Du traitement chirurgical des suppurations de l'oreille moyenne et de l'antre mastoïdien · BabordNum

FACULTÉ

DE

MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNEE 1896-1897 Mo 4

DU TRAITEMENT CHIRURGICAL

DES

Suppurations de l'Oreille Moyenne

ET DE

L'ANTRE MASTOÏDIE

THESE POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE

présentée et soutenuepubliquement le ⁶

Novembre

11196

Albert-Antoine-Charles CHAGN OLLEAU

Né à St-Martin-de-Connée(Mayenne)le 13 Décembre1873

Elève du Service de Santé de la Marine

.1 MM. MASSE. professeur Président.

Examinateurs de la Thèse:)

îKS

CHAMBRELEN1. agrege

1,ro,:esseur-

' ■ *

) (

BINAUD. agrégé )

Juges.

Le Candidat répondra aux questions qui lui seront faites sur les diversesparties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE DU MIDI — PAUL CASSIGNOL

91 — RUE PORTE-DIJEAUX — 9i 1896

Faculté de Médecine et de Pharmacie de Bordeaux

M. PITRES Doyen.

PROFESSEURS

MM. MIGÉ ) ^. ,

azaM i Professeurs honoraires.

Clinique interne •

Clinique externe Pathologie interne...

Pathologie et théra¬

peutique générales.

Thérapeutique

Médecine opératoire.

Clinique d'accouche¬

ments

Anatomie pathologi¬

que Anatomie

Anatomie générale et histologie

MM.

PICOT.

PITRES.

DEMONS.

LANELONGUE DUPUY.

YERGELY.

ARNOZAN.

MASSE.

MOUSSOUS, COYNE.

BOUCHARD.

VIAULT.

Physiologie Hygiène Médecinelégale Physique

Chimie

Histoire naturelle ...

Pharmacie

Matièremédicale....

Médecine expérimen¬

tale

Clinique ophtalmolo¬

gique

Cliniquedes maladies chirurgicalesdes en¬

fants

Clinique gynécologique

MM.

JOLYET.

LAYET.

MORACHE.

BERGONIÉ.

BLAREZ.

GUILLAUD.

FIGUIER.

de NABI AS.

FERRÉ.

BADAL.

PIECHAUD.

BOURSIER.

AGRÉGÉS E1V EXERCICE :

section de médecine(Pathologie interne etMédecine légale.) MM. MESNARD. | MM. SABRAZÈS.

CASSAET. | Le DANTEC.

AUCHÉ.

sectionde chirurgie etaccouchements

(MM. VILLAR. I , , . (MM. RIVIÈRE.

Pathologieexterne BINAUD. |

Accouchements...

j CHAMBRELENT

[

^BRAQUEHAYE

j

sectiondessciences anatomiques^etphysiologiques

(MM. PRINCETEAU | Physiologie MM. PACHON.

■•••{

CANN1EU. Histoire naturelle BEILLE.

Anatomie

section dessciences physiques

Physique MM. SIGALAS. | Pharmacie M. BARTHE.

Chimie et Toxicologie DENIGÈS.

j

COURS C O311* U F.11F AiTAI R15S :

Cliniqueinterne des enfants MM. MOUSSOUS.

Cliniquedesmaladiescutanées etsyphilitiques DUBREUILH.

Clinique des maladies des voies urinaires POUSSON.

Maladies dularynx, des oreilles etdunez MOURE.

Maladies mentales RÉGIS.

Pathologieexterne DENUGÉ.

Accouchements RIVIÈRE.

Chimie DENIGÈS

Le Secrétaire de la Faculté: LEMAIRE.

Pardélibération du 5 août3879, la Faculté aarrêté que les opinions émises dans les Thesesqui luisont présentées doivent êtreconsidérées commepropres à leursauteurs, et qu'elle n'entendleur donner niapprobationniimprobation.

A

MES PARENTS

Faibletémoignage

de maprofonde reconnaissance.

A MES FRÈRES

A

MA TANTE CHAGNOLLEAU

MON ONCLE & A MA TANTE DEROUET

A

MON AMI LE DOCTEUR BAUDRY

MÉDECIN DE LA MARINE

A MONSIEUR LE

CHARGÉ DU COURS D'OTOLOGIE, DE

FACULTÉ

OFFICIER

DOCTEUR MOURE

RHINOLOGIE ET DE LARYNGOLOGIE A

DE MÉDECINE D'ACADÉMIE

A mon Président de Thèse

MONSIEUR LE DOCTEUR MASSE

PROFESSEUR DE MÉDECINE OPÉRATOIRE A LA FACULTÉ DE MÉDECINE

OFFICIER DE L'INSTRUCTION PUBLIQUE

AVANT-PROPOS

Depuis quelques années, les progrès de la chirurgie

auriculaire, dus à la connaissance plus approfondie de

l'anatomie de la

région, ont permis d'arriver à guérir les

suppurations de l'oreille moyenne qui autrefois restaient

trop

souvent rebelles à tous les traitements.

Les

procédés opératoires employés, venus d'Allema¬

gne,

ont été appliqués en France avec succès par un cer¬

tain nombre de

chirurgiens. Pendant

nos

années d'études

à Bordeaux, nous avons

suivi aussi assidûment que possible la Clinique otologique de M. le docteur Moure,

particulièrement intéressé par cette branche de la méde¬

cine _;

ayant

eu

l'occasion de voir traiter par une opération

chirurgicale plusieurs otorrhées, nous avons eu l'idée de

réunir

quelques observations et d'en faire le sujet de

notre thèse

inaugurale.

