopique): Migration de la rate, n'importe où dans l'abdomen ou le pelvis. Due à un défaut de développement des ligaments gastro-splénique et spléno-rénal, se traduisant par une rate très mobile [23].

+Variantes en nombre:

- Rate accessoire: D'une fréquence de 10% à 20%. C'est un fragment de tissu ctopique séparé du corps principal de la rate. Habituellement situé près du hile splénique ou le long du pédicule vasculaire. D'une taille de 1 à 4cm, il ressemble à un ganglion lymphatique macroscopiquement et au scanner [14], [23].

- Polysplénie: Présence de plusieurs petits regroupements de tissu splénique (splénicule) en remplacement d'une rate normale.

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- Asplénie: Absence congénitale de la rate. Elle Peut être soit associée à une microgastrie seule(25%), ou dans le cadre d'un syndrome complexe polymalformatif à mortalité >95% la 1ère année [14].

II. RAPPEL HISTOLOGIQUE DE LA RATE:

La rate est entourée d'une capsule faite d'un dense tissu conjonctif et de muscles lisses. Cette capsule est elle même entourée d'une membrane séreuse: le péritoine viscéral [24].

De la face interne de la capsule s'étend des trabécules qui emportent des vaisseaux sanguins destinés au parenchyme ou pulpe splénique [22] qui consiste en 2 types de tissus:

+Pulpe blanche: Du tissu lymphatique fait essentiellement de lymphocytes et de macrophages [24] ; 3 compartiments organisés en manchons lymphoïdes autour de branches de l'artères spléniques appelés artères centrales [24], [25]:

-Un compartiment de cellules T ou PALS (Periarteriolar lymphoid sheets). -Un compartiment de cellules B ou follicules lymphoïdes [26].

-Une zone marginale: Riche en macrophages. Et située à l'interface entre la pulpe rouge et la pulpe blanche [26]. Elle représente une zone de transit pour les cellules quittant la circulation sanguine vers la pulpe blanche [25]. Considérée par certains comme étant un compartiment à part plutôt qu'une partie de la pulpe blanche [26].

+Pulpe rouge: Représente approximativement 75% du volume de la rate. Rouge; due au grand nombre de globules rouges. Consiste en des capillaires veineux appelés sinus veineux, et de cordons de tissus spléniques appelés

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cordons de Billroth, composés de fibroblastes et de fibres de collagène contenant des macrophages, lymphocytes, plasmocytes, granulocytes, érythrocytes et des plaquettes [18], [27].

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III. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE DE LA RATE:

La rate est un organe à plusieurs fonctions, possibles grâce à son anatomie et composition cellulaire particulières [27].

Et malgré les fonctions et la taille importantes de cet organe, il demeure un organe non vital, c'est à dire non nécessaire à la vie [22].

+Pulpe rouge:

-Surveillance et réponse immunitaire: Chaque jour, tout le volume sanguin de l'organisme passe à travers la rate permettant l'exposition des antigènes aux cellules immunitaires. C'est un transit qui se fait lentement au sein de la pulpe rouge[27], assurant la sécrétion d'anticorps par les plasmocytes et la défense contre les bactéries par les macrophages [28].

-Filtration du sang: C'est la phagocytose des cellules sanguines anormales ou sénescentes et la suppression des inclusions intra-érythrocytaires par les macrophages [27].

-Recyclage et stockage de fer: Le fer ferreux, résultat de la dégradation de l'hème du globule rouge par le macrophage , sera soit libéré soit stocké [25]. -Hématopoïèse: La rate est un siège d'hématopoïèse à l'âge fœtal. Cette fonction peut reprendre à l'âge adulte dans certaines conditions pathologiques où la moelle osseuse n'est plus fonctionnelle [29].

-Réservoir cellulaire: Jusqu'à 30% des plaquettes de l'organisme sont stockées dans la rate. Et c'est un réservoir possible des globules rouges. Ces volumes sont libérés dans la circulation par contraction splénique en cas de situation de stress physiologique aigue ou hypoxie (apnée, effort, hémorragie..), sous l'action de l'épinéphrine [27], [30].

(57)

+Pulpe blanche:

C'est un lieu de stockage et d'activation des lymphocytes B et T sous stimulation antigénique; ces lymphocytes spléniques ont un rôle de surveillance de la circulation sanguine similaire au rôle du ganglion lymphatique dans la surveillance de la circulation lymphatique [24].

Et les macrophages de la zone marginale ont le rôle de détruire les différents antigènes et pathogènes par la phagocytose [28].

