Ministère de l’enseignement République du Mali Supérieur et de la recherche Un peuple Un But Une Foi Scientifique
Université des Sciences, des Techniques et des Technologies de Bamako
Année universitaire 2016-2017 thèse N° /_
Présentée et soutenue publiquement le ../../…. devant la Faculté de Médecine et d’Odontostomatologie Par :
Mr Gédéon GUINDO
Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine (DIPLOME D’ETAT)
Président : Pr DICKO Fatoumata TRAORE Membre : Dr Belco MAIGA
Directeur de thèse : Pr Abdoul Aziz DIAKITE Co directeur de thèse : Dr Karamoko SACKO
ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES ET CLINIQUES DE L’ICTERE CHEZ LE NOURRISSON ET L’ENFANT DANS LE DEPARTEMENT DE PEDIATRIE DU CHU
GABRIEL TOURE
JURY
Table des matières
I. Introduction... 1
II. Objectifs... 3
2.1. Objectif général ... 3
2.2. Objectifs spécifiques ... 3
III. GENERALITES ... 4
3.1. Définitions ... 4
3.2. Physiopathologie(1, 4, 10) ... 4
3.3. Etiologies ... 4
3.3.1. Ictères à bilirubine non conjuguée ... 4
3.3.1.1. Ictères à hémolyse ... 4
3.3.1.1.2.1. Hémolyses corpusculaires ... 5
3.3.1.1.2.2. Extra corpusculaires ... 12
3.3.1.2. Défaut de conjugaison : ... 15
3.3.2. Ictères à bilirubine conjuguée ... 15
3.3.2.1. Ictères cytolytiques ... 15
3.3.2.2. Ictères cholestatiques ... 17
3.3.2.2.1. Cholestases intra hépatiques : ... 17
3.3.2.2.2. Cholestases extra hépatiques... 19
3.3.2.2.3. Hépatite avec forte augmentation à la fois des transaminases et des phosphatases alcalines (mixte) ... 24
3.3.3. Ictère à bilirubine non conjuguée et conjuguée associées... 24
3.4. Diagnostic ... 24
3.4.1. Diagnostic positif ... 24
3.4.2. Diagnostic différentiel ... 24
3.4.3. Diagnostic étiologique ... 24
3.4.3.1. Enquête étiologique ... 24
3.4.3.1.1. L’interrogatoire ... 24
3.4.3.1.2. L’examen physique : ... 25
3.4.3.2. Examens complémentaires de première intention ... 25
IV. METHODOLOGIE ... 27
4.1. Lieu d’étude ... 27
Historique du CHU-GT : ... 27
4.2. Population étudiée ... 29
4.3. Type et période d’étude ... 29
4.4. Echantillonnage ... 29
4.5. Collecte et l’analyse des données ... 30
4.6. Définitions opérationnelles... 30
V. RESULTATS ... 32
5.1. Données sociodémographiques ... 32
5.2. Données cliniques ... 36
5.2.1. Antécédents personnels et familiaux ... 36
5.2.2. Examens à l’entrée ... 37
5.2.3. Données biologiques et d’imagerie ... 43
5.2.4. Traitement et évolution ... 46
VI. Commentaires et Discussion... 51
VII. Conclusion ... 55
VIII. Recommandations ... 56
IX. Références ... 57
X. Fiche signalétique ... 61
XI. Annexes... 63
Dédicaces
A mon Père Elie Guindo et ma Mère Nema Kodio :
Je ne vous remercierais jamais assez pour ce que vous avez fait pour moi.
Vous avez accepté malgré que cela fût difficile de vous séparer votre fils, de le laisser partir pour qu’il puisse avoir la chance d’étudier et de réussir. Chers parents votre sacrifice n’a pas été vaine, car c’est grâce à cela et l’aide de Dieu que j’ai atteint ce stade. Vous avez toujours été là pour vos enfants, vous avez toujours crus en nous, vous nous avez toujours montré la voie, le vrais sens de la vie et vous vous êtes donnés sans réserve pour que nous puissions avancer dans la vie. Merci de m’avoir encouragé et permis d’entreprendre les études a la faculté de médecine. Ce travail est le fruit de vos innombrables sacrifices et de vôtres dévotion pour vos enfants. Trouvez ici toute ma gratitude .Mes bien aimés parents je vous dédie ce travail et je vous suis a jamais reconnaissant pour tous ce que vous avez fait pour moi.
Que Dieu fasse pour vous plus que ce que vous avez fait pour nous, qu’Il vous bénisse, vous donnent longue vie, vous accorde la santé, vous protège et qu’Il subvienne à vos besoins tant sur le plan spirituel que charnel. Je vous aime chers parents.
A la mémoire de mon frère Samuel :
Ton départ prématuré a été un choc pour nous. Ton absence tes pensées et ton attitude positives m’ont fait comprendre que c’est quand on a perdu quelqu’un ou quelque chose que l’on apprécie sa vrais valeur. Tu nous manque énormément et ton absence est cruelle. Nous ne t’oublierons jamais, ta mémoire restera toujours gravée au fond de nos cœurs. Je te dédis ce travail. Que le Seigneur comble se vide créé dans nos cœurs suite à ta disparition.
Remerciements
Tout d’abord je remercie l’Eternel d’avoir été avec moi, de m’avoir gardé, de m’avoir guidé, de m’avoir assisté et d’avoir survenu à mes besoin durant tout mon cycle et aussi de nous avoir donnés la force et la patience d’accomplir ce modeste travail, je li dit infiniment merci pour tout. Que la gloire et l’honneur te revienne à toi seul.
En second lieu mes remerciements vont à l’ endroit : De la famille GUINDO
Je vous remercie pour votre soutien et vos encouragements, j’ai toujours su compter sur vous; vous avez toujours su me comprendre. J’aimerais plus particulièrement remercier ceux qui m’ont reçu à Bamako, le grand père Paul Guindo et son épouse la grande mère Nema Kassogué pour leur soutien indéfectible et leur attention à mon égard durant tout ce cycle, je leur suis reconnaissant, Que l’Eternel vous accorde d’être toujours en pleine forme, de jouir d’une très longue vie auprès de vos enfants et petits-enfants et que sa grâce soit toujours avec vous.
Je ne vous oublie pas vous mes frères et sœurs, cousins et cousines, merci pour votre soutien, vos encouragement et ces beaux moments de partage .Que le Seigneur vous accordent tous de réussir dans la vie et vous bénisses en abondance.
De la famille KODIO
Merci pour votre soutien, merci d’avoir contribuer à ce que je suis devenu.
Vous avez toujours été là pour moi et vous m’avez montré le vrais sens de la famille et de l’unité. Que le Seigneur bénisse la famille et la rendent prospère.
Mon oncle Ibrahim Guindo tu as usé de ton temps et de ton énergie dans l’élaboration de ce travail. C’était comme si tu avais été mon second encadreur dans ce travail. Que Dieu te rende prospère et t’élève.
Mes oncles Benjamin et Issaka Kodio vous avez été comme un père pour moi, votre soutien morale et financier, vôtre enthousiasme, vos encouragements et l’importance que vous m’avez accordés depuis mon enfance jusqu’à ce jour m’ont permis de garder espoir et d’avancer dans la vie. Je vous suis infiniment reconnaissant. Que le Seigneur vous le rende au centuple ce que vous avez fait pour moi, qu’Il vous bénisse et vous accorde une longue vie.
Aux femmes de mes oncles, Tante Anne Kodio et Tante Marthe Saye, merci pour votre soutien, de m’avoir accepté tel que j’étais et de vous êtes occupé de moi comme de votre propre fils. Que le Seigneur ne vous oublie pas et que sa bénédiction abonde dans votre vie.
