La seÂcurite des injections : un deÂfi mondial V
Y. J. F. Hutin
1et R. T. Chen
2Si, en cette fin de XXesieÁcle, nous dressons un bilan des succeÁs et des eÂchecs de l'action de sante dans le monde, un constat alarmant s'impose, incitant aÁ penser que le principe
« Primo, ne pas faire mal » risque bien d'eÃtre amplement transgresse par suite de pratiques dangereuses en matieÁre d'injections. Le lecteur trouvera quatre articles (reÂsumeÂs en francËais) sur la seÂcurite des injections dans Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77(10) (1, 2, 3, 4). Deux d'entre eux (1, 2) ont eÂte traduits inteÂgralement et figurent dans le preÂsent Recueil d'articles No2 duBulletin.
Dans le premier article, Simonsen et al., analysant les eÂleÂments disponibles en provenance de nombreux pays en deÂvelop- pement, en viennent aÁ la conclusion que le recours abusif aux injections, s'ajoutant aux pratiques dangereuse dont elles s'accom- pagnent, sont aÁ l'origine d'une proportion appreÂciable des nouveaux cas d'infection par le virus de l'heÂpatite B (VHB), le virus de l'heÂpatite C (VHC) et le virus de l'immuno- deÂficience humaine (VIH) (1). Dans d'autres pays en deÂveloppement ouÁ on ne s'est livre aÁ aucune estimation de l'incidence des infections dues aÁ des agents pathogeÁnes transporteÂs par le sang et associeÂes aÁ des injections, des observations incitent aÁ conclure que les pratiques dangereuses sont tout aussi reÂpandues. Dans leur article Kane et al. preÂsentent un modeÁle de l'impact mondial que pourraient avoir de telles pratiques, estimant que, chaque anneÂe dans le monde, de 8 aÁ 16 millions de cas d'heÂpatite B, de 2,3 aÁ 4,7 millions de cas d'heÂpatite C, et de 80 000 aÁ 160 000 cas d'infection aÁ VIH/
SIDA seraient imputables aÁ la reÂutilisation de seringues et d'aiguilles sans steÂrilisation preÂalable (2). Comme, dans leur phase initiale, ces infections sont habituellement asymptomatiques, les effets indeÂsirables des injections aÁ risque ont eÂte sous-estimeÂs.
Toutefois, on ne saurait plus longtemps faire abstraction de la charge retardeÂe d'affections chroniques et de deÂceÁs associeÂe aux injec-
tions aÁ risque ainsi que de leur couÃt pour la socieÂteÂ. Miller et Pisani s'attendent qu'aÁ l'avenir ces infections occasionnent 1,3 million de deÂceÁs par an, soit un total de 26 millions d'anneÂes perdues, et entraõÃnent un couÃt meÂdical direct de US $535 millions (3).
A l'eÂchelle mondiale, les injections pratiqueÂes dans les formations sanitaires, officielles et officieuses, constituent proba- blement l'acte percutane le plus courant.
L'OMS estime qu'actuellement plus de 12 milliards d'injections sont pratiqueÂes chaque anneÂe. Or, pour une injection vaccinale, on compte neuf injections theÂrapeutiques. Comme la plupart des meÂdications utiliseÂes dans les soins de sante primaires peuvent maintenant eÃtre adminis- treÂes oralement, ces estimations, au meÃme titre que les enqueÃtes meneÂes dans la population portant sur la freÂquence des injections (1), reÂveÁlent un recours abusif aux injections theÂrapeutiques.
Dans le monde industrialiseÂ, la prise de conscience des dangers associeÂs aux injections aÁ risque s'est traduite par des ameÂliorations en matieÁre de preÂvention des infections, l'usage de mateÂriel d'injection jetable devenant la reÁgle dans les anneÂes 90.
Aujourd'hui, dans les pays deÂveloppeÂs et sur fond d'hypersensibilisation du public, d'existence de stocks suffisants et d'eÂlimina- tion hygieÂnique des deÂchets, les infections dues aÁ des agents pathogeÁnes transporteÂs par le sang et associeÂes aÁ des injections se produisent presque exclusivement chez des agents de sante qui se blessent avec des aiguilles et des utilisateurs de drogues injectables.
En revanche, dans les pays en deÂve- loppement, l'introduction de mateÂriel d'injection jetable, qui s'est produite dans de mauvaises conditions de formation, d'approvisionnement et d'eÂlimination des deÂchets, a suscite une reÂutilisation massive de ce mateÂriel sans steÂrilisation preÂalable ainsi qu'une dispersion dans la nature d'objets coupants et piquants qui repreÂsentent un risque pour l'environnement. L'emploi d'aiguilles et de seringues steÂrilisables offre l'avantage d'eÃtre rentable et de produire moins de deÂchets (4). Toutefois, le niveau de formation, d'encadrement, de suffisance des stocks et d'entretien que suppose une telle option risque de ne pas eÃtre viable partout. Les nouvelles seringues
« autobloquantes » (preÂceÂdemment appeleÂes
« autodestructibles ») devraient limiter la reÂutilisation puisqu'elles s'inactivent auto- matiquement par blocage du piston apreÁs emploi. La baisse du prix des seringues autobloquantes a pour effet qu'elles sont de plus en plus choisies pour des actions de vaccination et de planification familiale.
L'expeÂrimentation massive de cette techno- logie dans les services de soins de sante primaires dira s'il existe ou non d'autres nouvelles possibiliteÂs de preÂvention.
Dans les activiteÂs de vaccination, ouÁ la seÂcurite des injections est particulieÁrement importante, de nombreuses initiatives ont eÂte lanceÂes pour ameÂliorer cette seÂcuriteÂ.
