ALLOIMMUNISATION FOETO- ALLOIMMUNISATION FOETO- MATERNELLE MATERNELLE

(1)

ALLOIMMUNISATION FOETO- ALLOIMMUNISATION FOETO-

MATERNELLE

(2)

PLAN PLAN

I.I.

INTRODUCTION INTRODUCTION

II.II.

DEFINITIONS DEFINITIONS

III.III.

LES ANTIGENES DE L’ALLOIMMUNISATION LES ANTIGENES DE L’ALLOIMMUNISATION FOETO-MATERNELLE (AFM)

FOETO-MATERNELLE (AFM)

IV.IV.

CIRCONSTANCES DE SURVENUE DE L’ AFM CIRCONSTANCES DE SURVENUE DE L’ AFM

V.V.

MECANISMES DE L’ AFM MECANISMES DE L’ AFM

VI.VI.

DIAGNOSTICS DIAGNOSTICS

VII.VII.

TRAITEMENT ET PREVENTION TRAITEMENT ET PREVENTION

VIII.

CONCLUSION CONCLUSION

(3)

I-INTRODUCTION I-INTRODUCTION

(1) (1)



Grossesse: état de tolérance de la mère vis-à-vis Grossesse: état de tolérance de la mère vis-à-vis du fœtus antigéniquement différent

du fœtus antigéniquement différent   Non rejet Non rejet



Tolérance: au niveau du placenta, un processus Tolérance: au niveau du placenta, un processus immunologique régulé par la protéïne HLA G du immunologique régulé par la protéïne HLA G du CMH CMH



Moindre brèche placentaire Moindre brèche placentaire   passage des passage des

antigènes fœtaux dans l’organisme de la mère antigènes fœtaux dans l’organisme de la mère

entraînant des réponses immunologiques.

(4)

I-INTRODUCTION I-INTRODUCTION

(2) (2)



Les anticorps immuns de type IgG, résultant de Les anticorps immuns de type IgG, résultant de la présence d’un antigène fœtal ou d’une

la présence d’un antigène fœtal ou d’une transfusion incompatible chez la mère, transfusion incompatible chez la mère,

traversent le placenta

traversent le placenta   destruction des destruction des

¢ ¢ cibles portant cet Ag cibles portant cet Ag



Les anticorps naturels ou réguliers du système Les anticorps naturels ou réguliers du système ABO de la mère, de type IgM, ne traversent pas ABO de la mère, de type IgM, ne traversent pas

le placenta

(5)

II- DEFINITIONS II- DEFINITIONS

(1) (1)



Alloimmunisation foeto-maternelle: Alloimmunisation foeto-maternelle:

induction d’une réponse immunitaire chez la induction d’une réponse immunitaire chez la

mère par la présence d’un alloantigène du fœtus mère par la présence d’un alloantigène du fœtus

dans la circulation maternelle, entraînant une dans la circulation maternelle, entraînant une

destruction des

destruction des ¢ foetales porteurs de cet ¢ foetales porteurs de cet alloantigène

alloantigène

  incompatibilité materno-foetale incompatibilité materno-foetale

(6)

II- DEFINITIONS II- DEFINITIONS

(2) (2)



Alloimmunisation post transfusionnelle: immunisation Alloimmunisation post transfusionnelle: immunisation avec un alloantigène introduit par transfusion

avec un alloantigène introduit par transfusion sanguine

sanguine

  incompatibilité materno-foetale incompatibilité materno-foetale



Hétéro-immunisation: immunisation par antigénémie Hétéro-immunisation: immunisation par antigénémie croisée de certains germes avec les antigènes A ou B croisée de certains germes avec les antigènes A ou B du syst ABO, au cours d’une infection, vaccination ou du syst ABO, au cours d’une infection, vaccination ou

sérothérapie sérothérapie

  incompatibilité materno-foetale: 2% Nnés incompatibilité materno-foetale: 2% Nnés

(7)

III- LES ANTIGENES DE III- LES ANTIGENES DE L’ALLOIMMUNISATION FM L’ALLOIMMUNISATION FM

Divers alloantigènes : Divers alloantigènes :