Au pasteur Samuel Sagara et son épouse Esther Sagara, merci pour tout ce que vous avez fait pour moi, que le Seigneur vous le rende au centuple et bénisse votre famille.
A tout le personnel de la pédiatrie du CHU Gabriel Touré, merci pour vos encouragements.
Aux Pédiatres et aux DES merci pour vos encouragements et pour la formation que j’ai reçu de vous.
A mon chef des internes Moriba Camara, mon équipe de garde (Fatoumata Sanogo, Sira B Diallo, Abdoulaye B Traoré, Ténéba Sangaré), mes coéquipières de salle (Mariam Diamouténé et Astan koné) et tous les autres internes de la pédiatrie, je vous remercie pour vos encouragement et aussi d’avoir contribué à rendre agréable mon séjour à la pédiatrie.
Au Major Simone de la pédiatrie II et sa collaboratrice Fadeye merci à vous également d’avoir contribué à rendre agréable mon séjour à la pédiatrie.
A mes amis Abdoulaye Yalcouyé, Adama Fomba (F.K), Issa Guindo, Amadou Din, Oumar Témé, Zacharie Saye, Bocar Ouologeme, Master Mo vous avez été plus que de simples amis pour moi, je vous remercie pour vos encouragements, vôtres soutien et également d’avoir contribué à rendre
moins stressant toutes ces années passées à la faculté .Que Dieu vous accorde la réussite et une vie comblé bien être et de satisfaction.
A toute l’équipe de Campus pour CHRIST et de l’ASPC, merci d’avoir été une seconde famille pour moi, de m’avoir accepté, compris et encouragé, je ne vous remercierais jamais assez. Que le Seigneur vous bénisse, vous rendent prospère, que sa grâce abonde sur vous et qu’IL vous donne la force d’accomplir la tâche qui vous est confiée.
A mon Kôrô Hama Kanambaye tu as été plus qu’un amis, tu as été comme un grand frère, un conseillé pour moi, tu m’as aidé, soutenu et encouragé durant toutes ces années. Je te suis infiniment reconnaissant, que le Seigneur ne t’oublie pas que sa grâce et sa bénédiction abondent dans ta vie et qu’IL t’élève.
A mes instructeurs Mr Ismaël Samaké, Mr Moussa Coulibaly, Mr Malik Guindo, Mr Abdoulaye Banou, merci pour ce que j’ai appris de vous et de vous êtes soucié de ma formation. Que Dieu ne vous oublie pas, qu’IL vous rend prospère et vous donnent longue vie.
Pour finir je remercie tous ceux qui ont contribué de loin ou de près à ce que je parvienne à ce stade de ma vie et à l’élaboration de ce travail.
Je vous suis reconnaissant et je vous dis merci pour tout.
Hommage aux membres du jury
A notre Maître et présidente du jury
Pr Fatoumata DICKO TRAORE
Maître de conférences agrégé de pédiatrie ;
Responsable de l’unité de néonatologie au CHU-GT ;
Responsable de l’unité de PTME au centre d’excellence pour la Prise en charge du VIH au CHU-GT.
Conseiller technique au Ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche scientifique
Cher Maître
Vous nous faites en ce jour un grand honneur en acceptant, de présider ce jury malgré vos multiples occupations. Nous avons également été comblés par vos qualités humaines et pédagogiques. Votre grande culture scientifique et votre amour du travail bien fait font de vous un modèle de maître souhaité par tout élève. Cher Maître recevez à travers ce travail le témoignage de notre profonde reconnaissance. Puisse le bon Dieu vous combler de ses grâces.
A notre Maître et juge
Dr Belco MAIGA
Maître assistant à la FMOS ;
Responsable de l’unité des urgences pédiatriques et de réanimation au CHU Gabriel Touré.
Cher Maître
C’est un grand honneur pour nous de vous compter parmi les membres du jury. Nous avons été marqués par la simplicité avec laquelle vous avez accepté de juger ce travail. Votre disponibilité et vos connaissances scientifiques contribueront sans doute à améliorer ce travail. Veuillez trouver ici cher maître, l’expression de notre profonde gratitude et notre plus grand respect. Puisse le tout Puissant vous aide à aller jusqu’au bout de vos ambitions professionnelles.
A notre Maître et codirecteur de thèse
Dr Karamoko SACKO
Maître assistant à la FMOS ;
Diplômé interuniversitaire en pathologie fonctionnelle digestive.
Cher Maître
Nous sommes reconnaissants pour l’attention et la patience que vous nous avez accordées tout au long de ce travail. Nous avons pu admirer au cours de la réalisation de ce travail, vos qualités d’homme de sciences, votre sens critique, votre amour du travail bien fait et surtout vos qualités humaines, qui font de vous un exemple à suivre. Veuillez trouver ici cher maître le témoignage de notre profonde gratitude. Puisse le tout Puissant vous aide à aller jusqu’au bout de vos ambitions professionnelles.
A notre Maître et Directeur de thèse
Pr Abdoul Aziz DIAKITE
Maître de conférences à la FMOS ;
Spécialiste en hématologie pédiatrique ;
Diplômé en surveillance des maladies infectieuses tropicales ;
Responsable de l’Unité de Prise en charge des enfants atteints de drépanocytose au CHU-GT.
Cher Maître
Nous tenons à vous remercier pour l’honneur que vous nous faites en acceptant de diriger ce travail malgré vos multiples occupations et sollicitations. Nous avons eu le privilège de bénéficier de vos enseignements et de vos conseils tout le temps que nous avons eu à passer à vos côtés.
Homme de sciences, votre simplicité, votre rigueur scientifique et votre amour pour le travail bien fait forcent l’admiration. Veuillez accepter cher maître nos sentiments de reconnaissance et de respect. Puisse le Seigneur vous récompenser de vos bienfaits.
Liste des abréviations
AHAI : Anémie hémolytique auto-immune ALAT : Alanine-aminotransférase
ASAT : Asparate-aminotransférase AVB : Atrésie des voies biliaires
β-UGT : Bilirubine uridine glucuronyl-transférase CBP : Cirrhose biliaire primitive
CHC : Carcinome hépato cellulaire DKC : Dilatation kystique congénitale
G6PD : glucose-6-phosphate déshydrogénase GGT : Gammaglutamyl-tranférase
HbA : Hémoglobine A HbS : Hémoglobine S HVA : Hépatite virale A
LES : Lupus érythémateux systémique PAL : Phosphatases alcalines
PEV : Programme élargi de vaccination PK : pyruvate kinase
RCH : Rectocolite hémorragique SAG : Syndrome d’Alagille
TP : Taux de prothrombine
Liste des tableaux
Tableau I : Répartition des sujets selon l’âge ... 32
Tableau II : Répartition des sujets selon le sexe ... 33
Tableau III : Répartition de la population en fonction des ethnies ... Erreur ! Signet non défini. Tableau IV : Répartition des cas selon leur provenance ... Erreur ! Signet non défini. Tableau V : Répartition des sujets selon leurs différents antécédents personnels et familiaux ... 36
Tableau VI : Répartition selon la température ... 39
Tableau VIII : Répartition des sujets selon les classes d’ictère ... 42
Tableau IX : Répartition des sujets selon leurs hémogrammes ... 43
Tableau X : Répartition des sujets selon leurs taux de bilirubines, les transaminases, les phosphatases alcalines, les Gammaglutamyl-tranférases et leurs taux de prothrombine ... 44
Tableau XI : Répartition des diagnostics selon les tranches d’âge ... 48
Tableau XII : Répartition des diagnostics selon le sexe ... 48
Tableau XIII : Répartition des classes d’ictère selon les catégories d’âge ... 50
Tableau XIV : Répartition des classes d’ictères selon le sexe ... 50
Liste des figures
Figure 1 : Fréquence des motifs de consultation ... 37
Figure 2 : Fréquence des signes retrouvés à l’histoire de la maladie ... 38
Figure 3 : Fréquence des signes retrouvés à l’admission ... 40
Figure 4 : Fréquence des étiologies des ictères ... 41
Figure 5 : Fréquence des signes échographiques ... 45
Figure 6 : Fréquence des traitements reçus ... 46
Figure 7 : Evolution ... 47
I. Introduction
L’ictère est la coloration jaune des muqueuses et des téguments. Il est provoqué par la présence de bilirubine en excès dans le sang. La bilirubinémie normale est inférieure à 17 μmol/L(1-3). Un ictère léger, ou débutant, est visible en regard de la sclère oculaire, endroit le plus claire des téguments(4).
