De l'esprit d'observation en médecine · BabordNum

FACULTÉ DE

MÉDECINE

ET DE PHARMACIE DE

BORDEAUX

AUSHSTÉE 1896-97 N° 49

DE

« Aulit dumalade,la valeur de la science

» estrelative ; elle dépendtoujours dusenti-

» mentdel'artiste, de la justesse etdu tact

» aveclesquels il applique àuncasdemala-

» diedonnée, les notions que la théorielui

» fournit ». Trousseau.

br-

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

présentée et soutenue publiquement le 8

Janvier 1897

par

♦

Fcrnand-Eugène-Céleslin-Joscph BERGEROiV

Né àDompierre(Charente-Inférieure), le 17 avril1865.

professeur.... Président.

professeur.... ⁱ agrégé >Juges.

agrégé )

Le Candidatrépondra aux questions qui lui seront faites sur les diverses

parties de l'Enseignement médical.

MM. MORACHE, Examinateursde laThèse { _mesnard

SABRAZÈS,

BORDEAUX

IMPRIMERIE Y. CADORET

17 rue montméjan 17

1897

r

FACULTÉ

DE

MÉDECINE

ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

M. PITRES Doyen.

PROFESSEURS :

MM. MICE.

AZAM Professeurs honoraires.

Cliniqueinterne.

Cliniqueexterne Pathologie interne.^{. .}.

Pathologieetthérapeu¬

tique générales Thérapeutique

Médecineopératoire...

Clinique d'accouchements

Anatomiepathologique

Anatomie

Anatomie générale et histologie

MM.

PICOT.

PITRES.

DEMONS.

LANELONGUE DUPDY.

YERGELY.

ARNOZAN.

MASSE.

MOUSSOUS.

COYNE.

BOUCHARD.

VIAULT.

Physiologie Hygiène

Médecinelégale Physique

Chimie

Histoire naturelle Pharmacie Matière médicale

Médecine expérimentale.^{. .} Clinique ophtalmologique..

Clinique des maladies chirurgicales Clinique gynécologique^{. ..}

MM.

JOLYET.

LAYET.

MORACHE.

BERGONIE.

BLAREZ.

GUILLAUD.

FIGUIER.

deNABIAS.

FERRÉ.

BADAL.

PIÉCHAUD.

BOURSIER.

AGREGES EN EXERCICE :

section de médecine (Pathologie interneet MêdecÀne légale).

MM. MESNARD.

CASSAET.

AUCHÉ.

MM. SABRAZES.

Le DANTEC.

Pathologieexterne

section de chirurgie et accouchements

Accouchements MM. YILLAR.

BINAUD.

BRAQUEHAYE

MM. RIVIERE.

CHAMBRELRNT.

section des sciences anatomiques et physiologiques Anatomie. MM. PRINCETEAU.

CANNIEU. Hhysiologie MM. PACHON.

Histoire naturelle BEILLE.

section des sciences physiques

Physique MM. SIGALAS. I Pharmacie

ChimieetToxicologie.. DEN1GÈS. |

M. BARTHE.

COURS COMPLEMENTAIRES :

Cliniqueinternedes enfants MM. MOUSSOUS.

Clinique desmaladies cutanéesetsyphilitiques DUBREUILH.

Clinique desmaladies des voies urinaires POUSSON.

Maladies dularynx, des oreilles etdu nez MOURE.

Maladies mentales REGIS. ,

Pathologie externe DENUCE.

Accouchements RIVIERE.

Chimie DENIGES.

Le Secrétaire de la Faculté: LEMAIRE.

Pardélibération du 5 août1S79, la Facultéaarrêté queles opinionsémisesdans les Thèses qui lui sont présentées doivent être considéréescomme propres àleursauteurs, et qu'elle n'entend

leur donner ni approbation niimprobation.

A MON PÈRE

A MA MÈRE

A la Mémoire de mon ami

Daniel BOUHARD

Souvenirs d'une viveamitié etd'une

bonne camaraderie.

A Monsieur le Docteur PICOT

Professeur deCliniquemédicale à la Facultéde Médecine deBordeaux,

Membrecorrespondantdel'Académie deMédecine, Officier de l'Instructionpublique.

A Monsieur le Docteur T. PIÉCHAUD

Professeurdeclinique chirurgicale infantile, Officier de l'Instruction publique,

Chirurgien desHôpitaux.

A mon Président de thèse

Monsieur le Professeur MORACHE

MédecinInspecteur,DirecteurduService de santé du 18eCorps d'armée,

Professeurde Médecine légale,

Commandeur de la Légion d'honneur, Officier de l'Instruction publique,

Membrecorrespondant del'Académie demédecine.

