Interdisciplinarité en ambulatoire
Présentation du travail en pluri-professionnalité
au sein de la MSP de Saint-Bernard
Qu’est-ce qu’une maison de santé pluri-professionnelle (MSP)
Définition du code de la santé publique: personne
morale constituée entre des professionnels médicaux, auxiliaires médicaux ou pharmaciens
Elle assure avant tout les soins sans hébergement de premier recours
Les membres de la MSP établissent ensemble un projet de santé
Pour bénéficier de financements publics, La MSP doit répondre à un cahier des charges (RA) au moins deux médecins et un professionnel paramédical et en
Pourquoi créer une MSP
Favoriser la coordination entre les professionnels de santé (PS)
Nouvelles pratiques professionnelles
ETP
Actions de prévention, dépistage
Établissements de protocoles
Réunions de coordination (dossiers)
Dossier informatique partagé
Pourquoi créer une MSP
Les avantages:
Regroupement sur un même territoire
Amélioration des conditions d’exercice des PS
Coordination interne et externe
Une évaluation des MSP par l’IRDES en 2014 a montré que ces regroupements stabilisaient la démographie des
professionnels, et amélioraient la qualité des soins à moindre coût
les contraintes:
La coordination nécessite un financement pérenne
Respect du cahier des charges pour bénéficier du
La MSP de St-Bernard
La MSP de St-Bernard
Notre équipe:
2 médecins généralistes
1 IDE
1 kinésithérapeute
1 pharmacien
1 coordinatrice
La MSP de St-Bernard
Lieu : ancienne léproserie de St-Bernard qui est aussi un « centre commercial »
Local dédié à la MSP (mis à disposition par la mairie)
Quartier de St-Bernard (La Montagne) , population
rurale, sédentaire
Problématique de santé publique
Maladies chroniques : hypertension, diabète, maladies cardio-vasculaires
Mais aussi : asthme, obésité, troubles du langage et des apprentissages
Problèmes sociaux
Le déclic des PS
Coordination informelle de longue date
Partage d’un même lieu (l’ancienne léproserie)
Prise en charge globale du patient
Projet de santé : autour du diabète et des maladies cardio-vasculaire
Le travail en pluri- professionnalité
Les actions de prévention
et de dépistage
dépistage des maladies cardiovasculaire
EVALUATION SANTE DES ARTERES ET DES REINS
2
TT femmes) TT (hommes) TA 4
< 80cm < 85cm 10 10 < 13 10 6
80 à < 85 85 à < 90 8 8 13 à < 14 8 8
85 à < 90 90 à < 95 6 6 14 à < 15 6 10
90 à < 95 95 à < 100 4 4 15 à < 16 4 12
95 à < 100 100 à < 105 2 2 16 à < 18 2 14
100 et plus 105 et plus 0 0 18 et plus 0 16
valeur en points : 18
Se laver les mains à l'eau avant mesure de la glycémie 20
22
< 1,10 g/l < 6% 10 24
1,10 à 1,25 6 à 6,9 8 26
1,26 à 1,60 7 à 7,9 6 28
1,61 à 2,20 8 à 8,9 4 30
2,21 à 2,60 9 à 9,9 2 TOTAL santé 32
2,61 et plus 10% et plus 0 34
36 38 40
10 42
6 REPEREZ sur quoi 44
4 vous pouvez agir 46
0 Tour de taille 48
Poids (IMC) 50
Tension artérielle 52
Glycémie 54
10 Activité physique 56
0 Tabac 58
60 Tension Artérielle au repos
valeur en points : Très actif(> 1h de marche rapide/ jour)
Peu actif (30 min, 2 à 3 fois/sem)
Très peu actif (<30min, 2 à 3 fois/sem)
25 à < 30
Indice Masse Corporelle = Kg /m²
valeur en points :
Tour de Taille: 1 cm au dessus du nombril
30 à < 35
valeur en points : valeur en points :
Glycémie (au hasard) ou HbA1c
Niveau d'activité physique
Tabac valeur en points :
Ne fume pas Fume Actif(30mn/jour ou 1h 3 fois/sem)
BUT : avoir le score le plus HAUT pour protéger ses artères et ses reins 6 indicateurs modifiables pour éviter de boucher une artère ou d'abimer ses reins dans les 5 ans à venir