L’ictère est un motif de consultation fréquent en pédiatrie, Il est souvent rapporté par les parents. Parfois, il est constaté par le pédiatre du fait de l'existence d'un autre signe clinique évoquant une pathologie hépatique ou hémolytique(5).
Au Canada dans le relevé des maladies transmissibles la prévalence de l’ictère par HVA était de 10% chez les enfants de moins de 6 ans et de 70 % chez les grands enfants(6). Au Congo, Diatewa et Al rapportaient une fréquence de 23% d’ictère chez les enfants de 3-14 ans porteurs de gêne bêta thalassémique(7).
Balarj Badia selon une étude rétrospective portant sur les ictères du nourrisson et de l’enfant dans le service de pédiatrie du CHU Hassan II de Fès a rapporté une incidence totale des ictères de 3,32% des hospitalisations(8).
En pratique, le pédiatre se trouve souvent devant une des quatre situations suivantes : ictère et décoloration des selles, ictère et fièvre, ictère et hémolyse et ictère isolé. Les étiologies des ictères sont nombreuses(5) ; on peut les diviser en deux grandes catégories selon l’augmentation de la bilirubinémie qui peut être à bilirubine non conjuguée ou a bilirubine conjuguée.
L’ictère peut être aussi de causes mixte, dût à une augmentation à la fois de la bilirubine non conjuguée et de la bilirubine conjuguée(4).
Les étiologies de l’ictère chez l’enfant sont dominées par les hépatites virales A(5).
Un enfant ictérique doit bénéficier d’un examen complet et on s’attachera plus particulièrement à rechercher des arguments en faveur d’une pathologie infectieuse. On recueillera des éléments en faveur d’une pathologie hémolytique et ou en faveur d’une pathologie hépatobiliaire(9).
On fera appel à la biologie si possible pour confirme le diagnostic et ce bilan comportera : la numération formule sanguine avec compte des réticulocytes, les bilirubines, les transaminases, gamma GT etc. Une échographie abdominale sera pratiquée initialement(9).
Au Mali nous avons peu de données concernant l’ictère du nourrisson et de l’enfant ; C’est dans ce contexte que nous avons réalisés cette étude portant sur les aspects épidémiologiques et cliniques de l’ictère du nourrisson et de l’enfant dans le département de pédiatrie du CHU Gabriel Toure.
Par faute de plateau technique certains examens ne seront pas réalisés tel que la biopsie hépatique.
II. Objectifs
2.1. Objectif général
Etudier les aspects épidémiologiques et cliniques de l’ictère du nourrisson et de l’enfant.
2.2. Objectifs spécifiques
Déterminer la fréquence de l’ictère du nourrisson et de l’enfant ;
Identifier les signes cliniques d’accompagnement;
Décrire les signes d’accompagnement paraclinique ;
Déterminer le profil étiologique ;
Préciser les aspects thérapeutiques ;
Préciser le devenir immédiat des patients.
III. GENERALITES 3.1. Définitions
L’ictère est un symptôme qui se traduit cliniquement par une coloration jaune généralisée des téguments et des muqueuses due à un excès de bilirubine plasmatique. La valeur normale de la bilirubine sérique est de 3 à 10 mg/l ou encore 5 à 17 µmol/l(1, 2).
Biologiquement on parle d’ictère lorsque la bilirubine sérique totale dépasse 17µmol/l. Un subictère apparaît quand la bilirubine dépasse 15 mg/l soit 25µmol/l. L’ictère est franc à partir de 30 mg/l soit 50 µmol/l. Les ictères les plus foncés correspondent à des bilirubinémies de 300 à 400 mg/l soit 513 à 648 µmol/l(1, 2).
3.2. Physiopathologie(1, 4, 10)
La bilirubine est le produit de dégradation de l’hème. La source principale de bilirubine est la destruction physiologique des hématies sénescentes par le système réticulo-endothélial. Cependant environ 30% de bilirubine provient de la destruction médullaire de précurseurs des hématies (érythropoïèse inefficace).
Ainsi formée, la bilirubine non conjuguée (libre) non hydrosoluble et non excrétable passe dans le sang où elle est transportée sur l’albumine ; puis captée par les hépatocytes, elle est conjuguée à l’acide glucuronique grâce à la bilirubine uridine glucuronyl-transférase 1 et 2 (β-UGT1 et 2).
La bilirubine conjuguée est éliminée dans les canalicules biliaires, les matières fécales et les urines.
Les ictères sont classés en 2 groupes : les ictères à bilirubine conjuguée et les ictères à bilirubine non conjuguée.
3.3. Etiologies
3.3.1.Ictères à bilirubine non conjuguée 3.3.1.1. Ictères à hémolyse
Les ictères à bilirubine non conjuguée sont constitués par les ictères hémolytiques et les ictères par défaut de conjugaison, de tableau clinique variable.
3.3.1.1.1. Tableau clinique
Hémolyse aiguë : se manifeste par un état de choc, les urines sombres (urines porto) parfois une anurie.
Hémolyse chronique : caractérisée par une splénomégalie, selles d’aspect normal et les urines claires.
Sur le plan biologique on note :
une anémie régénérative
une hyperbilirubinémie non conjuguée
une diminution de l’haptoglobulinémie 3.3.1.1.2. Causes des hémolyses : 3.3.1.1.2.1.Hémolyses corpusculaires a) Le déficit en G6PD ou favisme :
Le déficit en G6PD est l’enzymopathie héréditaire la plus répandue dans le monde. Il touche environ 420 millions de personnes dans le monde(11-15), avec une fréquence plus élevée dans les pays du pourtour méditerranéen, d’Afrique tropicale, du Moyen-Orient et d’Asie tropicale et subtropicale. Les populations d’origine africaine et hispanique de l’Amérique du Nord et du Sud et des Antilles sont également touchées(11, 14-16). Quelques chiffres : population noire : la fréquence est de 20% en Afrique, de 12% chez les afro- américains, de 8% chez les noirs au Brésil ; population méditerranéenne : en Sardaigne, la fréquence varie de 35% à faible altitude à 3% au-dessus de 600 mètres, en Grèce, 20 à 30% dans les basses terres ; population asiatique : 14% au Cambodge, 5% en Chine du Sud, 2,5% en Inde(15). La maladie est transmise génétiquement sur le mode récessif, lié au chromosome X, la transmission est donc liée au sexe. Les hommes sont 10 fois plus touchés que les femmes.(11-19)
La gravité du déficit en G6PD est due au risque d’hémolyse aiguë intravasculaire, induite soit par la prise d’un médicament, l’ingestion de
certains aliments ou par une infection. Les principales manifestations cliniques de la crise hémolytique aiguë sont les urines rouges porto ou coca- cola, l’oligo-anurie, la pâleur cutanéomuqueuse, la fièvre, les douleurs abdominales et/ou lombaires, l’ictère ou le subictère. La splénomégalie est inconstante. L’intensité de l’hémolyse varie avec le facteur hémolysant, le type génétique du déficit. Les principales complications de l'hémolyse aiguë sont le choc septique et l’insuffisance rénale aiguë. Le déficit en G6PD peut également provoquer une anémie hémolytique chronique. L'évolution chronique est émaillée de poussées hémolytiques aiguës. Les complications habituelles des hémolyses chroniques rapportées sont : lithiase biliaire, hémosidérose, ... Chez le nouveau-né, en raison de l’immaturité fonctionnelle du foie, il existe un risque d’ictère nucléaire pouvant mettre en jeu le pronostic vital(15).
