Le traitement chirurgical:

Bien que plusieurs équipes aient tenté de traiter le kyste hydatique de la rate par des moyens moins invasifs (mébendazole et albendazole ou ponctions percutanées), le traitement de base est la chirurgie [57].

a-Voies d'abord:

Le choix de la voie d'abord dépend aussi bien de la localisation du ou des kystes spléniques que de l'association à d'autres localisations kystiques hépatiques, péritonéales, ou autres, sans oublier le type de ces kystes et l'existence d'éventuelles complications [43].

a.1. Chirurgie conventionnelle: -Installation du malade:

Sous anesthésie générale, l'opéré est installé en décubitus dorsal. Un billot peut être placé au niveau de la pointe des omoplates pour ouvrir l'angle costo-iliaque. Une sonde naso-gastrique est mise en place: elle affaissera l'estomac. L'opérateur se place à droite, un seul aide est suffisant si l 'on dispose d'un piquet placé à gauche de l'opéré pour y fixer une valve de ROCHARD (Figure

Figure 18 : Installation de l'opéré. [20]

1. Piquet de Toupet ; 2. Incision sous-costale gauche ;

3. Agrandissement possible vers la droite ; 4. Voie d'abord médiane.

-Voie d'abord au cours de la chirurgie conventionnelle (Figure 18):

En cas de Kyste hydatique de la rate isolé, la voie d'abord utilisée peut être une incision sous-costale gauche ou une incision médiane sus-ombilicale [67]. Cependant, l'incision sous-costale gauche est préférable surtout en cas de splénomégalie volumineuse. Elle donne un excellent jour sur la région splénique et peut être agrandie soit vers l'arrière en tournant dans l'angle costo-lombaire dans les grandes splénomégalies, soit en bi-sous-costale si un geste hépatique s'avère nécessaire. Cette voie sous-costale gauche est mieux tolérée sur le plan respiratoire et sa réparation est solide [20].

La voie thoraco-abdominale, jadis prônée pour les énormes splénomégalies fixées, n'est actuellement utilisée qu'exceptionnellement [20]. L'ouverture du thorax s'avère d'ailleurs peu utile puisque l'évolution habituelle du KHR se fait plutôt vers l'abdomen [44].

En cas d'association, notamment à un KH du foie, une incision médiane, mieux, une incision bi-costale, s'impose [67].

Dans notre série, la voie la plus utilisée est celle sous costale gauche dans 61,5% des cas. La voie médiane sus ombilicale a été prônée dans 3 cas (23,1%), celle médiane itérative dans 1 cas (7,7%) et la voie sous costale droite élargie à gauche chez 1 malade (7,7%) porteur d'échinococcose hépatosplénique.

a.2. Cœliochirurgie:

Récemment la place de la cœlioscopie est notable dans le traitement des KHR, qui est en fonction du siège et de la dimension du kyste [6].

Elle est possible et réalisable, à basse pression, pour presque tous les cas, avec de bons résultats à court et à long terme [43].

Il est possible de placer le malade en décubitus dorsal les jambes écartées. La table d'opération est en position proclive de 20°.

Le chirurgien se place à droite du patient, le premier assistant entre les jambes et le deuxième assistant à gauche du patient. Le moniteur sera placé à gauche de l'épaule gauche du patient [98].

La technique la plus utilisée est celle dite "de suspension splénique", décrite initialement par DELAITRE [99] et ses associés et adoptée par plusieurs auteurs [99], [100].

-Installation du malade:

Le malade est en décubitus latérale droit en position 3/4, jambe droite fléchie et jambe gauche allongée, le bras gauche est surélevé et la tête repose sur l'avant-bras droit qui est fléchi. Une sonde naso-gastrique aspirative temporaire est nécessaire pour affaisser l'estomac

La table est positionnée sans roulis avec un léger proclive de 10 à 15°, en utilisant au besoin une cale au niveau des omoplates et du bassin et surtout des sangles de fixation du patient à la table. Ces artifices permettent d'avoir recours sans problème au décubitus dorsal (en cas de convention) et de majorer au besoin de proclive.

L'opérateur et le premier aide sont à droite du patient, le second aide (instrumentaliste) est en face de l'opérateur.

