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Toutes les lettres
Ne sauraient trouver les mots qu’il faut ...
Tous les mots ne sauraient exprimer la gratitude, l’amour, le
respect, la reconnaissance...
Aussi, c’est tout simplement que...
Je dédie cette thèse à…
A mon cher père et ma chère mère
Rien au Monde ne pourrait compenser tout ce que vous avez
consenti pour mon éducation et à ma bien être.
Vos bénédictions ont été pour moi le meilleure soutien durant ce
long parcours.
Que ce travail, soit l’un des fuites de vos efforts et des énormes
sacrifices que vous avez consenti pour vos enfants, et une modeste
récompense pour votre amour sans failles.
Puisse Dieu vous protéger et vous procurer bonne santé et longue
vie.
A ma très chère sœur Amal,
son mari Mohammed et leurs filles
Yousra et Amira.
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Ma chère sœur Hanan, son mari Mohammed,
leur fille Hidaya et leur fils Imrane
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A mes très chers frères Mohammed et Abdetaouab
Que ce travail soit le témoin de mon affection et de ma
reconnaissance la plus sincère.
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A ma très chère sœur et accompagnante de parcours
Soukaina
Pour les agréables moments partagés,
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santé, prospérité et du succès.
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Mes très chers amies
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A la Famille CHarkaoui
Veuillez-trouver dans ce travail l’expression de ma reconnaissance,
de ma gratitude et mon respect le plus profond, en réponse de votre
sympathie, gentillesse, votre aide et l’amabilité avec laquelle vous
m’avez entourés.
Puisse Dieu vous protéger et vous prêter longue vie, santé et
bonheur.
Aux familles Harrak, Ayad, Samadi
,
et
Salhi,
Veuillez trouver dans ce travail l’expression de mon respect le plus
profond et mon affection la plus sincère.
Avec tous mes vœux de bonheur et santé.
La mémoire de ma grand-mère, ma tante
Et mes oncles.
Que Dieu les accueille en sa sainte miséricorde.
J'aurais tant aimé que vous soyez à mes côtés ce jour.
Vous êtes dans mon cœur.
A Notre Maître et Président de thèse
Monsieur le Professeur A. OUARARH
Professeur de gastro-entérologie
Nous vous remercions de l’honneur que vous nous avez fait en
acceptant de présider notre jury. Nous vous remercions de votre
enseignement entours et nous vous sommes très reconnaissants de bien
vouloir porter intérêt à ce travail. Votre compétence pratique, vos
qualités humaines et professionnelles, votre simplicité, votre gentillesse,
votre générosité, et bien d’autres qualités nous ont particulièrement
touchés.
Veuillez trouvez ici, cher Professeur, l’expression de nos sincères
remerciements.
A Notre Maître et Rapporteur de thèse
Monsieur le Professeur A. AIT ALI
Professeur de chirurgie viscérale
Nous sommes très touchés par l’honneur que vous nous avez fait en
acceptant de nous confier ce travail. Vos qualités humaines et
scientifiques ainsi que votre modestie nous ont profondément marqué et
nous servent d’exemple. Vous nous avez à chaque fois réservé un accueil
aimable et bienveillant.
Veuillez accepter, cher maitre, dans ce travail l’assurance de notre
estime et notre respect.
A Notre Maître et Juge
Monsieur le Professeur A.Bounaim
Professeur de chirurgie viscérale
Vous nous avez fait l’honneur de faire partie de notre jury. Nous
avons pu apprécier l’étendue de vos connaissances et vos grandes
qualités humaines.
Veuillez accepter, Professeur, nos sincères remerciements et notre
profond respect.
A Notre Maître et Juge
Monsieur le Professeur H. Seddik
Professeur de gastro-entérologie
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A Notre Maître et Juge
Madame le Professeur N. Kabbaj
Professeur de gastro-entérologie
Nous avons été touchés par la grande amabilité avec laquelle vous
avez accepté de siéger dans notre jury.
Cet honneur que vous nous faites est pour nous l’occasion de vous
témoigner respect et considération.
