robot-assistée : étude comparative rétrospective

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ARTICLE ORIGINAL

Impact de l’indice de masse corporelle sur les résultats de la promontoﬁxation

robot-assistée : étude comparative rétrospective

Inﬂuence of body mass index on the outcomes of robotic-assisted laparoscopic: A comparative retrospective study

D. Menzella

^∗

, T. Thubert, M. Joubert, B. Lauratet, P. Kouchner, J.-P. Lefranc

Servicedechirurgiegénéraleviscéraleendocrinienneetgynécologique,groupehospitalierLa Pitié-Salpétrière,AP—HP,47-83,boulevarddel’Hôpital,75651Pariscedex13,France Reçule2août2013;acceptéle29août2013

MOTSCLÉS Prolapsusgénital; Obésité;

Chirurgie robot-assistée; Promontoﬁxation; Laparoscopie

Résumé

But.—L’augmentationconjointedel’incidencedespatientesayantrecoursàunechirurgiedu prolapsusetdel’obésiténousobligeàévaluerl’impactdel’indicedemassecorporelle(IMC)sur lestechniqueschirurgicalesutiliséespourtraiterunprolapsusgénital.Lebutdenotreétude étaitderechercher unimpactde l’IMCsurlatechniquede promontoﬁxationrobot-assistée (PMFR).

Matériels.—Étuderétrospectivecomparativemonocentriqued’unecohortede56femmesopé- réesd’unePMFRentre2009et2013.Lespatientesétaientrépartiesen3groupesselonleurIMC (kg/m²):IMC<25(n=28);25≤IMC<30(n=16);IMC≥30(n=12).Lesparamètresopératoires, résultatsetcomplicationsàcourttermeontétéévaluésselonl’IMC.

Résultats.—L’IMC était de 22,5kg/m²dans le groupe 1, 26,1kg/m²dans le groupe 2et 31,6kg/m²danslegroupe3(p<0,001).Laduréeopératoireétaitrespectivementdanslegroupe 1,2et3de250minutes(130—380),230minutes(150—410)et255minutes(170—370)(p=0,689).

Laduréeduséjourhospitalierétaitde4joursdansles3groupes(p=0,562).Seuleunelaparo- conversiondanslegroupe3aétérapportée(p=0,214).Letauxdecomplicationsétaitsimilaire avecrespectivement3/28,0/16et0/12danslesgroupes1,2et3.Lesrésultatsanatomiquesà

∗Auteurcorrespondant.

Adressese-mail:del.menzella@gmail.com,del.menzella@hotmail.fr(D.Menzella).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2013.08.327

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courttermeétaientidentiquesdansles3groupesavecunecorrectionanatomiquesatisfaisante (ICSPOP-Q<2)dans100%descas.

Conclusion.—Danscettecourtesérie,nousavonsobservéuntauxsimilairedecomplications etuneduréeopératoiresimilairequelquesoitl’IMC.

Niveaudepreuve.—Niveau4.

KEYWORDS

Pelvicorganprolapse;

Obesity;

Robot-assisted surgery;

Sacrocolpopexy;

Laparoscopy

Summary

Objective.—The aimofourstudy was toassess theimpact ofbodymassindex (BMI)ona robot-assistedlaparoscopicsacrocolpopexy(RALS)totreatgenitalprolapse.

Methodology.—Thestudyfocusedonagroupof56womenwhowentthrougharobot-assisted laparoscopicsacrocolpopexy(RALS)between2009and2013.Patientsweredividedinto3groups accordingtotheir BMI(kg/m²):BMI<25(n=28),25≤BMI<30(n=16),BMI≥30 (n=12).The operating parameters,results andshort-termcomplicationswereanalysed accordingtothe patients’BMI.

Results.—ThemedianBMIwas22.5kg/m²ingroup1,26.1kg/m²ingroup2,and31.6kg/m²in group3(P<0.001).Theoperationtimewasrespectively250minutes(130—380),230minutes (150—410)and255minutes(170—370), forgroups1, 2and3(P=0.689).The3groupsspent 4days inthehospital (P=0.562).Onlyone laparotomyingroup 3was reported(P=0.214).