IV. RAPPEL PARASITOLOGIQUE:

1- Le parasite:

Au sein du règne animal, Le genre Echinococcus fait partie de l'embranchement des plathelminthes, de la classe des Cestodes, de l'ordre des

cyclophyllidea, et de la famille des Taenidae.

Cinq espèces reconnues se déclinent du genre Echinococcus:

E. granulosus (sensu lato): Agent étiologique de l'hydatidose. Regroupe plusieurs sous espèces; dont l'E.granulosus sensu stricto qui est responsable de plus de 88% des cas de KH [31].

E. multiloculari. E. oligathra. E. vogeli.

E. shiquicus [32].

L'E.Granulosus est un cestode de petite taille [33] qui se présente sous trois formes évolutives [34]:

(58)

♦ La forme adulte, qui vit fixée entre les villosités de l'intestin grêle de l'hôte définitif, hébergeant un nombre variable de vers; de plusieurs centaines à plusieurs milliers.

♦ Elle mesure 3 à 6 mm de longueur [33], sa longévité atteint 6 mois à 2 ans. La tête, partie céphalique ou scolex est d'aspect piriforme, pourvue de quatre ventouses et de crochets assurant l'adhésion à la paroi intestinale de l'hôte. Le corps du tænia est formé de trois anneaux constituant une chaine appelée strobile; Les deux premiers anneaux sont immatures, et le dernier, formé en 6 à 11 semaines, est un utérus gravide contenant jusqu'à 1500 œufs mûrs. Il se détache complètement à maturité pour être saisi par le péristaltisme intestinal. Il est remplacé en 8 à 11 jours en moyenne [35].

(59)

Figure 6 : Forme adulte d'

La forme ovulaire ou œuf

le milieu extérieur et contamine l'hôte intermédiaire et l'Homme Elle est de forme ovoïde (35

épais et strié. Elle contient un embryon La maturation de l'œuf se réalise a

des conditions d'humidité et de température voire années si les conditions sont adéquates.

Figure 6 : Forme adulte d'Echinococcus Granulosus [35].

La forme ovulaire ou œuf: C'est la forme extériorité du parasite qui survit dans le milieu extérieur et contamine l'hôte intermédiaire et l'Homme

Elle est de forme ovoïde (35 µm), non operculée, protégée d'un embryophore épais et strié. Elle contient un embryon hexacanthe à six crochets ou oncosphère La maturation de l'œuf se réalise au milieu extérieur. Sa survie sur le sol dépend des conditions d'humidité et de température [35]. Il peut survivre plusieurs mois voire années si les conditions sont adéquates.

: C'est la forme extériorité du parasite qui survit dans [34].

m), non operculée, protégée d'un embryophore he à six crochets ou oncosphère. milieu extérieur. Sa survie sur le sol dépend

(60)

L'œuf tolère le froid plus que la chaleur est inefficace car il ne subit aucun dommage +38°C.

Il est inactivé en moi survit pas plus de 48h quand

L'œuf ne tolère pas hygrométrie faible (<70%),

Les agents chimiques, engrais ou désinfectants l'hypochlorite à haute concentration)

pas être utilisés pour désinfecter

Figure 7 : Photo d'un œuf

tolère le froid plus que la chaleur. La congélation classique ne subit aucun dommage à des température

inactivé en moins de 5 minutes sous une température de +60 s plus de 48h quand il est exposé à une température de

-ne tolère pas les taux d'humidité bas; il est détruit en 3 jours à hygrométrie faible (<70%), et en quelques heures par la dessiccation

es agents chimiques, engrais ou désinfectants (à l'exception de l'hypochlorite à haute concentration) n'altèrent pas sa vitalité et ne peuvent donc

utilisés pour désinfecter les légumes contaminés [35], [36]

Figure 7 : Photo d'un œuf d'Echinococcus spp. Au microscope (x400)

. La congélation classique à 18°C températures entre -30°C et

sous une température de +60°C. Et ne -70°C [36]. es taux d'humidité bas; il est détruit en 3 jours à

en quelques heures par la dessiccation [35].

(à l'exception de n'altèrent pas sa vitalité et ne peuvent donc

[35], [36].

(61)

♦ La larve hydatique ou kyste hydatique ou hydatide: Forme kystique (métacestode) qui se développe dans l'organe infesté de l'hôte intermédiaire ou l'homme [34].