Dans ce

travail,

nous

donnerons d'abord un aperçu historique de la question, puis nous indiquerons aussi

complètement

que

possible les rapports anatomiques de

cette

région si importante de l'oreille moyenne et en

même temps

si dangereuse comme champ opératoire à

cause de son

voisinage

avec

le sinus latéral, le nerf facial,

les canaux

semi-circulaires, le

cerveau.

Enfin, ^nous

décrirons les procédés chirurgicaux em¬

ployés à la Clinique, accompagnés de l'histoire de quel¬

ques-uns

de

nos

malades.

Mais avant d'entrer en

matière, qu'il

^nous

soit permis

d'adresser à M. le docteur Moure tous nos remercie¬

ments, non seulementpour son

amabilité à

notre

égard

et les

précieux renseignements qu'il

a

bien

voulu ^nous don¬

ner,

mais

encore pour

les soins particuliers qu'il

nous a

prodigués depuis huit

ans.

M. le docteur

Brindel, aide

de

clinique,

nous a fourni

plusieurs observations,

et

s'est chargé de suivre les opérés pendant les

vacances, nous

lui

en sommes très recon¬

naissant.

Enfin,

notre année d'internatà

l'hôpital Saint-Jean

a

été

la meilleure

passée à Bordeaux, grâce à l'extrême

bienveil¬

lance de notre chef de

service,

M. le docteur De

Chap-- pelle, qui

nous a

toujours traité

non en

maître,

mais ^en camarade et en ami.

M. le

professeur

Masse nous afait l'honneur

d'accepter

la

présidence

de notre thèse,

qu'il daigne agréer

nos remerciements.

CHAPITRE PREMIER

APERÇU HISTORIQUE

Il ne faut pas remonter

bien loin dans la littérature

médicale pour trouver

les premières traces d'une interven¬

tion opératoire dans

les

cas

de suppurations rebelles de

l'oreille moyenne.

Si J.-L. Petit avait trépané

l'apophyse mastoïde

pour une inflammation aiguë, etMorand,

plus tard,

pourune

carie,

ce n'étaient que des faits isolés

et qui

ne

visaient

pas

spécia¬

lementle but qui nous occupe

actuellement.

Le premier

travail important

sur ce

sujet fut celui de

Duplay, en 1888, suivi, un an

après, de celui de Ricard, mais

ces chirurgiens

s'attachaient surtout à l'ouverture de l'apo¬

physe

mastoïde seule,

sans pousser

plus loin leurs indica¬

tions et ne

pénétraient

pas

dans la caisse du tympan.

Ce fut à la séance du 5 décembre 1888, qu'à la

Société de

médecine de Berlin, Bergman,

présentant

un

malade opéré

d'un abcès du cerveau d'origine otitique, amena une

discus¬

sion sur l'opportunité

des injections dans les écoulements

de l'oreille. En présence

d'un certain nombre d'accidents qu'il avait observés, il concluait

en

condamnant totalement

les injections. A

la

séance

suivante (18 décembre 1888) Hart-

man démontra que Bergman

avait été trop sévère et

que

les

injections

avaient à leur actif bon nombre de guérisons.

C'est à la suite de cette discussion queKuster

parla

pour

la

première

fois d'un procédé qu'il avait employé

pour

guérir

les suppurations

de l'oreille

moyenne,

et qui lui avait bien

réussi dans la plupart

des

cas

(1). Il montra qu'on pouvait guérir

par une

opération des individus'qui jusque-là étaient

restés rebelles à tous les traitements : tantôt il

réséquait

la partie postérieure

du conduit auditif

osseux,

jusque dans

Poreile moyenne,

si la membrane et les osselets étaient

per¬

dus ; tantôt

seulement cette paroi postérieure,sans pénétrer

dans lacaisse,si la membranepouvait

être

conservée.

Il

intro¬

duisait un drain dans la cavité et permettait ainsiau pus de

s'écouler librement. La suppuration diminuait, puis se tarissait.

Le30janvier 1889, la

question revint

sur

le tapis,

et Berg¬

man,ayant eu l'occasion

d'expérimenter les procédés

de Kuster, décrivitses opérations ;

après

incision en arrière du pavillon de

l'oreille, il rabattit celui-ci

en

avant de façon à

mettre à nu le conduit auditif osseux, puis se

créa

une voie jusqu'à la caisse aux dépens de la paroi

postéro-supérieure

duconduit. La caisse, ouverte largement, fut curettée etbour- rée de gaze, et,au moment de la communication de l'auteur,

les

opérés étaient

en bonne voie de guérison.

A.cette époque, le traitement chirurgical ainsi

préconisé

ne fit pas beaucoup de bruitet ne sortit guère de la Société

demédecine,lorsque dix-huit mois plus tard,Stacke présenta

au Congrès de Berlin un travail intitulé : « Indicationscon¬

cernant l'ablation du marteau et de l'enclume ». Insistant sur la localisation de l'inflammation chronique

à

la partie supérieurede la caisse, dans cette portion logeant la tête du marteau et l'enclume et cachée aux regards par un mur osseux, décrite sous le nom d'attique, Stacke montra que l'ouverture de l'antre mastoïdien pratiquée parfois contre la suppuration de l'oreille moyenne et de ses annexes,

n'était

(9 Les communications de Kusfer etde Bergman setrouvent in extenso dans untravail du docteur Moure « Sur 34 cas d'ouverture de l'antre mastoï¬

dien » communiquéà la SociétédeChirurgie, en mai 1896.

pas

suffisante, et qu'il fallait ouvrir largement l'attique et

curetter toutce qui était

malade. Il fit alors la description de

sa méthode qui permet

à la fois

non

seulement de mettre

l'attique

à découvert, mais

encore

de

pousser

plus loin l'opé¬

ration, d'ouvrir

l'antre, le canal tympano-mastoïdien et de

réunir le tout en une cavité unique, si

c'est nécessaire.