The rateofearlycomplicationswas similar ingroups1, 2and3with 3/28,0/16and0/12 respectively.Anatomicalshort-termresultswereidenticalinthe3groupswithasatisfactory anatomicalcorrectionin100%ofallcases(ICSPOP-Q<2).

Conclusion.—In this smallgroup, we observed thatthe BMIhad no impact neither onthe operationtimenorontherateofcomplication.

Introduction

Le prolapsus génital est une pathologie fréquente qui affecte30% des femmes avecunpicd’incidence à60ans [1]. Actuellement, près de 6% des femmes de plus de 40ans ont un prolapsus symptomatique [1]. EnFrance et aux États-Unis, le risque de subir au cours de sa vie une interventionpourprolapsusouincontinenceurinaireestde 9à 11%. Selon les estimations, auxÉtats-Unis, le nombre depatientesayantrecoursàunechirurgieduprolapsusau cours deleur viedevrait augmenterde 47,2% passant de 166000en2010à245970en2050[2].Lapromontoﬁxation estl’undestraitementschirurgicauxderéférencedupro- lapsus.Celle-cipeutêtreréaliséeparlaparotomie,parvoie cœlioscopique oupar voierobot-assistée. EnFrance, une récenteenquête menéeen2009amontréqu’en12ans,la prévalence del’obésité est passée de8,5% à 14,5% avec unepartplusimportantechezlesfemmes(15,1%)quechez leshommes(13,9%).Deplus,l’augmentationrelativedela prévalencedel’obésité entre1997et2009estplus impor- tantechezlafemme(+81,9%)quechezl’homme(+57,9%) [3].AuxÉtats-Unis,laprévalence del’obésitédépasseles 30%danslapopulationgénérale.Aprèsajustementselonle sexe,64,1%desfemmesontunIMCdépassantles25kg/m² [4].Àcejour,seulesquelquesétudessesontintéresséesà l’impactdel’obésitésurlachirurgieduprolapsus.L’étude deBradleyen2008aévaluélapromontoﬁxationparlaparo- tomiechezlesobèsesmontrantuntaux decomplications, des résultatsanatomiquesetfonctionnels identiqueschez lespatientes obèses etd’IMC normal.Seul le temps opé- ratoire était plus long (188,9min vs 169,3min) (p=0,02) [5]. Plus récemment, en 2012, une étude a montré que

l’obésité n’avaitpas d’impactsurla promontofixationpar cœlioscopieentermesdetaux decomplicationglobal, et derésultatsanatomiquesetfonctionnels[6].Parmilesdif- ficultéstechniquesdelapromontofixationparcœlioscopie figurent: la suture des prothèses aux différentes struc- tures, la dissection des releveurs et du promontoire. La chirurgierobot-assistéeestunetechniqueplusrécentedont les principaux avantages sont la vision 3D haute défini- tion,la libertéde mouvement à 360^◦ et une plus grande précision dans les gestes minutieux. Les avantages sus- décritspourraient permettreuneréalisationplusaiséede lapromontofixationque lacœlioscopie.Àcejour,aucune étudene s’est focalisée sur l’impact de l’IMC sur la voie robot-assistée.Le but de notre étude est donc d’évaluer l’impact de l’IMC sur la technique de promontofixation robot-assistée.

Patientes et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique réa- lisée dans un centre hospitalo-universitaire portant sur 56patientes ayant bénéficié d’une promontofixation par cœlioscopierobot-assistéeentre2009et2013.Lespatientes étaient réparties en 3groupes selon leur IMC (kg/m²): groupe1:IMC<25(n=28),groupe2:25≤IMC<30(n=16), groupe 3: IMC≥30 (n=12). Pour chaque patiente, les données suivantes étaient recueillies: IMC, âge, parité, statuthormonal,antécédentd’hystérectomie,antécédent de traitement médical du prolapsus, antécédent de traitement chirurgical du prolapsus. Les caractéristiques de leurprolapsusétaientdécritesselonlaclassificationPelvic OrganProlapse-Quantificationdel’InternationalContinence