A tout le personnel du service de chirurgie viscérale 1
A tout le corps enseignant et administratif de la faculté de
médecine et de pharmacie.
A toute personne ayant contribué, de prés ou de loin, à la
réalisation de ce travail et que j’ai assis, involontairement,
Les abréviations
ACD : Anastomose cholédocoduodénale ACE : Antigène carcinoembryonnaire AEG : Altération de l’état général ALAT : Alanine aminotransfèrase ASAT : Asparate Amino Transfèrase
ATCD : Antécédents
AV : Ampullome de Vater BD : Bilirubine direct BD : Bilirubine indirect BT : Bilirubine totale
CA19-9 : Carbohydrate antigène 19-9
CPRE : Cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique CVB : Cancer de la vésicule biliaire
CH : Colique hépatique
DKVB :Dilatation kystique des voies biliaires DKB : Dilatation kystique biliaire
DK : Dilatation kystique
DBD : Dérivation bilio-digestive
DKC : Dilatation kystique du cholédoque DPC : Duodénopancréatectomie céphalique
KHF : Kyste hydatique du foie FKP : Faux kyste du pancréas FDR : Facteur de risque GGT : Gammaglutamyl transfèrase GEA : Gastroentero-anastomose HCD : Hypochondre droit HH : Hile hépatique HPM : Hépatomégalie IC : Ictère chirurgical IN : Ictère néoplasique INN : Ictère non néoplasique
IRM : Imagerie par résonance magnétique LR : Lithiase résiduelle
LV : Lithiase vésiculaire
LVBP : Lithiase de la voie biliaire principale PAL : Phosphatases alcalines
RDS : Résection du dôme saillant
SBE : Sphinctérotomie biliaire endoscopique SPM : Splénomégalie
TDM : tomodensitométrie Tm : Tumeur.
TP : Temps de prothrombine VB : Vésicule biliaire
VBEH : Voies biliaires extra-hépatiques VBIH : Voies biliaires intra-hépatiques VBP : Voie biliaire principale
Introduction ...1 Matériels et Méthodes ...3 Résultats ...8 I. Epidémiologie ...9 A. La Fréquence ...9 1. Fréquence globale : ...9 2. Fréquence selon l’étiologie : ...9 2.1. Etiologies des ictères non néoplasiques. ...9 2.2. Etiologies des ictères néoplasiques: ... 12 B. Le sexe ... 17 1. Les ictères non néoplasiques : ... 17 2. Les ictères néoplasiques : ... 18 C. l’âge ... 19 II. Etude clinique ... 22 1. Etude clinique des ictères chirurgicaux ... 22 2. Etude clinique selon les étiologies des ictères : ... 25 III. Etude paraclinique ... 27 A. Le bilan biologique ... 27 B. L’imagerie ... 29 IV. L’aspect thérapeutique ... 31 A. Traitement des ictères non néoplasique ... 31 1. LVBP ... 31 2. La lithiase intra-hépatique ... 33 3. Les kystes hydatiques du foie compliqués d’ictères ... 33 4. Le traumatisme de la VBP: ... 33 5. Le syndrome de Mirizzi ... 34 6. Les dilatations kystiques biliaires ... 34 7. Le FKP comprimant la VBP ... 36 B. Le traitement des ictères néoplasiques ... 37 1. Cancer de la tête du pancréas ... 37
2. Cancer de la vésicule biliaire:... 37 3. L’ampullome Vatérien ... 38 4. Cancer de la VBP:... 39 5. Cancer du hile hépatique: ... 40 6. Les cancers hépatiques : ... 40 7. Traitement des causes moins fréquentes d’IN ... 40
Discussion... 42
I. Les ictères non néoplasiques ... 45 A. Lithiases biliaires... 45 1. LVBP ... 45 a. La clinique ... 45 b. L’imagerie ... 46 c. le traitement ... 53 2. La lithiase intra-hépatique ... 55 3. Syndrome de Mirizzi... 57 a. clinique ... 58 b. L’imagerie ... 58 c. Traitement ... 59 B. KHF rompu dans la VBP ... 60 1. Clinique : ... 60 2. L’imagerie ... 61 3. Traitement ... 63 C. Traumatisme de la VBP ... 63 1. La clinique ... 63 2. Traitement ... 64 D. les lésions kystiques biliaires ... 65 1. La maladie de Caroli ... 65 a. Clinique ... 66 b. Imagerie ... 66 c. Traitement ... 67