♦ Le kyste est typiquement uniloculaire, de forme subsphérique, remplit de liquideIl peut s'accroitre de façon concentrique, à une vitesse de croissance très variable, de 1 à 15mm/an (voire jusqu'à 30mm/an dans 11% des cas), pour atteindre 1 à 15 cm de diamètre, voire plus de façon exceptionnelle. Comme il peut subir une dégénérescence ou mort spontanée dans 16% des cas [35]. Il consiste en:

− Une membrane externe appelée cuticule: Paroi périphérique de 0.5 à 1 mm d'épaisseur, d'un blanc laiteux, elle est élastique [37], résistante et acellulaire, entourée d'une adventice fibreuse produite par réaction inflammatoire des cellules de l'hôte.

− Une membrane interne: Germinative et nucléée . La prolifération asexuée de cette membrane donne naissance à des capsules bourgeonnantes endogènes, à l'intérieur desquelles se développent des protoscolex qui constitueront des futurs vers. Parfois des capsules se détachent de la membrane germinative et sont alors appelées vésicules filles [32], [38]. Rarement ces vésicules filles peuvent devenir exogènes; il s'agirait peut être en fait de simples "hernies" de l'hydatide à travers la paroi kystique [37], ou peuvent être expulsées à l'extérieur du kyste et métastaser dans l'organisme .

− Le liquide hydatique: est limpide "eau de roche", et stérile [35], sauf en cas de surinfection. Il provient des sécrétion de la membrane proligère

(62)

pression à l'intérieur est très élevée ce qui représente un facteur important de croissance et de complication [39]. Sa composition varie selon que l'hydatide soit stérile ou fertile. Il est majoritairement constitué d'eau (99,9%), et contient des acides aminés à haute propriété anaphylactisante. Il peut être souillé de germes ou souillé de bile si le kyste est fissuré ou fistulisé dans les voies biliaires ou dans les bronches.

− Le sable hydatique: Constitue la partie déclive du kyste au sédiment composé de protoscolex détachés de la membrane proligère ou libérés des vésicules (jusqu'à 400000 scolex/ml) [37], [40], de capsules déhiscentes, de vésicules filles, de crochets chitineux provenant de scolex dégénérés et détruits.

La fertilité du kyste dépend de son contenu. Il peut être:

- Fertile, contenant plusieurs milliers de scolex après 1 à 2 ans d'évolution.

- Stérile, sans proligère ni vésicules filles.

(63)

Figure 8 : Structure du kyste hydatique 1. Adventice réactionnelle

proligère (interne) ; 4. Liquide hydatique; 5. Sable hydatique ; 6. Vésicule fille exogène ; 7.Vésicule (capsule); 8.

vésicule petite fille [35].

Structure du kyste hydatique.

1. Adventice réactionnelle ; 2. Membrane cuticule (externe)

; 4. Liquide hydatique; 5. Sable hydatique ; 6. Vésicule fille ; 7.Vésicule (capsule); 8. protoscolex ; 9. vésicule fille endog

; 3. Membrane ; 4. Liquide hydatique; 5. Sable hydatique ; 6. Vésicule fille protoscolex ; 9. vésicule fille endogène ; 10.

(64)

2- Cycle parasitaire:

Le cycle d'E. granulosus s. s, sous espèce d'Echinococcus granulosus la plus incriminée dans l'atteinte humaine, requiert deux hôtes pour son achèvement:

-L'hôte définitif: C'est le chien, et plus rarement le chacal, le loup, la hyène. -L'hôte intermédiaire: C'est principalement le mouton qui broute au ras le sol, et accessoirement les caprins, les bovins, les camélidés et les porcins. Dans d'autres régions, le renne, l'élan et le yak peuvent aussi être des hôtes intermédiaires.

-L'Homme s'insère accidentellement dans le cycle et prends la place de l'hôte intermédiaire.

Le tænia adulte vit dans l'intestin de son hôte définitif. Les œufs du vers sont éliminés dans le milieu extérieur avec ses selles. Ils sont ingérés par l'hôte intermédiaire herbivore. L'embryon éclot de sa coque protectrice dans l'estomac ou le duodénum sous l'effet des sucs digestifs. Il pénètre dans la paroi digestive et rejoint le système veineux porte puis traverse le foie où il s'arrête le plus souvent. Parfois il dépasse le foie par les veines sus-hépatiques et parvient au poumons en passant par le cœur droit.

Un passage lymphatique doit exister aussi, expliquant les localisations pulmonaires et inhabituelles sans atteinte hépatique concomitante.