Concernant le diagnostic Les principales données biologiques sont l’hémoglobinurie, l’anémie, le taux bas d’activité du G6PD. Pendant l'épisode hémolytique, la dénaturation oxydative de l'Hb apparaît sous forme de petites masses collées à la membrane, visibles après coloration spéciale (bleu de crésyl ou cristal violet) : ce sont les corps de Heinz. Le diagnostic de l'activité enzymatique se fait sur sang veineux avec anticoagulant (en général EDTA) L'activité enzymatique est de 7 à 10 UI/g d'hémoglobine dans les globules rouges normaux. Le taux d’activité du G6PD peut être paradoxalement élevé pendant la crise hémolytique aiguë(15).
L’accident hémolytique lié au déficit en G6PD guérit habituellement spontanément et la transfusion n’est nécessaire que dans les cas graves.
Cependant, dans les formes les plus sévères, il peut être nécessaire d’avoir recours à l’exsanguino transfusion en complément des soins intensifs(17).
b) Maladie de Minkowski chauffard :
La maladie de Minkowski Chauffard ou sphérosytose congénitale est une anémie hémolytique intra corpusculaire dont l’anomalie primitive est inhérente à la membrane du globule rouge et, qui se traduit par une modification de forme des globules rouges qui deviennent sphériques alors
que normalement ils sont biconcaves(20). Le GR perd ainsi sa déformabilité, sa souplesse et se lyse facilement au niveau de la rate(20, 21).
On la retrouve dans toutes les races mais elle prédomine dans la population blanche. Rencontrée de façon plus fréquente dans les populations du Nord de l'Europe, elle est très rare dans les populations noires d'Amérique et d'Afrique. Elle est aussi décrite en Egypte, aux Philippines et au Japon. La fréquence aux Etats-Unis est estimée à 1/5000 et en Suède à 1/2000. La majorité des cas de sphérocytose héréditaire est diagnostiquée dans l'enfance ou l'adolescence, surtout entre 5 et 10 ans. Mais du fait de la grande variabilité clinique, elle peut être découverte à tout âge, depuis la période néonatale jusqu'au troisième âge. Les circonstances de découverte de la maladie sont très variables et sont fonction de l'âge de survenue et de la sévérité de l'atteinte(20). Sa transmission est autosomique dominante dans 75% des cas. Dans le reste des cas, les parents n’ont aucune anomalie clinique ou biologique ; il peut s’agir soit d’une transmission autosomique récessive soit d’une mutation de novo. C’est une maladie souvent méconnue chez des patients porteurs d’une anémie modérée en raison d’une hyperhémolyse incomplètement compensée. Dans 80 % des cas, elle se révèle par une anémie hémolytique avec pâleur, ictère, splénomégalie (isolés ou associés), ou par une crise de déglobulisation (20-22). Le diagnostic peut être porté dès la naissance chez un enfant avec un ictère néonatal et une anémie sévère nécessitant des transfusions répétées. Souvent, le diagnostic est fait dans la petite enfance suite à des examens systématiques quand il existe une atteinte d'un des parents ou d'un membre de la fratrie. Enfin, du fait de sa bonne tolérance, la sphérocytose héréditaire peut n'être diagnostiquée qu'à un âge avancé(21).
c) Déficit en pyruvate kinase (PK) :
Le déficit en PK est le deuxième déficit enzymatique(15). C'est une maladie génétique liée à une mutation du gène PKLR codant pour l'enzyme PK. Cette mutation conduit à une réduction partielle ou à l’absence totale d'activité de la PK dans les globules rouges, avec activité normale de la PK dans
leucocytes ou les plaquettes sanguines. La fréquence du déficit en PK est estimée à 51 cas par million (de patients homozygotes ou hétérozygotes composites) dans la population blanche. Chez les sujets noirs, ce déficit enzymatique est moins commun mais sa fréquence exacte n’est pas connue.
Le déficit en PK est transmis sur le mode autosomique récessif(23).
Le tableau clinique est variable, allant de l’anémie hémolytique chronique plus ou moins bien compensée qui peut s’accompagner de fatigue, d’un ictère et d’une pâleur, à une anémie hémolytique sévère. Quelques cas homozygotes très sévères sont incompatibles avec la vie (hydrops foetalis)(15, 23).
Les patients avec hémolyse sévère ont un ictère chronique et développent les complications des états hémolytiques chroniques (lithiase biliaire pigmentaire, crises aplasiques transitoires dues au virus B19, déficit en acide folique, ulcères cutanés). La splénomégalie est fréquente(15).
Le diagnostic repose sur le dosage direct de l'activité enzymatique dans les globules rouges(15, 24).
En cas d’anémie sévère, des traitements de type transfusion de globules rouges peuvent être requis. Dans d’autres cas, une ablation de la rate (splénectomie) permet d’améliorer l’anémie et ainsi de diminuer les symptômes, mais celle-ci ne doit pas être pratiquée chez l'enfant avant 5-7 ans pour éviter les risques infectieux secondaires(15, 23).
d) Drépanocytose :
La drépanocytose est une maladie génétique, héréditaire, affectant l’hémoglobine des globules rouges(25, 26).
Répandue dans la race noire, c’est la 1ère maladie génétique mondiale, atteignant environ 50 millions de personnes. Selon l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), chaque année 300 000 enfants naissent avec une anomalie majeure de l’hémoglobine et l’on recense plus de 200 000 cas en Afrique. En effet, 5 à 20% des personnes portant la maladie sont en Afrique
centrale (Congo, RDC) et au Nigeria. La drépanocytose est également répandue chez les noirs américains 9% aux Etats-Unis, 12% aux Antilles Françaises. Elle s’observe parfois chez les sujets non mélanodermes au Moyen-Orient, en Arabie Saoudite, en Inde et exceptionnellement en Turquie, en Grèce et au Maghreb(26).
La drépanocytose est une maladie génétique héréditaire à transmission autosomique récessive ; indépendante du sexe. Elle est due à une anomalie de structure de l’hémoglobine normale A (HbA) remplacée par l’hémoglobine anormale S (HbS). Les formes majeures (SS, SC, SD, S• thalassémie) se caractérisent par trois grandes manifestations cliniques : l’anémie hémolytique chronique, les crises douloureuses vaso occlusives et la susceptibilité particulière aux infections(27).
Les manifestations peuvent apparaître dès l’âge de trois mois. Les trois principales manifestations sont : l’anémie, les crises douloureuses, qui peuvent toucher différents organes, et une moindre résistance à certaines infections. Les crises douloureuses sont plus fréquentes et plus graves durant la petite enfance. Les personnes atteintes sont anémiques en permanence mais s’y adaptent généralement assez bien. Parfois, les seuls signes visibles sont la fatigabilité un ictère et une coloration foncée des urines(25).
La séquestration splénique se retrouve surtout chez l’enfant. Les manifestations de la séquestration splénique sont : des douleurs abdominales ; une augmentation très soudaine du volume de la rate (splénomégalie), il est d’ailleurs conseillé aux proches de l’enfant d’apprendre à palper la rate de l’enfant ; une pâleur marquée et, de manière générale, une aggravation de toutes les manifestations de l’anémie(25, 26).