La colonne vidéo se trouve à gauche et la tête du patient éventuellement un second moniteur placé à droite, ce qui permet à l'instrumentaliste de mieux suivre l'intervention

L'insufflation est faite avec une aiguille à pneumopéritoine au niveau de l'hypochondre gauche, à une pression maximale de 12mmHg.

Figure 19: Installation du malade pour

-Matériel, trocart et exposition:

Le nombre de trocarts minimal est de 4 et il faut disposer d'un trocart de 12-15 mm pour pouvoir passer éventuellement une pince agrafeuse linéaire coupante et surtout le sac plastique

l'extraction de la pièce.

trocart de 10 mm est placé légèrement en sous ombilical pour le passage de l'optique qui est à 0° à 30° selon les habitudes de l'opérateur.

mm épigastrique pour le passage d'une pince à préhension atraumatique : Installation du malade pour une splénectomie cœlioscopique.

Matériel, trocart et exposition:

Le nombre de trocarts minimal est de 4 et il faut disposer d'un trocart de 15 mm pour pouvoir passer éventuellement une pince agrafeuse linéaire coupante et surtout le sac plastique spécial (type endocatch) utilisé pour

Les trocarts sont disposés de la façon suivante: trocart de 10 mm est placé légèrement en sous ombilical pour le passage de l'optique qui est à 0° à 30° selon les habitudes de l'opérateur. Un trocart de 5 mm épigastrique pour le passage d'une pince à préhension atraumatique

une splénectomie cœlioscopique.

Le nombre de trocarts minimal est de 4 et il faut disposer d'un trocart de 15 mm pour pouvoir passer éventuellement une pince agrafeuse linéaire spécial (type endocatch) utilisé pour Les trocarts sont disposés de la façon suivante: Un trocart de 10 mm est placé légèrement en sous ombilical pour le passage de Un trocart de 5-10 mm épigastrique pour le passage d'une pince à préhension atraumatique

hile de la rate, prenant appui sur la grosse tubérosité tension les vaisseaux courts.

claviculaire pour la canule d'aspiration et le passage de différents instruments dont un dissecteur. Cette canule

12-15 mm pour le passage de la pince linéaire coupante Endo Gia vasculaire (deux chargeurs de 30 mm), ainsi qu'au besoin la pince à clips. C'est par ce canal que la pièce sera extraite.

pour le passage d'une pince à préhension atraumatique et/ou des ciseaux coagulateurs qui peuvent se substituer aux clips.

Figure

-Les principaux temps opératoires:

soigneuse de l'épiploon et du mésentère à la recherche d'une ou (des) rate(s) accessoire(s).

Le pôle inférieur de la rate est libéré de ses attaches au sustentaculum lienis par des coagulations successives. Par la suite, les adhérences au péritoine te, prenant appui sur la grosse tubérosité de l'estomac, mettant en tension les vaisseaux courts. Un trocart de 5 mm sous costal gauche médio claviculaire pour la canule d'aspiration et le passage de différents instruments dont un dissecteur. Cette canule est remplacée le plus souvent par un trocart de 15 mm pour le passage de la pince linéaire coupante Endo Gia vasculaire (deux chargeurs de 30 mm), ainsi qu'au besoin la pince à clips. C'est par ce canal que la pièce sera extraite. Un trocart de 5 mm sous costal gauche et axillaire pour le passage d'une pince à préhension atraumatique et/ou des ciseaux coagulateurs qui peuvent se substituer aux clips.

Figure 20 : Position des trocarts [100].

Les principaux temps opératoires: Le premier temps est une inspection soigneuse de l'épiploon et du mésentère à la recherche d'une ou (des) rate(s)

Le pôle inférieur de la rate est libéré de ses attaches au sustentaculum lienis par des coagulations successives. Par la suite, les adhérences au péritoine de l'estomac, mettant en Un trocart de 5 mm sous costal gauche médio-claviculaire pour la canule d'aspiration et le passage de différents instruments

est remplacée le plus souvent par un trocart de 15 mm pour le passage de la pince linéaire coupante Endo Gia vasculaire (deux chargeurs de 30 mm), ainsi qu'au besoin la pince à clips. C'est par ce canal s costal gauche et axillaire pour le passage d'une pince à préhension atraumatique et/ou des ciseaux

Le premier temps est une inspection soigneuse de l'épiploon et du mésentère à la recherche d'une ou (des) rate(s)

Le pôle inférieur de la rate est libéré de ses attaches au sustentaculum lienis par des coagulations successives. Par la suite, les adhérences au péritoine

pariétal postérieur sont sectionnées de bas en haut et le plus loin possible vers le diaphragme, ce qui revient à un abord postérieur du hile.