2. Dilatations kystiques du cholédoque ... 68 a. Clinique ... 69 b. L’imagerie ... 69 c. Le traitement ... 70 II. Les ictères néoplasiques ... 70 A. Le cancer de la tête du pancréas ... 70 1. La clinique ... 70 2. L’imagerie ... 71 3. Le traitement ... 72 B. Le cancer de la vésicule biliaire ... 74 1. La clinique ... 75 2. L’imagerie ... 76 3. Le traitement ... 79 C. Ampullome ... 81 1. La clinique ... 81 2. L’imagerie ... 81 3. Traitement ... 83 D. Cancer de la VBP ... 84 1. La clinique ... 84 2. L’imagerie ... 85 3. Traitement ... 86 E. Cancer du HH... 87 1. L’imagerie ... 87 2. Le traitement ... 88 F. Le cholangiocarcinome hépatique ... 89 G. Le cystadénome ... 90 1. La clinique ... 90 2. L’imagerie ... 90 3. Le traitement ... 92 H. la papillomatose ... 92
1. La clinique ... 92 2. L’imagerie ... 93 3. Le traitement ... 93 Conclusion ... 95 Résumés ... 97 Bibliographie ... 101
1
2
L’ictère chirurgical est un symptôme dont la pathologie causale, qui peut être bénigne ou maligne, d’une part gène l’écoulement normal de la bile, et d’autre part a une indication chirurgicale ou endoscopique pour réduire ou éliminer l’ictère. Cette gène à l’écoulement peut être intra ou extra-hépatique.
La détermination de la cause de l’obstruction repose sur des techniques non invasives (échographie, tomodensitométrie (TDM), imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM), échoendoscopie). Les techniques invasives (cholangiographierétrograde endoscopique, cholangiographie transpariétale) sont actuellement réservées à des fins thérapeutiques.
La nature de l’acte chirurgical, à visée curative ou palliative dépend principalement de l’origine de l’obstacle.
Le but de notre travail est d’étudier les différentes étiologies des ictères chirurgicaux, et de dresser le profil épidémiologique de ces ictères à travers l’étude rétrospective d’une série de 300 cas traités dans le service de chirurgie viscérale I de l’hôpital militaire d’instruction Mohammed V de Rabat.
3
Matériels
et Méthodes
4
Matériel d’étude
Il s’agit d’une étude rétrospective réalisée dans le service de chirurgie viscérale I de l’hôpital militaire d’instruction Mohammed V de Rabat, sur une
période de 5 ans allant de Janvier 2010 à Décembre 2014.
Nous avons consulté pour cette étude:
Les registres d’admission et de sortie des patients d’où nous avons relevé les numéros des dossiers, les noms des malades, le diagnostic d’entrée et de sortie.
Les dossiers médicaux des patients où nous avons relevé la date d’entrée et de sortie, l’âge, les données cliniques et paracliniques, les gestes thérapeutiques.
Les registres des comptes rendus opératoires.
Ainsi ces données ont été recueillies à l’aide d’une fiche d’exploitation (voir annexe).
Les critères d’inclusion :
Nous avons retenus tous les patients hospitalisés pour un ictère cholestatique.
Les critères d’exclusion :
Nous avons exclu de notre série les patients porteurs d’un ictère non chirurgical et les malades dont les dossiers ne sont pas exploitables.
5 Les limites :
Les limites de cette étude, comme toute étude rétrospective, sont la difficulté d’exploitation de certains dossiers, vue l’insuffisance de quelques informations.