Les crises « vaso-occlusives », sont dues à la « mauvaise » irrigation en sang de certains organes ; se manifestent par des douleurs vives et brutales dans certaines parties du corps et peuvent, à la longue, entraîner la destruction de certains organes ou parties d’organes. Ces douleurs sont les manifestations les plus fréquentes de la maladie : elles peuvent être,
transitoires ou chroniques. Elles sont favorisées par la déshydratation, le froid, l’altitude, le stress, les efforts excessifs, les infections... Le diagnostic positif de la drépanocytose repose sur la mise en évidence de l’hémoglobine S par l’électrophorèse de l’hémoglobine (25-27).
e) Les Thalassémies :
Les thalassémies ou syndromes thalassémiques sont des désordres génétiquement déterminés de la synthèse de l’hémoglobine : ils se caractérisent par la réduction ou l’absence de synthèse d’une ou plusieurs des chaînes de globine constituant l’hémoglobine. Les thalassémies constituent un ensemble hétérogène de maladies génétiques dues à des anomalies des gènes de l'hémoglobine. La transmission est autosomique récessive. Les deux principaux syndromes thalassémiques sont les bêta- thalassémies et les alpha-thalassémies, en fonction du type de chaîne de globine dont la synthèse est anormale(28).
La bêta-thalassémie atteint surtout les personnes originaires du pourtour méditerranéen (Corse, Italie, Sardaigne, Sicile, Grèce, Afrique du Nord), du Moyen-Orient, d’Asie (Chine, Inde, Viêt-Nam, Thaïlande) et d’Afrique noire(28-32). La prévalence globale (nombre de cas dans une population donnée à un moment précis) de la bêta-thalassémie n’est pas précisément connue puisqu’elle varie énormément selon les régions du monde. On estime à 100 000 par an le nombre d’enfants dans le monde naissant avec une forme grave de bêta-thalassémie et à 10 000 le nombre de malades vivant en Europe et en Amérique du Nord. En France, il y a environ 350 personnes atteintes de formes sévères dont près de 70 % sont des formes majeures(30- 32).
Les premières manifestations de la thalassémie majeure apparaissent généralement entre 6 et 12 mois(30, 31).
Elle se présente sous trois formes cliniques différentes : la forme homozygote ou thalassémie majeure ou maladie de Cooley ; la forme hétérozygote ou thalassémie mineure ; la forme intermédiaire(29, 30).
La forme majeure homozygote ou maladie de Cooley : C'est une anémie grave à la fois hémolytique et hypochrome, peu régénérative, qui en l’absence de traitement aboutit à la mort avant l'âge de 10 ans. L'incidence des cas symptomatiques est de 1/100 000 dans le monde, 1/10 000 en Europe. La transmission est autosomique récessive. L'enfant présente une pâleur, une splénomégalie, une hépatomégalie, un ictère, des anomalies cranio-faciales typiques telles que des bosses des os du crâne, un faciès caractéristique évoquant un sujet de race asiatique, un retard staturo-pondéral. Le pronostic a été transformé par les transfusions systématiques répétées d’hématies déplasmatisées pour maintenir un taux d’Hb à 10 g/dL, associées à une médication chélatrice du fer(28, 32).
La forme mineure ou hétérozygote Elle est cliniquement asymptomatique(29, 30, 32, 33).
La forme intermédiaire Elle regroupe environ 10% des formes homozygotes et de nombreuses formes d'hétérozygotie composite. Elle présente les signes de la maladie de Cooley, mais sous une forme atténuée ne nécessitant pas un traitement transfusionnel systématique. Le pronostic est généralement bon lorsque suivi et traitement sont adaptés(30, 32).
L' α-thalassémie Fréquente en Asie du sud-est, elle se manifeste par une série de formes de gravité croissante. L'α−thalassémie comprend le trait thalassémique caractérisé par l'absence d'un seul gène, inapparent cliniquement et biologiquement et la thalassémie mineure avec absence de 2 gènes: cliniquement asymptomatique, se traduisant par un tableau hématologique de pseudo-polyglobulie modérée avec hypochromie et microcytose. Dans ces deux formes, il n’existe aucune anomalie hémoglobinique en dehors de la période néonatale où on décèle un petit pourcentage d’hémoglobine Bart’s(30, 32).
La δ β thalassémie est une forme de β thalassémie caractérisée par une synthèse diminuée ou nulle des chaînes δ et β globine et une augmentation compensatoire de l'hémoglobine F. La prévalence de cette forme n'est pas connue(32).
Le diagnostic est affirmé par l’électrophorèse de l’hémoglobine et par l’épreuve de la dénaturation alcaline(29-31).
3.3.1.1.2.2.Extra corpusculaires
a) Les anémies hémolytiques auto-immunes :
Les anémies hémolytiques auto-immunes comportent le développement d'auto-anticorps anti-érythrocytaires, responsables hyperhémolyse. L'anémie apparaît lorsque les capacités de régénération médullaire ne suffisent plus à compenser l'hyperhémolyse. L'hémolyse peut donc rester longtemps compensée et ne se révéler qu'à la faveur d'une affection ou complication intercurrente(34).
On distingue les AHAI à auto-anticorps «chauds», à auto-anticorps «froids», mixte et à hémolysines biphasiques(35, 36). Si l’AHAI à auto-anticorps
«chauds» est une maladie rare dont l’incidence ne dépasse pas 1/100000, l’AHAI à auto-anticorps «froids» a une incidence encore plus basse estimée à 1/1000000. Par contre, 10% des patients atteints de lupus érythémateux systémique (LES) développent une AHAI. L’AHAI est souvent la complication d’un lymphome, mais peut aussi être le premier symptôme d’un lymphome non encore diagnostiqué. Environ 18% des patients présentant un AHAI primaire développement par la suite un lymphome manifeste. C’est une maladie relativement rare. L’AHAI n’est ni contagieuse, ni héréditaire(35).
La démarche diagnostique consistera à prouver l'hyperhémolyse, puis la présence d'anticorps anti-érythrocytaire, puis à démontrer que ces anticorps sont bien des autoanticorps(35, 36).
Les anticorps anti-érythrocytaires sont dirigés contre des antigènes présents à la surface de GR. Ces antigènes sont très nombreux, et définissent les groupes érythrocytaires(34, 35).
La clinique peut prendre des aspects très divers.
Tableau d'anémie aiguë : Fièvre, frissons, diarrhée, vomissements ; pâleur, tachycardie, hypotension voire état de choc. Ce tableau peut se compliquer
de signes d'hémolyse intravasculaire (douleurs lombaires et hémoglobinurie)(34).
Tableau classique d'anémie hémolytique chronique : Plus souvent, le début est plus insidieux, avec l'installation plus ou moins rapide d'un syndrome anémique et constitution de la triade hémolytique: pâleur, ictère, splénomégalie. Ce syndrome peut être dissocié: simple dyspnée d'effort, ou subictère ou découverte fortuite d'une splénomégalie modérée. On retrouve parfois une exposition au froid ou au chaud comme facteur favorisant(34).
Ces anémies hémolytiques peuvent être aiguës soit chroniques idiopathiques, post-infectieuses, secondaires à une collagénose, une hémopathie lymphoïde ou une tumeur(34).
Le diagnostic de l’AHAI repose essentiellement sur des examens sanguins.
Une numération formule sanguine, le test de Coombs direct ou indirect et les autres méthodes de caractérisation des anticorps anti-érythrocytaires (recherche et caractérisation d'agglutinines irrégulières) permettent de déterminer la cible antigénique des anticorps: antigènes du système rhésus, du groupe I/i, du système P(34-36).
b) Paludisme :
Le paludisme est une érythrocytopathie fébrile et hémolysante due à la présence et à la multiplication dans l’organisme humain d’un hématozoaire du genre plasmodium transmis par la piqure d’un moustique l’anophèle femelle. Cinq espèces plasmodiales sont inféodées a l’Homme: Plasmodium falciparum (la plus létale), Plasmodium malariae, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale et Plasmodium knowlesi(37).
