Reste-t-il une place pour les injections de PRP dans les tendinopathies ?

MISE AU POINT

A

B

Utilisation intense : lésions Zone de rupture

Zone physiologique

Tension (N)

Déformation (%) 80

60

40

20

0 1

< 1 % 1-3 %

3-5 %

5-8 %

> 8 %

2 3 4 5 6 7 8 9 10

“Pied”

de la courbe

Tendon

For ce de contraint e (N)

80 60 40 20 0 0

Position de repos Linéaire

Déformation (%) 2

Seuil d’apparition d’une lésion

Rupture

4 6 8 10 12

A B

Figure 1. Tendon épicondylien. A. Orientation normale des fibres. B. Perte de parallélisme des fibres.

Figure 2. Apparition d’une lésion tendineuse à partir d’une position de repos en fonction de la déformation du tendon (d’abord linéaire, puis perte de parallélisme des fibres menant à la rupture).

Reste-t-il une place

pour les injections de PRP dans les tendinopathies ?

Is there a place for Platelet-Rich Plasma injections in tendinopathies?

P. Le Goux ^{1, 2} , B. Montalvan ^{1, 2} , S. Klouche ² , D. Borgel ³ , P. Hardy ^{2, 4} , M. Breban ^{1, 5}

1

Service de rhumatologie, hôpital Ambroise-Paré, hôpitaux univer- sitaires Paris Île-de-France Ouest, AP-HP, Boulogne-Billancourt.

2

Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, hôpital Ambroise- Paré, hôpitaux universitaires Paris Île-de-France Ouest, AP-HP, Boulogne- Billancourt.

3

Service d’hématologie et d’immuno- logie, hôpital Ambroise-Paré, hôpi- taux universitaires Paris Île-de-France Ouest, AP-HP, Boulogne-Billancourt.

4

UFR sciences de la santé, université de Versailles - Saint-Quentin-en- Yvelines, Versailles.

5

Inserm UMR 1173, UFR sciences de la santé, université de Versailles - Saint- Quentin-en-Yvelines, Versailles ; Laboratoire d’excellence Inflamex, Montigny-le-Bretonneux.

L a problématique actuelle est de savoir, au vu des résultats de la littérature et de leur utilisation en pratique clinique, si les injections de plasma

enrichi en plaquettes (Platelet-Rich Plasma [PRP])

ont un rôle et une place qui peuvent se justifier

dans le traitement des tendinopathies à un stade

donné de leur évolution, qui peut être spontané-

ment longue (12 à 18 mois pour un tennis-elbow) et

émaillée de récidives. Avant de faire le point sur la

littérature et les derniers essais randomisés contrôlés

publiés dans le domaine à ce jour, il est dans un

premier temps nécessaire de définir les concepts du

fonctionnement biomécanique normal des tendons,

d’expliciter la physiopathologie des lésions tendi-

neuses et de définir la place potentielle des différents

traitements médicaux utilisés actuellement. Que

ce soit en première ou en deuxième intention, ces

traitements s’inscrivent dans une prise en charge à

visée antalgique, mais ils ont surtout pour objectif

de stimuler la réparation d’une lésion et de la faire

évoluer favorablement vers la cicatrisation, cette

notion de réparation restant souvent fragile et

délicate à démontrer (excepté pour la chirurgie).

injections de PRP aux injections de corticoïdes ou injections salines ne permettent pas de conclure à leur efficacité, en particulier dans l’épicondylite latérale où la littérature reste controversée. Malgré l’absence de niveau de preuve clinique satisfaisant, il reste une place étroite pour les injections échoguidées de PRP effectuées en milieu spécialisé. En attendant des traitements capables de démontrer une action objective sur la réparation, la prise en charge des tendinopathies dans notre pratique comprend systématiquement des autoexercices de rééducation (protocole de Stanish).

contrôlés Plasma enrichi en plaquettes (PRP)

Summary

Mechanical tendinopathy frequently observed in rheu- matology is known to have a natural evolution which can be long. The complexity of pathophysiological data on the occurrence mechanism of the lesions tendon, the unclear development of the different phases of repair and the important clinical anatom- ical polymorphism reflect the difficulty of intervention for medical treatment. Different randomized controlled trials for injections of PRP (versus injec- tions corticosteroids or saline injections) does not suggest their efficacy, particularly in lateral epicondylitis in which the data remains controver- sial. Despite the absence of satisfactory level of clinical evidence, there is a narrow window of opportunity for ultrasound-guided injections of PRP performed in a special- ized environment. Waiting for treatments able to demon- strate an objective action on the repair, the management of these tendinopathies in our practice always includes self rehabilitation exercises (Stanish protocol).