Voici en résumé la méthode de Stacke :

Incision dans le

sillon rétro-auriculaire jusqu'au

périoste

;

décollement et

section

profonde des parties molles du conduit qui est rabattu

en avant ainsi que le

pavillon,

ce

qui donne plus de jour

pour

pénétrér dans la caisse. Enlever la membrane et le

marteau s'ils existent encore. Introduireun

stylet coudé

sur leplat, désigné sous

le

nom

de protecteur, derrière le mur

de la logettedes osselets;

faire sauter

ce mur

à la

gouge

et

aumaillet defaçon

à mettre la paroi supérieure de la caisse

au niveau de la paroi

supérieure du conduit. Enlever

l'enclume. L'attique est

à

nu

dans toutes

ses

parties que l'on

peut

explorer ainsi

que

l'orifice de l'aditus ad antrum. Celui-

ci est-il malade, cequi arrive presque

toujours dans l'otite

moyenne

chronique, introduire le protecteur dans le canal

tympano-mastoïdien dont

on

fait sauter la paroi externe jusqu'à l'antre, ainsi mis à découvert. Curettage. Badigeon-

nage au chlorure de zinc.

Remettre en place les parties

molles

en

aidant à la cutani-

sation par un petit

lambeau taillé dans la paroi postérieure

du conduitmembraneux.

Ala suite de cettecommunication, l'usage de

l'intervention

chirurgicale se

répandit rapidement et tous les opérateurs

cherchèrent à

perfectionner la méthode.

Quelques-uns avec

Schwartze eurent l'idée d'aller à la

recherche de l'attique en

commençant

par

celle de l'antre*

c'est-à-direen ouvrantl'apophyse

inastoïde

pour

de là

passer par

le canal tympano-mastoïdien, et ils avaient d'autant

mieux raison de renverser la marche de

l'opération,

que l'antre, dont les rapports avec

la caisse sont intimes, est lui-

même toujours

malade.

Cette

nouvelle manière d'opérer fit

— 12 —

avancer rapidement la question, car, comme nousleverrons

plus loin, elle n'est _pas si difficile que l'autre, bien que présentantdes

dangers

de

voisinage

aussi grands. EnAngle¬

terre, en France, nombre de travaux parurent à cesujet. Un des plus importants est celui de MM. Broca et

Lubet-Barbon,

qui, ayant eu l'occasion

d'opérer

un grand nombre de mala¬

des, publièrent le résultat de leur

expérience

personnelle.

Actuellement,

l'ouverture de

l'apophyse

mastoïde et de ses annexes est entrée dans la pratique courante et a procuré dans tous les pays de nombreuses guérisons à des malades qui auraient été autrefoisconsidérés comme incurables.

En effet, il ne s'agit pas seulement de guérir des otorrliées pouvant avoir une influenceplus ou moins néfaste sur l'ouïe des malades, mais bien de protéger les sujets atteints d'in¬

flammation suppurative

chronique

de l'oreille contre les accidents toujours possiblesen pareil cas. Il suffit de lire les

*

observations rapportées parM. Moure à la Société deChirur¬

gie ou celles qui suivent notre travail pour seconvaincre des foyers infectieux qui siégeaient dans les profondeurs des cavités annexes de l'oreille et qui, par conséquent, étaient toujours là prêts à déterminer des inflammations de voisi¬

nage dont on connaît la gravité. On sait bien

qu'un

otorrliéi-

que peut durer pendant nombre d'années sans subir autre chose _que de petites poussées auriculaires intermittentesse

manifestant dans quelques ^cas par de simples douleurs et

une suppuration un peu plus abondante, mais lorsquel'otor- rhée estaccompagnée de

fongosités,

denécrose etqu'onsoup¬

çonne l'existence de lésions plus profondes au delà de la caisse du

tympan,

il est certain qu'il ne faut pas compter guérir le malade à l'aide des petits moyens habituellement

employés

en pareil cas; c'est à la chirurgie large de la cavité qu il fautavoir recours. L'oreille, quoique plus compliquée

au point de vueanatoinique que les autres régions du _corps, doit cependant suivre les règles de la

chirurgie

générale, et l'on ne comprendaitplus aujourd'hui unchirurgienqui trai¬

teraitun point decarie osseuse, pouvant à un momentdeve-

nir dangereux pour

le malade,

par

des lavages, des injec¬

tionsou la cautérisation des bourgeons charnus

des trajets

fistuleux. Comme en

pathologie auriculaire il est impossible

d'employer

des caustiques énergiques pouvant avoir une

action à distance, il faut donc

avoir

recours

à la

cure

radi¬

calequi ^ne

peut être obtenue

que par

l'ouverture large des

cavités, leur nettoyage

complet et l'asepsie qui est la consé¬

quence

de

ce

traitement chirurgical.

CHAPITRE II

Anatomie chirurgicale de l'oreille moyenne

et

de

ses annexes.

L'oreille moyenne ne se compose pas

uniquement de la

cavité de la caisse; celle-ci est en

rapport

parun

canal

avec

l'antre mastoïdien et les cellules

mastoïdiennes; de plus,

elle estelle-mêmedivisée endeux

portions, l'une supérieure,

l'autre inférieure,

qui acquièrent

une

valeur pathologique

différente. C'estdans la

portion supérieure, et de là dans

l'antre,que se

concentrent souvent les foyers inflammatoires

qui

entretiennent la suppuration.