GraÃce aux efforts du Programme eÂlargi de Vaccination (PEV), le mateÂriel mis au point et livre sur le terrain a inclus des steÂrilisateurs aÁ vapeur, des seringues autobloquantes, des associations de vaccins, et des conteneurs de seÂcurite non perforables pour l'eÂlimina- tion des objets coupants ou piquants. A tous les niveaux, on a appris au personnel aÁ se servir correctement de ce mateÂriel. La strateÂgie OMS/ UNICEF consistant aÁ lier ensemble vaccins et mateÂriel de seÂcurite correspondant, recommande maintenant d'inteÂgrer les couÃts de seÂcurite des injections aux budgets estimatifs des programmes de vaccination systeÂmatique ou d'urgence, avant meÃme de solliciter les donateurs. Enfin, on met actuellement au point une nouvelle geÂneÂration d'injecteurs aÁ pression, plus suÃrs.
Si le PEV s'est efforce d'ameÂliorer la seÂcurite des injections, rares ont eÂte les initiatives prises pour eÂviter la transmission des agents pathogeÁnes transporteÂs par le sang lors d'injections theÂrapeutiques. Comme on abuse des injections pour administrer des meÂdications, les programmes de seÂcurisation des injections devraient tendre aÁ reÂduire le nombre des injections theÂrapeutiques.
De tels programmes pourront eÃtre d'autant mieux meneÂs que l'on aura initialement proceÂde aÁ des eÂvaluations en vue d'estimer la freÂquence des injections et de preÂciser les causes du recours abusif aux injections chez les malades et les personnels de santeÂ.
Quelle que soit la technologie d'injec- tion choisie, seule une approche large et pluridisciplinaire, englobant les technologies, les politiques, les normes, les systeÁmes et le comportement, peut garantir une seÂcurite des injections. L'OMS coordonne une activite regroupant des partenaires qui
VEditorial publie en anglais dansBulletin of the World Health Organization, 1999,77(10) :787-788.
1ReÂseau mondial pour la seÂcurite des injections, SeÂcurite transfusionnelle et Technologie clinique (BCT), Organisation mondiale de la SanteÂ, 1211 GeneÁve 27 (Suisse).
(Correspondance)
2National Immunization Program, Centers for Disease Control and Prevention, 1600 Clifton Road, Atlanta, GA (Etats-Unis d'AmeÂrique).
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Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante #Organisation mondiale de la SanteÂ, 2000
Recueil d'articles No2, 2000
Editorial
entendent tous preÂvenir les effets indeÂsira- bles des injections et conjuguent leurs efforts au sein d'un ReÂseau mondial pour la seÂcurite des injections (SIGN) dont font notamment partie l'OMS, l'UNICEF, les Centers for Diseases Control and Prevention des Etats-Unis d'AmeÂrique (CDC), l'Agency for International Development des Etats- Unis d'AmeÂrique (USAID), l'Aide de base aÁ l'institutionnalisation de la survie de l'enfant (BASICS), le projet CHANGE et le Pro- gramme de Technologie approprieÂe pour la Sante (PATH). Le ReÂseau, qui ne demande qu'aÁ s'eÂlargir, vise aÁ coordonner des activiteÂs, aÁ preÂconiser des changements d'orientation, aÁ deÂfinir des normes de seÂcurite des injec- tions, aÁ instaurer de nouveaux comporte- ments, aÁ tirer parti de la reÂforme sanitaire, aÁ accroõÃtre la disponibilite des technologies d'injection plus suÃres, aÁ promouvoir l'eÂlimi- nation hygieÂnique des deÂchets, et aÁ deÂfinir des strateÂgies adapteÂes d'information, d'eÂducation et de communication. Nous adjurons les partenaires potentiels de rejoindre SIGN afin d'eÂlaborer ensemble des solutions et d'eÂvaluer leur rapport couÃt/efficaciteÂ. Nous invitons instamment la communaute internationale aÁ lancer un appel en faveur d'un droit aÁ l'utilisation approprieÂe et sans danger des injections dans le monde entier. n
Bibliographie
1. Simonsen L et al.Unsafe injections in the developing world and transmission of blood- borne pathogens : a review.Bulletin of the World Health Organization, 1999,77(10) : 789-800.
(reÂsume en francËais).
Simonsen L et al.Injections aÁ risque dans les pays en deÂveloppement et transmission d'agents pathogeÁnes par le sang : mise au point.
Bulletin de l'Organisation mondiale de la SanteÂ, Recueil d'articles No2,2000 : 32-43.
2. Kane A et al.Transmission of hepatitis B, hepatitis C and human immunodeficiency viruses through unsafe injections in the developing world : model-based regional estimatesBulletin of the World Health Organization, 1999, 77(10) : 801-807. (reÂsume en francËais).
Kane A et al.Transmission des virus de l'heÂpatite B, de l'heÂpatite C et de l'immuno- deÂficience humaine par les injections aÁ risque dans les pays en deÂveloppement : estimations reÂgionales modeÂliseÂes.Bulletin de l'Organisation mondiale de la SanteÂ, Recueil d'articles No2, 2000 : 44-49.
3. Miller MA &Pisani E.The cost of unsafe injections [CouÃt des injections pratiqueÂes dans de mauvaises conditions d'hygieÁne].Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77(10) : 808-811 (reÂsume en francËais).
4. Battersby A et al.Sterilizable syringes : excessive risk or cost-effective option? [Les seringues steÂrilisables : un risque excessif ou un choix financieÁrement rationnel ?]Bulletin of the World Health Organization,1999, 77(10) : 812-819 (reÂsume en francËais).
6 Bulletin de l'Organisation mondiale de la SanteÂ
Recueil d'articles No2, 2000
Editorial