Antigènes érythrocytaires: Antigènes érythrocytaires:



Système ABO (A,B), système Rhésus (D, c, Système ABO (A,B), système Rhésus (D, c, E), syst Kell, syst Duffy, syst Kidd, syst MNSs E), syst Kell, syst Duffy, syst Kidd, syst MNSs



Antigènes plaquettaires : Antigènes plaquettaires :



système Human Platelet Antigen: HPA-1, système Human Platelet Antigen: HPA-1, HPA-5, HPA-3, HPA-4, HPA-9bw

HPA-5, HPA-3, HPA-4, HPA-9bw



Antigènes leucocytaires: système HLA Antigènes leucocytaires: système HLA



Antigène des syncitiotrophoblastes du placenta Antigène des syncitiotrophoblastes du placenta



Ag Endopeptidase neutre EPN Ag Endopeptidase neutre EPN

(8)

IV- CIRCONSTANCES DE SURVENUE IV- CIRCONSTANCES DE SURVENUE

DE L’ALLOIMMUNISATION FM DE L’ALLOIMMUNISATION FM

 Pour les érythrocytes: Pour les érythrocytes:

 grossesse incompatible (antérieure surtout)grossesse incompatible (antérieure surtout)

 Pour les leucocytesPour les leucocytes

 grossesse incompatiblegrossesse incompatible

 Pour les plaquettes: Pour les plaquettes:

 grossesse incompatible actuelle ou antérieur, grossesse incompatible actuelle ou antérieur,

prédisposition: antiHPA-1 et HLA-DR3 ou DRw52a, prédisposition: antiHPA-1 et HLA-DR3 ou DRw52a,

antiHPA-5 et HLA-DRw6 antiHPA-5 et HLA-DRw6

 Pour l’Ag EPN du syncitiotrophoblaste: mutation du gène Pour l’Ag EPN du syncitiotrophoblaste: mutation du gène MMEMME

(9)

V- MECANISMES V- MECANISMES

DE L’ALLOIMUNISATION FM DE L’ALLOIMUNISATION FM

A) Alloimmunisation erythrocytaire A) Alloimmunisation erythrocytaire

Traumatismes du placenta

Traumatismes du placenta ou des membranes ou des membranes

(choc, avortement, amniocentèse, HRP et surtout (choc, avortement, amniocentèse, HRP et surtout accouchement)

accouchement)  contact du sang fœtal et du sang contact du sang fœtal et du sang maternel

maternel  passage des GR fœtaux dans la  passage des GR fœtaux dans la circulation maternelle.

circulation maternelle. Si antigènes érythrocytaires Si antigènes érythrocytaires fœtaux différents

fœtaux différents de ceux du groupe érythrocytaire de ceux du groupe érythrocytaire maternel

maternel  Réaction immunitaire maternelle dirigée  Réaction immunitaire maternelle dirigée contre eux

contre eux  Production d’ Production d’hémolysineshémolysines spécifiques spécifiques  Maladies Hémolytiques du NNé

Maladies Hémolytiques du NNé

(10)

V- MECANISMES V- MECANISMES

DE L’ALLOIMUNISATION FM DE L’ALLOIMUNISATION FM

A) Alloimmunisation erythrocytaire A) Alloimmunisation erythrocytaire



Intensité de la réaction dépend de: Intensité de la réaction dépend de:



L’immunogénicité de l’antigène: L’immunogénicité de l’antigène:

- D - D > kell > E > c > > kell > E > c > Fya > Jka > e > C > Ss.Fya > Jka > e > C > Ss.

- faible antigénicité ABO des érythrocytes - faible antigénicité ABO des érythrocytes

foetaux foetaux



la quantité de GR fœtaux passée dans la la quantité de GR fœtaux passée dans la

circulation maternelle (appréciée par le test circulation maternelle (appréciée par le test de KLEIHAUER): Rapport 1/10000 traduit le de KLEIHAUER): Rapport 1/10000 traduit le

passage de 0,5cc de sang fœtal

(11)

Test de KLEIHAUER

(12)

V- MECANISMES V- MECANISMES

DE L’ALLOIMUNISATION FM DE L’ALLOIMUNISATION FM

A) Alloimmunisation erythrocytaire A) Alloimmunisation erythrocytaire

 Fréquence:Fréquence:

1/ Les antigènes du groupe ABO:

95% des femmes O ayant des enfants A ou B.