■

■

DE

« Aulit dumalade, la valeur de la science

» estrelative; elle dépend toujours du senti-

» ment de l'artiste, de la justesse et du tact

» avec lesquels il applique à un casdemala-

» diedonnée, les notions que la théorie lui

» fournit ». Trousseau.

INTRODUCTION

Si notre cause réclamait une compétence plus autorisée que la nôtre, qu'ilnous soit

permis de présenter

une excuse.

Nous

n'avons pas voulu

faire

oeuvre

didactique et donner des conseils

aux praticiens entrés

depuis longtemps déjà dans la carrière.

Notre ambition plus humble ne

vise

pas ce

but magistral, et

notre pensée incluse

dans

un

cadre plus étroit

a

été de

rappe¬

ler après nos maîtres, sous un

point de

vue

personnel toutefois,

les préceptes

qu'ils

nous

ont enseignés

;

heureux si

nous pou¬

vons montrer quenous nous avons su

profiter de leur haut

^en¬

seignement, et mériterune

fois de plus l'assentiment de leurs

suffrages pour les efforts que nous aurons

faits.

C'est donc simplement un

devoir d'écolier

que nous

leur pré¬

sentons, et si malgré tout, dansle courant

de

notre

travail,

nous

sommes au-dessous de notre tàclie, que leur indulgence nous soit acquise, puisque

parmi les nombreux sujets qui s'offraient

à nous, pour notre

travail inaugural,

nous

revendiquons le mé-

— 14 —

rite, peu téméraire d'ailleurs, d'avoir choisi celui qui ^nous plai¬

sait entre tous.

Notre sujet apparaîtplus philosophiquequemédical. Pourtant

nous ne nous livrerons pas ici à des conceptions ardues et sub¬

tiles que présentent parfois certaines théories philosophiques.

Qu'on se rassure, nous n'allons point analyser Kant ou Leib- nitz, ni entreprendre une étude spéculative de haute métaphy¬

sique.

Tout au plus pouvons-nous invoquer ^une leçon de philoso¬

phie positive, basée sur des faits d'expérience^quenouscroirons

avoir dégagés de cet art si difficile qu'on appelle la Médecine.

Ne fait-on pas la philosophie de l'histoirepardes considérations appuyées sur les faits historiques ?Dans le même senslesScien¬

ces, les Arts et les Beaux-arts ont leur philosophie qui s'échap-

pe: les premières de leurs lois ; les seconds, de leurs métho¬

des; les derniers enfin, de leurs conceptions variées et infinies

par lesquels ils nous représentent le Beau, le Vrai, le Bien.

C'est dans cet ordre d'idées que nous avons écrit les ^pages quivontsuivre.

Mais avant tout, notre premier soin doit être de remercier

M. leprofesseur Morache de l'honneur qu'il ^nous faiten accep¬

tant laprésidence de notre thèse. Qu'il soit assuré, de plus, que

nous emporteronsun vif souvenir desesinoubliables leçonssur la Médecine légale.

M. le professeur Picot a droit à notre reconnaissance pour le

dévouement qu'il ^{nous a} toujours montré dans son enseigne¬

ment de la clinique médicale pendant l'année que nous sommes resté dans son service.

Nous n'oublierons pas M. le professeur Piéchaud. Nous lui

adressons ici nos remerciements les plus sincères pour le zèle déployé ^pour notre instruction, et la sympathie qu'il ^a bien

voulunous témoigner, pendant plus d'un anpassédans ^ses sal¬

les à l'Hôpital des Enfants.

CHAPITRE PREMIER

de l'esprit d'observation proprement dit et en général

Avant d'entrer pleinement dans notre

étude, il importe

en première ligne de

bien définir notre sujet,

car

cette définition

sera la base, la pierre d'achoppementen un

mot,

sur

laquelle

nous allons essayer d'élever notre modeste

édifice de littérature

médicale.

Sans vouloir étudier minutieusement la genèse de l'esprit d'observation, ou pour nous servir comme en

médecine du ter¬

me consacré, établir ^son étiologie, nous allons

cependant

nous

efforcer de montrer ce que l'on doitentendre par

là.

Est-ce à dire pour cela que la

question de l'hérédité, de l'in¬

fluence du milieu et de l'éducation nécessairepour développer l'esprit d'observation chez

l'individu soit à dédaigner? Il serait

irrationnel de prétendre le

contraire. Ce sont là,

en

effet, autant

de facteurs qui ont toute leur importance.

Pour l'hérédité,il nous suffirade lanommer.