Keywords

Tendinopathy Physiopathology Treatment

Randomized controlled trials Platelet-Rich Plasma (PRP)

Données biomécaniques, physiopathologiques

et mécanisme de survenue des lésions tendineuses

Un tendon est composé d’une zone d’insertion avec une enthèse fibreuse ou fibrocartilagineuse (tendon calcanéen), d’un corps tendineux et d’une jonction myotendineuse. L’innervation y joue un rôle impor- tant, notamment les fibres nociceptives, qui peuvent être touchées lors de traumatismes répétés et en cas de surcharge de travail (1), par la désorga nisation mécanique des fibres tendineuses, qui perdent alors en échographie leur aspect normal (figure 1A) avec parallélisme et ondulation. Une “hypoécho génicité”

est alors constatée avec la perte de continuité et de mise en tension linéaire des fibres, témoignant de la lésion (exemple du tendon épicondylien) [figure 1B].

Il faut concevoir les tendons comme des vecteurs de transfert de charges mécaniques des chaînes mus- culaires vers les pièces osseuses avec, notamment aux membres inférieurs, les tendons patellaire et calcanéen, mais aussi comme des structures extrin- sèques articulaires essentielles à la mobilisation et à la stabilisation des segments osseux aux membres supérieurs (coiffe des rotateurs à l’épaule, tendons radiaux et extenseur ulnaire du carpe au poignet).

Les tendons sont également dotés de propriétés viscoélastiques importantes avec déformabilité et mise en tension progressive s’adaptant à la charge exercée lors d’un travail “excentrique” (2), qui doit être raisonnable sous peine de développer, en cas de stress mécanique élevé (au-delà de 4 % de déforma- tion), des microdéchirures, voire, au-delà de 8 %, des lésions de rupture selon une courbe de contrainte définie (figure 2).

À l’échelon cellulaire (3), les tendons sont composés de tissu collagène avec des fibres de différents types disposées en orientation parallèle (figure 3, p. 20), dont la propriété essentielle est d’assurer la force de tension (fibres de type 1) lors des efforts, mais aussi de participer à la réparation et à la cica- trisation (fibres de type 3) des sites lésés. Les princi- pales cellules du tendon, les ténocytes, permettent de maintenir l’homéostasie de la matrice tendineuse de collagène. Les cellules principales sont assistées

de cellules souches qui se différencient en téno- cytes compétents sous l’influence de facteurs (4) de transcription cellulaires (EGR1), mais aussi sous l’effet d’un travail mécanique appliqué au tendon de façon adaptée, d’où l’intérêt en pratique clinique des exercices d’étirement des tendons bien dosés contre résistance à une charge en réalisant un “freinage”

de type excentrique selon le protocole décrit par Stanish applicable à différents tendons (calcanéen, patellaire, épicondyliens). Chaque unité fibrillaire produit elle-même la matrice de collagène et assure ainsi le bon équilibre fonctionnel et métabolique du tissu tendineux sous l’effet de contraintes favorables et d’un stress mécanique adapté.

En cas de lésion d’un tendon diagnostiquée clini- quement selon une triade symptomatique (douleur à la palpation, à l’étirement et lors de la résistance contrariée) et confirmée par imagerie (échographie, IRM) − l’échographie pouvant montrer un aspect d’enthésopathie (épaississement, désinsertion), voire de fissuration du tendon −, le processus de répara- tion du tissu lésé se déroule alors spontanément en plusieurs phases qui peuvent s’imbriquer dans le temps (plusieurs semaines à plusieurs mois), et qui n’arrivent pas toujours au terme du processus achevé de cicatrisation :

➤ courte phase inflammatoire avec afflux de macrophages et de cellules apoptotiques ;

➤ libération de facteurs de croissance avec synthèse et maturation de la matrice ;

➤ activation de l’angiogenèse locale (visualisée par effet Doppler en échographie) ;

➤ création d’un tissu cicatriciel avec tentative d’aligne ment des fibres.