Il est donc bon, avant d'entrer

dans l'étude du traitement

chirurgical des

otites et mastoïdites suppurées, de parler

toutd'abord del'anatomie de la

région

^sur

laquelle

on va opérer. Nous

décrirons successivement

:

La caisse et surtout sa partie

supérieure

ou

attique.

L'apophyse mastoïde, extérieurement et intérieurement.

A. Caisse du tympan.

Sur la caisse

proprement dite,

nouspasserons

rapidement ;

elle est bien connuemaintenant et on

la trouve dans tous

les auteurs.

La caisse est une cavité intermédiaire au conduit auditif externe et au labyrinthe renfermant la chaîne des osselets :

marteau, enclume, étrier et leurs ligaments, encommunica¬

tion avec le

pharynx

par la trompe d'Eustache et tapissée

d'une muqueuse qui en recouvre toutes les parties.

Elle atteint^en hauteur12 à 15

millimètres;

etenlargeur, à

ses deux extrémités, 4 millimètres, à son centre, 1 mil. 1/2 seulement. Elle est aplatie de dehors en dedans et obliqué

de haut en bas, d'avant en arrière et de dehors en dedans.

Elleprésente six parois :

1° Paroi externe ou tympanique;

2° Paroi interneou labyrinthique; 3° Paroi supérieure ou voûte; 4° Paroi inférieure ouplancher; 5° Paroi antérieure outubaire_; 6° Paroi postérieure ou mastoïdienne.

1°Paroi externe. — Formée par la membrane du tympan

et le manche du marteau qu'elle renferme, bombée en

dedans, en haut, en dehors, en bas, enchâssée sur presque toute son étendue dans un anneau osseux qui forme avec le plancher de la caisse une petite gouttière dans laquelle peu¬

vent séjourner le pus et les corps

étrangers.

Au-dessous d'elle, la paroi externe, «haute de 5 à 6 millimètres, est

osseuseet constitue la pars ossea

(Walb)

ou murde la logette des osselets dont on verra plus tard l'importance.

Entre le tympan et la partie supérieure de la cavité s'ou¬

vre la scissure de Glaser qui renferme le ligament antérieur du marteau et l'artère

tympanique

antérieure.

2° Paroi interne. — Au centre, le promontoire, saillie mamelonnée dont le sommet n'est

séparé

de la membrane du tympan que par un invervallede 1 mil.

1/2;

il estsillonné

de gouttières logeant le nerf de Jacobson et ses ramifica¬

tions.

Au-dessus, la fenêtre ovale, comblée par la base del'étrier,

et située au fond de la fossetteovale.

— 17 —

Au-dessous et en arrière, la fenêtre ronde,

répondant à

l'extrémité inférieure de la rampe

tympanique du limaçon,

fermée_{par une}

membrane

ou

tympan secondaire (Scarpa),

et située aussi au fond d'une dépression,

la fossette de la

fenêtre ronde.

Entre les deuxfenêtres, ^enarrière, seloge le sinus tympa-

nicus d*Huguier, petite

cavité circulaire de 4 millimètres de

diamètre sur 3 de

profondeur.

Enarrière du sinus, on voit une petite

saillie de 1 milli¬

mètre de longueur,

appelée pyramide, dont le sommet,

recourbé etdirigé enavant eten

haut, laisse

passer

le tendon

du muscle del'étrier.

Au-dessous et en arrière de la fenêtre ovalepasse l'aque¬

duc de Fallope, séparé

de la caisse

parune

lame

osseuse

très

mince etsouvent

perforée,

et

dont il est important de

con- naître la situation. L'aqueduc de

Fallope, logeant le nerf

facial, commence dans la fossette

antéro-supérieure du

^con¬

duit auditifinterne, se dirige^en avant,

perpendiculairement

à l'axe du rocher sur une longueur de 3 à 4

millimètres,

puisse coude et

longe l'axe du rocher pendant 10 à 12 milli¬

mètres, enfin seporte

verticalement

en

bas

pour

finir

au

trou stylo-mastoïdien,

en se

rapprochant

par

suite de la partie

inférieure delà paroi postérieure

du conduit auditif externe.

Sa seconde portion longe

la partie supérieure de la paroi in¬

terne de la caisse et limite la fosse ovale ; sa troisième passe immédiatement en dedans et au-dessous de l'aditus ad antrum. Pour ne pas léser le facial quand on

établit

une large

communication entre l'antre

et

la caisse, il faudra donc

faire sauter la moitié

supérieure

seulement

de la paroi

pos¬

térieure du conduit auditif.

Au-dessous et ^un peu en

arrière

de

l'aqueduc

se trouve

une éminence répondant au canal

semi-circulaire hori¬

zontal.

Enfin, à la partie

antéro-supérieure de la paroi interne de

lacaisse, passe,

dans

un

petit canal, le muscle du marteau.

3° Paroi

supérieure.

—

Lamelle

osseuse

mince, souvent

Chagnolleau ²

— 18 ^—

perforée, quelquefois faisant défaut dans une étendue plus

ou moins grande, correspond à la fosse cérébrale _moyenne qui loge à ceniveau lesinus pétreux

supérieur.

4° Paroi

inférieure.

^— En rapport^avec la veine jugulaire.

Elle est situéeun peu plus bas quela face inférieuredu con¬

duit auditifexterne, ce qui explique la rétentiondu pus.

50 Paroi antérieure. — Présente l'orifice de

la-trompe

d'Eustaclie et le canal du muscle interne du marteau.

Aucune importanceau point de vue qui nousoccupe.

6° Paroi

postérieure.

— Formée de tissu spongieux tra¬

versé enhaut_par le canal

tympano-mastoïdien,

et plus bas, par la corde du

tympan.