6
La fiche d’exploitation
-Patient :-date d’entrée : ../../.. -date de sortie : ../../ -IPP : -nom et prénom : -sexe : -âge : -ATCD : médicaux /chirurgicaux/toxique/familiaux
-Clinique : oui non oui non -signes fonctionnels : -Ictère : -fièvre :
-Prurit : - vomissement : -Douleurs :
-AEG :
- signes physiques : oui non oui non -Murphy : - Sensibilité abdominale
- Masse : -SPM Abdominale -HPM :
-Biologie :
-NFS :
-Cholestase :BT BD BID PAL GGT -Cytolyse : ALAT ASAT
-Bilan d’hémostase :
-Enzymes pancréatique : Lipasémie amylasémie -Marqueurs tumoraux : CA19-9 : CA-125
7 -Imagerie :
Radio thoracique/échographie abdominale/TDM/Bili-IRM / échoendoscopie/ CPRE.
Le diagnostic retenu
-Le traitement :
Palliatif curatif
Le diagnostic définitif :
8
9 I. Epidémiologie
A. La Fréquence
1. Fréquence globale :
Durant cette période de 5 ans, nous avons relevé 7350 hospitalisations dans notre service. Sur ce total, il y a eu 300 cas d’ictère chirurgical soit 4% de l’activité globale du service.
2. Fréquence selon l’étiologie :
Sur les 300 cas d’ictères chirurgicaux colligés, nous avons relevé : -Ictères non néoplasiques : 171 cas.
-Ictères néoplasiques : 129 cas.
Nombre Pourcentage
INN 171 57 %
IN 129 43%
0.1. Etiologies des ictères non néoplasiques.
Dans notre série, nous avons 171 cas d’ictères non néoplasiques, dominés par la lithiase de la voie biliaire principale.
a. lithiase biliaire
Lithiase de la voie biliaire principale:
Nous avons collecté 140 cas de LVBP, soit 82 % des ictères non néoplasiques, et 47% des ictères chirurgicaux.
10
113 cas de LVBP avec vésicule en place, soit 37,66% des IC et 66% des INN.
27 cas de lithiases résiduelles de la VBP, soit 9% des IC et 15,8 % des INN.
La lithiase intrahépatique :
On a collecté 2 cas de lithiase intrahépatique compliqué d’ictère dont un cas était associé à une maladie du Caroli. Ce qui représente 1,17% des IC et 0,66 % des INN.
Le syndrome de Mirizzi
C’est une cause rare d’ictère chirurgical, nous avons en fait relevé 4 cas, représentant 2,33% d’ictère non néoplasique et 1,33 % des ictères chirurgicaux.
Diagramme 1 : Etiologies lithiasiques
LVBP( VB en place) LR
LIH Mirizzi
11 b. Les kystes hydatiques du foie :
Kyste hydatique rompue dans les voies biliaires
Nous avons colligé 9 cas de kystes hydatiques du foie rompus dans les voies biliaires, ce qui représente 5.26% des ictères non néoplasiques et 3% des ictères chirurgicaux.
Kyste hydatique comprimant la VBP
On a noté un seul cas d’ictère secondaire à une compression de la VBP par un KHF ; soit 0.33% des IC et 0.58 % des INN.
c. Traumatisme de la voie biliaire principale :
Nous avons relevé 8 cas d’ictère secondaire à un traumatisme de la VBP, représentant 4,67 % d’ictère non néoplasique et 2,66 % des ictères chirurgicaux.
d. Dilatations kystiques des voies biliaires :
Les dilatations kystiques des voies biliaires représentent 2% des IC et 3,5 % des INN. On a distingué deux entités qui sont :
La maladie de Caroli
Trois malades avaient une maladie de Caroli, soit 1,75 % d’ictère non néoplasique, et 1 % des ictères chirurgicaux.
La dilatation kystique du cholédoque:
Nous avons noté 3 cas de dilatation kystique du cholédoque, soit 1,75 % d’ictère non néoplasique et 1 % des ictères chirurgicaux.
e. Autres étiologies :
12
Une sténose d’une anastomose cholédoco-duodénale. Un faux kyste du pancréas comprimant la VBP.