La mise en tension et l'exposition du ligament gastro-splénique sont obtenues par la traction divergente de l'estomac et par le soulèvement du lobe gauche du foie. En avant, le ligament gastro-splénique est divisé de bas en haut par section entre clips (ou mieux à l'aide de ciseaux coagulateurs) des vaisseaux courts gastriques.

Le hile de la rate ainsi que la queue du pancréas étant légèrement réclinés d'arrière en avant, le contrôle des vaisseaux du hile s'effectue soit à l'aide d'une pince agrafeuse linéaire coupante, (en deux prises, par des chargeurs vasculaires n°30), soit par ligatures électives des artères et veines (réalisées en intra-corporel et doublées par des clips).

Quelle que soit la technique utilisée (application de pinces agrafeuses ou ligatures électives artérielles et veineuses), les éléments du pédicule splénique sont toujours libérés de bas en haut à l'aide d'un dissecteur, ce qui permet d'isoler d'abord la branche inférieure du pédicule et ensuite après section de cette dernière, la branche supérieure du pédicule. Il ne reste plus qu'à contrôler les derniers vaisseaux courts et le ligament gastro-phrénique, ce temps est souvent délicat de par la mobilité de la rate: afin de faciliter ce geste, il importe de garder une prise "graisseuse" au niveau du péritoine du hile.

Il faut éviter le lavage aspirateur des suintements et préférer au besoin le tamponnement à la compresse que l'on introduit au travers d'un trocart. -Avantages de la cœlioscopie: La diminution du délabrement pariétal assurant un meilleur confort du patient. La reprise accélérée du transit intestinal. Une

pariétales et infectieuses. La dissection et les hémostases soigneuses des attaches spléniques sous vision magnifiée par le moniteur TV permettent de réduire considérablement les pertes sanguines peropératoires et rendent inutile un drainage externe postopératoire.

-Inconvénients: L'allongement de la durée opératoire est l'inconvénient principal [98].

Aucun malade de notre série n'a été opéré par cœliochirurgie. b-Méthodes chirurgicales:

Les agents scolicides : La stérilisation du parasite et la protection du champ opératoire sont obtenues par l'utilisation d'un scolicide : le formol à 2%, le sérum salé hypertonique ou l'eau oxygéné à 10 volumes .[101] La technique consiste, après protection du champs imbibé de scolicide, en une ponction-aspiration de tout le contenu kystique remplacé, après ouverture du kyste, par le scolicide [65]. Le cetrimide est un puissant agent scolicide, plus efficace que les autres, utilisés au cours du traitement laparoscopique [13], [102].

le scolicide utilisé chez la majorité des patients était l'eau oxygéné. Alors que le sérum salé hypertonique n'a été utilisé comme scolicide que chez un seul malade.

Dès l'ouverture de la cavité péritonéale, les adhérences contractées par le kyste avec le diaphragme, le pancréas, l'estomac, le grand et le petit épiploon, rendent parfois difficile l'appréciation de l'extension du kyste voire même de son siège viscéral exact. Toute tentative de libération intempestive risque de provoquer une hémorragie importante, difficile à contrôler, d'autant plus que les vaisseaux spléniques sont souvent noyés et refoulés par la masse kystique et les remaniements locaux. Il est alors préférable et même nécessaire, notamment en

cas de kyste volumineux, de réaliser une ponction-aspiration première du kyste et une injection de l'agent scolicide après protection du champ opératoire; l'affaissement du kyste, bien qu'exposant au risque de contamination locale, donnera un meilleur jour sur la région sous-phrénique gauche et permettra de choisir le geste chirurgical approprié [67], [103]. Autrement, la stérilisation du kyste paraît facultative voire inutile en cas de geste à kyste fermé (splénectomie totale ou partielle, périkystectomie totale).

b.1. Méthode radicale : la splénectomie totale: b.1.1. Technique chirurgicale de la splénectomie totale à ciel ouvert:

Après l'exploration abdominale et le traitement d'éventuels kystes associés, la rate n'était pas mobilisée et était isolée du reste du contenu de la cavité abdominale par des mèches et des petits champs imbibés de scolicide. La technique opératoire consiste en:

-Une ouverture de l'arrière cavité des épiploons.