Quant

aux

deux

autres, nous croyonsprématuré de

les aborder dès maintenant

dans un sujet d'une aussi courte

haleine,

nous

réservant le soin

d'y revenir suffisamment en temps

opportun.

Peut-être sera-t-on étonné de nous entendre proclamer

qu'un

homme est d'autant plus observateur

qu'il possède d'imagina¬

tion. Et par là, nous écartons a

priori le

sens

habituel dans

lequelce mot est

compris

; car, ce

n'est point cette imagination

dont parleVictor Hugo :

Elle faitsontravaild'accouchementsansfin,

Elleapournourissonl'universelle faim,

ou bien la même, chantée par Delille,

L'imagination,ingénieuse àfeindre,

Embellitlesobjetsquel'œilnepeutatteindre;

— 1G —

qui va nous intéresser. N'est-ce pas elle encore, cette folle du logis, qui peuple les légendes de héros mystérieux et conduit

notre esprit à travers les Mondes les plus chimériques de l'In¬

connu et de la Poésie? C'est elle qui donne des ailes à Pégase

et un char au Soleil. Voilà bien l'imagination créatrice. Quant à la seconde (celle que nous voulons désigner), d'une acception plus directe, c'est l'imagination passive de quelques Auteurs (1).

Celle-ci consiste dans la faculté que possède l'esprit d'être plus

ou moins sensible à l'impression des images^; à les distinguer

nettement d'abord, et même à les faire revivre ensuite _par la mémoire, son précieux auxiliaire, qui la transformerait, selon

l'heureuse expression de Bossuet, ^en sensation continuée.

N'est-ce pas dire, en un mot, que pour observer les phéno¬

mènes du monde extérieur, il faut d'abord les voir? Si c'est là

unevérité, elle mérite d'être méditée.

En effet, parmi ceux qui voient,tous perçoivent-ilsà un même degré les images et dansun sens plus général les phénomènes?

Assurément, non. Les uns et les autres sont si complexes ! Cer¬

tains ont l'impression visuelle des objets sans en reconnaître

beaucoup de détails. Si ceux-ci n'avaient pas souvent de l'im¬

portance, il n'y aurait aucun avantage à les distinguer; mais

nous verrons par la suite qu'il en est tout autrement et, qu'en

médecine en particulier, il importe surtout de distinguer et de distinguer nettement. Dans ce sens, nous ne disons rien de

nouveau, et nous nous rappelons avec quelle insistance le cli¬

nicien nous a recommandé d'être scrupuleux dans notre exa¬

men, auprès du malade.

Mais l'observation s'arrête-t-ellc à ce rôle, passif en somme, de l'intelligence d'être plus ou moins douée de lapuissance de

(1) La plupartdespsychologues distinguent dans l'imaginationunepremière fonc¬

tionqui consisterait ù, reproduire purementetsimplement les imagesouformessensi¬

bles desobjets, et qu'ils nomment mémoire imaginativeouimagination reproductrice.

Rabier, psychologie, chapitreXVII,p.199.Telle est on effet la premièresorted'ima¬

gination; celle que nous appelons imagination passive, qui ne consiste pas surtout dans le souvenir de laperception, mais dans la vivacité de la perception elle-même.

— 17 -

percevoir les idées?

(1) Non. Il lui incombe

une

autre tâche

nonmoins importante,pour ne pas

dire davantage, dans laquelle

elle devient active; car, elle travaille maintenant sur

les maté¬

riauxacquis dans sa première

phase. Elle fait le choix entre les

phénomènes, les compare,

saisit leurs analogies, écarte

ceux quipourraient nuire à sa cause ou

à

son

étude et

conserve, au contraire, avec un soin jaloux ceux sur

lesquels elle

va

s'ap¬

puyer pourargumenter,ou

arriver

à

la connaissance de la vérité.

C'est là la seconde opération de

l'observation

:

l'analyse. Dis¬

tinguer etapprécier les choses

distinguées, tel serait

pour nous

le fond même de cet esprit d'observation que

chacun possède à

un degré plus ou moins grand, ^que

la pratique développe,

mais dont le plus grand facteur est, sans

contredit, la disposi¬

tionnaturelle.

Après avoir observé, ou

autrement dit, distingué et jugé, il

nous reste à vérifier ce que nous avons cru reconnaître.

Com¬

ment le ferons-nous, si ce n'est par

l'expérimentation?

Celle-ci estune arme puissante pour l'observateur.

Nous

ne

ferons que la nommer en passant,

puisqu'elle n'offre qu'un

intérêt de second plan dans notre sujet.