Devant une évolution naturelle souvent longue et aléatoire vers la guérison des tendinopathies, mais aussi devant l’absence de véritables signes prédic- tifs pronostiques quant à la possibilité de réparation spontanée des lésions et l’incertitude sur la qualité de la cicatrisation obtenue, une prise en charge précoce apparaît nécessaire dans tous les cas en ciblant les facteurs de risque de récidive, notamment en adaptant le stress mécanique exercé sur le tendon.

La frontière n’apparaît pas clairement entre lésions

tendineuses aiguës et chroniques. Un délai arbi-

traire de 3 mois d’évolution douloureuse d’une

tendinopathie permet de légitimer la mise en œuvre

MISE AU POINT

α1 Tendon

Enthèse

Os Jonction

myotendineuse

Collagène de type 1

Collagène de type 1

Fibrille

50-200 nm Fibre

50-100 μm Fascicule

20-200 μm Tendon

100-500 μm Endotendon

Fibroblaste

Péritendon Épitendon Paratendon Muscle

α2 α1-polypeptide α2-polypeptide

α1 (2) α2 (1) B

A

Figure 3. Anatomie fonctionnelle du tendon.

Reste-t-il une place pour les injections de PRP dans les tendinopathies ?

d’examens complémentaires pour objectiver une lésion et proposer une thérapeutique adaptée.

Par ailleurs, malgré les progrès de l’imagerie, devant la grande diversité anatomique et fonctionnelle des sites où les tendons s’insèrent, il n’existe réel- lement à ce jour aucune classification permettant de faire état dans le temps des stades lésionnels évolutifs. Enfin, la corrélation lésion-douleur ne peut être formellement établie dans bon nombre de cas, y compris dans le suivi thérapeutique par l’imagerie d’une tendinopathie chronique, l’éva- luation de la douleur et les tests cliniques ayant le dernier mot. Selon les cas, on peut parler de lésions récentes à caractère parfois traumatique ou de sur- venue brutale (désinsertion distale d’un tendon de la coiffe sur traumatisme, rupture tendineuse souvent partielle, parfois complète au tendon calcanéen), ou de lésions chroniques (enthésopathie avec désinser- tion au niveau du tendon épicondylien, fissuration du tendon patellaire à l’imagerie, micronodules intratendineux au tendon calcanéen dans le cadre d’une atteinte corporéale, etc.) souvent liées à des contraintes répétées, inadaptées et excessives. La présence de microcalcifications visibles à l’écho- graphie (épaules, coudes) peut également témoigner d’un phénomène “dégénératif” de vieillissement du tendon, ce qui constituerait un terrain moins favorable à la réparation, devenant plus aléatoire en cas de lésion.

En pratique, la prise en charge thérapeutique d’une tendinopathie reste difficile devant le grand poly- morphisme anatomoclinique rencontré dans cette pathologie (5), axée avant tout sur le traitement de

