DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

Les résultats de l'échographie et le scanner ne sont pas spécifiques pour l'hydatidose, mais le diagnostic doit être suspecté chez les patients porteurs de lésions kystiques spléniques en région d'endémie [56], [80].

Le diagnostic de KH doit être favorisé si des lésions kystiques ont également été observées dans d'autres organes comme le foie. Le diagnostic peut être établi avec confiance si des signes pathognomoniques (dédoublement de la membrane pariétale, sable hydatique, membrane détachée, vésicules filles) sont présents. Les calcifications pariétales sont également très évocatrices du diagnostic [80].

La sérologie a une valeur réduite en présence de facteurs comme l'antécédent de chirurgie pour KH, la région étant endémique et les résultats radiologiques fournissant des informations valeureuses pour le diagnostic. Elle est surtout utilisée dans les cas controversés comme les kystes hydatiques de type I pour les différencier des kystes simples [56].

Les diagnostics différentiels du KHR incluent le kyste épidermoïde, le kyste dermoïde, le pseudokyste, l'abcès ou l'hématome, le pseudokyste pancréatique intrasplénique, le lymphangiome/hémangiome kystique et les néoplasies kystiques de la rate. Les kystes primaires sont subdivisés en kystes parasitaires et non parasitaires. Ces derniers sont soit congénitaux ou

spléniques et 25% des kystes non parasitaires [80], [82]. Le sous type épidermoïde représente 90% des kystes primaires non parasitaires, pendant que les kystes dermoïdes représentent la majorité des cas restants. Les kystes secondaires, également appelés faux kystes ou pseudokystes, sont caractérisés par l'absence de revêtement épithélial. Ils sont dues à un traumatisme, hémorragie, infection ou à un infarctus [80], [83], [84]. Les kystes post-traumatiques représentent 75% de tous les kystes spléniques non parasitaires. Il est habituellement impossible de distinguer entre les kystes primaires et ceux secondaires [80].

VI. TRAITEMENT:

A-Buts:

Les buts du traitement sont: -Eliminer le parasite.

-Préserver du parenchyme fonctionnel dès que possible. -Traiter les complications.

-Prévenir les récidives.

-Limiter la mortalité et la morbidité [85], [86]. B- Moyens thérapeutiques:

B.1- Le traitement médical:

Pendant longtemps, la chirurgie a été la seule modalité thérapeutique reconnue pour l'hydatidose. Le premier usage réussi mébendazole (dérivé du benzimidazole) dans l'hydatidose humaine était par BEKHTI et ses associés, qui ont démontré la résolution de kystes hydatiques chez quatre patients [87].

Les résultats des études s'intéressant au traitement par les benzimidazolés (albendazole ou mébendazole) ont montré une réduction de la taille des kystes voire leur résolution complète [87], [88]. Son administration en préopératoire,

pendant le mois précédant la chirurgie, a l'intérêt de réduire la viabilité voire stériliser les kystes, permettant ainsi de réduire le risque de dissémination [89]. Il a été rapporté également qu'il permet de ramollir le kyste et de réduire la pression intrakystique permettant au chirurgien d'enlever l'endokyste plus facilement [74]. D'autres études ont démontré l'intérêt de continuer le traitement pour quelques mois (3 à 7 mois) en postopératoire, ce qui préviendrait l'hydatidose secondaire et la récurrence [90].

L'albendazole a été démontré comme étant un scolicide efficace. Il est mieux absorbé et il arrive à des concentrations sériques similaires à ceux efficace in vitro, suite à l'administration orale. Il a aussi la capacité de pénétrer le KH par diffusion passive et d'atteindre des concentrations intrakystique efficaces [91].

L'albendazole a montré sa supériorité comparé au mébendazole et aux autres anti-helmintiques. Environ la moitié des kystes (48,1%) sont résolus sous albendazole contre environ le quart (27,9%) sous mébendazole. Et 24,2% des kystes se sont améliorés sous albendazole contre 29,7% sous mébendazole.

La durée de traitement recommandé est entre 3 à 6 mois. Au delà de 3-6 mois la proportion de "guérisons" augmente très peu.

Le traitement cyclique avec une intervalle de 14 jours a été initialement recommandé par le fabricant. Néanmoins, des données récentes suggèrent une efficacité supérieure du traitement continu pendant 3 à 6 mois ou plus [74], [92].

La dose journalière recommandée est de 10 à 15 mg/kg. En pratique, due aux limitations imposées par la forme galénique, on administre à l'adulte 800mg/j, en deux prises, en postprandial. Il a été suggéré que la prise avec un

Le traitement médicamenteux est plus efficace chez les patients jeunes. Il est également plus efficace devant les petits kystes à la paroi fine, mais aussi devant les kystes secondaires (même multiples). Toutefois, il est moins efficace pour les vésicules filles au sein du kyste mère [74]. Les localisations hépatique, pulmonaires et péritonéales se sont montrées plus sensibles au traitement [91].