Voyons maintenant commenton

envisage ordinairement l'ob¬

servation : « En philosophie, on divise

l'observation

en

obser¬

vationpsychologique,

c'est-à-dire s'appliquant

aux

seuls phéno¬

mènes internes, etenobservation proprement dite dans

laquelle

l'esprit, au moyen des sens,

s'applique à étudier les faits qui

^se

passent dans les corps

qu'il

veut

connaître. Sa première espèce

d'observation est l'objet propre de la

psychologie. L'observa¬

tion comprend deux opérations

distinctes

:

l'analyse et la

^syn¬

thèse ^» (2).

On vient de le voir, l'observation serait divisée en deux

caté¬

gories. Dans la première, son champ

d'expérience est le monde

de la pensée; dans la seconde,

c'est celui du monde extérieur,

(1) EtSoç (image).

(2)Larousse,article observation.Iln'est pointparléici de l'imagination que nous plaçonsenpremière ligne dansl'observation. Elle est cependant essentielle. Quant

à l'analyse, nous l'avons déjàsignalée dans la secondepartie de l'observation.

Bergeron 2

du monde physique en un mot. Mais l'observation est une, et

dans les deux cas son processus est le même.

Pour observer les phénomènes psychiques, en effet, c'est

encore àl'imagination déjà décrite qu'elle a recours enpremier

lieu. Ceux-ci se manifestent par des signes extérieurs, qu'il importe de bien saisir, pour faire la dénomination des senti¬

ments qui leur ont donné naissance.

Nous nous expliquons : Par exemple, la douleur morale se reconnaît à l'attitude même du sujet, à son caractère qui peu à

peu oubrusquement a changé. De gai qu'il pouvait être aupa¬

ravant, il est devenu triste et morose. Rien ne peutl'arracherà

sa douleur, et, tout entier envahi par ses sentiments affectifs, il

les traduit au dehors par mille riens qui attirent l'attention de

ceux qui l'entourent, leur permettent pour ainsi dire de lire

dans son âme et de préciser les états d'esprit dans lesquels le sujet en observation se trouve plongé. Voyez cette mère qui

vient deperdre son enfant. Elle est à genoux auprès du lit de

l'être chéri qui lui a été ravi. Les larmes inondent sa face; les sanglots étouffent sa voix et son corps s'affaisse sousle poids de

l'infortune : elle cache son visage entre ses mains crispées en inclinant ^{vers ses} _genoux sa tête voilée de longs cheveux. Son désespoir est déchirant. Quelques jours plus tard et longtemps

encore, l'étranger pourra découvrir dans sa physionomie la

trace du malheur qui la frappe.

Tous les phénomènes intimes ne se manifestent pas aussi

clairement que cela, et il y a loin, ^en effet, entre la grande

douleur morale que nous venons de décrireetun simple mécon¬

tentementdont les signes extérieurs seront moins sensibles, et

dont l'observation sera plus délicate. D'où habileté nécessaire

pour celui qui observe.

Pour ^ce qui ^concerne le monde physique, on conçoit sans

peine combien son territoire est immense, étant donné les

ordres variés de phénomènes que l'esprit peut s'appliquer à

étudier. Aussi nombreux qu'ils puissent être, nous nous adres¬

serons de préférence à ceux compris dans les trois grandes

classes appartenant aux Sciences, aux Arts et aux Beaux-Arts.

Dans les Sciences, l'importance de l'observation est

moindre

que dans les seconds. C'est que

celles-ci obéissent

à

des règles

immuables, invariables, appelées pour cette raison,

lois. Qui

oserait prétendre que le principe d'Archimède,

vrai

à

Paris, est

faux à Saint-Pétersbourg,invariable à Berlin et utopie à

Pékin?

Aussi, pour produire un phénomène

d'un ordre scientifique

quelconque, il n'est pas surtout

nécessaire d'avoir observé, il

suffit de ne pas ignorer. Pour porter de

l'eau

à

l'ébullition,

nous devons avoir une température de 100° et une

pression

atmosphérique égale à 760 millimètres

de

mercure.

Mais où donc est-il avantageux de savoir observer dans les Sciences, si ce n'est dans leurs applications (1)? Que d'observa¬

tionnefaut-il pas souvent àl'architectepour

élever

un monument

ouàl'ingénieur pour mener à bonne fin son œuvre?

Il leur faut

autre chose que la connaissance des

Mathématiques, des lois de

la Physique oude celles de la Mécanique,

ils doivent s'en servir

habilement et d'une façon opportune. Le hasard

parfois,

certes,

est d'un grand secours, mais il esttrop souvent

infidèle. Quant

à cette qualité précieuse, qu'on

lui donne le

nom

d'attention,

de circonspection, de sagacité ou

qu'en

terme

plus familier

on l'appelle coup d'œil

professionnel, c'est toujours

^une

tendance

de l'esprit à observer qui aura

présidé

à sa

formation.