la douleur en prenant en compte les annexes ten-

dineuses (graisse de Hoffa pour le tendon rotulien,

bourses séreuses péricalcanéennes pour le tendon

achilléen), qui peuvent participer de façon non

négligeable à la symptomatologie. In fine, l’objectif

est bien de favoriser ou d’obtenir la cicatrisation

lésionnelle. Dans ce contexte, la phase optimale

d’intervention n’étant en outre pas connue (phase

inflammatoire avec libération de prostaglandines,

phase de libération des facteurs de croissance, phase

de néo-angiogenèse, etc.), comment peut-on inscrire

les différents traitements proposés dans la prise en

charge ? On distingue des traitements de première

intention et de deuxième ligne en cas d’échec des

premiers, mais on ne dispose pas de guidelines ou

de gold standard validés concernant l’utilisation

de ces traitements, qui reste avant tout pragma-

tique. Les thérapeutiques habituellement utilisées

peuvent avoir un impact sur la douleur (infiltrations

de corticostéroïdes), ou sur la néo-vascularisation

locale (ondes de choc), ou auraient expérimenta-

lement, comme on l’a vu, une action sur la stimu-

lation et la trans formation de cellules souches en

ténocytes (exercices de rééducation). Quel pour-

rait être le rôle des injections de PRP (à partir de

sang autologue) dans les tendinopathies ? À quel

stade évolutif ? Peuvent-elles agir par libération

de facteurs de croissance dans les tissus lésés avec

un véritable impact anabolique sur la matrice de

collagène ? Enfin, la méthode échoguidée utilisée

pour les injections de PRP nous questionne sur l’effet

potentiel thérapeutique propre de l’aiguille obtenu

par la technique dite du “dry needling”, ainsi que sur

l’effet “ prolothérapie” consistant en l’injection d’une substance donnée in situ dans la lésion, ces 2 tech- niques ayant pour but de stimuler la cicatrisation (effet mécanique sur les fibres relançant le processus de réparation ? saignement provoqué et activa- tion locale des facteurs plaquettaires au sein de la lésion ?). Autant de questions non résolues actuelle- ment qu’il faut cependant clarifier, en particulier pour les injections de PRP, dont l’opportunité d’utilisation demeure sujette à caution et l’objet de discussions dans la littérature, mais aussi en pratique clinique.

Quel rationnel pour un effet thérapeutique des injections de PRP dans les tendinopathies ?

Plan physiologique

Sur le plan physiologique, l’action hémostatique plaquettaire se constitue en agrégeant et formant une surface “procoagulante” essentielle pour générer la thrombine et la formation de fibrine. Parmi les autres protéines, les plaquettes contiennent dans leurs granules plusieurs facteurs de croissance, notamment le PDGF (Platelet-Derived Growth Factor), le TGF β1 (Transforming Growth Factor), le FGF (Fibroblast Growth Factor) et le VEGF ( Vascular Endothelial Growth Factor). Ces facteurs de crois- sance sont libérés lors de l’activation plaquettaire pour promouvoir le remodelage des tissus, la cicatrisation des plaies et surtout l’angiogenèse.

En particulier in vitro, mais aussi chez l’animal, de nombreux travaux ont montré les propriétés répa- ratrices des plaquettes et leur capacité à favoriser le processus de cicatrisation sur le tissu tendineux, grâce aux différents facteurs de croissance qui favo- risent bien in situ cette angiogenèse. Fort de ces connaissances, les injections de plasma issu de sang autologue avec concentration enrichie en plaquettes autologues par un procédé de centrifugation sont aujourd’hui fréquemment utilisées dans de nom- breux domaines (6, 7), notamment dans la répara- tion des dommages tissulaires musculotendineux.

Pratique clinique

En pratique clinique, malgré ces données expéri- mentales plutôt convaincantes, un certain nombre de variables conditionnant l’efficacité des injections de PRP restent non maîtrisées :

➤ la balance existante à l’état naturel entre facteurs proangiogéniques et antiangiogéniques (endo- statine, PF4, thrombospondine), qui peuvent se neutraliser dans leur action ;

➤ la notion de ratio entre facteurs “PRO” et “ANTI”

angiogéniques au sein du concentré plaquettaire injecté pourrait influencer positivement ou non l’effet thérapeutique ;

➤ la variabilité interindividuelle du compte plaquet- taire, mesuré parallèlement à l’injection de PRP dans le prélèvement sanguin de chaque patient, pourrait également influencer quantitativement le relargage local des plaquettes lors du geste d’injection du PRP ;

➤ enfin, toutes les préparations de PRP ne se ressemblent pas et manquent d’homogénéité entre elles. Elles contiennent différentes concentrations des composants sanguins, ainsi qu’un nombre différent de plaquettes. La libération de facteurs de croissance optimale, le nombre de plaquettes et la teneur en composants associés en vue de la réparation de lésions tendineuses n’ont pas été déterminés de façon consensuelle. Des études ont notamment suggéré qu’une concentration trop élevée de plaquettes peut même inhiber la cicatri- sation des tendons (8, 9).