40 et plus IMC
< 22 22 à < 25 35 à < 40
Entourez votre chiffre sur l'échelle
RISQUE MODÉRÉ RISQUE ÉLEVÉ
RISQUE FAIBLE
prévention
Les journées nationales
Journées de la femme: sensibilisation autour des cancers de la femme
Journées nationale de l’asthme: initiation
à l’utilisation des inhalateurs
Les réunions de
coordination
Les dossiers complexes
Concertation formalisée entre les médecins et autres PS
Patients porteurs d’affections sévères ou complexes
Prévenir la désinsertion socio-professionnelle
Réévaluation de la stratégie de prise en charge
Poly-médication
Perte d’autonomie
Les dossiers complexes
Compte-rendu systématique
Résumé de la situation
Points problématiques
Prise de décision
Par PS et pour les PS
Le compte-rendu est répertorié et systématiquement scanné dans le dossier médical patient
Les protocoles pluri- professionnels
Référentiel HAS:
Problème, questionnement de l’équipe (soins, pratique professionnelle, coordination, social, médico-social …)
Groupe de travail
Etablissement d’une réponse par les PS
EBV, documentaire, protocole existant,
ressource documentaire HAS
Consensus, messages clé
Mise en œuvre, adaptation si nécessaire
Des exemples
Détresse respiratoire chez le nourrisson :
demande formulée par la kinésithérapeute, prévoir une fiche à remettre aux parents
Adaptée au niveau de compréhension
Niveau d’urgence
Schéma
Des exemples : protocole d’organisation
Horaires d’ouverture de la structure
Amplitude des horaires d’ouverture
Lors de la pause méridienne, nécessité d’une réponse minimale (téléphone)
Accueil
Information ….
Qui fait quoi ? Les moyens ? Réponses adaptées, agenda
En cours d’élaboration
Les AVK
adaptation des doses, niveau d’urgence
Quand refaire un nouvel INR,
Établi à l’aide d’un protocole existant
Autres réunions
ETP
En amont, mise en œuvre du programme
Demande d’autorisation
Demande de financement
Pour chaque groupe :
Composition du groupe
Planning des séances
Débriefing
Adaptation de certaines séquences
ETP
en
MSP
Caractéristiques générales du programme
cible adulte
Modalité d’inclusion Proposition des PS, demande des patients
Nombre de séances BEP / 5 séances / synthèse finale
équipe 2 MG / 1 Pharma / 1 IDE / 1
Kiné / 1 podologue (satellite)
Nombre de patients 32
Les séances
Qu’est ce que le diabète pour moi ? Comment se passe un diabète de type 2 ? Quel traitement ? Quelles complications ?
!
Comment mieux manger pour ma santé ? Pour moi quelle alimentation équilibrée ?
!
Quelle est mon activité physique adaptée ?
!
C’est quoi une hypoglycémie ? un resucrage ? Quel bon usage de mon lecteur de glycémie ?
Que faire quand je suis en hyperglycémie ?
!
Comment prendre soin de mes pieds ?
Hygiène, chaussure, éviter les plaies ?
Une nouvelle organisation de travail !
Cette organisation s’ajoute à celle de l’exercice libéral
Coordinatrice
Elle fait partie de notre équipe
Pour le programme d’ETP, création des fiches, plaquettes, organisation, formée à l’ETP et nous accompagne dans les séances
Administratif: dossiers d’autorisation, de subvention, NMR
Réunion de coordination
Lien avec les autres MSP , GMPSOI
Quels bénéfices?
Pour les patients :
suivi collectif,
discours commun,
évite les distorsions entre les différents PS,
personnalisation,
accompagnement
meilleure autonomie
Pour les PS
prise en compte de la parole de chaque PS,
convivialité,
ouverture vers les autres PS,
démarche enrichissante,
posture éducative,
faire évoluer les soins primaires,
démarche éducative globale intégrée au parcours de soins, accompagnement thérapeutique.