B. Attique.

Portion supérieure de la caisse, renfermantla courte bran¬

che de l'enclume, la tête et le col du marteau, la longue apophyse du marteau, et de nombreux ligaments et replis muqueux. Mesure 13 millimètres de longueur, 6 de

largeur

et 6 deprofondeur.

Elle a été bien étudiée _par MM. Weisman et Malherbe qui luiont décrit:

Une paroi inférieure, virtuelle, formée_par le col du mar¬

teau, le corps de l'enclume, la courte branche de l'enclume et une cloison membraneusequi s'insère à l'angle inférieur de l'adituset au ligamentantérieur du marteau.

Uneparoi supérieure qui est celle de la caisse : le tegmen tympani.

Une paroi antérieure, virtuelle, point d'union des parois interne et externe.

Uneparoi postérieure, forméepar l'orifice de l'aditus.

Une paroi interne, portionsupérieure de la caisse, présen¬

tant d'arrière en avant la voussure du canal semi-circulaire transverse, la saillie du canal facial, la gouttière du muscle du marteau.

Une paroi externe, constituée par la membrane de

Slirap-

nell et au-dessusla_{pars ossea} qui cache la cavité auxregards

— 19 —

comme au stylet.

Cette membrane de Shrapiiell n'est autre

quela

portion de la membrane du tympan comprise dans le

segment de

Rivinus du cercle tympanal, et limitée par les

ligaments

tympano-malléolaires et la paroi supérieure du

conduitauditif.

C

Apophyse mastoïde.

Bloc osseux, de forme

conoïde, à sommet inférieur, don¬

nant attacheau muscle

sterno-cléido-mastoïdien, à bord pos¬

térieur

obliquement dirigé

vers

la ligne courbe supérieure de

l'occipital

et

à bord antérieur épais et vertical.

La région

mastoïdienne est limitée en haut par la linea

temporalis, crête qui continue la racine supérieure de l'apo¬

physe

zygomatique. A la partie supéro-postérieure de l'ori¬

fice du conduit auditif se trouve une

petite saillie plus ou

moins

marquée suivant les

cas

et connue sous le nom de

spina

supra

meatum.

Lalinea

temporalis et la spina

supra

meatum constituent,

comme nous le verrons

plus loin, des repères importants

pour

l'ouverture de l'antre mastoïdien.

La face externe de

l'apophyse, plus

ou

moins convexe, est

recouverte par

la

peau,

le tissu sous-dermique et l'apo¬

névrose

épicranienne qui sont nourris par les branches de

l'auriculaire

postérieure, et innervés

par

une branche du

plexus

cervical superficiel.

La face interne, concave,

est

en

rapport

avec

la portion

descendante dusinus

latéral, mais celle-ci n'occupe pas une

situation fixe ; elle

varie

avec

la forme de l'apophyse et sa

variété, et on ne

peut rien indiquer de précis à ce sujet.

Dans l'intérieur de

l'apophyse

se

trouvent plusieurs

cavités: les cellules

mastoïdiennes, l'antre, l'aditus ad

antrum, qui

acquièrent

en

pathologie auriculaire une impor¬

tance considérable.

L'aclitus, ou

canal pétromastoïdien (Sappey), est situé sur

— 20 ^—

le

prolongement

de la

trompe

d'Eustache. Il forme un con¬

duit très court,

prismatique

et

triangulaire,

dont la paroi supérieure est concave et rugueuse, l'externe plane et plus régulière, l'interne convexe et lisse, correspondant au canal semi-circulaire externe

(Malherbe).

Il est

tapissé

d'une muqueusequi n'est que la continuation de celle de la caisse et exposé commeelle à toutes les inflammations.

Ce conduit mène dans 1

""antre, désigné

par Poirier sous le nomd'antre pétreux, bien limité et

large

chez l'enfant

(il

peutcontenir une petite noisette ou un

pois),

moins chez l'adulteà cause des cellules qui se formentets'ouvrent dans

sa cavité, et creusé entièrement aux

dépens

de la portion

pétreuse

du rocher.

M. Malherbelui considère :

Une paroi

supérieure,

souvent très minceet formée par la portion du rocherqui n'est_que le

prolongement

du tegrnen

tympani,

quelquefois

perforée,

d'oùextension possible d'une suppuration de l'antre aux

méninges.

Une paroi

interne, inégale,

creusée de petites cellules

répondant

à la face postérieure du rocher et à la portion descendante dusinus latéral.

Uneparoi externe, épaisse et compacte chez l'adulte où elle atteint

jusqu'à

2

centimètres, lamelleuse,

^au _contraire,

et très tendre chez l'enfant.

Autour de l'antre se

disposent,

dans des systèmes ^assez

réguliers,

les cellules

mastoïdiennes, communiquant

toutes entre elles et lui formant _{comme une}

coque celluleuse

(Testut).

C'est du moins ce qu'on rencontre

fréquemment.

Cependant,

il est des casdans

lesquels

à côté d'une

apophyse

creuse ou

pneumatique

on a trouvé des

apophyses

_pleines

ou

éburnées,

ou

diploïques,

et mêmela

disposition

mixte est celle _que l'on voit d'ordinaire. La

statistique

de Zucker-

kandl,

résultantde recherches sur le

cada\re,

montre :

38,8 0/0 d'apophysespneumatiques.

20, 0/0 — diploïques.

43,2 0/0 ^— _{mixtes, en partie pleines,}

enpartie creuses.

M. le docteur Moure, dans une communication

à la Société

d'Otologie au

Congrès de 1896,

a

repris cette question, et,

se basant surce qu'il a vu

chez trente-quatre opérés,

a

indiqué

quelles

différences considérables

on

pouvait trouver dans la

constitution de l'apophyse

mastoïde.