Quel niveau de preuve du PRP dans les essais cliniques

concernant les tendinopathies ?

Même si elles ne constituent pas le traitement de référence dans les tendinopathies, les injections locales de corticoïdes sont restées jusqu’à présent la méthode la plus utilisée pour traiter, par exemple, les épicondylites, dont la fréquence est importante en pratique clinique. Toutefois, plusieurs essais compa- ratifs randomisés n’ont pas montré l’effet bénéfique d’une telle intervention à long terme, c’est-à-dire au-delà de 8 semaines, même si une amélioration sur la douleur à court terme est facilement démon- trée (10). En outre, le résultat après 12 mois de suivi pourrait être moins favorable après des injections de corticoïdes comparativement à l’utilisation de thérapeutiques conservatrices, telles que la physio- thérapie, les anti-inflammatoires non stéroïdiens ou encore l’absence d’intervention (11), ce qui peut faire craindre un effet anticicatrisant des injections de corticoïdes sur les tissus lésés. D’où l’intérêt de développer de nouvelles stratégies thérapeutiques pour améliorer l’évolution de cette tendinopathie

− si on note que 84 % des patients ont vu leur état

s’améliorer ou étaient totalement rétablis après 1 an

MISE AU POINT

Reste-t-il une place pour les injections de PRP dans les tendinopathies ?

de suivi malgré l’absence d’intervention spécifique selon l’approche “wait and see”. Dans ce contexte, l’objectif des injections de PRP est alors de donner des résultats positifs dans des études contrôlées versus comparateur à moyen terme dès le troisième ou le sixième mois de suivi, puis qu’ils se confirment à 12 mois, avec l’acquisition d’une guérison solide obtenue au moyen d’un processus efficace de cica- trisation. Dans le traitement des épicondylites vues à un stade chronique (à 6 mois), un essai randomisé contrôlé en double aveugle incluant 100 patients non nécessairement naïfs d’injections de corticoïdes (publié en 2010) montre des résultats encourageants, à savoir la supériorité des injections de PRP sur les infiltrations de corticoïdes après 12 mois de suivi (12).

Plus récemment, une revue Cochrane (13) a évalué le bénéfice de cette thérapeutique, avec des résultats plus controversés, montrant un niveau de preuve insuffisant dans les tendinopathies.

Cette revue de la littérature concernait le traitement d’un ensemble de lésions des tissus mous :

➤ lésions ligamentaires et tendineuses fraîches traitées chirurgicalement ;

➤ tendinopathies faisant l’objet d’un traitement médical qui nous intéresse ici particulièrement.

Les études randomisées sélectionnées ont permis de comparer les injections de PRP (extrait par centri- fugation de sang autologue) ou les injections de sang autologue lui-même au placebo, à la technique du “dry needling” ou encore à d’autres injections non PRP avec, comme critère principal de jugement la douleur, le statut fonctionnel du patient et les effets indésirables observés. Au total, 19 essais ran- domisés d’effectif faible à moyen (1 088 patients recrutés) ont été sélectionnés et analysés. Seuls 5 essais concernaient des tendinopathies pures avec, comme traitement principal testé, le PRP (3 pour l’épicondylite, 1 pour la tendinopathie patellaire et 1 pour la tendinopathie d’Achille), alors que les 14 autres essais ciblaient le PRP en complément d’un traitement chirurgical : 7 études concernaient des patients opérés de la coiffe (réparation ou décom- pression pour conflit sous-acromial), 6 touchaient des sujets subissant une reconstruction du liga- ment croisé antérieur, enfin 1 essai concernait des patients opérés d’une rupture complète du tendon d’Achille. Les résultats poolés de ces essais de qualité méthodologique limitée en raison de certains biais constatés ne semblent pas montrer de différence significative entre les injections de PRP et le traite- ment contrôle utilisé :

➤ à court terme (jusqu’à 3 mois) pour 5 essais concernant 3 sites tendineux ;

➤ à moyen terme (6 mois) pour 6 essais concer- nant 5 sites ;

➤ à long terme (12 mois et plus) pour 10 essais concernant 5 sites.