P. falciparum est celui qui est le plus largement répandu à travers le monde, qui développe des résistances aux antipaludiques et qui est responsable des formes cliniques potentiellement mortelles, c’est l’espèce la plus fréquemment observée en France, responsable de plus de 80 % des paludismes dit « d’importation »(38, 39).
La morbidité et la mortalité sont élevées dans la population des enfants de moins 5 ans, les femmes enceintes, population vivant en zone non endémique(37).
L’épidémiologie du paludisme est extrêmement variable d’une zone géographique à une autre.
Environ 107 pays et territoires, plus de 2,7 milliards d’individus exposés, 350 à 500 millions de cas cliniques annuels, 600 000 à 1 million de décès annuels(37).
Les zones d'endémie du paludisme sont essentiellement l'Afrique intertropicale (90% des cas mondiaux, 90% de létalité globale, 30 à 50% des hospitalisations,), l'Asie du Sud-Est, une partie de l'Océanie, le sous- continent indien et les pays du bassin de l'Amazone (Amérique Latine)(37- 39).
L’accès palustre se manifeste cliniquement par une forte fièvre(39 à 40°c ) des maux de tête, des frissons et des courbatures ,une fatigue ou un manque d’appétit dans la plupart des cas douleurs abdominales, vomissements , diarrhées chez les jeunes enfants. Cette hyperthermie alterne avec des périodes de frissons et une sensation de bien-être. La crise est suivie d’une sensation de soulagement et de fatigue. A ce stade, le foie et la rate ne sont pas palpables. Ultérieurement le foie peut augmenter de volume et devenir un peu douloureux, la rate devient palpable au bout de quelques jours, les urines sont rares, foncées et peuvent contenir des protéines. On observe parfois un bouquet d’herpès labial. Le tableau clinique est donc totalement non spécifique et le risque majeur est de « passer à côté du diagnostic ». Non traité l’accès palustre évolue vers les formes graves et compliquées(37-42).
L’OMS a défini des critères de gravité du paludisme. La présence d’un seul de ces critères, clinique ou biologique, associé à la présence de P. falciparum dans le sang, fait porter le diagnostic d’accès palustre grave. Ces critères sont : Troubles de la conscience, Convulsions répétées, Prostration, Détresse respiratoire, Ictère, Hémoglobinurie macroscopique, Collapsus circulatoire,
Œdème pulmonaire, Saignement anormal, Anémie grave, Hypoglycémie, Acidose métabolique, Hyperlactatémie, Hyperparasitémie, Insuffisance rénale(37-40, 42, 43).
Le diagnostic repose sur la mise en évidence des formes érythrocytaires de Plasmodium sur un prélèvement de sang périphérique : Goutte épaisse, Frottis mince, PCR, TDR(37-40, 42).
3.3.1.2. Défaut de conjugaison : a) Maladie de Gilbert :
Avec une prévalence de l’ordre de 10% dans la population générale, la maladie de Gilbert est due à une diminution de l’activité de la bilirubine uridine glucuronyl-transférase (β-UGT1).
Cliniquement, l’ictère est modéré, variable en intensité et découvert vers l’âge de 15 à 20 ans. L’examen physique est normal ; le bilan hépatique (transaminases, GGT, phosphatases alcalines) est strictement normal(4, 44).
b) Maladie de Crigler Najjar :
Elle se manifeste par un ictère important (environ 300 µmol/l) pendant la première année de vie. Il existe deux types : le type 1 dû à un déficit complet en glucuronyl transférase et le type 2 dans lequel le déficit est incomplet(4, 44).
3.3.2. Ictères à bilirubine conjuguée Il faut distinguer :
Ictères cytolytiques (élévation majeure des transaminases)
Ictères cholestatiques (élévation majeure des GGT et des phosphatases alcalines)
3.3.2.1. Ictères cytolytiques a) Hépatites virales :
Le diagnostic est aisé lorsqu’on a la notion de contage, syndrome pré- ictérique suivi d’ictère. La présence des marqueurs spécifiques permet de confirmer la cause(44).
b) Hépatites auto-immunes : Il existe deux types
Type1 : la présence d’anticorps anti-muscles lisses et anti-nucléaires (type 1).
Type2 : la présence d’anticorps anti-microsomes du foie et du rein (anti-LKM1)
Le diagnostic est très évocateur devant l’élévation importante des transaminases supérieures à 20 N et l’hypergammaglobulinémie polyclonale prédominant sur les IgG.
La PBH montre des lésions inflammatoires lymphoplasmocytaires portales et péri portales avec nécrose parcellaire souvent associées à une fibrose voire une cirrhose(44).
c) Hépatites médicamenteuses :
Après exclusion des autres causes d’ictère, le diagnostic repose sur l’antécédent d’exposition à un médicament responsable d’atteinte hépatique ; le délai d’apparition de l’ictère (5 à 50 jours le plus souvent, 24 heures en cas d’exposition préalable) ; une hyperéosinophylie à la numération formule sanguine, l’amélioration en général rapide à l’arrêt du médicament en cause(44).
d) Foie cardiaque :
La chute du débit hépatique entraîne une nécrose hépatique avec parfois un tableau d’hépatite aiguë voire une insuffisance hépatocellulaire(44).
e) Autres : Maladie de Wilson Hémochromatose
Hépatites toxiques (Amanite phalloïde, tétrachlorure de carbone).
3.3.2.2. Ictères cholestatiques
Ils se manifestent par le prurit, les urines foncées, les selles décolorées.
L’échographie montre soit une absence de dilatation des voies biliaires (cholestases intra - hépatiques) ou une dilatation des voies biliaires (cholestases extra - hépatiques)(44).
3.3.2.2.1. Cholestases intra hépatiques : a) Hépatites virales :
Devant l’ictère, les signes évocateurs d’hépatite virale aiguë sont outre le contexte épidémiologique, l’existence d’une phase pré-ictérique ; l’augmentation importante des transaminases (20N). Elle sera confirmée par la positivité des marqueurs spécifiques de l’agent viral responsable(44).
b) Hépatites médicamenteuses
Elles peuvent être cholestatiques dans certaines circonstances c) Cirrhose biliaire primitive (CBP)
Elle est fréquente chez la femme, peut être diagnostiquée à un stade évolué ictérique mais le plus souvent, l’ictère a été précédé pendant plusieurs mois ou années par un prurit .A l’examen clinique, l’ictère peut s’associer à une mélanodermie, un hippocratisme digital. Outre la cholestase, la biologie montre une hypercholestérolémie, une augmentation préférentielle de l’immunoglobuline IgM et la présence d’anticorps anti-mitochondrie de type M2(4, 44).
d) Cholangites sclérosantes (primitive et secondaire)
Cholangite sclérosante primitive :
C’est une maladie chronique caractérisée par une inflammation et une fibrose des voies biliaires intra et extra hépatiques. Un mécanisme auto- immun est admis mais elle est souvent associée à une rectocolite hémorragique (RCH) ou une maladie de crohn(44).