2/ L'antigène Rhésus D:

75% des enfants de mères Rh- et de père phénotype D 75% des enfants de mères Rh- et de père phénotype D 50 % des immunisation Rhésus, la plus grave.

50 % des immunisation Rhésus, la plus grave.

3/ L’antigène Rhésus c 3/ L’antigène Rhésus c

2 % des immunisation Rhésus 2 % des immunisation Rhésus 4/ L’antigène Rhésus E

4/ L’antigène Rhésus E

5/5/ Les antigènes des systèmes Kell, Kidd ou MNSsLes antigènes des systèmes Kell, Kidd ou MNSs

(13)

V- MECANISMES V- MECANISMES

DE L’ALLOIMUNISATION FM DE L’ALLOIMUNISATION FM

B) Alloimmunisation plaquettaire B) Alloimmunisation plaquettaire

Passage plaquettaire

Passage plaquettaire (spontanée) (spontanée) du fœtus du fœtus vers la mère dès 14ème semaine

vers la mère dès 14ème semaine . .

Expression des Ag HPA-1 et HPA-3 vers 18ème Expression des Ag HPA-1 et HPA-3 vers 18ème

semaine.

Si incompatibilité

Si incompatibilité   immunisation anti- immunisation anti- plaquettaire

plaquettaire   thrombolyse thrombolyse   thrombopénie: thrombopénie:

Sd hémorragique

Sd hémorragique in utero ou à la naissance. in utero ou à la naissance.

Atteinte de la première grossesse

(14)

V- MECANISMES V- MECANISMES

DE L’ALLOIMUNISATION FM DE L’ALLOIMUNISATION FM

C) Alloimmunisation antiHLA C) Alloimmunisation antiHLA

Echange leucocytaire

Echange leucocytaire à partir de la fin du à partir de la fin du premier trimestre, plus intense avant et premier trimestre, plus intense avant et

per natal.

Si incompatibilité

Si incompatibilité   immunisation anti- immunisation anti- leucocytaire

leucocytaire

(15)

V- MECANISMES V- MECANISMES

DE L’ALLOIMUNISATION FM DE L’ALLOIMUNISATION FM

D) Alloimmunisation anti EPN:

 Présence d’endopeptidase neutrePrésence d’endopeptidase neutre ( (EPN,CD10) à la EPN,CD10) à la surface des syncytiotrophoblastes du placenta

surface des syncytiotrophoblastes du placenta  immunisation d’ une mère génétiquement immunisation d’ une mère génétiquement

déficiente en EPN

déficiente en EPN  fixation des anticorps sur leur fixation des anticorps sur leur cible antigénique: les cellules épithéliales

cible antigénique: les cellules épithéliales

glomérulaires (podocytes) du fœtus, induisant la glomérulaires (podocytes) du fœtus, induisant la

formation de dépôts extra-membraneux formation de dépôts extra-membraneux 

glomérulonéphrite extra-membraneuse anténatale glomérulonéphrite extra-membraneuse anténatale

(16)

VI- DIAGNOSTICS VI- DIAGNOSTICS

1-1- ALLOIMMUNISATION RHESUS ANTI-D:

Diagnostic au cours de la grossesse:

- Parents rhésus incompatible:

- Parents rhésus incompatible: Mère Rh-, Père Rh+Mère Rh-, Père Rh+

- ATCD obstétricaux immunisants, pathologies des - ATCD obstétricaux immunisants, pathologies des

foetus précédents (anasarque, ictère néonatal...) foetus précédents (anasarque, ictère néonatal...) - - RAI anti-DRAI anti-D, par coombs indirect, , par coombs indirect, positifpositif

- Dosage quantitatif anti-D: mort in-utero si

- Dosage quantitatif anti-D: mort in-utero si >>11μμgg/ml. /ml.