Dans l’ensemble, malgré une légère tendance favo- rable au PRP constatée sur le critère principal, la douleur, cette revue conclut à l’absence de preuve de l’efficacité clinique intrinsèque de ce traitement :

➤ si on analyse séparément les essais concer- nant la chirurgie de la coiffe, sur 324 participants, aucune différence significative n’apparaît entre les 2 groupes ;

➤ en revanche, un effet significatif positif des injections de PRP semble se manifester surtout à court terme pour les essais ciblant l’épicondylite (179 patients) chez des patients souvent en échec de traitement par infiltrations de corticoïdes.

Toujours dans l’épicondylite, des résultats contra- dictoires ont été publiés assez récemment par Krogh et al. (14) dans une étude randomisée comparant les injections de PRP, le placebo et les corticostéroïdes, qui ne retrouve à 3 mois aucune différence sur le critère douleur entre les 3 groupes. Dans le même ordre d’idées, 2 méta-analyses récentes (15, 16) concernant les injections à proposer dans l’épi- condylite latérale ne conduisent à aucune recom- mandation particulière devant le faible niveau de preuve des résultats enregistrés dans les essais et l’absence d’homogénéité des préparations de PRP.

Dans une autre revue concernant les essais cliniques randomisés utilisant le PRP dans l’épicondylite (17), les auteurs soulignent que les seules études considé- rées comme favorables au PRP le comparaient aux injections de corticoïdes, ou présentaient un groupe contrôle recevant un anesthésique seul, la bupiva- caïne (18), ce qui crée une limite d’interprétation des résultats. L’utilisation d’un vrai comparateur placebo (17) s’impose donc in fine pour démontrer réellement l’efficacité des injections de PRP.

Nous avons ainsi testé dans un essai randomisé

contrôlé le PRP versus placebo (19) dans l’épi-

condylite récente (≤ 3 mois d’évolution) naïve de

tout traitement par injection de corticoïdes sur

une durée de 1 an. L’objectif de cet essai randomisé

en double aveugle était de recruter une série de

50 épicondylites à un stade relativement précoce

en comparant 2 injections de PRP (Arthrex ACP®)

et 2 injections de solution saline effectuées sous

échoguidage à 1 mois d’intervalle, avec un suivi

par un évaluateur indépendant de l’injecteur

(douleur évaluée sur échelle visuelle analogique

[EVA] comme critère principal), et la méthodologie

indiquée sur la figure 4.

Éligibilité au protocole (n = 56)

Sélec tion

Randomisation (n = 50)

Non-inclusion (n = 6)

• Pas de consentement écrit (n = 3)

• Refus de participation (n = 3)

Attribution

Injections de PRP (ACP®) [n = 25] Injections salines (n = 25)

Analyse Analyse en intention de traiter (n = 25) Analyse en intention de traiter (n = 25)

Suivi

Sortie d’essai

2

injection de PRP non réalisée (n = 1) Exclusion

Après infiltration de corticoïde (n = 2)

Sortie d’essai

Après les 2 injections (n = 2) Exclusion

Après infiltration de corticoïde (n = 1)

Figure 4. Tableau de suivi (“flow chart”) de 50 patients recevant en aveugle un traitement par randomisation (injection locale de PRP versus injection saline) dans le tennis-elbow.

Même si 3 sorties d’essai étaient constatées dans chaque groupe (perdus de vue ou inefficacité théra- peutique), aucun effet indésirable n’était noté en dehors de douleurs brèves n’excédant pas 48 ou 72 heures après l’injection. Les résultats de cet essai ne montraient aucune différence significative sur le critère principal douleur à chaque stade évolutif de l’essai entre le groupe injection de PRP et le groupe injection saline (tableau) malgré une réduction appréciable de la douleur évaluée sur EVA et une amélioration significative des critères secondaires à 6 et 12 mois dans les 2 groupes (test cliniques isométriques des tendons épicondyliens et score fonctionnel de Roles et Maudsley). L’étude conclut à l’inefficacité intrinsèque des injections de PRP dans l’épicondylite évoluant depuis moins de 3 mois.

