Etiologies des ictères Chirurgicaux
A. Le cancer de la tête du pancréas
Le cancer de la tête du pancréas représente 3% de tous les cancers et 10% des cancers digestifs. La localisation céphalique est la plus fréquente (70%) ; elle constitue la première cause des ictères néoplasiques [120,121]. Il est plus fréquent chez l’homme avec un sexe ratio entre 1,5 à 2 [122, 123]. L’âge au moment du diagnostic est situé entre 60 et 80 ans dans plus de 80% des cas. Il survient rarement avant l’âge de 45 ans [124].
1. La clinique
L’ictère choléstatique souvent prurigineux, sans fièvre ni frissons, sans douleurs abdominales de type biliaire est le mode de révélation le plus fréquent. L’ictère peut révéler un cancer de petite taille, mais le plus souvent le cancer est déjà localement évolué et/ou métastatique. Il s’y associe souvent une anorexie avec atteinte de l’état général.
Selon les différentes séries la fréquence de la douleur abdominale varie de 72,7% à 84%.
Le cancer peut aussi se manifester par des vomissements qui sont en rapport avec un envahissement duodénal. [125]
71 2. L’imagerie
L’échographie [126,127]
Il s’agit d’un examen de première intention dans le diagnostic d’une masse de la tête du pancréas, sa sensibilité varie de 60% à 80% selon la taille de la tumeur et le type histologique.
Elle peut mettre en évidence :
La tumeur lorsqu’elle est supérieure à 2 cm,
des signes indirects à type de dilatation du Wirsung, des voies biliaires ou une hétérogénéité du pancréas.
Il n’y a pas d’aspect échographique spécifique. La TDM
La TDM est la technique la plus utilisée après l’échographie en cas de suspicion de processus néoplasique de la tête du pancréas, il a un double intérêt :
elle confirme un éventuel cancer du pancréas.
elle effectue le bilan d’extension locorégional et à distance le plus précis possible.
Les performances de la TDM pancréatique pour la diagnostic de tumeur sont excellentes dans les principales séries radiologiques avec une sensibilité dépassant le plus souvent 90%.
L’IRM [128]
Non recommandé en première intention pour le diagnostic, l’IRM a la même sensibilité que la TDM multi-coupes.
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Avec injection au gadolinium, elle permet de préciser le retentissement canalaire biliaire ou wirsungien, les engainements vasculaires et l’extension.
CPRE [125]
Elle n’est pas utilisée dans un but diagnostique mais thérapeutique. Avant la pose d’une prothèse biliaire, elle visualise la sténose bicanalaire avec la dilatation des deux canaux biliaire et pancréatique en amont de la tumeur, au niveau de la voie biliaire ; et au dessus de la tête du pancréas.
L’échoendoscopie [125,129]
Elle est très performante pour le bilan des tumeurs de moins de 3 cm de diamètre et est supérieure à l’examen tomodensitométrique alors que c’est l’inverse pour les grosses tumeurs. Sa précision diagnostique est élevée pour l’envahissement artériel et surtout veineux, Elle permet de réaliser si besoin une cytoponction à visée anatomopathologique et d’une biopsie pour le diagnostic histopathologique.
3. Le traitement
Le traitement curatif : [130,131]
La résection chirurgicale est le seul traitement curatif. Seulement 10 à 20 % des malades sont éligibles pour ce traitement. La duodénopancréatectomie céphalique (DPC) est le standard chirurgical.
Le traitement palliatif : [132,133,134,135]
Les cancers non résécables de la tête du pancréas font discuter le choix du traitement palliatif : chirurgical ou non. Plusieurs essais ont montré que la
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chirurgie entraînait une mortalité supérieure aux traitements non chirurgicaux, mais moins de récidive de l’ictère.
Un essai a montré qu'une gastro-jéjunostomie de principe mettait à l'abri des conséquences d'une sténose duodénale, qui survient dans 15 % à 20 % des cas. La meilleure dérivation biliaire est l'anastomose cholédoco-duodénale, plus simple à réaliser et aussi efficace que l'anastomose cholédoco-jéjunale.
Les prothèses biliaires et duodénales sont une alternative à la chirurgie palliative. Pour la sténose biliaire il est préférable, quand un doute diagnostique existe, de mettre en place une prothèse plastique qui pourra être retirée en cas de lésion bénigne (pancréatite). Si son maintien prévisible est supérieur à 3 mois, l’utilisation de prothèses métalliques est souhaitable, car leur délai médian d'obstruction est plus long.
S’il existe une sténose duodénale, la mise en place d’une prothèse duodénale est réalisable dans environ 90 % des cas. Ces prothèses permettent, plus de 8 fois sur 10, de maintenir une alimentation orale jusqu’au décès du patient.
Lorsque l’exérèse tumorale n’est pas réalisable, un traitement chirurgical de la douleur peut néanmoins être effectué et consiste à interrompre l’innervation splanchnique soit par section des nerfs à des niveaux différentes de leur trajet, soit par neurolyse chimique en particulier à l’aide de l’alcool à 96. [136]
74 B. Le cancer de la vésicule biliaire
Les cancers de la VB représentent les deux tiers des cancers des VBEH [137,138] .Dans plus de 70% des cas, l’âge lors du diagnostic de cancer est supérieur à 65 ans avec une nette prédominance féminine [139,146,141].