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Society(POP-Qdel’ICS)[7],lespatientesétaientexaminées enpositiongynécologiqueàl’aided’unhémispéculum.Pour chaquepatiente,uneincontinenceurinaireàl’effort(IUE) étaitrecherchéeparuneépreuvedetouxvessiepleine.De même,uneincontinenceurinairemasquéeétaitrecherchée parune épreuvede touxvessie pleine après refoulement du prolapsus. Un bilan urodynamique était réalisé pour touteslespatientes.L’ensembledespatientesaététraité par une double promontofixation par voie cœlioscopique robot-assistée selon la technique décrite ci-dessous. Le robot utilisé dans notre CHUest un robot Da Vinci 3bras 1^re génération.Les prothèsesutilisées étaientconstituées depolypropylènemonofilament.L’interventionsedéroulait sousanesthésiegénérale.Dansunpremiertemps,unpneu- mopéritoineétaitcrééparOpencœlioscopie.Trois autres trocartsétaientintroduitssouscontrôledelavue:untro- cartde12mm enhypochondregaucheetdeuxtrocartsde 8mmàdroiteetàgaucheà10cmdutrocartmédian15^◦en dessousd’unelignehorizontalepassantparl’ombilic.Après réalisationd’unecolopexiedusigmoïdeauniveauduflanc gauchepourunemeilleureexposition,lerobotétaitmisen placeetarriméaux2trocartslatérauxetautrocartmédian.

L’aborddupromontoireaprèsrepéragedelaveineiliaque gauche et del’uretère droit, consistait enune ouverture dupéritoineenregardjusqu’àvisualiserleligamentverté- bralcommunantérieurauniveaududisqueS1-L5.Letemps postérieurconsistaitenunedissectionrectovaginaledontle butétaitd’atteindrelesmusclesdesreleveursdel’anusà droitecommeàgauche.Laprothèsepostérieureétaitalors fixée àl’aide d’un filnon résorbable (Ethibond 0) sur les releveursdel’anusdepartetd’autre,surlaparoivaginale postérieure,departetd’autreducolutérin,ainsiquesur l’isthme. Le temps antérieur consistait en une dissection vésico-utérinepuisvésicovaginalejusqu’àlalimite dutri- gonevésical.Aprèsdissection,laprothèseantérieureétait amarréeàlaparoivaginaleantérieureensus-trigonal,aucol utérinetàl’isthmeparunfilnonrésorbable(Ethibond0).

Unegouttière péritonéalelatéropelvienne droitejusqu’au cul-de-sac de Douglas était réalisée afin de permettre le passagedelabandeletteantérieure.Lesdeuxbandelettes étaientfixéesavectension(régléeparuntouchervaginal) auligamentvertébralantérieurdupromontoireparunfilde Mersuture3.Enfin,unepéritonisationdesbandelettesétait réaliséeàl’aided’unfilV-Lock(Covodien,NYSE:COV,North HavenConnecticut).

Les données opératoires recueillies incluaient les paramètres suivants: présence ou non d’une chirurgie concomitante (hystérectomie subtotale, pose de bandelettesous-urétrale),duréeopératoireexpriméeenminutes, durée totale d’anesthésie, durée du séjour (nombre de jours). Les durées étaient exprimées en médianes et extrêmes.Lescomplicationsperopératoiresrecueilliescom- portaient:tauxdeplaievésicale,tauxdelaparoconversion.

Les résultats et complications à court terme incluaient: complicationsopératoiresprécoces,tauxderé-intervention pourIUEdenovo,taux deré-interventionpourdysurie,le gradeduprolapsus(d’aprèslaclassiﬁcationICSPOP-Q),le taux de troubles fonctionnels de novo (constipation, dysurie,incontinenceurinaired’effort).Ilétaitdemandéaux patientesderevenirconsulterpourlavisitepostopératoire 6semaines après l’intervention puis une fois par an tous les ans. Lestroubles fonctionnels: incontinence urinaire,

dysurie,constipation, douleurspelviennesetdyspareunies étaientrecherchés.Unexamen cliniquedelapatienteen position gynécologique étaitréalisé aﬁn d’évaluer la cor- rection anatomique selon la classiﬁcation ICS POP-Q, une incontinence urinaire d’effort était recherchée, selon les mêmesmodalitésqu’enconsultationpréopératoire.