- Dosage bilirubine/amniocentèse: (diagramme de - Dosage bilirubine/amniocentèse: (diagramme de

Liley) Liley)

- Prélèvement de sang foetal (> 20° SA): groupage, - Prélèvement de sang foetal (> 20° SA): groupage,

dosage de l'hémoglobine, test de coombs direct dosage de l'hémoglobine, test de coombs direct

- Surveillance du fœtus:

- Surveillance du fœtus: anasarque, mort in uteroanasarque, mort in utero

1) ALLOIMMUNISATION DANS LE SYSTEME RHESUS 1) ALLOIMMUNISATION DANS LE SYSTEME RHESUS

(17)

VI-DIAGNOSTICS VI-DIAGNOSTICS

1-1- ALLOIMMUNISATION RHESUS ANTI-D:

Diagnostic à la naissance:

 Ex de l’enfant:Ex de l’enfant:

 clinique : clinique : ictère intense et anémie ictère intense et anémie hémolytique sévère, hémolytique sévère, anasarque foeto-placentaire,

anasarque foeto-placentaire,

 biologique : biologique :

 Groupe sanguin: Groupe sanguin: Rh+Rh+

 Coombs direct: positifCoombs direct: positif

 NFS: degré de l'NFS: degré de l'anémieanémie

 Bilirubine libre augmentéeBilirubine libre augmentée

 Ex de la Ex de la mère : groupe sanguin Rh-, RAI anti D (+)mère : groupe sanguin Rh-, RAI anti D (+)

(18)

VI-DIAGNOSTICS VI-DIAGNOSTICS

1-2- ALLOIMUNISATION RHESUS anti c:

Immunisation identique à l’incompatibilité anti-D Immunisation identique à l’incompatibilité anti-D Pendant la grossesse

Pendant la grossesse::

- Etude du phénotype maternel- Etude du phénotype maternel, ,

- RAI et dosage pondérale des anti c- RAI et dosage pondérale des anti c A la naissance:

A la naissance:

- Enfant: ictère intense et anémie sévère, Coombs

- Enfant: ictère intense et anémie sévère, Coombs direct direct positif, Bilirubine libre augmentée

positif, Bilirubine libre augmentée

- Phénotypes mère et enfants différents - Phénotypes mère et enfants différents - RAI maternel (+)

- RAI maternel (+)

1-3- ALLOIMUNISATION RHESUS anti E1-3- ALLOIMUNISATION RHESUS anti E

- Risque fœtal moins grand- Risque fœtal moins grand, anémie secondaire , anémie secondaire sévère, sévère, même description biologique

même description biologique

(19)

VI- VI-

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC

ALLOIMMUNISATION DANS LE SYSTEME ABO:

 Dès la première grossesse Dès la première grossesse

 Pas d’atteint fœtale sévèrePas d’atteint fœtale sévère: faible antigénicité ABO : faible antigénicité ABO des GR foetaux et existence de ces mêmes sites des GR foetaux et existence de ces mêmes sites

antigéniques dans d'autres systèmes cellulaires antigéniques dans d'autres systèmes cellulaires Pendant la grossesse

Pendant la grossesse: :

 AsymptomatiqueAsymptomatique

 Recherche anticorps anti-ABO inutileRecherche anticorps anti-ABO inutile

2) ALLOIMMUNISATION DANS LE SYSTEME ABO 2) ALLOIMMUNISATION DANS LE SYSTEME ABO

(20)

VI- VI-

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC

A la naissance:

 Ictère précoce ou plus tardif (max au 5°-8° jour) avec Ictère précoce ou plus tardif (max au 5°-8° jour) avec anémie hémolytique peu marquée.

anémie hémolytique peu marquée.

 Groupages sanguins maternel et néonatal:Groupages sanguins maternel et néonatal:

Quatre situations possibles:

la mère est O et l'enfant est A la mère est O et l'enfant est A la mère est O et l'enfant est B la mère est O et l'enfant est B

la mère est A2 et l'enfant est B la mère est A2 et l'enfant est B

la mère est A2 et l'enfant est AB.