« La constitution anatomique qui

précède, dit-il, est évi¬

demment exacte lorsqu'on

recherche la disposition de l'apo¬

physe

normale, mais dès qu'il s'agit de malades, c'est-à-dire

de la région

mastoïdienne de vieux otorrhéiques, je suis

convaincu que les

choses

se

passent autrement, et je

ne

doute pas que

dans

ces cas

les apophyses mixtes soient les

plus rares.

On conçoit,

en

effet,

que

les otorrhées ancien¬

nes n'étant plus

localisées à la caisse, mais ayant envahi le

canal

tympano-mastoïdien et l'antre, il doit

se

produire un

travail ou d'usure, ou de

réparation, qui agrandit l'antre

ou le rétrécit en produisant

de l'ostéite condensante, de l'ébur-

nation del'os,c'est-à-dire la

disparition des cellules accessoi¬

res. Or, ce sont surtout les cas

où

nous

intervenons,

ce

sont

ceux qui nous

intéressent, les apophyses normales

ne nous

invitant à les ouvrirque dans les cas

aigus, c'est-à-dire lors¬

que le pus

d'une suppuration

a

brusquement infecté l'apo¬

physe. Dans ces cas,

il tend

en

général à

se

faire jour vers

l'intérieur, àuser la paroi osseuse,

et il pénètre alors jusque

dans les petites

cellules mastoïdiennes. Nous

savons que

dans les formes chroniques les choses se

passent plus dou¬

cement, plus

insidieusement, et, lorsque

nous ouvrons l'antre, ily a

déjà bien longtemps qu'il est malade et plus

ou

moins altéré danssa constitution anatomique. Aussi,

à

mon sens, les recherches sur

le cadavre ont-elles

une

importance

tout à fait secondaire. C'est le résultat de la pratiqueopéra¬

toirequ'il faut noter pouren

tirer quelques déductions

pra¬

tiques. »

(Moure

:

De quelques anomalies de la région mas¬

toïdienne.)

— 22 —

Sur

trente-quatre

_{opérés, M. Moure a trouvé:}

18 accidents aigus Quelques-uns chez d'an¬

ciens otorrhéiques.

16suppurations chron.

Antrenormal Antre agrandi

Antrepetit etportéen avant

14 fois.

3 »

1 »

Entout.

Apophyse éburnée, antre très réduit 7

Apophyse etantre très réduits; cotoyant la paroi postérieure du conduit osseux 3 Antre agrandi, existant seul 4 Antre agrandi, apophyse celluleu.se 1

Apophyse totalementnécrosée (enfant) 1 Apophyses pneumatiques. ⁴

Apophyses éburnées. ₂₅

N'existant _pas.

4

Ces résultats sont donc loin de ceux de Zuckerkandl et de Malherbe

d'après

leurs recherches surlecadavre.

Il nous est

impossible

de donner une

statistique

^concer¬

nant les

apophyses

des

enfants,

_{la grande majorité des} opérés de M. Moure ayant été des

adultes;

mais,

d'après

MM. Broca et Lubet

Barbon,

li type

diploïque

où les cellules mastoïdiennes sont réduites à l'antre est la

règle

chez l'en¬

fant qui,

d'ailleurs,

a peu

d'apophyse. _Cependant

un certain nombre

d'exemples,

tirés ^de leur travail même, tendent à prouver que cette conclusion nepeut être acceptée dans un sens aussi absolu.

Tousces faitssont très intéressants à constater et méri¬

tent d'être bien _connus des praticiens pour éviter des

mécomptes

; ils

indiquent

la nécessité d'une grande pru¬

dence dans la conduite de

l'opération.

Ayant maintenant des notions

anatomiques suffisantes,

nous allons entrer plus facilement _{dans la}

description

des procédés _{que nous avons}

vu

employer.

CHAPITRE III

PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

Nous n'avons pas

l'intention de parler ici de tout ce dont on

fait usage pour

traiter les suppurations de l'oreille moyenne

et de l'antre mastoïdien :

injections détersives, variées par¬

les trompesvers

l'attique, instillations antiseptiques et as¬

tringentes,

pansements iodoformés, boriqués, salolés, etc.,

ablation par le

conduit des osselets, dont la carie est sou¬

vent la cause dela

production du

pus.

Ces divers moyens

sont bien

connus

de tous les chirur¬

giens,et

ils ont à leur actif bon nombre de guérisons dans les

cas simples

où l'inflammation est limitée à la caisse, mais

lorsque

le mal

a

fait des progrès, que les parois de l'attique

sont atteintes, il faut, sous

peine de s'éterniser dans des

traitements inutiles,

recourir à

un moyen

plus efficace, à

une opération

chirurgicale véritable.

Avant d'entrer dansla

description de cette opération, énu-

mérons

rapidement

ses

indications, sans du reste entrer

dans aucun détail,

puisqu'elles ont fait déjà l'objet d'une

thèse soutenue récemment

devant cette Faculté.

L'intervention chirurgicale

est nécessaire

:

En

présence d'une otite ^moyenne aiguë ou chronique,

très douloureuse,

paraissant vouloir s'étendre à l'oreille

interne, au

nerf facial,

aux

sinus,

au

cerveau.

En présence

d'une otorrhée chronique avec douleur de la

mastoïde et

compliquée

de tuméfaction constante ou

répétée

de la région

apophysaire.

En

présence,

dans la caisse, de pus fétide et dontla mau¬

vaise odeur persiste

malgré

les soins

antiseptiques.

En présence de pustrouvé dans l'oreille moyenne et n'en provenant _pas, et de

fongosités

ou de

polypes

faisant saillie

en arrière du mur de la logette.