Lesanalysesstatistiquesontétéréaliséesgrâceaulogi- cielStatview.Lesvariablesqualitativesontétédécritesen termesd’effectifs,depourcentages, enmédianeetinter- quartile(IQR:25^e—75^epercentile).Lesvariablescontinues ont étécomparées à l’aidedu test deKruskal-Wallis. Les corrélations entre groupes ont été effectuées par le test Fisherexact.Touslestestsontétéeffectuésavecunrisque d’erreurdepremièreespèce␣=5%.

Touteslespatientesontétéinforméesenpréopératoire desrisquesencourusetdesprincipalescomplicationsinhé- rentesàcettechirurgie.L’ensembledespatientesasignéun consentementl’informantdesdifférentsrisquesencouruset autorisantl’exploitationdeleursdonnéespersonnelles.

Résultats

L’IMCmédianétaitde22,5kg/m²(19—25)danslegroupe1, de 26,1kg/m² (25—28)dans le groupe 2etde 31,6kg/m² (30—36) dans le groupe 3, p<0,001. Les caractéristiques préopératoires étaient comparables pour les 3groupes (Tableau 1). L’âge médian était de63,5ans (39—78)dans legroupe1,64ans(47—77)danslegroupe2etde61,5ans (51—75)danslegroupe3,p=0,760.Letauxdemultipares (parité≥3)étaitde42,9%danslegroupe1,de31,3%dans legroupe 2etde41,7%dansle groupe3,p=0,461.Ence quiconcernelestatuthormonal,lespatientesménopausées représentaient89,3%despatientesdugroupe1,87,5%des patientesdugroupe2et91,7%despatientesdugroupe3, p=0,940. Un antécédentd’hystérectomieétait noté chez 14,3% des patientes du groupe 1, contre 6,3% et 16,7% danslesgroupes2et3,p=0,656.Letauxdepatientesqui avaient eu en première intention un traitement médical du prolapsus (rééducation périnéale, pessaire) était res- pectivement dans les groupes 1, 2et 3de: 17,9%, 12,5% et 8,3%, p=0,712. Concernant l’antécédent de cure chi- rurgicale de prolapsus, les taux étaient de: 7,1%, 6,3% et0%, p=0,644.Lestadeduprolapsusselon laclassiﬁca- tiondel’ICS(POP-Q)étaitsimilairedanslesgroupes1,2et 3avecrespectivement:stade0—1: 0/28(0%),0/16 (0%), 0/12(0%),stade2:2/28(7,1%),0/16(0%),2/12(16,7%), stade 3—4: 26/28 (92,9%), 16/16 (100%), 10/12 (83,4%) (p=0,331). Enﬁn, l’existence d’une incontinence urinaire d’effortexistaitchez21,4%despatientesdugroupe1,25% dans le groupe 2et 0% dans le groupe 3, p=0,182; une incontinenceurinaired’effortétaitdémasquéeaprèsrefou- lementduprolapsuschez42,9%despatientesdugroupe1, contre37,5%et75%danslesgroupes2et3,p=0,105.

L’ensembledesdonnéesconcernantlescaractéristiques opératoiresestrapportédansleTableau2.L’ensembledes patientes était traité par la pose de deux bandelettes: antérieure et postérieure. Une hystérectomie subtotale concomitanteaétéréaliséechezuneseulepatiente(groupe 2). La pose de bandelette sous-urétrale (TOT) était réa- lisée chez 60,7% des patientes du groupe 1, 62,5% des patientes du groupe 2et 75% des patientes du groupe 3,

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Tableau1 Caractéristiquesdespatientes.

IMC<25 25≤IMC<30 IMC>30 p

n 28 16 12

IMC(kg/m²),médiane(extrêmes) 22,5(19—25) 26,1(25—28) 31,6(30—36) <0,001^b Âge(année),médiane(extêmes) 63,5(39—78) 64(47—77) 61,5(51—75) 0,760^b

Parité(n)(%) 0,461^c

0 0(0) 0(0) 1(8,3)

1—2 16(57,1) 11(68,7) 6(50)

≥3 12(42,9) 5(31,3) 5(41,7)