Dans notre série, on a trouvé une prédominance féminine ce qui est en accord avec les données de la littérature.
Les facteurs de risques [142,143,144,145,146].
-Le sexe féminin
-La lithiase vésiculaire
Dans environ 75% des cas, le cancer de la vésicule est associé à une lithiase vésiculaire avec signes de cholécystite chronique. L’inflammation chronique de la muqueuse vésiculaire au cours des poussées inflammatoires peut favoriser la survenue de métaplasie puis de dysplasie et la dégénérescence .
Le poids et le volume des calculs biliaires, et non pas seulement leurs tailles, sont significativement plus élevés chez les patients atteints de carcinome vésiculaire, de même que leurs nombres .
- Les Infections bactériennes des voies biliaires :
Le portage chronique de certain agent pathogène chez les malades ayant une lithiase vésiculaire semble augmenter le taux du cancer de la vésicule.
- La cholangite sclérosante primitive
La cirrhose et surtout le cholangiocarcinome sont les deux complications les plus graves de la cholangite sclérosante primitive. Le taux de cancer de la vésicule est estimé à 2-3%.
75 - les Lésions précancéreuses :
Les polypes vésiculaires. Les adénomes vésiculaires.
-Les anomalies de la jonction bilio-pancréatiques
Environ 15% des malades ayant un cancer de vésicule ont une anomalie
de la jonction bilio-pancréatique.
- D’autres facteurs de risque sont évoqués comme :
le tabac, l'alcool, l'obésité
Un antécédent familial de cancer de la vésicule biliaire.
1. La clinique [147,148,149]
Tableau 17:La présentation clinique du cancer de la VB selon les différentes séries
Série Jmahri Série El
machkour
Imran and al Notre série
Ictère 55,2% 93,6 31,74% 100% Douleur 68,4% 72 87,30% 50% Nausée et/ou vmt 23,6% 13,2% 66,66% 20% Masse HCD 34% 15% 69,84% 10% AEG 71% 49,1% --- 60%
76 2. L’imagerie
L’échographie [143,150, 151,152]
Le cancer de la VB en échographie peut se présenter sous trois formes : Un épaississement focal ou diffus de la paroi vésiculaire.
Une masse polyploïde à développement intra-luminal, sans cône d’ombre postérieur intra luminal rattaché à la paroi,
Un syndrome de masse tissulaire sous hépatique remplaçant la vésicule, hétérogène, hyper vascularisée au doppler, avec souvent envahissement du foie adjacent.
La sensibilité de l'échographie est supérieure à 80%, mais elle est peu contributive pour apprécier l’envahissement ganglionnaire et le stade ; sa sensibilité pour déterminer la résécabilité d'un carcinome vésiculaire est entre 63% et 38%.
La TDM
La TDM est l’examen de seconde intention dans le diagnostic du cancer de la vésicule biliaire. Son intérêt est d’évaluer l’extension locorégionale et générale [143]
Comme en échographie, la lésion vésiculaire peut se présenter sous trois formes : une masse occupant la loge vésiculaire, un épaississement pariétal marqué isolé ou formation polypoide endovésiculaire. [153]
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Figure 14 : TDM abdominale montrant un cancer de la vésicule biliaire. Service de
CHVI de l’HMIMV.
L’IRM [154]
C’est un examen de deuscième intention très utile en cas d’ictère. Elle montre le niveau de l’atteinte et l’extension tumorale aux autres structures de voisinage.
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Figure 15 : Cholangio-IRM montrant un cancer de la vésicule biliaire qui envahit la VBP. Service de CHVI de l’HMIMV.
La CPRE [143]
Elle met en évidence l’obstacle, visualise sa limite inférieure ; mais elle a l’inconvénient de ne pas toujours franchir celui-ci, empêchant ainsi l’étude de l’obstacle sur toute sa hauteur. Cependant, s’il est franchi, l’apport de la CPRE est le même que celui de la cholangiographie direct et permet la pose d’une prothèse biliaire palliative pour l’ictère.
Elle a plus d’intérêt si un brossage biliaire peut être réalisé. Bien que le rendement de l’étude cytologique de la bile soit faible, lorsqu’un carcinome vésiculaire est suspecté et qu’elle est positive, la probabilité du diagnostic est de 73%.
79 L’écho-endoscopie [154]
Elle utile dans le cancer précoce en permettant une étude fine de la paroi. Elle permet de différencier entre cancer précoce et cancer invasif.
3. Le traitement [155, 156, 157, 158]
Le traitement curatif
L’exérèse chirurgicale complète constitue le seul traitement des cancers de la VB autorisant des survies prolongées. La prévalence des exérèses curatives a cependant augmenté de 22% à 56% en France entre 1994 et 2009, permettant d’obtenir des taux de survie globale à un et cinq ans de 59 et 27% .
Le traitement chirurgical curatif du cancer de la vésicule biliaire associe à l’exérèse tumorale, un curage ganglionnaire. Il est conditionné par l’extension locale et la dissémination à distance de la tumeur.