Enfin, ^en présenced'une complication ^:

paralysie faciale,

phlébite des sinus, abcès cérébral,

méningite,

etc., com¬

plications toutes très

dangereuses,

^souvent _{mortelles, et}

auxquelles sont exposés, parfois en peu de

temps (Obser¬

vation

XIII),

tous les malades porteurs d'un écoulement auriculaire.

Tels sont les cas dans

lesquels

il est nécessaire de prati¬

quer une opération pour faire

disparaître

lespoints malades et plus ou moins cariés. Celadit, ^nousentrons immédiate¬

ment dans l'étude decequ'il y a à faire.

Etantdonnésdesrapports

anatoiniques

aussi variables _que

ceux que nous avons

indiqué,

^un procédé opératoire unique

nepeut être

employé

^: deuxvoies sont à la

disposition

du

chirurgien

pour pénétrer dans la région de

l'attique,

du canal

tympano-mastoïdien

et de l'antre ^:

L'uneest celle du conduitauditifexterne qui mène_{dans la} loge des osselets.

L'autre,

celle que procure une perforation faite à la face externe de

l'apophyse

mastoïde dans un

point

déterminé,

et destinée à mettre à découvert l'antre mastoïdien.

Ces deux voies dont les points de

départ

sont opposés, mènent au même résultat et présentent chacune leurs dan¬

gers de

voisinage

: blessure du facial _pour la

première,

blessuredusinus latéral_pourla seconde; ellesnedoivent _pas être

employées indistinctement,

carla dernière est incontes¬

tablement la plus

facile,

mais elles s'entr'aident _mutuelle¬

ment, et souvent, une opération commencée par l'une ^ne peutêtre terminée_{que par} l'autre. C'est ce dont onpourra se rendrecompte par la lecture de quelques-unes des observa¬

tions qui suivent.

(Obs.

II, VI, sinussousla

corticale.)

- 25 ^— Elles ontun début commun.

Préparation

du

malade

:

Injections dans l'oreille quelques

joursauparavant,

purgatif la veille. Raser la région, lavages

au savon, puis au sublimé

après dégraissage à l'éther. Anes-

tliésic générale.

Le champ

opératoire étant entouré de

compresses

antisep¬

tiques, et la tête

du malade placée convenablement

sur un coussin, de

façon

que

la région

se

trouve bien

en

face de

l'opérateur,

faire

line

incision d'environ 4 centimètres, dans

le sillon rétro-auriculaire, partant de

la pointe de l'apophyse

et se dirigeant vers l'insertion

supérieure du pavillon,

ou réciproquement.

L'incision doit être profonde d'emblée et

comprendre le

périoste.

Habituellement, on a une petite

hémorrhagie due à la

sec¬

tion de quelques

branches de l'auriculaire postérieure;

on l'arrête facilementavecquatreoucinq

pinces

que

l'on

pourra utiliser plus

tard dans

un

autre but. Parfois, l'hémorrhagie

a étéassez abondante _pour

retarder l'opération

par unecom¬

pression

prolongée.

Avec la rugine, on décolle

la

peau y

compris le périoste,

en arrière et en avant, de façon à mettre

à

nu

la face externe

del'apophyse; on en

fait autant des attaches du pavillon et

du conduit cartilagineux que l'on

rabat

en

avant à l'aide

d'un écarteur etdespinces

précédemment placées et

que

l'on

confie à un aide.

Ace moment, l'on se décide ^pour l'une ou l'autre

des deux

voies;commençons par

celle

de

l'ouverture

osseuse

qu'il vaut

mieux essayer tout

d'abord.

On cherchealorssur la surface mise à nu les points

de

repère: la linea

temporalis, partant de la spina

supra mea- tum; lebord postérieur

du conduit auditif.

On trace un petit

quadrilatère de substance corticale dont

le côtésupérieur,

horizontal, suit la linea temporalis immé¬

diatement au-dessous d'elle et mesure 3 à4 millimètres, et dont lecôté vertical antérieur, long de 5

millimètres (enfant)

et de 1 centimètre

(adulte)

est

situé à

5

millimètres

en

arrière

du conduit osseux.

— 26 —

Eclairage

électrique.

Avec la gouge et le marteau 011 creuse

chaque

côté de 2 à 3 millimètres et on fait sauter la lamelle d'arrière en avant.

On continue ensuite à perforer touten allant très lentement à cause du sinus latéral _que l'on est parfois exposé à décou¬

vrir immédiatement. Si on le trouve, on le reconnaîtra àson

aspect lisse, membraneux, à sa coloration gris noirâtre, et si on l'a ouvert, il faut l'obturer avec de la cire iodoformée stériliséeou unbon tamponnement à la gaze qu'on laissera

en place deux ou trois

jours;

l'hémostase se fait en général

assez facilement.

Mais supposons que tout a bien marché, et qu'on n'a pas rencontré le sinus, onfinitd'ordinaire, enavançanttoujours parallèlement au bord postérieur du conduit auditif, par arriver dans l'antre_que l'on trouve rempli ^de pus et de fon- gosités dégageantune odeur fétide. On le curette soigneuse¬

ment danstoutes ses partieset on le badigeonne avec une solution dechlorure de zinc au

1/10.

Là, peut s'arrêter

l'opé¬

ration, dans les casaigus, par exemple, comme ceux relatés dans les Observations VI, VIII, IX, X, XI, XII, où lasuppura¬

tion est surtout entretenue _par l'inflammation de l'antre et ne s'est pas encore définitivement fixée ailleurs. Mais si l'on pense que le canal

tympano-mastoïdien

est malade, que les parois en sont nécrosées, de même _que celles de la loge des osselets, et à ce sujet le

stylet

donne de précieuses indica"

tions, alors il est nécessaire d'aller plus loin et d'agir d'une manièreplus efficace.