Cholangites sclérosantes secondaires :
Cholangite du sida (infections opportunistes des voies biliaires par des bactéries, les virus, les protozoaires, les candida) ; injection intra biliaire de formol ou de sérum salé hypertonique ; la chimiothérapie intra-artérielle hépatique par le 5-FUDR(44).
e) Foie cardiaque
Il est dû à une élévation de la bilirubine conjuguée vraisemblablement secondaire à un trouble de l’excrétion biliaire du fait de l’ischémie hépatique ou de la compression des canalicules biliaires secondaire à l’augmentation de la pression veineuse. Les arguments cliniques en faveur du foie cardiaque sont un gros foie lisse à bord inférieur mousse sensible associé à une turgescence spontanée des jugulaires, un reflux hépatojugulaire et des œdèmes des membres inférieurs. Le bilan hépatique montre une cytolyse majeure (ALAT>100N). L’échographie met en évidence une dilatation des veines sus hépatiques et de la veine cave inférieure(44).
f) Tumeurs malignes du foie
Le diagnostic est habituellement facile, car il s’agit d’un gros foie dur, irrégulier avec une altération importante de l’état général. Lorsqu’il s’agit du CHC, l’alphafoetoprotéïne est souvent augmentée (>400 UI/l)(44).
g) Granulomatoses hépatiques
Le diagnostic repose sur la cytologie et l’histologie.
f) Syndrome d’Alagille :
Le syndrome d’Alagille (SAG), dysplasie artériohépatique ou paucité ductulaire syndromique est une affection multi systémique héréditaire de transmission autosomique dominante(45).
Sa prévalence est estimée à 1/100 000 naissances vivantes. Le SAG est causé par une mutation du gène Jagged1 (JAG1), un ligand codant pour un récepteur Notch(45).
Cliniquement, le SAG est caractérisé par une cholestase chronique dûe à une paucité des voies biliaires intrahépatique en combinaison avec d'autres anomalies de l'œil, du cœur, des vertèbres et d’un faciès particulier. D'autres atteintes ont été décrites par plusieurs auteurs et sont qualifiées de critères mineurs. Le phénotype de cette pathologie est très variable en présentation clinique et en sévérité. En effet, le tableau clinique varie considérablement des formes pauci symptomatique aux formes sévères évoluant vers la cirrhose et l'insuffisance hépatocellulaire et nécessitant la transplantation hépatique(45, 46).
g) Autres causes
La maladie Dubin Johnson
La cholestase récurrente bénigne
Les cholestases familiales progressives
Le déficit en α1 antitrypsine
Byler
L’infection urinaire à E. coli
L’hépatite à cytomégalovirus
Maladie de Niemann Pick type C
3.3.2.2.2. Cholestases extra hépatiques a) L’atrésie des voies biliaires :
L'atrésie des voies biliaires, maladie rare de cause inconnue qui se manifeste en période néonatale, est définie par une oblitération fibreuse plus ou moins étendue de la voie biliaire principale extra hépatique, associée à une atteinte constante des voies biliaires intrahépatiques(46-48).
Son incidence est de 1/18 000 naissances vivantes en Europe, est plus élevée dans la zone Asie-Pacifique et culmine à 1/3 200 en Polynésie française. L’AVB est la cause la plus fréquente de cholestase néonatale et la première indication de transplantation hépatique chez l’enfant. Les filles sont un plus fréquemment atteintes que les garçons. L’AVB n’est pas héréditaire, bien que quelques rares cas familiaux aient été décrits(48).
L'atrésie des voies biliaires, demeure encore une affection dont l'étiologie reste incertaine. Actuellement, L'atrésie des voies biliaires est considérée comme une réponse phénotypique du foie et des voies biliaires, à une variété de facteurs prénataux et périnataux (agents infectieux, toxiques, métaboliques ou vasculaires), qui perturbent le développement normal ou la maturation de l'arbre biliaire, et se produisant durant une période spécifique allant de la période prénatale jusqu'au troisième mois de vie au maximum, Tout ceci intervient vraisemblablement sur un terrain génétique ou immunologique particulier(46, 48, 49).
Principaux types d’AVB rencontrés :
L'atrésie des voies biliaires complète (a) :
C'est la forme anatomique la plus fréquente (72% des cas). La vésicule biliaire est réduite à un cordon blanchâtre, ou à un nodule plus ou moins enchâssé dans le parenchyme, dont la lumière habituellement virtuelle ne communique ni avec le canal hépatique ni avec le duodénum. La voie biliaire principale est également réduite à un reliquat cordonal qui s'évase en cône aplati au niveau du hile hépatique(46, 48).
L'atrésie des voies biliaires avec conservation de la voie biliaire accessoire (b)
Cette forme représente 20% des cas d'AVB. La vésicule biliaire de volume variable, contient un liquide incolore. La perméabilité du cystique et du cholédoque jusqu'au duodénum est confirmée par cathétérisme de la vésicule biliaire puis injection d'un produit de contraste(46, 48).
Les atrésies des voies biliaires avec kystes :
Ces formes sont plus rares et représentent 10 à 20% des cas(46).
Atrésie des voies biliaires avec kyste pédiculaire (c)(46)
Atrésie des voies biliaires avec kyste hilaire (d), recevant alors directement les canaux hépatiques(46, 48).
Atrésie des vois biliaires avec conservation de la voie biliaire accessoire et présence d’un kyste, le kyste est en général de petit volume, et contient soit de la bile liquide, ou concrétée, soit un liquide d’aspect séro-lymphatique(46).
L'atrésie isolée du cholédoque: Cette forme anatomique est très rare et représente 1% des cas (f). La vésicule biliaire communique par le cystique avec les voies biliaires intra hépatiques(46).
Histoire périnatale de l'enfant porteur d'une atrésie des voies biliaires passe inaperçu et généralement le seul signe anormal est une prolongation de l'ictère physiologique néonatal normal. Parfois, l’ictère ne devient apparent qu'après 2 à 3 semaines. Des selles décolorées et des urines foncées l'accompagnent. Cependant et paradoxalement, l'enfant est bien portant et il se développe normalement; ce qui retarde le recours à la consultation(46, 48, 49).
b) Kyste du cholédoque
Les dilatations kystiques congénitales(DKC) des voies biliaires sont des malformations rares. Ces maladies regroupent plusieurs types, selon le siège, la forme et la distribution de la malformation. Seconde cause de malformations des voies biliaires après l’atrésie des voies biliaires. Incidence
= 1/100 000 à 1/175 000 naissances, Plus fréquente en Asie. Elle est relativement rare en Europe, aux Etats-Unis et surtout en Afrique où les publications restent pauvres. Prédomine chez le sexe féminin, Révélée habituellement dans l’enfance avant l’âge de 10 ans(50, 51).
Les manifestations cliniques, La triade classique, douleur, ictère, masse du quadrant supérieur droit de l’abdomen n’est retrouvée que dans 10% des cas(50, 51).
Le diagnostic initial repose essentiellement sur l’échographie(50, 51).
c) Cholécystite alithiasique
La cholécystite alithiasique est par définition une inflammation de la vésicule dont la physiopathologie, souvent multifactorielle (ischémique, infectieuse, obstructive), exclut la lithiase(52).
Elle qui représente environ 10 % des cholécystites aiguës, c’est une maladie plus fréquemment rencontrée chez des malades ayant une comorbidité importante et/ou déjà hospitalisés pour d’autres raisons. Elle survient dans 50 % des cas (11 à 63 %) au décours d’une chirurgie ou d’un traumatisme récent. Le choc, la déshydratation, le sepsis, les transfusions multiples sont les causes les plus fréquentes de cholécystite alithiasique. Le plus souvent, elle survient sur un terrain débilité(52, 53).
Les signes cliniques de cholécystite alithiasique sont peu spécifiques et associent de manière variable, dans le temps et/ou dans leur intensités, des douleurs abdominales de l’hypochondre droit (75 à 85 %), de la fièvre (25 à 55 %) et parfois une vésicule palpable (0 à 20 %). Le tableau clinique est peu spécifique chez des malades post opérés ou hospitalisés pour d’autres raisons. En fait, le diagnostic de cholécystite alithiasique doit être envisagé chez tout malade hospitalisé présentant un syndrome septique sans cause évidente retrouvée. En ce qui concerne les malades non hospitalisés, cette pathologie partage une symptomalogie commune avec la cholécystite aiguë lithiasique(52).