Parlerons-nous maintenantdes Arts et des Beaux-Arts? Que

de science observatrice ne faut-il _pas à l'orateur pour savoir

manier son auditoire, au médecin ^pour reconnaître le mal et l'enrayer, aulittérateurpournous retracer une scène

vécue,

au commerçant même, àl'industriel, etc., etc.?

Que de sensibilité à l'impression des images ne

faut-il

pas d'abord au peintre, au sculpteur, au poète, pour nous repro-

(1) Mais où l'observation joue encore le plus grand rôle dans les sciences, c'est

dans les découvertes scientifiques qui concourent au progrès des sciences elles-

mêmes. De faits observés, surgit alors chezl'homme de génie le trait de lumièreque lui fait entrevoir denouvelles analogies entre des phénomèmes paraissant éloignés.

Alorsseposel'hypothèse d'oùdécoule l'expérimentation qui vient l'expliquer. Nous

n'aborderonspoit ici cette question qui pourrait faire à elle seule l'objet d'un nou¬

veautravail: « Del'espritd'observation dans lesdécouvertesscientifiques».

— 20 —

duire des tableaux de la Nature dansce qu'elle a de plus beau?

On le voit, l'esprit d'observation a des branches nombreuses qui lui permettentdese spécialiser. C'est lui qui fait l'originalité et'l'individualité, et quiconque peut être doué pour être avocat qui serait mauvais médecin.

Aussi, de toutes ces considérations découle la définition du sujet qui nous occupe et que nous formulons désormais de la façon suivante : Onappelle esprit d'observation cettedisposition

naturelle par laquelle certains sont plus heureusement doués de

la faculté de percevoir les phénomènes délicats ^et difficiles à

discerner et de saisir mieux leurs rapports.

Nous établissons donc ^{une nuance} bien marquée entre l'es¬

prit d'observation et l'observation elle-même. L'un estplutôt

une aptitude particulière ^pour observer, tandis que la seconde

est ^une méthode, un procédé d'investigation. Au fond, leur éloi¬

gne meut ne parait pas être si grand, bien qu'il existe, et nous

ne croyons mieuxle signaler qu'en le caractérisant par une dif¬

férence d'intensité entre le premier et la dernière.

Ceci posé, abordons maintenant notre étude et voyons dans quelle directioncetesprit d'observationestsusceptible de s'exer¬

cer enmédecine et quels peuvent enêtre ses heureux bienfaits.

CHAPITRE II

SON RÔLE EN SYMPTOMATOLOGIE

Nous avons vu que l'esprit

d'observation et l'observation

pro¬

prement

dite,

ne

différaient

que par une

nuance; l'un étant

une disposition

naturelle à observer, tandis

que

la seconde

n'était en somme qu'unprincipe que

le médecin

ne

devait

pas perdre de vue,

s'il veut arriver d'une façon plus sûre au dia¬

gnostic et aux

conséquences de

ce

dernier : le pronostic et le

traitement. Commenousl'avons égalementdémontré,

l'observa¬

tion se diviserait en deux parties : tout

d'abord, l'esprit est

pas¬

sif; en second lieu, au

contraire, il devient actif. A la phase

passive

correspond,

en

médecine, la perception des symptômes

de la maladie _que l'on

étudie

et

dont

on

veut arrêter la marche.

Par symptômes nous comprenons,

bien entendu,

non

seulement

ceux qu'il nous a été

permis de constater de visu, mais encore

ceuxque les autres sensnous

auront révélés (1).

Dans la première

opération de l'observation, l'esprit est at¬

tentif et impressionné;

c'est là qu'il

sera

frappé

parun ou

plu¬

sieurs symptômes

dominants qui vont désormais lui donner

l'éveil et le diriger dans ses

recherches. Avec

ces

données, le

second rôle de l'observation va se jouer.

Le raisonnement mé-

(1)Quandnousavonsplacé notreimagination comme la

première qualité de l'ob¬

servation, celatient àce quelavueest, detousnos sens, leplus actif,celui quinous

faitconnaître leplus grand nombred'objets et de différences, celui aussi dont les

imagessontrestauréesavec le plus defacilité. Nousl'avonsdéjà indiqué, c'est

la

vue

quifournitaux peintres etaux sculpteurs tous les éléments de

leur art, à la poésie

descriptive la plupart deses sujets et ses plus belles images. Telle est

l'origine du

motimaginationdontl'élymologiese rapportemanifestement au sensdelavue.