Une fois fixé dans un viscère, l'oncosphère est soit détruit par réaction immunitaire, soit il se transforme lentement en hydatide par phénomène de vésiculation qui dure plusieurs semaines [35], [37].

Le cycle est fermé lorsqu'un hôte définitif dévore des viscères parasités. Les scolex ingérés se dévaginent et se transforment chacun en vers adultes dans son intestin [35].

(65)

Figure 9 : Cycle parasitaire de l'hydatidose Les autres sous espèces d'

Sous espèce Hôtes

E. equinus H.D: Le chien.

H.I:

E. orteleppi H.D: Le chien.

H.I:

E. canadensis H.D: Le chien et le loup.

H.I: Les camélidés, porcins et cervidés.

E. felidis Retrouvés dans les selles de certains animaux

sauvages; les lions principalement.

définit dans l'atteinte humaine ni animale domestique. Tableau 1 : Hôte des parasites d'hydatidose (

[31], [41].

Cycle parasitaire de l'hydatidose[39].

d'E. granulosus sont beaucoup moins fréquentes: Hôtes H.D: Le chien. Les équidés H.D: Le chien. Les bovins. H.D: Le chien et le loup.

H.I: Les camélidés, porcins et cervidés.

Retrouvés dans les selles de certains animaux sauvages; les lions principalement. Mais sans définit dans l'atteinte humaine ni animale domestique.

: Hôte des parasites d'hydatidose (en dehors d'E. granulosus s.s

sont beaucoup moins fréquentes:

Retrouvés dans les selles de certains animaux Mais sans rôle définit dans l'atteinte humaine ni animale domestique.

(66)

3- La contamination humaine:

L'infection de l'Homme, hôte intermédiaire accidentel, résulte du commensalisme et de la cohabitation avec les chiens atteints. Il contracte la maladie par ingestion des œufs selon deux modalités:

• La voie directe: Le chien qui se lèche l'anus, souille d'œufs sa langue et son pelage en faisant sa toilette, et contamine l'Homme en le léchant ou en se faisant caressé. C'est la voie de contamination la plus fréquente.

• La voie indirecte: s'effectue par l'eau de boisson, les fruits ramassés à terre, et les légumes crus souillés par les œufs. Ces derniers peuvent être dispersés passivement par le vent, la pluie, les ruisseaux, les mouches coprophages, les arthropodes mais aussi par les chaussures de l'Homme ou les pattes d'animaux.

La contamination interhumaine n'est pas possible, et l'ingestion de viscères crus contenants des larves hydatiques n'est pas infectante pour l'Homme [35], [37].

V. PHYSIOPATHOLOGIE DE L'ATTEINTE SPLENIQUE:

La contamination de la rate: Peut se faire plusieurs façons: Soit par voie systémique: C'est la voie la plus prépondérante [42]. L'embryon traverse la paroi intestinale, gagne le foie (1er filtre), par la veine porte pour s'y localiser ou pour gagner les poumons (2ème filtre) par voie cave, puis n'importe quel autre organe (notamment la rate) par l'intermédiaire de la circulation systémique. Le KH est ainsi localisé le plus souvent dans le foie puis dans les poumons. La localisation splénique vient en troisième position.

Soit par contamination secondaire à la suite d'une rupture intra-péritonéale d'un kyste hydatique (souvent hépatique).

(67)

Soit par d'autres voies d'atteintes : La voie lymphatique, la voie veineuse porto-splénique rétrograde, ou par contiguïté trans-pariétale gastrique ou colique.

Ces hypothèses physiopathologiques pourraient expliquer le nombre important de KHR isolé [43].

Le développement du KH au niveau de la rate:

Bourgeon a été le premier à présenter une étude sur la physiopathologie et l'anatomopathologie du KHR. L'embryon hexacanthe est embolisé à la périphérie des capillaires spléniques. La masse incompressible du kyste comprime progressivement les vaisseaux segmentaires, aboutissant à une atrophie périkystique étendue et une zone de nécrose régionale. Cette inflammation aseptique du parenchyme splénique s'étend au-delà de la capsule, entrainant la formation d'adhésions aux structures anatomiques adjacentes (Ex: estomac, côlon et diaphragme), situation qui prédispose à la rupture accidentelle du kyste dans les organes adjacents.

(68)

MATERIELS ET

METHODES

(69)

I. MATERIEL D'ETUDE:

1- Type d'étude:

Notre travail est une étude rétrospective à visée descriptive portant sur 12 cas d'échinococcose splénique.

2- Cadre de l'étude:

Elle a été menée dans le service de chirurgie viscérale B du centre hospitalier universitaire Ibn Sina de Rabat.