Dans les formes débutantes une simple cholécystectomie semble suffisante. Cependant pour les formes avancées le geste doit être complété par une résection du lit vésiculaire, ou une résection de la VBP et des segments hépatiques envahis.
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Figure 16 : Arbre décisionnel thérapeutique devant un cancer de la VB diagnostiqué en préopératoire.
Le traitement palliatif
Chez les patients ictériques présentant une contre indication à l’exérèse, (La présence de métastases viscérales, l’extension locorégionale de la tumeur, ou l’altération des fonctions vitales ne permettant pas de réaliser une résection extensive), des interventions de drainage biliaire (Drainage du canal hépatique gauche, drainage du canal biliaire du segment III, drainage du canal biliaire du segment V) ont été décrites.
Ces interventions sont cependant devenues exceptionnelles en raison du développement des techniques de mise en place de prothèses transmurales par voie endoscopique ou tranpariétohépatique.
CVB diagnostique
Cancer précoce
Cholécystectomie élargie
Cancer évolué
Localisation de la tumeur
Fundus et corps Collet, cystique
Envahissement
hépatique Envahissement du hile Cholécystectomie+ résection hepatique IVb-V Hépatectomie droite Résection de la voie biliaire
81 C. Ampullome
Les tumeurs de l’ampoule de Vater représentent 10% des lésions péri-pancréatiques ou péri-pancréatiques et elles sont dix fois moins fréquentes que ces dernières. Ces tumeurs Oddiennes sont malignes dans 90% des cas.
On note une légère prédominance masculine avec une moyenne d’âge de 55 ± 15 ans. [159]
1. La clinique
L’ictère est le signe le plus constant. Il est fréquemment révélateur de la maladie et est retrouvé dans 70 à 80 % des cas. Le prurit est constaté chez 17% des patients.
l’altération de l’état général est notée dans 58% des cas.
L’angiocholite est rarement observée, à la différence de notre série où 1/3 des malades ont présenté une angiocholite.
L’hémorragie jouit d’une grande valeur d’orientation même si elle n’est extériorisée que dans 6% des cas. Cependant, l’anémie peut être notée dans 33% des cas. [160,161,162]
2. L’imagerie
Le diagnostic peut être fait aussi bien en échographie qu’en IRM et TDM lorsque la tumeur ampullaire induit une dilatation des voies biliaires. L’association de cette dilatation biliaire à une dilatation pancréatique est évocatrice du diagnostic d’ampullome.
Cependant, les performances de l’échographie et du scanner restent inférieurs à la duodénoscopie pour le diagnostic positif de tumeur ampullaire. [163]
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Figure 17 : IRM abdominale montrant une dilatation de la VBP associée à une dilatation du canal de Wirsung et une grosse vésicule évoquant un ampullome vatérien.
Service de CHVI de l’HMIMV.
La duodénoscopie
Les tumeurs ampullaires peuvent se présenter comme :
Des déformations polypoїdes de l’ampullome avec ou sans ulcération [164].
Un simple élargissement plus ou moins important de la zone ampullaire.
Un aspect normal en cas de tumeur intra-ampullaire.[165,166] La CPRE [160]
Elle permet l’opacification des cannaux biliaires et pancréatiques qui sont habituellement élargis au-dessus de l’obstacle ampullaire. L’association d’une dilatation du cholédoque à celle du canal de Wirsung est très évocatrice du diagnostic d’ampullome.
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Lors du cathétérisme rétrograde, une sphinctérotomie est pratiquée lorsque les biopsies ampullaires n’ont pas permis le diagnostic anatomopathologique, notamment en cas de tumeur intra-ampullaire permettant de nouvelles biopsies dans l’orifice de sphinctérotomie.
L’écho-endoscopie [160, 167]
L’échoendoscopie contribue au diagnostic lorsque l’endoscopie et les biopsies n’ont pas permis d’affirmer l’ampullome.
Les critères échoendoscopiques non spécifiques permettant de suspecter un ampullome sont :
une hypertrophie ampullaire.
Le caractère hypoéchogène de la lésion. Les dilatations canalaires.
Les critères plus spécifiques sont :
L’infiltration au minimum de la musculeuse. Ou l’extension intracanalaire de la tumeur.
3. Traitement
Le traitement curatif [168]
L’ampullectomie est indiquée pour les tumeurs non invasives limités au sphincter d’Oddi et sans métastase ganglionnaire.
La DPC est indiquée en cas de lésion invasive et extension ganglionnaire. Le traitement palliatif [169, 170]
Les traitements palliatifs sont essentiellement endoscopiques et ont pour objectif de traiter l’obstruction biliaire et/ou digestive. Les sphinctérotomies
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itératives peuvent être suffisantes pour traiter l’obstacle biliaire ou être associées lorsque cela est nécessaire à l’insertion d’une prothèse. L’association d’une sténose biliaire à une sténose duodénale peut conduire à la mise en place simultanée d’une prothèse biliaire et d’une prothèse duodénale par voie endoscopique. La double dérivation biliaire et digestive est une alternative intéressante au traitement endoscopique.