Tableau 1: Etiologies des ictères non néoplasiques
Etiologies des INN Nombre % INN % IC
Lithiase biliaire VB en place 113 66 37,66 LR 27 15,8 9 Mirizzi 4 2,33 1,33 LIH 2 1,17 0,66 Total 146 85,4 48,66 KHF KHF rompus 9 5.26 3 KHF compressif 1 0.58 0.33 Total 10 5,84 3.33 DKVB Caroli 3 1,75 1 DKC 3 1,75 1 Total 6 3.5 2 Traumatisme de la VBP 8 4.67 2.66 Sténose ACD 1 0.58 0.33 FKP 1 0,58 0,33
2.2. Etiologies des ictères néoplasiques:
Nous avons colligé 129 cas d’ictères néoplasiques soit 43% des ictères chirurgicaux, dominés par le cancer de la tête du pancréas.
13 a. Cancer de la tête du pancréas:
Représenté par 57 cas, c’est donc la première cause de l’ictère néoplasique (44%) dans notre série et la deuxième pour l’ensemble des ictères chirurgicaux (19 %).
b. Cancer de la vésicule biliaire
On a noté 20 cas de cancer de la vésicule biliaire, soit 6,66 % des IC et 15,5% des IN.
c. Ampullome vatérien :
Nous avons collecté dans notre étude 18 cas d’ampullome vatérien compliqué d’ictère, soit 14 % d’ictère non néoplasique et 6 % de l’ensemble des ictères chirurgicaux.
d. Cancer de la VBP
Il a été représenté par 16 cas soit 5, 33 % des IC et 12 ,4 % des IN.
e. Cancer du hile hépatique
3.33 % de nos malades étaient porteurs d’un cancer du HH, ce qui correspond au 7,75 % des IN.
f. Tumeurs du foie
On a noté 3 cas de cancers hépatiques compliqués d’ictère, il s’agit : d’un cas de carcinome hépatocellulaire
un cas de cholangiocarcinome hépatique.
14 g. La papillomatose biliaire :
Un seul cas a été colligé dans notre série, soit 0,33 % des IC et 0,8 des IN.
h. Le cystadénome biliaire :
On a noté aussi un seul cas du cystadénome biliaire, représentant 0,33 % des IC et 0,8 % des IN.
i. Autres cancers :
Trois cas ont été colligés :
Un cas de cancer duodénal envahissant la VBP.
Une récidive d’une tumeur gastrique compliquée d’ictère.
Un cancer ovarien avec carcinose péritonéale qui infiltre la VBP.
Tableau 2: La répartition des différentes étiologies des ictères néoplasiques.
Etiologies des IN Nombre % IN % IC
Cancer de la tête du pancréas 57 44 19 Cancer de la vésicule biliaire 20 15,5 6,66 Ampullome 18 14 6 Cancer de la VBP 16 12,4 5,33 Cancer du HH 10 7,75 3,33 Tumeurs hépatiques 3 2.32 1 Papillomatose biliaire 1 0,8 0,33 Cystadénome biliaire 1 0,8 0,33 Tumeur duodénale 1 0,8 0,33 Récidive d’un cancer gastrique 1 0,8 0,33 Carcinose péritonéale 1 0,8 0,33
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Tableau 3 : Etiologies des ictères chirurgicaux.
Les étiologies Le nombre de cas Pourcentage par rapport aux IC
LB 146 48.66
Cancer tête du pancréas 57 19
Cancers de la VB 20 6,66 Ampullome 18 6 Cancer de la VBP 16 5,33 Cancer du HH 10 3,33 KHF 10 3,33 Traumatisme de la VBP 8 2,66 DKB 6 2 Cancers hépatiques 3 1 Papillomatose biliaire 1 0,33 Cystadénome biliaire 1 0,33 FKP 1 0,33
Sténose d’une ACD 1 0,33
Cancer gastrique 1 0,33
Cancer duodénale 1 0,33
16
Diagramme 2 : Etiologies des ictères chirurgicaux
LVBP LR LIH Cancer de la tete du pancréas Cancer de la VB Ampullome Cancer de la VBP Cancer du HH KHF rompu dans les
voies biliaires Les traumatisme s de la VBP Mirizzi DKC Caroli Cancers hépatiques Cancers digestifs cystadénome papillomatose Carcinose péritonéal FKP Sténose d'une ancienne anastomose KHF comprimant la VBP
17 B. Le sexe
Dans notre série, nous avons dénombré 150 femmes (50%) et 150 hommes (50%) soit un sexe ratio de 1.