C'est

donc parmétaphorequenoustransporterons sasignificationaux

phénomènes

perçus

parlesautressens.

clical va se donner libre carrière, sans toutefois user d'indépen¬

dance. Les matériaux recueillis serontexaminésminutieusement par le praticien.

Il écartera les uns qui lui paraissent de minime importance,

pour s'appesantir sur les autres et lespasser, pourainsidire, au crible de sa science médicale qui ^estsubjectiveetpar suite rela¬

tive. Tout le monde ^ne peut être un Ducliesne ou un Trous¬

seau.

Nous venons de nommer Ducliesne de Boulogne. Ne lui devons-nous _pas l'étude de l'ataxie locomotrice, de cette mala¬

die qui, grâce à lui, est unedes mieux connuesdu cadre nosolo-

gique : « Abolition progressive de la coordination des mouve¬

ments et paralysie apparente contrastant avec l'intégrité de la

force musculaire, tels sont les caractères fondamentaux de la maladie queje me propose de décrire, dit-il. Ses symptômes et

sa marche en font une espèce morbide distincte, je me propose de l'appeler ataxie locomotrice ». Comme le fait remarquer M. Dieulafoy, cette première phase du mémoire de Ducliesne prouve combien ce grand observateur avait d'emblée mis en

saillie les grandes lignes de la maladie qui porte aujourd'hui

son nom.

Il est évident que si nous nous trouvons en face d'un malade

qui, depuis un an ou deux et davantage, voit la coordination de

ses mouvements s'abolir progressivement ; si d'un autre côté

l'intégrité desaforce musculaire parait conservée,nousn'aurons pas de peine, semble-t-il, à diagnostiquer la maladie en pré¬

sence de ces deux caractères principaux signalés, comme nous venons de le voir, _parDucliesne de Boulogne. Maisles manifes¬

tations morbides ne se montrent pas toujours avec autant de lumière devant l'esprit du clinicien. Cette maladie, ^en effet, que

nous prenons pour exemple ne se rencontre jamais ^avec cette netteté, et pourtantil est nécessaire dès le ^{début d'en} établir le

diagnostic pour la pallier autant que possible, et surtout_pour

nepasla confondre^avecd'autresmaladiesprochesetd'une appa¬

rence symptomatologique presque similaire. C'est là _que s'im¬

pose pour nous la nécessité de démontrer l'importance de celte

imaginationquenous

qualifierons maintenant d'imagination mé¬

dicale,

puisqu'elle

se

spécialise

pour

enregistrer les phénomènes

d'un ordre biendéterminé :

les symptômes des maladies (1).

Le malade se présente, se

plaignant de douleurs rapides et

éphémères comme

l'éclair.

^«

Ces douleurs sillonnent le membre

inférieur et se succèdent coup sur coup sous

forme d'accès qui

ont laissé comme trace de

leur

passage

de petites taches ecchy-

motiques de

la

peau.

Les accès se sont répétés nuit et jour, plu¬

sieursjours de

suite, puis ils ont disparu laissant le malade en

repos

pendant des semaines et des mois. Enfin, depuis peu,

elles ont reparu

comparables à

un

instrument piquant qu'on

enfoncerait, en le tordant,

dans les chairs et dans les os ; par¬

fois elles siègent autour

d'une jointure et donnent une sensation

de broiement » (2).

En premier lieu,

l'esprit est donc frappé par cette description

que fait

le malade, et semblable à la plaque photographique,

tous ces symptômesdoivent

s'y

^graver

fidèlement; avec d'autant

plus de force ^que

la pensée même du médecin est capable de

lesfixer. Quand nous disons

fidèlement, c'est vouloir qu'aucun

détail ne soit laissé de côté, et

voilà justement

en

quoi cette

première

qualité, l'imagination, est essentielle. Ainsi, si nous

reprenons

l'exposé des symptômes, nous mettrons le doigt sur

les différents mots correspondant à

des images qui ont toutes

leur importance, importance

qui

se

révélera tout-à-l'heure,

lorsque l'esprit,

de passif qu'il était dans son attention et sa

puissance

fixatrice, deviendra actif. C'est alors qu'il lui faudra

examiner tour à tour la valeur de ^ces

éléments instructifs qui

vont faire poids dans

la balance de

son

jugement médical.

Voyons les mots

saillants

:

éclair, sillonnent, coup sur coup,

(1) Laspécialisation peutaller trèsloin. On a

rarement

au

même degré le

sens

des

formesetlesensdes couleurs. Dans la perception visuelle des objets, les uns

sont

plusfrappésparle contour,lesautrespar la couleur.

Les premiers voient les objets

commedesdessins,les autres commedestaches;ceux-là font les peintres

dessina¬

teurs,ceuxci lespeintrescoloristes.Rabier,Psychologie,chapitre

XIX,

p.