On introduitle protecteur de Stacke dans la caisse par le conduit

tympano-mastoïdien.

Ce protecteur est un stylet aplati et coudé sur le plat qui peut servir en même temps de sonde. Grâce à cet

instrument,

onpeut faire sauterau ciseau toutes les portions d'os situées en dehors de lui, sans crain¬

dre deblesser celles qui sont en dedans, à condition toute¬

fois _que l'aidele tienne solidement fixé en le tirant à lui. Il est facile de comprendre en effet, qu'il sert à protéger le facial,

l'étrier,

le canal semi-circulaire horizontal qui pour-

— 27 —

raientêtreécrasésau premier ^coup de marteau,

s'il n'y avait

pas entre eux

et la portion à enlever

un

plan suffisamment

résistant. Le protecteur

mis

^en

place,

on

fait sauter le bloc

osseux compris entre

le conduit auditif externe, la caisse et

la trépanation, avec un

ciseau large d'un centimètre,

en

n'at¬

taquant pas,

toutefois, la partie inférieure de la paroi posté¬

rieureduconduit_pour

éviter le facial. On

^a

ainsi

une

grande

cavité unique,

limitée

en

avant

par

la paroi antérieure du

conduit auditif etla

paroi antérieure de la caisse,

en

dedans

par

la paroi labyrinthique de la caisse, la paroi interne de

l'attique et

la paroi interne de l'aditus ad antrum, et

en

arrière

par

la lame de substance corticale qui la sépare du sinus et de

l'encéphale.

La

cavité est curettée, débarrassée de toutes les

partiesmalades,

badigeonnée

au

chlorure de zinc, et le sang

étanché^avecdelagazeiodoformée,

qu'on laisse quelques ins¬

tantsen place.

Prenons maintenant le

procédé opératoire

par

le conduit

auditif, et nousverrons que nous

arriverons

au

même but si

nouspoursuivons assez

loin l'opération. Une fois le pavillon

et le conduit membraneux rabattus en avant, il faut tout

d'abord aller faire sauter le mur de la logette des

osselets

pour mettre l'attique

à découvert,

car ce

sont les osselets et

sesparois, plus

particulièrement l'enclume (Walb) qui sont

surtout affectés et entretiennent la suppuration. Pour se donner un peu plus

d'espace

et

atteindre plus facilement

cette région, on élargit le conduit

auditif,

aux

dépens de

sa paroi

postéro-supérieure,

avec un

ciseau

assez

large. On

enlève la membraneetle marteau, avecdespinces,

s'ils exis¬

tentencore, puis le

protecteur introduit derrière la

pars

ossea,lagouge etle

maillet la font sauter jusqu'à

ce que

l'ex¬

trémité d'un stylet ne

donne plus de sensation de ressaut

entre la caisse et le conduit. On extrait l'enclume ou ses débris, si on ne l'a

déjà fait,

et on a sous

les

yeux

la caisse

mise à nu dans ses moindres recoins, et l'orifice de l'aditus ad antrum que

l'on peut aisément sonder. Celui-ci n'est-il

pas malade, il estpossible

d'arrêter là l'opération

par un

curet-

— 28 ^—

tage

soigneux,

maiss'il présente

quelques

_{pointsde carie, si}

on sentdes

fongosités profondément,

il est nécessaire _de

pénétrer

dans l'antre

mastoïdien,

en faisant sauter, à l'aide du

protecteur,

la paroi externe _{du canal}

tympano-mastoïdien

et la paroi postérieureduconduit auditif

externe,

_absolument

comme il a été dit

tout-à-l'heure,

mais en sens inverse. La cavité est curettée et passée au chloruredezinc.

Nous voici donc arrivé au môme

résultat,

c'est-à-dire à

l'ouverture large

de la caisse, de l'aditus _{et de} l'antre et à la formationd'unecavitéunique sans recoinsni

anfractuosités.

L'opération

se termine de la même

manière,

que l'on ait s.uivi l'une ou l'autre _route.

Après

avoir étanché le sang, saupoudré

d'iodoforme

et bourré de gaze, on peut fermer complètement _par

quelques

pointsde suture la plaie

rétro-auriculaire,

mais le plus sou¬

vent, ^{on se} contente de la rétrécir en haut et en bas _par

quelques

points _{de sutureet}

d'y

laisser un orifice _muni d'un

drain,

^ou

simplement

de _gaze

iod'oformée.

Pouraider à la

cutanisation,

_quelques

chirurgiens

se ser¬

ventde procédés

autoplastiques,

empruntant des

lambeaux

aux parties molles voisines :

Zaufal fend le conduit membraneux _{dans le sens de}

longueur,

puis écarte _{les deux} lambeaux _pour les accolersa aux parois osseuses de

l'apophyse

dénudée.

Stacke fend aussi le conduit danssa

longueur,

_puis, au

niveau du

pavillon,

il fait une seconde incision perpendicu¬

laire à la première ^: il a ainsi un lambeau

rectangulaire

qu'il rabat en arrière sur les parties osseuses

postérieures, c'est-à-dire

à la place de la paroi postérieure _{du conduit}

enlevé,

et qu'il

applique

par

tamponnement.

Ces procédés ont donné de bons

résultats,

car ils ont

l'avantage d'introduire

sur une surface cruentée de

l'épi-

derme sain.

Néanmoins,

à

Bordeaux,

M. le docteur Mourene les emploie plus, car il _{a eu} des _cas, et nous en rapportons

une observation

(III)

où il s'est produit de l'atrésie du con¬

duit,

atrésie difficile à

combattre,

et ayantnécessité

l'emploi