L’ictère néoplasique est plus fréquent chez les malades de sexe masculin : 82 (55%), contre 68 (45%) qui ont présenté un ictère non néoplasique.
L’ictère non néoplasique est plus fréquent chez les femmes : 103 (69%) contre 47 (31%) femmes qui ont été admises pour un ictère néoplasique.
Diagramme 3 : répartition des IC selon le sexe
1. Les ictères non néoplasiques :
Sur les 171 INN nous avons trouvé 60,23% de femmes contre 39,76 % d’hommes. 103 68 47 82 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Femmes Hommes INN IN
18
Tableau 4 : La répartition des INN selon le sexe.
Etiologies des INN
Sexe masculin Sexe féminin
Nombre (%) Nombre (%) LVBP 53 38% 87 62 LIH 1 50 % 1 50% Traumatisme de la VBP 3 37,5% 5 62,5% KHF 8 80% 2 20% Syndrome de Mirizzi 3 75% 1 25% Maladie de Caroli 0 0% 3 100% DK cholédoque 0 0% 3 100% FKP comprimant la VBP 0 0% 1 100% Sténose ACD 0 0% 1 100%
2. Les ictères néoplasiques :
Sur les 129 ictères néoplasiques, nous avons compté 47 (36,4%) femmes pour 82 hommes (63.5%).
Tableau 5: Répartition des ictères néoplasiques selon le sexe.
Etiologies des IN Nombre Sexe masculin Sexe féminin
Nombre % Nombre %
Cancer tête pancréas 57 43 75% 14 25%
Cancer de la VB 20 7 35% 13 65% Ampullome 18 13 72% 5 28% Cancer de la VBP 16 8 50% 8 50% Cancer du HH 10 7 70% 3 30% Cystadénome biliaire 1 0 0% 1 100% Papillomatose bili 1 1 100% 0 0% Cancer gastrique 1 1 100% 0 0% Cancer duodénal 1 0 0% 1 100% Tumeurs hépatiques 3 2 67% 1 33% Carcinose 1 0 0% 1 100%
19 C. l’âge
L’âge moyen des patients est de 55,2 ans avec des extrêmes allant de 19 à 86 ans.
Ce tableau détaille la répartition selon l’âge par tranche de 10 ans, le maximum de fréquence se situe entre 50 et 69 ans avec un pourcentage de 51% :
Tableau 6: Répartition des ictères chirurgicaux par tranches d’âge
IC IN INN Tranche (%) (%) (%) 10-19 0,6 0 1 20-29 7,5 1,5 12 30-39 10 3 15 40-49 14 13 15 50-59 26 38 18 60-69 25 30,5 21 70-79 13 10 15 80-89 4 4 4
20
Diagramme 4 : Répartition par tranches d’âge.
Tableau 7:Age moyen des principales étiologies des IN
Age moyen
Ictères néoplasiques 58,87
Cancer de la tête du pancréas 57,38
Cancer de la VB 55,77 Cancer de la VBP 58,22 Ampullome vatérien 60,33 Cancer du HH 62,55 0 % 5 % 10 % 15 % 20 % 25 % 30 % 35 % 40 % 19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 P o u rc e n ta ge Tranches d'âge IN INN IC
21
Tableau 8 : Age moyen des principales étiologies des INN
Age moyen
Ictère non néoplasique 51,54
LVBP 54,30 KHF 37,25 Mirizzi 42,5 Caroli 38 DKB 40
22 II. Etude clinique
1. Etude clinique des ictères chirurgicaux
L’ictère :
Vue que l’ictère est le critère d’inclusion des malades dans notre série tous nos malades ont présenté un ictère cholestatique accompagné d’urines foncée et de selles décolorées.