Localisations tendineuses des membres inférieurs

En ce qui concerne les membres inférieurs, les résultats (20, 21) ne semblent pas non plus favo- rables aux injections de PRP. Que ce soit pour les tendinopathies patellaires − dont la méthodologie insuffisante des essais ne permet pas de conclure à une efficacité thérapeutique des injections de facteurs de croissance utilisés dans ce cadre − ou pour les tendinopathies achilléennes pour lesquelles aucune efficacité significative n’a été constatée sur la douleur, en particulier dans un essai randomisé contrôlé injection de PRP versus injection saline,

concernant 54 patients suivis pour une tendino- pathie achilléenne d’évolution chronique (22).

Dans cette même étude, l’effet Doppler, à savoir l’hyper vascularisation observée au niveau lésionnel, ne diffère pas entre le groupe traité et le groupe contrôle. En revanche, chez des patients opérés, fait marquant, le PRP permettrait une optimisation des résultats lorsqu’il est injecté en addition dans la chirurgie de réparation du tendon calcanéen dans le cadre du suivi d’une rupture complète. Enfin, les essais cliniques concernant la fasciite plantaire ne

Tableau. Évolution sur 12 mois des critères de mesure et des scores de suivi du traitement d’un tennis-elbow chez 50 patients (injections locales de PRP versus injections salines).

Critères de mesure M0 M1 (M1-M0) M3 (M3-M0) M6 (M6-M0) M12 (M12-M0)

Score global douleur, moy. (SD) Injection de PRP

Injection saline

6,8 (0,8) 7 (1)

5,8 (1,9) [–1 (1,7)]

5,1 (1,6) [–1,9 (1,8)]

3,6 (1,9) [–3,2 (1,9)]

3,7 (1,9) [–3,4 (1,9)]

2,5 (1,6) [–4,3 (1,6)]

2,1 (1,6) [–4,9 (1,7)]

1,7 (1,5) [–5,2 (1,3)]

1,8 (2,1) [–5,4 (2,3)]

Score de Roles et Maudsley, moy. (SD) Injection de PRP

Injection saline

3,3 (0,7) 3,4 (0,5)

3,2 (0,6) [–0,1 (0,7)]

3,2 (0,5) [–0,2 (0,6)]

3 (0,7) [–0,4 (0,9)]

2,9 (0,7) [–0,6 (0,7)]

2,6 (0,8) [–0,7 (1)]

2,5 (0,9) [–0,9 (0,9)]

2,3 (1,1) [–1 (1,3)]

2,2 (0,9) [–1,3 (0,9)]

Douleur à la contraction résistée de l’ECRB*,

% de positifs Injection de PRP Injection saline

100 100

96 (–4) 100 (–0)

92 (–8) 76 (–24)

56 (–44) 72 (–28)

44 (–66) 52(–48) Douleur à la contraction résistée de l’EDC*,

% de positifs Injection de PRP Injection saline

88 92

80 (–8) 88 (–4)

68 (–20) 84 (–8)

52 (–36) 72 (–20)

32 (–56) 56 (–36)

* 50 patients suivis pour tennis-elbow avec dernière observation reportée sur analyse.

ECRB : Extensor Carpi Radialis Brevis (court extenseur radial du carpe) ; EDC : Extensor Digitorum Communis (extenseur commun des doigts) ; M : mois ; PRP : Platelet-Rich Plasma.

MISE AU POINT

Reste-t-il une place pour les injections de PRP dans les tendinopathies ?

font pas ressortir de résultats significatifs favorables au PRP et ne permettent pas de statuer sur son effi- cacité potentielle dans cette application.

