DEMANDE D ADMISSION A L INTERNAT DU COLLEGE JACQUES BREL ANNEE SCOLAIRE 2021/2022

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OBLIGATOIRE

34, rue de la gare – BP. 12 62310 FRUGES

 03.21.04.41.85 Fax : 03.21.04.84.56 e.mail : ce.0620085f@ac-lille.fr

Internet : http://jacques-brel-fruges.savoirsnumeriques5962.fr/

DEMANDE D’ADMISSION A L’INTERNAT DU COLLEGE JACQUES BREL ANNEE SCOLAIRE 2021/2022

Dossier à renvoyer pour le 09 avril 2021 à Madame la Principale du collège Jacques Brel

« candidature internat » 34 rue de la Gare

62310 FRUGES

L’identité de l’élève

Nom de l’élève : ………

Prénom(s) de l’élève : ………..………. garçon – fille

Née le : ………..…….. Commune de naissance : …………..………….……….. Nationalité : ……….………..

Scolarité de l’élève année scolaire EN COURS : 2020/2021 Etablissement fréquenté : ………..

Adresse de l’établissement : ………..

Classe actuelle : ……….

Scolarité pour l’année scolaire 2021/2022

Classe demandée (sous réserve de la décision d’orientation du conseil de classe)

☐

6

^ème (Option Bi-langue en 6^ème ) ☐ Allemand ☐

5

^ème ☐

4

^ème ☐

3

^ème Langue vivante 1 ☐ Anglais

Langue vivante 2 ☐ Allemand ☐ Espagnol Option facultative Latin (à partir de la 5^ème) ☐ oui ☐ non

Section sportive Judo ☐ oui ☐ non

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Le(s) responsable(s) de l’élève

Qualité du responsable de l’élève

☐ le père et la mère ensemble ☐ le père seul ☐ la mère seule

☐Autre cas – précisez………

Nom du 1^er responsable : ……… Prénom : ………..

Adresse : ………..

Code Postal : ……… Commune : ………..

Profession :

N° de Tél. personnel : ….../..…./….../….../..…. N° de Tél. professionnel : ….../….../….../….../…...

Adresse mail : ………

Date et lieu de naissance :

Nom du 2^ème responsable : ……… Prénom : ………..

Adresse : ………..

Code Postal : ……… Commune : ………..

Profession :

N° de Tél. personnel : ….../….../….../……/…... N° de Tél. professionnel : ….../….../….../….../…...

Adresse mail : ………

Date et lieu de naissance :

Dans le cas d’un divorce ou d’une séparation, il est obligatoire de nous fournir l’adresse et le téléphone du deuxième responsable en vue de l’informer sur la scolarité de son enfant.

Noms et prénoms des Date de naissance : Etablissement fréquenté : Frères et sœurs :

………. ……….. ………..

L’élève a-t-il une activité extra-scolaire régulière ? (Sport, musique……… précisez)

☐oui ☐non ………..

L’élève fait-il l’objet d’un suivi éducatif spécifique ? par quel service ?

☐oui ☐non ………..

Signature de l’élève Signature Parent 1 Signature Parent 2

Signature obligatoire des deux parents sauf pour les familles monoparentales.

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3

Espace réservé à la lettre de motivation de l’élève

Espace réservé à la lettre de motivation des parents

Avis du professeur principal (ou du professeur des écoles) sur la candidature de l’élève :

………..

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Attitude face au travail scolaire - - - + + +

 intérêt pour les enseignements littéraires et humanistes

 intérêt pour les enseignements scientifiques

 intérêt pour les enseignements artistiques

 Réalisation des devoirs écrits

 Apprentissage des leçons

 Capacité à planifier son travail

 Capacité à solliciter l’adulte en cas de difficulté

Autonomie - responsabilité - - - + + +

 Respect des règles de sécurité

 Ecoute et application des consignes

 Prise d’initiatives

Qualités relationnelles de l’élève - - - + + +

 Respect de ses camarades

 Esprit d’équipe et entraide

………

Signature de l’enseignant

Partie à faire remplir par le chef d’établissement actuel : Attitude de l’élève face au travail scolaire :

Comportement de l’élève :

Visa du chef d’établissement Le / /2021

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CE DOSSIER DOIT COMPORTER OBLIGATOIREMENT :

 Une lettre de motivation de l’élève (complétez la partie réservée – pages 3).

 Une lettre de la famille exposant les motivations de la demande d’internat (complétez la partie réservée – page 3).

 La copie des deux derniers bulletins scolaires (1^er et 2^ème trimestre 2020/2021)

 La copie du livret de famille et éventuellement la copie du jugement de divorce.

 1 photo obligatoire de l’élève

CE DOSSIER PEUT COMPORTER :

 Un courrier de l’assistant social de l’établissement d’origine (à transmettre sous pli fermé avec la mention « confidentiel / service social en faveur des élèves »)

 Toute information utile susceptible d’éclairer la commission quant à la situation de l’élève et son projet de scolarisation en internat.

Calendrier

Pour le 09 Avril 2021 Envoi des dossiers de candidature

Du 09 avril au 12 mai 2021 Instruction des dossiers – entretiens avec les familles

A partir du 12 mai 2021 Envoi des résultats et de la procédure d’inscription

Courant juin 2021 Réunion d’informations à destination des élèves et des parents

Espace réservé à l’administration :

Dossier complet reçu le : ………

Remarques :

Résultat de la Commission d’Admission : ☐ Admis ☐ Non Admis Remarques :

Famille avisée par courrier le ………