3- Période de l'étude:

Elle s'est déroulée sur une période de 14 ans , de 2005 à 2018.

II. METHODOLOGIE DE TRAVAIL:

1- Collecte de données:

Pour réaliser notre étude, nous avons exploité comme source d'information: -Les registres d'entrées du service.

-Les dossiers des malades

-Et les registres des comptes rendus opératoires. 2- Critères d'inclusion:

Les patients qui ont été inclus sont tous les cas de KH à localisation splénique isolée ou associée à un siège extra-splénique.

3- Critères d'exclusion:

Les dossiers incomplets ou non retrouvés n'ont pas été retenus pour l'étude. 4- Variables étudiées:

Nous avons conçu un support de collecte des données (fiche d'exploitation (voir l'annexe)) qui prend en compte toutes les variables suivantes:

(70)

-Le sexe.

-L'origine géographique.

-Les antécédents en rapports avec le kyste hydatique. -Le délai entre le début des signes et l'hospitalisation.

-Les signes cliniques en rapport avec le kyste hydatique: Douleur, masse, splénomégalie, autres.

-Les signes d'imagerie: Radiographie thoracique, échographie, tomodensitométrie.

-Les signes biologiques: Hyperéosinophilie, sérologie hydatique.

-Traitement chirurgical pratiqué: Voie d'abord, données peropératoires, type d'intervention, scolicide utilisé.

-Traitement médical: Dose, durée. -Les suites post-opératoires

-Surveillance

5- Limites de l'étude:

La majorité des patients ont été perdus de vue et ne sont pas revenus à la consultation après leur sortie de l'hôpital; Ce qui a rendu impossible le suivi de leur évolution.

(71)

6- Tableaux synoptiques:

Tableau 2: Tableau synoptique des données des observations n°1 et 2.

Observation N° 1 2

Année 2005 2005

Sexe - Age F - 55 ans F - 31 ans

Origine Zair (Milieu rural) Milieu rural: Ville la plus proche: Khenifra. ATCD Contact avec le

chien + +

KH - -

Délai diagnostique 5 ans 1 mois et demi

Clinique Douleur/

Masse Dl. Hc.G Dl. Hc.G

Autres

symptômes - Vomissements, asthénie, amaigrissement.

S.physiques SPM SPM

Imagerie

médicale Rx.poumon Ascension coupole de la diaphragmatique Drte

Normale Echographie KHR type III KHR type IV

TDM - -

Taille du KHR 14,5 cm 7,6 cm Examens

Biologiques Hyper éosinophilie - - Sérologie

hydatique - -

Traitement Voie d'abord Incision médiane sus

ombilicale Incision sous costale G Nombre de

KHR 1 1

Siège du

KHR - Hile splénique

Type

d'intervention RDS Splénectomie totale

Scolicide - -

Albendazole - -

KH associé Siège Foie -

Intervention RDS -

Suites post-opératoires Simples Simples

Vaccination - -

(72)

Année 2006 2007

Origine Milieu rural: Ville la

plus proche: Sidi Kacem.

Milieu rural: Ville la

plus proche:

Khemisset. ATCD Contact avec le

chien + +

KH -Foie: Opérée: 1996.

-Rate: Opérée: 2005. -Foie: Opérée: 1984

Délai diagnostique 2 mois 2 mois

Clinique Douleur/ Masse Dl. Hc. G Dl. Hc. G Autres symptômes Vomissements - S.physiques - - Imagerie médicale

Rx.poumon Normale Normale

Echographie KHR type III KHR type II

TDM - - Taille du KHR 10,7 cm 10,5 cm Examens Biologiques Hyper éosinophilie - - Sérologie

hydatique Hémagglutination indirecte : positive. -

Traitement Voie d'abord Incision sous costale G Incision médiane sus ombilicale Nombre de KHR 1 1 Siège du KHR Médiosplénique - Type

d'intervention Splénectomie partielle RDS

Scolicide - -

Albendazole - -

KH associé Siège - -

Intervention - -

Vaccination - -

(73)

Année 2008 2008

Origine Milieu rural: Ville la

plus proche: Khenifra. Milieu rural: Ville la plus proche: Azilal. ATCD Contact avec le

chien + + KH +Rate,foie: opérée: 2005. +Mère porteuse de KHF. -

Délai diagnostique 1 an 1 mois

Masse Dl. Hc. G Dl. Hc. G.