Ménopause,n(%) 25/28(89,3) 14/16(87,5) 11/12(91,7) 0,940^c

Tabagisme,n(%) 4/28(14,3) 0/16(0) 1/12(8,3) 0,278^c

Antécédentd’hystérectomie,n(%) 4/28(14,3) 1/16(6,3) 2/12(16,7) 0,656^c Antécédentdetraitementmédicalduprolapsus,n(%) 5/28(17,9) 2/16(12,5) 1/12(8,3) 0,712^c Antécédentdecuredeprolapsus,n(%) 2/28(7,1) 1/16(6,3) 0/12(0) 0,644^c StadePOP(ICSPOP-Q),n(%)

Stade0—1 0/28(0) 0/16(0) 0/12(0)

Stade2 2/28(7,1) 0/16(0) 2/12(16,7) 0,331^c

Stade3—4 26/28(92,9) 16/16(100) 10/12(83,4)

Ba(ICSPOP-Q),n(%)

Stade0—1 1/28(3,6) 1/16(6,3) 0/12(0)

Stade2 3/28(10,7) 2/16(12,5) 3/12(25) 0,407^c

Stade3—4 24/28(85,7) 13/16(81,2) 9/12(75)

Bp(ICSPOP-Q),n(%)

Stade0—1 9/28(32,1) 6/16(37,6) 3/12(25)

Stade2 12/28(42,9) 6/16(37,5) 6/12(50) 0,22^c

Stade3—4 7/28(25) 4/16(25,1) 3/12(25)

IUEpatente,n(%) 6/28(21,4) 4/16(25) 0/12(0) 0,82^c

IUEmasquée,n(%) 12/28^a(42,9) 6/16^a(37,5) 9/12(75) 0,105^c

ICS:InternationalContinenceSociety;IMC:indicedemassecorporelle;IQR:rangd’interquartile;IUE:incontinenceurinaired’effort; n:nombre;POP-Q:PelvicOrganProlapse-Quantiﬁcation.

a Patientsneprésentantpasd’incontinenceurinairepatente.

b TestdeKruskal-Wallis.

c TestdeFisherexact.

p=0,678.Nous n’avonspasconstatéde différencesigniﬁ- cativeconcernantletempsopératoireselonl’IMC.Ladurée opératoire(del’incisionàlafermeture)étaitde250minutes (130—380)danslegroupe1,de230minutes(150—410)dans

legroupe2etde255minutes(170—370)dans legroupe3, p=0,689.Laduréetotaled’anesthésieétaitde335minutes (180—500)pourlegroupe1,de305minutes(230—480)pour legroupe2etde300minutes(230—480)pourlegroupe3,

Tableau2 Caractéristiquesopératoires.

n 28 16 12

Hystérectomiesubtotaleconcomitante,n(%) 0/24â(0) 1/15â(6,6) 0/10â(0) 0,289^c

BSUconcomitante,n(%) 17/28(60,7) 10/16(62,5) 9/12(75) 0,678^c

Localisationdeprothèse,n(%)

Prothèseantérieureuniquement 0/28(0) 0/16(0) 0/12(0)

Prothèsepostérieureuniquement 0/28(0) 0/16(0) 0/12(0) NS^c

Prothèseantérieureetpostérieure 28/28(100) 16/16(100) 12/12(100)

Duréeopératoire(min),médiane(extrêmes) 250(130—380) 230(150—410) 255(170—370) 0,689^b Duréeanesthésie(min),médiane(extrêmes) 335(180—500) 305(230—480) 300(230—480) 0,746^b Duréedeséjour(jours),médiane(extrêmes) 4(3—7) 4(3—9) 4(3—6) 0,562^b BSU:bandelettesous-urétrale;IQR:rangd’interquartile;min:minutes.

a Patientessansantécédentd’hystérectomie.

b TestdeKruskal-Wallis.

c TestdeKhi²avecrégressionselonlacorrectioncontinuedeYates.

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p=0,746.Laduréemédianeduséjourhospitalierétaitiden- tiquedansles3groupes(4jours).