223.

(2)Dieulafoy,Pathologie.

24

taches ecchymotiques, instrument piquant, ^en le tordant, broie¬

ment.

Après ^ces images principales qui ont dû saisir l'esprit, nous allons voir de quelle façon s'opère leur assimilationdans l'intel¬

ligence sensible à l'impression imaginative : « Les douleurs ressemblent à un éclair et sillonnent le membre inférieur ^». Ici

nous nous arrêtons, carvoilà le premier signe important (nous

ne l'avons pas mentionné à dessein) qui doit avertir et le mot indicateur peut très bien passer inaperçu. Les douleurs sont

caractéristiques et seront reconnues, mais ce qui dans rénumé¬

ration sembleraitsusceptible d'être négligé, c'est l'endroitmême oùcesdouleurs ontpris leur lieud'élection: le membre inférieur.

Elles pourraient tout d'abord être considérées commesillonnant le corps dans ses différentes parties; tandis que si nous avons

consigné à la fois le caractère de la douleur et sa localisation, lorsque l'analyse se fera, le rapport qui existe entre douleur fulgurante et membre inférieur,nous mettra aussitôt sur la voie dudiagnostic. Ne savons-nouspas déjà, pour l'avoir appris dans

nos études préparatoires à la pratique médicale, que le début

de la maladie _{que nous} étudions se manifeste leplus ordinaire¬

ment par des douleurs fulgurantes dans les membres inférieurs,

avant d'arriver à l'incoordination progressive de leurs mouve¬

ments? L'expression membre inférieur, ilestvrai, aune couleur

pâle àcôtéde éclairetsillonnent; aussisera-t-on exposé, comme

nous l'avons fait remarquer, à le laisser dans l'ombre. L'image représentée par ce mot est plus délicateà saisir que ses voisines

et sera d'autant mieux distinguée que l'esprit est apte à la

reconnaître. Nous nous hâtons cependant d'ajouter que si dans

le cas présent les choses nous apparaissent ainsi, il en serait

tout autrement en face du malade lui-même qui rendrait le

tableau de ses douleurs plus saisissant, et qui ne manquerait

pas d'enindiquer le siège par le geste, en les spécifiant par la parole. Nous avons pris cet exemple aussi simple que possible

pour démontrer la théorie que nous défendons. Tout à l'heure,

nous entrerons davantage dans le vif de la question pour envi¬

sager le fait dans la pratique.

— 2o —

Nous continuons donc notre examen. Les douleurs sont sur¬

venues coup surcoup, en

laissant

comme

trace de leur passage

de petites taches

ecchymotiques. Rien de marquant jusque là

qui nous paraisse

susceptible d'être oublié, mais si nous arri¬

vons à laphrase suivante, nous

trouvons

que

les accès

se

répè¬

tent nuit etjour. Ici l'attention

pourrait être moindre à

ce pas¬

sage, et par conséquent ne pas

tenir compte de cette circons¬

tance où les douleurs se produisent,

absorbée

ou

distraite

qu'elle

pourrait

être par

les images beaucoup plus vives qui

suivent, caractériséespar instrument

piquant enfoncé

en

le tor¬

dant dansles chairs et les os, et enfin, en dernier

lieu,

par

le

mot broiement.

Le rôle de cette faculté imaginative s'arrête là et

maintenant

que le

diagnostic

a

pris

sa

direction, muni de ^ces premiers

renseignements importants,

il relève de la seconde partie de

l'observation de bien examiner leur valeur et de les

compléter

par d'autres que

le malade n'aurait

pas

signalés, soit ^par oubli

soit par

impossibilité de les constater lui-même. C'est alors que

le médecin interrogera le malade, lui

demandera s'il n'a

pas éprouvé des

crises douloureuses ailleurs

que

dans les jambes ^;

aux viscères par exemple et à

l'estomac

en

particulier. Il exa¬

minera le réflexe rotulien, dont l'absence est un

signe des plus

précoces du tabès

dorsalis. Du côté des

yeux,

il se rendra compte

s'il n'y a pas de

diploplie, d'amblyopie, etc., etc. Il fera de

l'expérimentation en un

mot. Comme le dit M. Liard, l'obser¬

vateur lit, l'expérimentateur

interroge (1).

Les symptômes étant tous

recueillis, l'habileté du praticien

est-elle dégagée? Bien au

contraire. Il

va se

révéler

une

fois

encore dans son individualité parune seconde

aptitude

:

savoir

associer et comparer. De là

dépend

en

dernier lieu le diagnos¬

tic.