Autres

symptômes Amaigrissement Nausées, vomissements S.physiques - SPM, sensibilité Hc. G Imagerie

médicale Rx.poumon Normale Normale

Echographie KHR type III KHR type III

TDM - -

Taille du KHR 8 cm 13,13 cm

Examens

hydatique - -

Traitement Voie d'abord Incision médiane

itérative Incision sous costale G Nombre de KHR 1 1 Siège du KHR - - Type d'intervention RDS RDS

Scolicide - Sérum salé

hypertonique

Albendazole - -

Intervention - -

(74)

Année 2010 2012

Origine Sidi bennour (milieu

urbain). Laâyoune urbain) (milieu ATCD Contact avec le

chien - +

KH - Foie: Opérée: 2009.

Masse Dl. Hc. G. Dl. Hc. G.

Autres

symptômes - Asthénie, amaigrissement. anorexie,

S.physiques - -

Imagerie

Echographie KHR type III KHR type I

TDM - +kyste avec

calcifications pariétales. Taille du KHR 4,2 cm 9 cm

Examens

hydatique - +Test ELISA: positif. +Réaction

d'immunofluorescence indirecte: positive. Traitement Voie d'abord Laparotomie médiane

sus ombilicale Incision sous costale G. Nombre de

KHR 1 1

Siège du

KHR Hile splénique Polaire supérieur Type

d'intervention Splénectomie totale RDS

Scolicide - H2O2

Albendazole - -

Intervention - -

Vaccination - -

(75)

Année 2012 2012

Sexe - Age F - 59 ans M - 66 ans

Origine Tetouan (milieu urbain) Milieu rural. Ville la plus proche: Sidi Kacem

ATCD Contact avec le

chien - +

KH - -

Délai diagnostique 4 ans Découverte fortuite

(échographique) Clinique Douleur/

Masse Dl. Hc. G -

Autres

symptômes - Asthénie, anorexie, amaigrissement.

S.physiques - -

Imagerie

Echographie Kyste rénal KHR type II

TDM KHR type I avec

calcifications pariétales KHR Taille du KHR 10,6 cm 9 cm Examens

hydatique +TEST ELISA: négatif. +Réaction d'immunofluorescence indirecte: négative.

Hémagglutination indirecte douteuse (égale à 1/160)

Traitement Voie d'abord Incision sous costale G Incision sous costale G Nombre de

KHR 1 1

Siège du

KHR Hile splénique Médiosplénique Type

d'intervention RDS RDS

Scolicide - H2O2

Albendazole 400mg x2/j pour 3 mois 400mg x2/j pour 2 mois

Intervention - -

Vaccination - -

(76)

Année 2013 2016

Sexe - Age M - 53 ans F - 23 ans

Origine Ain Aouda (milieu

rural) Regraga (milieu rural) ATCD Contact avec le

chien + +

KH - +Foie: 2006: Opérée.

+Foie: Récidive en 2013: Opérée.

Masse Dl. Hc. G. Dl. Hc. Drt. Autres

symptômes Asthénie, amaigrissement. anorexie, -

S.physiques - -

Imagerie

Echographie - -

TDM 2 KHR type I avec des

calcifications pariétales KHR type I Taille du KHR 5,4 cm - 6 cm 7,9 cm Examens

hydatique +Test ELISA: positif. +Réaction

d'immunofluorescence indirecte: positive.

-

Traitement Voie d'abord Incision sous costale G Incision sous costale Drte itérative élargie à G

Nombre de

KHR 2 1

Siège du

KHR Polaire supérieur Hile splénique Type

d'intervention Splénectomie partielle Périkystectomie totale

Scolicide - H2O2

Albendazole - -

KH associé Siège - Foie

Intervention - RDS

Vaccination - -

(77)

Tableau 8: Tableau synoptique des données des observations n°13.

Observation N° 13

Année 2018

Sexe - Age F - 28 ans

Origine Kénitra (milieu urbain)

ATCD Contact avec le

chien + KH - Délai diagnostique 1 an Clinique Douleur/ Masse Dl. Hc. G. Autres symptômes - S.physiques Sensibilité de l'Hc G. Imagerie médicale Rx.poumon Normale Echographie - TDM KHR type IV Taille du KHR 6,3 cm Examens Biologiques Hyper éosinophilie - Sérologie

hydatique Hémagglutination indirecte: négative. Traitement Voie d'abord Incision sous costale G

Nombre de KHR 1 Siège du KHR Polaire inférieur Type d'intervention RDS Scolicide H2O2

Albendazole 400mg x2/j pour 3 mois.