Conclusion

Les injections de PRP dans les tendinopathies ont une place qui reste à prouver dans l’arsenal théra- peutique en raison de l’existence de très peu d’études de qualité méthodologique satisfaisante d’une part, et d’un niveau de preuve d’efficacité clinique assez limité ressortant des véritables essais contrôlés interprétables d’autre part. Si, dans la pathologie tendineuse des membres inférieurs (tendon rotulien, tendon achilléen), le niveau de preuve n’apparaît pas en raison du faible nombre d’essais contrôlés ou de leur négativité, l’efficacité des PRP semble plus controversée et matière à discussion dans la pathologie du coude et de l’épicondylite latérale en particulier, où plusieurs essais de qualité satis- faisante permettent une évaluation assez objective de cette thérapeutique qui paraît efficace à moyen et à long terme comparativement aux injections de corticoïdes, mais malheureusement non supérieure aux injections salines qui sont, selon nous, le compa- rateur placebo de référence. Ces injections de PRP ne montrent pas de supériorité sur les injections salines dans notre essai randomisé concernant l’épicondylite d’évolution récente. Elles trouvent davantage leur place dans le cadre d’une tendinopathie d’évolution chronique, notamment en cas de persistance ou de récidive de la symptomatologie douloureuse après échec des traitements corticoïdes, et logiquement avant tout geste chirurgical de débridement. Sans pour autant, dans notre expérience de ces situations chroniques rebelles aux thérapeutiques usuelles, offrir la certitude d’obtenir un résultat positif au-delà de 1 cas sur 2. Cette intervention par injection de PRP n’aura donc cours qu’au cas par cas et après échec des traitements de première ligne, en par- ticulier la rééducation, qui doit être idéalement proposée à tous les stades évolutifs d’une tendino- pathie. Cette dernière correspond bien in fine à la réponse physiopathologique à apporter vis-à-vis du stress mécanique subi par le tendon, quel que soit le stade évolutif (aigu ou chronique) et en préven- tion des récidives. Cette rééducation met surtout en œuvre une autorééducation comportant des exercices fondés sur le travail excentrique en charge progressive selon le protocole de Stanish qui peut s’appliquer indifféremment aux tendons épicondy- liens, patellaire ou calcanéen.

Par ailleurs, certains écueils existent dans les divers essais analysant les effets thérapeutiques du PRP :

➤ les injections de PRP ne sont pas toutes réalisées selon la même technique : échoguidage ou non avec injection d’anesthésique à distance ou non de la lésion ;

➤ criblage ou non de plusieurs zones intralésion- nelles avec une technique de needling comme celle utilisée dans notre essai sur l’épicondylite dans les 2 groupes de patients ;

➤ composition du produit PRP et concentration des composants pouvant être différentes d’une équipe à l’autre, induisant un manque d’homogénéité des préparations, ce qui concourt à un manque de clarté et à de possibles biais d’interprétation des résultats dans les méta-analyses.

Quoi qu’il en soit, si les injections de PRP n’ont pas un effet intrinsèque clinique clairement démontré sur la cicatrisation du tendon, bien réalisées en milieu hospitalier ou sous échoguidage en milieu spécialisé dans des conditions d’asepsie rigoureuse, elles sont créditées d’une certaine innocuité au prix de quelques effets indésirables locaux douloureux temporaires postinjection. Au-delà du produit PRP injecté, la technique échoguidée permet de pra- tiquer le needling, criblage qui offre la possibilité de cibler les différentes zones du tendon lésé de la superficie vers la profondeur et dont l’action propre (mécanique) n’est certainement pas neutre sur le processus de cicatrisation, ce qui reste à évaluer par des études contrôlées plus affinées. Certains vont jusqu’à utiliser d’autres procédés avec une technique également échoguidée, la “prolothérapie” à base d’injections de substances autres que le PRP (solutés glucosés, polycanol, etc.) pour essayer de stimuler in situ en intralésionnel la cicatrisation du tendon, avec un succès pour l’instant limité…

Il nous faut regarder maintenant vers d’autres solutions de traitement par injections dans les tendinopathies, en essayant d’identifier et de cibler des facteurs de croissance spécifiques à injecter isolément et non des facteurs regroupés au sein d’un produit global de type PRP issu de la centrifugation du sang autologue. Les pistes de recherche que sont les injections de ténocytes autologues semblent également prometteuses selon les premiers essais expérimentaux en clinique, même si des moyens techniques et des études contrôlées randomisées sont là aussi nécessaires pour valider ces nouvelles

voies d’avenir. ■

P. Le Goux déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Les co-auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts.

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Références bibliographiques (suite p. 24)