Son diagnostic est avant tout morphologique et repose sur l’association de l’échographie et du scanner. Cependant, il n’est pas rare qu’elle soit méconnue jusqu’à la laparotomie exploratrice(52-54).
Son traitement est avant tout chirurgical. Le drainage vésiculaire percutanée Trans hépatique précoce sous anesthésie locale peut être tenté. Cependant, la cholécystectomie par voie ouverte reste le traitement de référence en l’absence d’une amélioration rapide après drainage chez les malades fragiles et dans tous les autres cas. C’est le seul traitement efficace dans les formes gangreneuses et perforées(53, 54).
d) Lithiase de la voie biliaire :
Elle est plus fréquente chez les filles et se manifeste par la triade de Charcot (douleur de l’hypochondre droit, fièvre, ictère).
L’échographie abdominale, l’écho-endoscopie permettent de visualiser la lithiase(55, 56).
e) Tumeur de la voie biliaire et du hile
Habituellement, c’est un adénocarcinome sclérosant provoquant une sténose progressive de la convergence biliaire. Les signes cliniques sont ceux d’une cholestase de nature tumorale .La bili IRM, l’écho endoscopie et la CPRE permettent de visualiser la tumeur ; le diagnostic est confirmé par la cytologie et l’histologie(44).
f) Ampullome vatérien
Le tableau clinique est celui d’une cholestase souvent fluctuante parfois associée à des manifestations d’angiocholite et typiquement une anémie ferriprive. A l’endoscopie, l’aspect macroscopique peut être infiltrant, végétant ou ulcéro-végétant auquel cas il peut être à l’origine d’une hémorragie digestive(44).
g) Pancréatite chronique
Elle se manifeste par un ictère par compression de la voie biliaire principale par un faux kyste ou un nodule de pancréatite, mais la compression biliaire est le plus souvent en rapport avec la fibrose et l’hypertrophie de la tête du pancréas. L’échographie et le scanner montrent des anomalies de structure du pancréas(44).
h) Pneumonie à pneumocoque aux yeux d'or
Le diagnostic est évoqué devant un ictère conjonctival, fièvre à 40°C, frissons intenses, douleurs thoraciques et foyer pulmonaire systématisé(57-59)
i) Parasitoses
Ascaris, douves, hydatidose, amibiase hépatique(44).
j) Tumeurs extrinsèques
Adénopathies métastatiques ou tuberculeuses par compression du pédicule hépatique(44).
3.3.2.2.3. Hépatite avec forte augmentation à la fois des transaminases et des phosphatases alcalines (mixte)
Parfois dans les hépatites médicamenteuses on peut observer une hépatite mixte(44).
3.3.3. Ictère à bilirubine non conjuguée et conjuguée associées Un piège peut être la cholestase par lithiase de la voie biliaire principale sur un terrain d’hémolyse chronique. Au cours de la maladie de ROTOR il existe une augmentation de la, bilirubine sur les deux fractions (conjuguée et non conjuguée)(44)
3.4. Diagnostic
3.4.1. Diagnostic positif Il se pose devant :
Une coloration jaune des muqueuses et/ou des téguments ;
Une élévation de la bilirubinémie supérieure à 17 µmol/l(44).
3.4.2. Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel se pose avec les faux ictères des anémies et l’hyperbétacarotinémie(44).
Dans les deux cas la bilirubinémie est normale.
3.4.3. Diagnostic étiologique 3.4.3.1. Enquête étiologique 3.4.3.1.1. L’interrogatoire L’interrogatoire fera préciser :
Le terrain et les antécédents éventuels : âge, obésité multiparité, antécédents médicaux (en particulier d’ictère de maladie générale telle
rectocolite hémorragique) et chirurgicaux (résection iléale, cholécystectomie), notion de lithiase biliaire, de prise de médicaments, de transfusion, d’antécédents familiaux d’ictère ;
Les habitudes et le mode de vie : voyage en pays d’endémie virale B ou C, consommation de fruits de mer dans les semaines précédentes, la résidence ;
Le mode d’installation de l’ictère : ictère « nu » ou accompagné d’une altération de l’état général, caractère brutal, progressif ou récidivant, notion de fièvre, de prurit, de douleur abdominale, de syndrome pseudo grippal ;
Les signes cliniques associés : présence d’urines foncées ou claires, de selles décolorées(44, 10, 60).
3.4.3.1.2. L’examen physique : Recherche :
Une hépatomégalie (taille, consistance, sensibilité, contours) ;
Insuffisance hépatocellulaire (angiomes stellaires, érythrose palmaire, encéphalopathie hépatique) ;
Une hypertension portale (splénomégalie, ascite, circulation veineuse collatérale abdominale) ;
Une grosse vésicule palpable (masse piriforme sous hépatique mobile à la respiration) ;
Les adénopathies périphériques en particulier un troisier (taille, sensibilité, suppuration) ;
Une fièvre, une pâleur ;
Le TR permet d’apprécier la couleur des selles de rechercher des nodules du cul-de-sac de Douglas ou une tumeur(44, 10, 60).
3.4.3.2. Examens complémentaires de première intention
Bilirubine (conjuguée et non conjuguée) ;
Transaminases ;
GGT, phosphatases alcalines ;
Hémogramme et réticulocytes ;
Echographie abdominale(44, 10, 60).
IV. METHODOLOGIE 4.1. Lieu d’étude Historique du CHU-GT :
Le Centre hospitalier universitaire Gabriel Touré (CHU-GT) constitue avec l’hôpital du Point-G, l’hôpital de Kati, l’hôpital du Mali, le troisième niveau de référence ou sommet de la pyramide sanitaire de la République du Mali.
C’est l’un des plus anciens établissements nationaux de (troisième référence). Anciennement appelé dispensaire central de Bamako, il a été érigé en Hôpital et baptisé « Gabriel TOURE », le 17 janvier 1959 à la mémoire d’un jeune médecin victime du devoir qui faisait partie de la jeune génération des premiers médecins africains. Le CHU Gabriel TOURE est situé en pleine ville de la capitale du Mali dans la Commune III et dans un quartier appelé Médina-Coura.
Son département de pédiatrie où l’étude a eu lieu est le seul service pédiatrique de niveau national et qui prend en charge tous les enfants malades de 0 à 15 ans.
4.1.2. Le département de pédiatrie : Il est composé de : Un service de pédiatrie générale : qui comprend :
Une unité d´Oncologie pédiatrique
Une unité de Pédiatrie 1
Une unité de Pédiatrie 2
Une unité de Pédiatrie 4
Les services des urgences et néonatologie : qui comprend
Le service des urgences pédiatriques ;
La néonatologie et l’unité kangourou.
Un hôpital de jour : composé de :
Un centre d’excellence assurant la prise en charge des enfants infectés par le VIH et le suivi des enfants nés de mères séropositives ;
Une unité de prise en charge nutritionnelle (URENI) ;
Une unité pour le suivi des enfants drépanocytaires ;
Une unité pour le suivi des enfants atteints de pathologie oncologique.
Répartition des lits d’hospitalisation par unité
Unité Nombre de salle Nombre de lits
kangourou 1 11
Oncologie 10 10
Néonatologie 4 47
Urgences pédiatriques 3 26
Pédiatrie 1 4 16
Pédiatrie 2 6 24
Pédiatrie 4 4 16
Salle VIP 5 10
Total 44 160
4.1.2. Le personnel : Il se compose de : Quatre professeurs ;
Seize médecins ;
Quatre maîtres assistants ; Quarante-trois infirmiers ;
Dix-huit infirmiers contractuels de garde ; Quarante-six DES ;
Trente-deux étudiants thésards ; Cinq aides-soignantes ;
Cinq manœuvres ; Deux secrétaires ; Deux animatrices.
Activités menées dans le service : Elles sont nombreuses et diversifiées :