KH associé Siège -

Intervention -

(78)

(79)

I. EPIDEMIOLOGIE:

1- Répartition des cas selon l'année:

Entre l'année 2005 et 2018, treize patients porteurs de KHR ont été hospitalisés au service de chirurgie viscérale B de l'hôpital Ibn Sina de Rabat.

Dans notre série le nombre de KHR traités varie d'une année à l'autre, entre 0 et 3 par an (tableau 9) .

Année Nombre de cas Pourcentage

2005 2 15,4% 2006 1 7,7% 2007 1 7,7% 2008 2 15,4% 2009 0 0% 2010 1 7,7% 2011 0 0% 2012 3 23% 2013 1 7,7% 2014 0 0% 2015 0 0% 2016 1 7,7% 2017 0 0% 2018 1 7,7% Total 13 100%

Tableau 9 : Répartition des cas de KHR par année.

2- Répartition des cas selon l'âge:

de notre série qui rapporte un pic de fréquence entre 20 et 40 ans. L'âge moyen est de 37,3 ans, avec un minimum de 17 ans et un maximum de 66 ans. Les cas étudiés se répartissent selon les tranches d'âges suivantes (Figure 10):

(80)

Figure 10: Répartition selon l'âge. 3- Répartition des cas selon le sexe:

11 (84,6%) de nos patients sont des femmes et 2 (15,4%) sont des hommes avec un sexe ratio de 0.15 (figure 11).

Figure 11: Répartition selon le sexe.

0 10 20 30 40 50 60

0 à 19 ans 20 à 39 ans 40 à 59 ans 60 à 79 ans

Tranche d'âge en %

15,40%

84,60%

Répartition selon le sexe

Hommes Femmes

(81)

4- Répartition géographique des cas:

La répartition géographique de notre série était marquée par une prédominance rurale: 69,2 %. Contre 30,8% des cas d'origine urbaine.

Figure 12: Répartition selon l'origine géographique.

II. ETUDE CLINIQUE:

1-Antécédents:

11 patients ont un antécédent de contage avec les chiens.

6 patients ont des antécédents personnels chirurgicaux de KH: 4 patients à l'antécédent de KHF. Et 2 patients aux antécédents de KHR et de KHF, dont un à l'antécédent familial d'une mère porteuse de KHF.

30,80%

69,20%

Répartition selon l'origine géographique.

Origine urbaine Origine rurale

(82)

2-Délai d'hospitalisation:

Dans notre série le délai entre le début de la symptomatologie et l'hospitalisation varie de 1 mois à 5 ans avec une moyenne de 12 mois.

3-Circonstance de découverte:

Dans notre série, l'hydatidose splénique était symptomatique chez presque tous nos malades: 11 patients soit 84,6% qui ont tous présenté une douleur de l'hypochondre gauche.

La découverte a été faite fortuitement (par échographie abdominale) chez un seul patient (7,7%).

La douleur était associée à d'autres symptômes chez certains malades: amaigrissement, nausées, vomissements, amaigrissement, anorexie.

La répartition des symptômes est décrite sur le tableau 10:

Symptôme Nombre de patients

présentant le symptôme pourcentage Douleur de l'hypochondre gauche 11 84,6% Amaigrissement 5 38,5% Nausées/Vomissements 3 23,1% Asthénie 4 30,8% Anorexie 3 23,1% Douleur de l'hypochondre droit 1 7,7%

Tableau 10: Répartition des symptômes des malades. 4- L'examen clinique:

L'examen physique était sans particularité dans la majorité des cas.

Il a révélé une splénomégalie chez 3 de nos patients (23,1%). Et a retrouvé une sensibilité de l'hypochondre gauche chez 2 malades (15,4%).

(83)

III. ETUDE PARACLINIQUE:

1- Examens biologiques:

- La numération de la formule sanguine a été demandée chez tous les patients.

Elle a montré une anémie hypochrome microcytaire dans 5 cas soit 38,5%.

Aucun de nos patients n'a présenté une hyperéosinophilie. Et le reste des éléments sanguin de l'hémogramme était normal chez tous les patients. - La sérologie hydatique:

- Les examens de sérologie hydatique ont été demandée pour 6 patients soit dans 46,2% des cas.

- La réaction d'hémagglutination indirecte, demandée chez 3 patients est revenue positive dans un cas, douteuse dans un autre cas et négative chez le troisième patient.