L’angiocholite
Elle était présente chez 35 % des patients soit : 47 % des INN dominés par LVBP
19 % des IN dominés par le cancer de la VB. Le prurit
Le prurit était présent chez 25 % des patients soit : 16 % des INN
36 ,5 % des IN. la douleur
51 % des patients présentant un IC avaient des douleurs abdominales soit : 50 % d’INN et 51 % d’IN.
49% des ictériques n’avaient pas de douleurs abdominales. Il s’agissait :
D’une douleur de type biliaire (CH) chez 69 % des malades présentant une douleur (84% d’INN et 49% d’IN).
D’une douleur de type pancréatique chez : 8 % des cas d’IC dont 15,5 % sont des IN et 3 % sont des INN.
23
D’une douleur atypique ou diffuse chez 8 % des cas dont 8 % sont des INN et 3 % sont des IN.
Diagramme 5 : Type de douleurs
L’altération de l’état général
25 % de nos patients avaient une altération de l’état général, soit 5 % sont des INN et 51 % sont des IN.
Les vomissements
Retrouvés chez 12 % des malades ictériques, dont 69 % des cas étaient des IN.
Douleur biliaire Douleur pancréatique Douleur atypique
24
Diagramme 6 : La fréquence des signes fonctionnels
Masse palpable
Une hépatomégalie
L’examen clinique a trouvé une HPM chez 6 patients présentant tous des IN dont 5 étaient porteurs d’un cancer de la tête du pancréas, un cas de KHF
Une vésicule biliaire palpable
On a trouvé 15 cas de vésicule biliaire palpable, dont les étiologies étaient toujours néoplasiques dont 11 cas de cancer de la tête du pancréas, 1 cas de cancer de la VBP, un cas de cancer du HH .
ictère douleur angiocholite altération de l’état général prurit vomissement 100 % 51 % 35 % 25 % 25 % 12 %
25
2. Etude clinique selon les étiologies des ictères :
- Signes cliniques des principales étiologies :
Tableau 9 : Manifestations cliniques.
LVBP (%) tête pancréas Tm VB Tm VBP Tm du HH AV KHF Trauma. Mirizzi Prurit 15,7 35 20 75 50 22 20 50 0 AEG 2 52,6 60 50 30 55,5 20 25 25 Angiocholite 44 10,5 40 25 0 33 100 0 50 Vomissemt 14 10,5 20 50 20 22 0 25 0 CH 42,8 21 50 37,5 30 0 0 37,5 50 Epigastralgie 3 26,3 0 40 10 22 0 0 0 Dl diffuse 10 7 0 40 10 17 0 0 0
- Signes cliniques des étiologies moins fréquentes
La lithiase intrahépatique
Ces patients ont présenté des angiocholites à répétition. Les dilatations kystiques biliaires :
Dilatation du cholédoque
Parmi les 3 cas de DKC colligés dans notre série, 2 patients ont présenté un tableau d’angiocholite.
La maladie de Caroli
Elle a été marquée par des tableaux d’angiocholite à répétition. Le faux kyste du pancréas
Ce patient a présenté en plus d’épigastralgie et d’ictère, une masse de HCD à l’examen clinique.
26
La sténose d’une anastomose cholédoco-duodénale Cette patiente a présenté des angiocholites à répétition. Le Cystadénome biliaire
Le tableau clinique chez cette patiente a été marqué par l’association d’un ictère et de douleurs de l’hypochondre droit.
La papillomatose biliaire
Dans ce cas, l’ictère s’est déclaré associé à une douleur d’hypochondre droit et à des vomissements.
Les cancers hépatiques
On a trouvé le même tableau dans le cas de cholangiocarcinome hépatique et de carcinome hépatocellulaire, c’était de la douleur de l’hypochondre droit associé à l’ictère.