Nous venons de voir la démonstrationthéorique de notre pro¬

position. Interrogeons

maintenant les faits

;

ils sont aussi pro¬

bants. Dans cette circonstance, nous ne

saurions donner des

(1) Liard, Logique,p. 105.

— 26 ^—

exemples personnels, pour qu'onne puisse pas invoquer àjuste

titre notre inhabileté et notre inexpérience. D'autre _part, une

erreur dediagnostic dignement patronée serait d'une recherche

si délicate, _{que nous sommes} dans la nécessité d'avoir recoursà

un artifice. Suivant une phrase célèbre : Nous prendrons notre

bien où nous l'aurons trouvé.

M. Dieulafov, dans saremarquable leçond'ouverture ducours de pathologie interne, après avoirrecommandé l'importance de

l'étude symptomatique desmaladies, cite l'observationsuivante: Un jeune garçon de quatorzeans, peu développé pour son âge,

avait depuisquelques mois desindigestionsquisurvenaient la nuità intervalles plusou moins éloignés. Ajoutez à cela que cet enfant se

plaignait de mauxde tête, surtout au moment de ses indigestions.

Sachez seulement que samère était rhumatisante, et vous ne trou¬

verez pas tropdéplacé qu'on eût porté toutdabord le diagnostic de dyspepsie migraineuse chez cejeunegarçon voisin de la pubertéet issu de souche arthritique.

Un traitement fut institué, danslequel les alcalins etles toniques jouaientle principal rôle; le régime alimentaire fut sévèrement sur¬

veillé, on supprima presque complètement les aliments _gras et les

aliments féculents, l'enfant dut modérer son travail et faire beau¬

coup d'exercice en plein air. Mais, en dépit de ^ce sage traitement, la situation s'aggravait, les maux de tète devenaientplus fréquents et plustenaces, l'enfant avait mauvaise mine; il perdait l'appétit; il maigrissait àvue d'oeil, soncaractèrese modifiaitet son intelligence

n'avaitplus lamême vivacité.

Alors le diagnostic prit une autre direction; la céphalalgie, les

vomissements et l'amaigrissement éveillèrent des _soupçans de mé¬

ningite tuberculeuse; le médecin fit part de ses craintesà la famille,

etles parents, extrêmementalarmés, demandèrentuneconsultation.

Ici le maître ajoute :

Vous allez voir, Messieurs, qu'on avait suivi une fausse piste, et cela parce qu'on avait fait une mauvaise sémiologie, parce qu'on s'était contenté d'enregistrerles différents symptômes, sans recher-

— 27 ^—

cher, parune enquêteminutieuse, ce quechacun de ces

symptômes

pouvait présenter departiculier.

D'abord tous les symptômes

avaient-ils

été

saisis, et cela clans

les conditions exactes de leur production ?

L'imagination, en un mot,

du médecin traitant avait-elle été

vivementfrappée par le

tableau descriptif de la maladie telle

qu'elle s'offrait à ses

yeux? Etait-elle suffisamment exercée

ou

suffisammentapte à distinguer?

Poser la question,

ce

n'est

pas

la résoudre.

En ^nous rapportant au premier

fait

que nous avons

cité dans

notre exemple de l'ataxie

locomotrice,

nous avons

signalé cette

particularité grâce à

laquelle

un

signe d'une importance réelle

pouvait être

négligé

et, par

conséquent, laisser le diagnostic

en

suspens ou, ce qui est

plus regrettable, lui donner

une

fausse

direction. Dans cette circonstance, la chose s'était présentée :

L'enfant, disait-on, vomissait parfois ses aliments,

mais,

remar¬

quez que ces vomissements n'avaient

jamais lieu dans la journée,

ils survenaient la nuit, et ils survenaient brusquement, en plein

sommeil, ^sans nausées, sans malaise, sans avoir été annoncés par

aucun prodrome.

Le symptôme vomissement

avait donc été constaté

en

premier

lieu, mais comme un Symptôme presque vague,

général, banal

et mal associé.

L'esprit ne l'avait pas

enregistré dans

son

cadre naturel. Il

avait été semblable à ce peintre, qui voulant nous représenter

untableau champêtre, ne nous

aurait donné

que

des portraits

de paysans. Les

vomissements avaient donc lieu, mais toujours

la nuit « en plein sommeil,

brusquement,

sans

nausées,

^sans

malaise, sans avoir été annoncés par aucun

prodrome

».

Voici

les circonstances reconstituées et mieux encore bientôt. Alors,

intervientl'expérimentation :

Muni de ce premier renseignement, dont l'importance est capi¬

tale, lemédecin consultantdésirant avoirles détails les plus

circons-