Partage d’information
bénéfices
Les contraintes
Chronophage
Coordination des plannings entre PS
Nécessité d’établir de nombreux compte-rendus, transparence (financeurs)
Administration, gestion
Retour d’ETP
.
LES ATOUTS Proximité
Adaptabilité aux besoins des patients
(programme écrit par l’équipe) Enthousiasme des patients et des équipes après les premières
séances
Formation commune, langage commun, échange
LES CONTRAINTES
Lourdeur de l’écriture du programme
Recrutement
Une formation nécessaire !
Pour les professionnels des MSP aucune formation initiale de nos cursus
Séminaires de formation à la création de la MSP : séminaire de conduite au changement : dynamique d’équipe, conduite de réunion.
Soutien à l’écriture du projet de santé
Formation à l’ETP
Formation à la coordination (obligatoire/ETP)
Formations complémentaires (animation d’un atelier ETP, entretien motivationnel, créer des outils …)
Congrès des MSP / FFMPS
Groupe de pair GMPSOI
Les compétences acquises
Posture éducative: le PS devient éducateur, il
accompagne, une autre approche du PS vis-à-vis du patient et de son comportement, attend que le patient soit « prêt »
prise en charge du patient dans sa globalité, en favorisant son autonomie et sa socialisation
le patient devient acteur de sa santé
amélioration du parcours de soins
relationnelle entre les PS, formation commune, échanges, partage de connaissances, d’expérience, soutien mutuel, partage d’un lieu commun, discours
Créer de nouveaux liens
Evidement entre les PS
Entre les MSP / GMPSOI (groupe de pair)
Avec autre programme ETP: Bras-Panon, ADN
Avec les réseaux : REUCARE, RP 974
Avec les associations de quartiers
Dialogue avec l’administration : ARS, CGSS, mairie
Les outils
Outils « administratifs »
Les compte-rendus de réunion, revue de dossier, protocoles pluri-professionnels, compte-rendu d’activité : modèles-types créés par notre coordinatrice, ils peuvent évoluer à tout moment.
Tableau justificatifs /NMR, CRA
Annuaire à mettre en place
Planning commun en cours de réflexion
Outils ETP
Ceux que nous avons créés : imagiers (alimentation, pieds)
Les fiches: inspirées du programme DIAMIP
plaquette de présentation du programme,
BEP, synthèse de BEP, synthèse éducative,
compte-rendu de séance, fiche de satisfaction, quizz,
documents remis au patient à chaque séance
Recueil des slogans proposés par les patients
Outils technologiques informatiques
Le SI , en cours de réflexion , labélisé /NMR
Partage des dossiers informatisés au moyen d’habilitations différenciées entre les PS intervenant dans la prise en charge du patient
Messagerie sécurisée intégrée au logiciel
What’s app (non sécurisé) pas que professionnel , maintien les liens humains et la convivialité.
Nouveau outils attendus / OIIS outils numérique de
Outils « financiers »
Budget pour l’étude de faisabilité , écriture du projet de santé
eNMR, NMR (contrainte du RA) , financements tardifs
ETP
Subvention de la mairie
Local mis à disposition gracieusement par la mairie
témoignages
Des patients
Apprendre à mieux gérer ma maladie au quotidien
Un moment de partage avec d’autres qui ont la même maladie
Permet de s'exprimer
Des professionnels
Une belle expérience
De belles rencontres!
L’avenir pour les soins chroniques
Un autre regard
Pour moi la création de la MSP m’a permis de trouver ma place au sein d’une équipe et
d’établir un dialogue entre nous
on accompagne les patients qui prennent une place centrale dans le soin
paperasse et compte rendus qui alourdissent
sentiment de suspicion par rapport à nos actions même si on comprend la nécessité de rendre des comptes et de rester transparents
Le dialogue permet d’éviter les problèmes d’égo