Concernantlescomplicationsperopératoires(Tableau3), une plaiede vessie a été rapportéeet il s’agissait d’une patientedugroupe1;seuleunelaparoconversionaeulieu chezunepatienteobèse(groupe3),cetteconversionaété réaliséesur avisde l’anesthésiste dufait d’une mauvaise tolérancehémodynamiquedupneumopéritoine.Lenombre decomplications postopératoiresprécoces ayant impliqué unereprisechirurgicaleétaitde2,chacunedanslegroupe1, ils’agissaitd’uneexpositionvaginaledeprothèseetd’une dysurieliéeàunebandelettesous-urétrale.Lesuivimédian despatientesétaitde7mois(1—33).Lesuividespatientes étaitlemêmequelquesoitlegroupe.Seuleunepatientea dûsubir uneré-interventionpourtraiter uneincontinence urinaired’effortdenovo(posedeTOT).Lesrésultatsana- tomiquesàcourttermeétaientsimilairesdansles3groupes avecunecorrectionsatisfaisanteetunstadepostopératoire duprolapsusinférieurouégalà2danslaclassiﬁcationICS POP-Qdans100%descas.

Aﬁn d’analyser la courbe de progression du chirurgien, la population a été divisée en 5groupes de 11à 12patientesselonleurordredepassage.LegroupeAcorres- pondaux11premièrespatientesopéréesetlegroupeDaux

12dernièrespatientesopérées.Letempsopératoiremoyen dechaquegroupeetlarépartitiondespatientesselonleur IMC danslesgroupes selonl’ordre depassagesont déﬁnis dans le Tableau 4. Celui-ci diminue de 32,9% passant de 316minutesà212minutesentrelegroupeAetlegroupeD (p<0,05).LarépartitiondespatientesselonleurIMCsemble homogèneconcernantleurordredepassage(Tableau4).

Discussion

À notre connaissance, il s’agit de la première étude s’intéressantàl’impactdel’IMCsurlatechniquedepromon- tofixation parrobot. Aucunedifférence significativen’est retrouvée concernant les paramètres peropératoires, les complicationsetlesrésultatsanatomiquespostopératoires selon l’IMC des patientes. Il nous a semblé important de réaliser cetteétudecomptetenudel’augmentationcons- tantedel’incidencedel’obésitéenFranceetdesdifficultés techniques chirurgicalespouvant êtrerencontréesdansce typedepopulation[8].

La chirurgie robot-assistée est actuellement en plein essorauxÉtats-Unis.Son utilisationpour lapromontoﬁxa- tion aété rapportéepour la premièrefois en2004par Di

Tableau3 Résultatsetcomplications.

n 28 16 12

Plaievésicale,n(%) 1/28(3,6) 0/16(0) 0/12(0) NS^a

Conversionlaparotomie,n(%) 0/28(0) 0/16(0) 1/12(8,3) 0,214^a

Complicationsprécoces,n(%) 2/28(7,2) 0/16(0) 0/12(0) NS^a

Ré-interventionpourIUEdenovo,n(%) 1/28(3,6) 0/16(0) 0/12(0) NS^a Ré-interventionpourdysurie,n(%) 0/28(0) 0/16(0) 1/12(8,3) NS^a Gradepostopératoire(ICSPOP-Q),n(%)

Grade0—1 19/24(79) 13/14(92,8) 12/12(100)

Grade2 1/24(4,1) 0/14(0) 0/12(0) NS^a

Grade3—4 0/24(0) 0/14(0) 0/12(0)

Troublesfonctionnelsdenovopostopératoires,n(%)

Constipation 1/24(4,1) 0/14(0) 0/12(0) NS^a

Dysurie 2/24(8,3) 1/14(7,1) 1/12(8,3) NS^a

IUE 1/24(4,1) 0/14(0) 0/12(0) NS^a

NS:nonsigniﬁcatif.

aTestdeKhi²avecrégressionselonlacorrectioncontinuedeYates.

Tableau4 Courbedeprogressionduchirurgien.

GroupeA GroupeB GroupeC GroupeD GroupeE p

n 11 11 11 11 12

Duréeopératoire(min)moyenne 316,82 324,54 239,09 203,64 212,5 <0,05^a Répartitiondespatientesselonl’IMC

IMC<25kg/m² 63,6%(7/11) 72,7%(8/11) 18,2%(2/11) 54,5%(6/11) 41,7%(5/12) 0,093^b 25kg/m²≤IMC<30kg/m² 27,3%(3/11) 18,2%(2/11) 54,5%(6/11) 18,2%(2/11) 25%(3/12) 0,299^b IMC>30kg/m² 9%(1/11) 9%(1/11) 27,3%(3/11) 27,3%(3/11) 33,3%(4/12) 0,486^b IMC:indicedemassecorporelle;n:nombre.

aTestdeKruskal-Wallis.

b TestdeFisherexact.