Quelques cas de rechute ont été observés, et il parait qu'ils répondent très bien au retraitement; jusqu'à 90% de réponses positives, et la peur de résistance médicamenteuse est à présent non fondée [74], [92]. Il est possible que la récurrence survienne 5 ans après le traitement d'où la nécessité d'un suivi au long cours [92], [93].

Certaines études ont montré que l'administration du praziquantel en association avec l'albendazole pendant le mois précédant la chirurgie augmenterait le nombre de patients aux protoscolex non viables. Toutefois, davantage d'études sont nécessaires pour évaluer l'efficacité de ce traitement combiné, d'autant plus qu'il risquerait d'augmenter le taux d'effets indésirables [74].

Le traitement médicamenteux est indiqué pour les malades inopérables ou pour les patients aux kystes multiples ou en cas d'atteinte de 2 organes ou plus. Il est également indiqué pour la prévention de l'hydatidose secondaire. Son usage est également recommandé en périopératoire et péri-interventionnel pour la technique PAIR (ponction-aspiration-injection-réaspiration) [74].

Le traitement médicamenteux est contre indiqué en cas de kyste volumineux avec risque de rupture (notamment les kystes infectés). En plus des patients souffrant d'une hépatopathie chronique sévère ou une insuffisance médullaire. Il est également contre indiqué lors de la grossesse [74].

Les effets secondaires les plus fréquents sous traitement prolongé par albendazole sont:

L'alopécie: réversible à l'arrêt de traitement Des rash cutanés variés pouvant être liés à l'hypersensibilité de certains patients au médicament.

La diarrhée, les douleurs abdominales, les nausées, les vomissements, les céphalées et les vertiges sont également des effets indésirables courants [92].

Le médicament peut altérer la fonction hépatique (élévation des enzymes hépatiques observée dans 20% des cas) et il a le potentiel de supprimer la fonction médullaire pouvant se traduire par une leucopénie ou anémie; ces effets indésirables obligent souvent à arrêter le traitement. Une surveillance est nécessaire pour les rechercher par une numération de la formule sanguine et une mesure des transaminases toutes les deux semaines pendant les 3 premiers mois [74], [92], [94].

L'antiparasitaire utilisé chez les patients de notre série est l'albendazole. Il a été utilisé en postopératoire chez 3 patients soit 23,1%. Nous n'avons prescrit l'albendazole seul chez aucun de nos malades.

B.2- Le traitement percutané:

C'est une technique mini-invasive qui consiste à réaliser les étapes suivantes: l'identification de la localisation du kyste et de l'approche percutanée adéquate par l'échographie, l'usage d'une anesthésie locale par lidocaïne 2% au niveau du point choisi de la ponction, cette dernière, percutanée, sous contrôle échographique par une aiguille fine ou un cathéter, une aspiration d'une quantité importante du liquide contenu dans le KH, suivie par l'injection d'un agent scolicide, qui sera ensuite réaspiré après l'avoir laissé 15 à 20 minutes [11], [74],

tunisienne qui a rapporté la première série prospective [96]. Une standardisation de la procédure a été faite en 2001 par l'OMS.

Le traitement péri-interventionnel par l'albendazole est fortement recommandé pour 4 jours avant la PAIR et au moins 1 mois après.

Elle doit être réalisée par des spécialistes expérimentés, avec des chirurgiens et une équipe de soins intensifs prêts à prendre en charge immédiatement d'éventuelles complications. Les risque incluent l'hémorragie, les infections ,les dommages mécaniques des autres tissus, la réaction allergique voire choc anaphylactique, et l'hydatidose secondaire [74], [97]. De telles complications majeures ont été estimées à 0,38% de cas et le risque d'hydatidose secondaire à 1,27% [94].

Le sérum salé hypertonique et le recours à l'alcool absolu paraissent être les meilleurs agents scolicides. L'alcool, outre son action scolicide, permet d'obtenir une meilleure rétraction de la cavité résiduelle, toutefois, l'alcool est à éviter quand le liquide aspiré initialement n'a pas un aspect "eau de roche".

Des auteurs ont rapporté des échecs répétés de la technique PAIR devant des kystes multi-vésiculaires. C'est une technique à utiliser surtout pour les kystes simples, uniloculaires avec ou sans endokystes détachés [94]. A éviter en cas de kystes cloisonnés, calcifiés ou complexes [74], [95].

En cas de récidive, le traitement percutané est simple à répéter.

la morbidité estimée à 7,4 % et la mortalité estimée à 0,17 % confirment à large échelle que le traitement percutané représente une alternative raisonnable, économique, efficace et sûre à la condition d'un opérateur expérimenté, dans le cadre d'une structure hospitalière [94], [95].

La technique percutanée n'a été réalisée chez aucun des patients de notre série.