-Une ligature et section des vaisseaux de l'épiploon gastrosplénique. -Une ligature première du pédicule splénique : on commence d'abord par une ligature de l'artère splénique pour réduire le volume de la rate et pour réduire au maximum la spoliation sanguine.

-Une libération des adhérences qui doit être minutieuse et le moins hémorragique possible.

-Une vérification de l'hémostase qui doit être soigneuse.

-Une péritonisation : elle n'est pas toujours possible. Lorsqu'elle n'est pas possible, la loge splénique est alors comblée par l'angle colique gauche.

a été même incriminé dans la genèse de l'infection [104]–[106]. Que l'on effectue une splénectomie totale ou partielle, le drainage ne semble pas indispensable [107].

Dans notre série, la splénectomie totale a été prônée dans 15,4% de nos cas soit 2 malades, dont le KHR siégeait au niveau hilaire.

-Avantages de la splénectomie totale:

La splénectomie totale a l'avantage de supprimer l'organe parasité et d'emporter tout le périkyste et d'éviter une récidive due à une nouvelle infestation ou au développement d'une vésicule fille ou d'un petit kyste passé inaperçu. Elle permet aussi d'éviter les complications liées à la coque résiduelle [43], [57].

-Inconvénients et complications de la splénectomie totale:

Elle expose à des complication gravissimes. La mortalité postopératoire après splénectomie pour KHR est de 3,8 à 7% et la morbidité est de 15,3 à 21% voire 37,5% [57].

A coté de ces inconvénients s'ajoute des difficultés techniques lors de la réalisation de la splénectomie. Les adhérences aux structures de voisinage, le volume de la rate, le risque de rupture du kyste et de contamination péritonéale et la difficulté de contrôle pédiculaire sont autant d'arguments pour un traitement conservateur [57].

Des complications graves peuvent être rencontrées , telles que le choc hémorragique, l'abcès sous phrénique ou les accidents infectieux (pneumopathies fulminantes, septicémies...) surtout chez l'enfant [43].

En plus, les conséquences lointaines de ce geste sont plus difficiles à gérer. La splénectomie totale expose au risque de thromboses vasculaires: complications relativement rare (1,3% pour CHARLEUX [108] et 2,3% pour

Benchimol [109]). Il peut s'agir de phlébothromboses dans le système porte (c'est les plus préoccupantes [110]) ou surtout de phlébothromboses des membres avec risque d'embolie pulmonaire ou cérébrale. La survenue de ces thromboses n'est pas liée au degré de l'hyperplaquettose [109] et doit être prévenue par une héparinothérapie systématique [20], [111].

Cette méthode radicale augmente aussi le risque infectieux: complication préoccupante compte tenu de sa gravité potentielle, c'est pourquoi une antibioprophylaxie périopératoire est conseillée [20], [111].

Les pneumopathies sont fréquentes; qu'il s'agisse d'atéléctasies ou de broncho-pneumopathies, elles semblent liées aux troubles de la mobilité de la coupole gauche.

Les abcès sous-phréniques, qui sont rares.

Le syndrome d'hyperthermie secondaire est une complication classique de la splénectomie. Son origine n'est pas claire mais elle doit toujours faire rechercher une cause infectieuse. Elle réalise un mouvement fébrile à 38° ou à 39-40°C survenant en général au 5ème jour et disparaissant dans un délai variable pouvant dépasser un mois [20], [111].

Au cours des deux années qui suivent la splénectomie les complications infectieuses sont fréquentes. Les personnes en asplénie sont susceptibles de faire des infections à germes encapsulé tels le Streptococcus pneumoniae, l'Haemophilus influenzea et Neisseria meningitidis.

Les infection après la splénectomie sont rares mais peuvent être fatales (overwhelming post splenectomy infection (OPSI)). La mortalité par sepsis est 58 fois plus fréquente que chez les personnes à rate normale [57], [112]. La

Au long terme, le développement de lésions d'athérome, amenant à l'ischémie myocardique, pourrait être favorisé

Dans notre série, aucun de nos 2 malades splénectomisés n'ont souffert de complication précoces. Ces patients ont été perdus de vue après leur sortie de l'hôpital, ce qui ne nous a pas permis d'évaluer leur évolution au long cours.

Figure 21 : Pièce de splénectomie