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Marco et al. [9]. Une récente étude prospective portant sur 67femmes, comparant la promontofixation par robot àlatechniquecœlioscopique classique,apermis demon- trer un avantage en faveur de la voie robot-assistée en termesdepertessanguinesetdetempsopératoire(incision- fermeture).Enrevanche,aucunedifférencesignificativen’a puêtremontréeentermesd’occupationdesalledupatient avecuntempsd’installationimportantdurobot[10].Dansla littérature,seuleuneétudes’est intéresséeàl’impact de l’IMC enchirurgie robotique. Cette dernière, réaliséepar TarynGalloen2012,étudiaitlatechniqued’hystérectomie (danslecadredepathologiesbénignesoumalignes)[11].Au seind’unecohortecomposéede442patientesrépartiesen 3groupesenfonctiondeleurIMC (<30,30—39,9ou≥40), différents paramètres ont pu être analysés. Les auteurs ne retrouvaient aucune différence significative entre les groupes pour le temps opératoire, les pertes sanguines, la durée du séjour, le taux de complications opératoires etletaux delaparoconversion. Àl’imagedela technique d’hystérectomieparvoierobot-assistée,nousneretrouvons aucun impactde l’IMC sur la technique de promontofixa- tionparvoierobot-assistée.Eneffet,aussi bienle temps opératoire que les complications et les résultats anato- miquesétaientsimilairesdanslesdifférentsgroupes.Dans l’étude de Bradley publiée en 2008, les auteurs avaient constaté un temps opératoire significativement plus long pourlaréalisationd’unepromontofixationparlaparotomie chezdes patientes obèses par rapportà des patientes de poids normal avecrespectivement des durées opératoires de189±52minuteset169±58minutes(p=0,02)[5].Une autre étude n’a en revanche pas retrouvé de différence significativedetempsopératoireentrelaréalisationd’une promontofixationparcœlioscopiechezlespatientesobèses etlespatientesd’IMCnormalavecdestempsmédiansres- pectifs de 190minutes et 180minutes (p=0,12) [6]. Nous rapportons des durées opératoires médianes plus longues quecellesobservéesaucoursdesdeuxétudesprécédentes quel que soit l’IMC des patientes. L’une des explications pourraitrésiderdanslefaitquelapopulationdenotreétude correspondàl’ensembledespatientesopéréesparunmême chirurgien et cela depuis le début de sa courbe de progression.Cettetechniquedepromontofixationrobot-assisté estréaliséedansnotrecentredepuis2009,etnousdevons prendreencomptequ’ilexisteunepérioded’adaptationet d’apprentissageduchirurgienà cettenouvelle technique, ainsi qu’une partie non négligeable du temps opératoire liée à l’installation et l’arrimagedu robot à la patiente.

Au sein de notre centre, les patientes étaient reparties de manière aléatoire selon les disponibilités des salles d’opérationsoitpourunechirurgieparvoiecœlioscopique, soitpourune chirurgieparvoierobot-assistée.Une étude rétrospective de 2008s’intéresse à la courbe de progres- sionenchirurgierobotiqueengynécologie(majoritairement deshystérectomies)[12].Letempsopératoiremédianétait de125minutespourles25premierscas,puisde90minutes à partir du 51^ecas (p<0,0001). Cinquante cas ont donc été nécessaires aux chirurgiens pour réduire et stabiliser leurtempsopératoire.Nouspouvonspenserquelestemps opératoiresdiminueront àl’avenir, aprèsquelquesannées d’expériencedechirurgieparrobotetgrâceaudéveloppe- mentdesonenseignement(consolesdesimulation, robots àdoubleconsole)[13].