 Recherches chez l'enfant et chez la mère des Recherches chez l'enfant et chez la mère des anticorps anticorps immuns anti-A ou B

immuns anti-A ou B: positives: positives

 Test de Coombs direct chez l'enfant: recherche d'Ig G Test de Coombs direct chez l'enfant: recherche d'Ig G fixés sur les hématies de l'enfant rarement positive

fixés sur les hématies de l'enfant rarement positive 2) ALLOIMMUNISATION DANS LE SYSTEME ABO 2) ALLOIMMUNISATION DANS LE SYSTEME ABO

(21)

VI-DIAGNOSTIC VI-DIAGNOSTIC

- - Phenotypage et RAI maternelPhenotypage et RAI maternel

- - Phenotypage et coombs direct chez l’enfantPhenotypage et coombs direct chez l’enfant 3-1- IMMUNISATION ANTI-KELL:

3-1- IMMUNISATION ANTI-KELL:

- Rare, souvent

- Rare, souvent gravegrave: hémolyse et sidération de: hémolyse et sidération de l’érythropoïèse

l’érythropoïèse  Exsanguino-transfusion Exsanguino-transfusion

3-2- IMMUNISATIONS ANTI-DUFFY, ANTI-KIDD, 3-2- IMMUNISATIONS ANTI-DUFFY, ANTI-KIDD,

ANTI-M OU ANTI-S ANTI-M OU ANTI-S :: - - Rares et peu sévèresRares et peu sévères

3) ALLOIMMUNISATION DES AUTRES SYSTEMES 3) ALLOIMMUNISATION DES AUTRES SYSTEMES

(22)

VI- VI-

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC

ALLOIMMUNISATION PLAQUETTAIRE ALLOIMMUNISATION PLAQUETTAIRE: :

 ATCD thrombopénie néonataleATCD thrombopénie néonatale

 groupes plaquettaires maternel et paternel incompatiblesgroupes plaquettaires maternel et paternel incompatibles

 recherche d’anticorps maternels antiHPA-1ou antiHPA-5 recherche d’anticorps maternels antiHPA-1ou antiHPA-5 ou antiHPA-3 ou antiHPA-4 ou antiHPA-9bw

ou antiHPA-3 ou antiHPA-4 ou antiHPA-9bw

 groupe plaquettaire fœtal ou du nouveau-négroupe plaquettaire fœtal ou du nouveau-né

 Thrombopénie :Thrombopénie :

 Pendant la grossesse / Echo anténatale: Hémorragie Pendant la grossesse / Echo anténatale: Hémorragie Intracrânienne, hydrocéphalie, porencéphalie

Intracrânienne, hydrocéphalie, porencéphalie

 A la naissance: sd hémorragique, purpura pétéchialA la naissance: sd hémorragique, purpura pétéchial 4) ALLOIMMUNISATION PLAQUETTAIRE

4) ALLOIMMUNISATION PLAQUETTAIRE

(23)

VI-DIAGNOSTIC VI-DIAGNOSTIC

ALLOIMMUNISATION ANTI HLA ALLOIMMUNISATION ANTI HLA



Système HLA maternel et paternel Système HLA maternel et paternel incompatibles

incompatibles



recherche d’anticorps maternels anti HLA recherche d’anticorps maternels anti HLA



Système HLA fœtal ou du nouveau-né Système HLA fœtal ou du nouveau-né

5) ALLOIMMUNISATION ANTI LEUCOCYTAIRE

(24)

VI- VI-

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC

ALLOMMUNISATION ANTI-EPN ALLOMMUNISATION ANTI-EPN

 Clinique:Clinique:

 GNEM anténataleGNEM anténatale

 Insuffisance rénale chronique (primitive), d’apparition Insuffisance rénale chronique (primitive), d’apparition retardée

retardée

 Paraclinique: Recherche dépôts anticorps anti EPN au Paraclinique: Recherche dépôts anticorps anti EPN au niveau des podocytes

niveau des podocytes

6) ALLOMMUNISATION ANTI-EPN 6) ALLOMMUNISATION ANTI-EPN

(25)

VII-TRAITEMENT ET VII-TRAITEMENT ET

PREVENTION PREVENTION

1 1

) Alloimmunisation rhésus D) Alloimmunisation rhésus D

 Prévention grossesse ultérieure: Prévention grossesse ultérieure:

- - Injection d’Ig anti-DInjection d’Ig anti-D dans les situations à risque, dans les situations à risque, dans les 72 heures qui suivent. Posologie:100

dans les 72 heures qui suivent. Posologie:100µg d’anti-D µg d’anti-D neutralise 5cc de sang foetal. Efficacité contrôlée par le neutralise 5cc de sang foetal. Efficacité contrôlée par le

test de Kleihauer.