- Les 3 autres patients ont bénéficié de 2 examens sérologiques chacun. Il s'agit du test ELISA couplé à la réaction d'immunofluorescence indirecte, qui sont revenus positifs dans deux cas et négatifs dans l'autre.

Type de réaction

sérologique faite Nombre de cas ayant bénéficié Résultat Nombre selon le résultat Hémagglutination

indirecte 3 (23,1%) _NégatifPositif 1 ₁

Douteux 1 ELISA et Immunofluorescence indirecte 3 (23,1%) Positif 2 Négatif 1 Douteux 0 Aucune 7 (53,8%) - -

(84)

2- Imagerie médicale:

a) Radiographie thoracique:

La radiographie du thorax a été réalisée chez tous les cas, elle a permis de révéler:

Un aspect normal a été observé chez 12 patients (92,3%).

1 cas de surélévation de la coupole diaphragmatique droite (7,7%) chez un patient porteur d'hydatidose hépatosplénique..

b) Echographie abdominale:

L'échographie abdominale a été réalisée chez 10 patients (77%) chez qui elle a montré :

-Un kyste hydatique splénique dans 8 cas. -Deux hydatique splénique dans 1 cas. -Un kyste rénal dans 1 cas.

Cet outil a permis de poser le diagnostic de KHR dans 9 cas sur les 10 malades ayant bénéficié de cet examen; soit une sensibilité de 90%.

Elle n'a par contre pas retrouvée de localisation abdominale associée aux KHR diagnostiqués.

c) Tomodensitométrie abdominale:

Cet examen a été réalisé chez 6 patients (soit 46,2%). Il a permis de rectifier le siège d'un KHR qui a été considéré faussement comme étant rénal par l'examen échographique.

Il a permis de poser le diagnostique d'échinococcose splénique chez 6 patients; soit une sensibilité de 100%.

(85)

d) Caractéristiques des KH retrouvés: - Localisations associées au KHR:

- Les KHR retrouvés étaient majoritairement isolés chez 11 patients (84,6%).

2 patients étaient porteurs de KHF associé à un KHR, soit 15,7%.

- Nombre de KHR uniques: La majorité de nos patients ont un kyste splénique unique: 12 patients soit 92,3%.Le patient restant était porteur de 2 KHR , représentant 7,7%.

- Taille des KHR :La moyenne de taille des 14 kystes spléniques retrouvés chez les 13 patients de notre série est de 8,8 cm Le kyste le moins volumineux de notre série mesure 4,2 cm et le plus volumineux mesure 14,5 cm. - Type des KHR: Type de KHR selon GHARBI I II III IV V Nombre (%) 5/14 (35,7%) 2/14 (14,3%) 5/14 (35,7%) 2/14 (14,3%) 0/14 (0%) Tableau 12: Types des KHR chez nos malades.

III. TRAITEMENT:

1- Traitement médical:

Dans notre série, 3 patients (soit 23,1%) ont bénéficié d'un traitement médical à base d'albendazole en post-opératoire, à la dose de 400 mg par jour pour une durée de 2 à 3 mois.

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2- Traitement percutané:

Cette méthode thérapeutique n'a été prescrite chez aucun de nos malades. 3-Traitement chirurgical:

a) Voie d'abord:

Dans notre série, tous les patients ont été opérés: La voie d'abord était médiane chez 4 de nos patients soit 30,8%; sachant que 3 étaient médianes sus ombilicales, et une était médiane itérative. L'incision était sous cost ale gauche dans 8 cas soit 61,5%. Par contre, l'incision était sous costale droite élargie à gauche chez le cas au KHR associé au KHF, soit 7,7%.

b) Les données peropératoires: L'exploration a permis de:

- Confirmer le diagnostic de kyste hydatique splénique dans tous les cas (100%)

- Préciser le siège exact du kyste au sein de la rate: Siégeant au niveau du hile splénique dans 4 cas. Le siège médio-splénique dans 2 cas. 1 cas porteur d'un kyste polaire supérieur et un autre porteur de deux kystes polaire supérieur. Le siège Polaire inférieur dans 1 cas. La localisation exacte n'a pas été précisée chez 4 patients.

Siège Nombre % Hile splénique 4 28,6% Médio-splénique 2 14,3% Polaire supérieur 3 21,4 Polaire inférieur 1 7,1% Non précisé 4 28,6%

Tableau 13: Siège exact du KHR à l'exploration peropératoire. - Révéler la présence d'adhérences dans 5 cas soit 46,2%:

+Adhérence à l'estomac et au pancréas dans 1 cas. +Au grand épiploon dans 1 cas.