Lesétudesconcernantlapromontofixationparcœliosco- pieet par laparotomie dans une population de patientes obèsesrapportentuntauxdecomplicationssimilaireànotre étude. Dans l’étude de Thubert et al. en 2012, les taux decomplicationsétaientsimilairesdansles2groupesavec danslegroupeobèse2,5%(1/39)deplaiesdevessie,5,1% de laparoconversion (2/39). Il n’y avait pas non plus de différenceentrelesdeuxgroupesconcernantletauxderé- intervention pour complication postopératoire (5/39, soit 12,8%danslegroupeobèse)[6].Dansl’étudedeBradley[5], laconclusionétaitidentiqueavecuntauxdecomplication similairedansles2groupes.Danslegroupeobèse,ilyavait 10,8%(8/74)decomplicationsinfectieuses,1,4%(1/74)de plaiesd’organes.Notreétudepermetd’appuyerlefaitque le taux decomplication inhérent à la chirurgie n’est pas plusimportantchezlespatientesobèsesbénéficiantd’une curedeprolapsusparvoiehauteetcelaquellequesoitla voied’abord.Seuleunecomplicationperopératoireestsur- venuedans notreétude,il s’agissaitd’une plaievésicale, diagnostiquée etréparée au cours de l’intervention chez unepatiente d’IMC normal. Un seul cas de laparoconver- sionaétéobservédanslegroupeobèseliéàunemauvaise tolérancehémodynamiquedupneumopéritoine.Uneétude réaliséeen2002montreque le maintien dela normocap- nieencas de pneumopéritoine s’avère plus difficilechez lesobèses. Eneffet,l’augmentationde100mLdevolume courantpermetd’abaisserlaPaCO2de5,3mmHgchezdes patientsde poids normal contre 3,6mmHg (p=0,02) dans un groupe de patientes obèses morbides [14]. On peut doncaisément comprendre que l’anesthésie chezl’obèse s’avèreparticulièrementdifficileencœlioscopie classique etrobot-assistée.Ilsemblenéanmoins qu’en cas dediffi- cultéopératoire,lechoixd’unechirurgieparvoievaginale soità favoriser par rapport à une chirurgie par laparotomie.Eneffet,certainesétudesmontrentuntauxd’infection important après des chirurgies pour pathologies bénignes parlaparotomiechezdespatientesobèses.Isik-Akbayetal.

[15]montraientquel’hysterectomieparvoievaginaleétait associéeàuntauxdecomplicationmoindreparrapportà la voie abdominale chez les patientes obèses. Demême, Chen et al. [16] trouvaient qu’il n’y avait pas de dif- férence en termesde complications peropératoires entre lespatientes obèses etnonobèses au cours dechirurgies urogynécologiques parvoie basse. Enregard des données précédemmentpubliées,nousnepouvonspasmettreenévi- denced’avantagesparticuliersdelachirurgierobot-assistée surlacœlioscopieencequiconcernelapriseenchargedu prolapsusparpromontoﬁxation.Selonl’habitudedeschirur- giens,l’uneoul’autredestechniquessembleêtreutilisée chezcetypedepatientes.

Notreétudeprésenteplusieurs limitesetavantages.La principale limite réside dans le fait qu’elle soit rétros- pectiveet portesur un petit effectif (56patientes). Cela nous a néanmoins permis d’avoir un suivi postopératoire conséquent pour nos patientes, jusqu’à 3ans pour cer- tainesd’entreelles avecuntauxdeperdue devue faible (6/56, soit 10%). Très peu de complications majeures et de troubles fonctionnels postopératoires sont notés, ce qui est concordant avec l’étude de Seror et al. en 2012 [10]. Depart le caractèrerétrospectif du recueildedon- nées, il n’a pas été possible de recueillir l’ensemble des complicationsmineuresprésentes danslaclassiﬁcationde

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Dindoetseuleslescomplications majeuresontétéanaly- sées.Lesrésultatsanatomiquessontsatisfaisantschez100% des patientes chez qui le suivi postopératoire a été réa- lisé.Ilfautégalementnotéquelepourcentagedepatientes ayantunIMC>35kg/m²,soit5,3%(3/56)estfaible.Cette trèsfaibleproportiondepatientesobèsesmorbidesnenous autorisaitpasàcréerunsous-groupesupplémentaire.Fina- lement, seule une évaluationportant sur une satisfaction globalesansutilisationdequestionnairesspéciﬁquesaété utilisée.

Conclusion

Danscettecourtesérie,nousavonsobservéuntauxsimilaire decomplicationsetuneduréeopératoiresimilairequelque soitl’IMC.

Déclaration d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconﬂitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.

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