Cependant, le cas de métastase a présenté un ictère dans un contexte fébrile et d’altération de l’état général.
Le cancer duodénal
27 III. Etude paraclinique
A. Le bilan biologique 1. L’hémogramme
Il a montré une hyperleucocytose chez 37 % de nos patients.
2. Le bilan hépatique :
Le bilan hépatique a été demandé à tous nos malades.
Diagramme 7 : taux de la bilirubinémie
25 % de nos patients ont présenté une cytolyse associée à une cholestase.
3. Bilan pancréatique
Une élevation de la lipasémie a été rencontrée chez 15 patients dont 9 avaient un ictère non néoplasique.
30 % 26 % 28 % 16 % 44 % 33 % 15 % 8 % 12 % 18 % 44 % 26 % < 50 mg/L 50-100 mg/L 100-200mg/L >200 mg/L IC INN IN bilirubinémie
28 4. La CRP :
La CRP a été retrouvé dans les dossiers médicaux chez seulement 26 % des patients. Elle était élevée dans 66 % des cas.
5. le taux de prothrombine :
Il était normal chez tous les patients, Aucun malade n’avait les signes d’insuffisance hépatocellulaire.
6. Les marqueurs tumoraux
Les marqueurs tumoraux ont été retrouvés dans les dossiers médicaux de 45 % des patients présentant un IN:
-CA19-9 : était élevé chez 16% de ces malades. -ACE : était élevé chez 70,83% de ces malades. -Alpha foeto-protéine : élevé chez 13 % des cas
29 B. L’imagerie
Tous nos patients ont bénéficié d’une échographie, le tableau suivant résume les résultats retrouvés dans notre étude :
Tableau10 : Les explorations radiologique et endoscopique des IC
IC INN IN % Nb % Nb % Nb Echographie 100 300 100 171 100 129 TDM 75 225 65 112 87,6 113 IRM 54 162 61 105 44 57 CPRE 34 102 51 88 11 14 Echoendoscopie 1,3 4 2,3 4 ---- ----
-Les ictères néoplasiques :
Tableau 11: L’exploration radiologique des IN
Examen cancers Echographie TDM IRM % Nb % Nb % Nb Cancers de la tête du pancréas 100 57 88 50 35 20 Cancers de la VB 100 20 100 20 20 4 Ampullome 100 18 83 15 39 7 Cancers de la VBP 100 16 75 12 87,5 14 Cancers du HH 100 10 100 10 60 6
30 -Les ictères non néoplasiques :
Tableau12 : L’exploration radiologique des INN
Examen pathologie Echographie TDM IRM % Nb % Nb % Nb LVBP 100 113 68 77 66 75 LR 100 27 59 16 52 14 KHF 100 10 80 8 30 3 Traumatisme de la VB 100 8 37,5 3 100 8 Mirizzi 100 4 50 2 50 2 DKB 100 6 67 4 50 3
31 IV. L’aspect thérapeutique
Dans notre série, 300 patients ont reçu un traitement curatif ou palliatif, chirurgical ou endoscopique.
A. Traitement des ictères non néoplasique 1. LVBP
Le traitement endoscopique
La SE a été faite chez 61 % des patients (85 malades) présentant une obstruction lithiasique de la VBP.
23 cas étaient des LR
La SE était programmée et non faite dans 2 cas à cause de la migration spontanée des calculs, dans un cas la lithiase était résiduelle.
32 Le traitement chirurgical
L’extraction chirurgicale a été faite chez 39% des malades (soit 55 cas) porteurs d’une obstruction lithiasique de la VBP.
Deux patients ont bénéficié d’une extraction chirurgicale après l’échec de l’extraction endoscopique.
Parmi les patients qui ont bénéficié d’un traitement chirurgical 4 étaient porteurs d’une LR.
Figure 2 : Traitement chirurgical laparoscopique d’une lithiase de la VBP : extraction du calcul. Service de CHVI de L’HMIMV.