 Traitement fœtus ou nouveau né:Traitement fœtus ou nouveau né:

- Fœtus: transfusion ou exsanguino-tranfusion - Fœtus: transfusion ou exsanguino-tranfusion

- Nné:

- Nné: Photothérapie +++ et transfusion Photothérapie +++ et transfusion compatible,

compatible, exsanguino-transfusion rarementexsanguino-transfusion rarement

(26)

VII-TRAITEMENT ET VII-TRAITEMENT ET

PREVENTION PREVENTION

2) Les autres alloimmunisation rhésus 2) Les autres alloimmunisation rhésus

 Inexistence des Ig spécigiques pour la préventionInexistence des Ig spécigiques pour la prévention

 Traitement: photothérapie, utilisation de Traitement: photothérapie, utilisation de sang phénotypé sang phénotypé compatible si transfusion

compatible si transfusion

3) Alloimmunisation des autres systèmes 3) Alloimmunisation des autres systèmes

érythrocytaires:

 Traitement: photothérapie, utilisation de Traitement: photothérapie, utilisation de concentrés concentrés d'hématies phénotypées compatibles si transfusion d'hématies phénotypées compatibles si transfusion

(27)

VII-TRAITEMENT ET VII-TRAITEMENT ET

PREVENTION PREVENTION

4) Alloimmunisation dans le système ABO:

 Aucune prévention n'est possible. Aucune prévention n'est possible.

 Traitement:Traitement:

 Photothérapie Photothérapie suffit le plus souvent. suffit le plus souvent.

 Transfusion, très rarement, avec du Transfusion, très rarement, avec du sang du groupe sang du groupe O sans anticorps immuns anti-A ou B

O sans anticorps immuns anti-A ou B . .

(28)

VII-TRAITEMENT ET VII-TRAITEMENT ET

PREVENTION PREVENTION

5) Alloimmunisation antiplaquettaire 5) Alloimmunisation antiplaquettaire

 Pendant la grossesse:Pendant la grossesse:

 Traitement maternel si Traitement maternel si >>12 SA: injection d’Ig IV par 12 SA: injection d’Ig IV par semaine et corticothérapie

semaine et corticothérapie

 Traitement du fœtus avant accouchement si Traitement du fœtus avant accouchement si

thrombopénie < 50.000/mm3: transfusion funiculaire thrombopénie < 50.000/mm3: transfusion funiculaire de plaquettes maternelles déleucocytées et irradiées de plaquettes maternelles déleucocytées et irradiées ou de plaquettes de donneur compatible

ou de plaquettes de donneur compatible

 A la naissance:A la naissance:

 thrombopénie < 30.000: transfusion ou exsanguino thrombopénie < 30.000: transfusion ou exsanguino thrombopénie < 50.000: cortico

thrombopénie < 50.000: corticoΘΘ ou Ig IV pendant 2j ou Ig IV pendant 2j

(29)

VIII- VIII-

CONCLUSION CONCLUSION

 Tolérance immunitaire du fœtus par la mère, en particulier Tolérance immunitaire du fœtus par la mère, en particulier l’innocuité des IgM anti-A ou B

l’innocuité des IgM anti-A ou B

 Possibilité d’immunisation foetomaternelle Possibilité d’immunisation foetomaternelle

antierythrocytaire, antiplaquettaire ou anti EPN…

 Risque d’immunisation anti-D chez les mères Rh-, AC Risque d’immunisation anti-D chez les mères Rh-, AC hémolysine potentiellement graves pour le fœtus.

hémolysine potentiellement graves pour le fœtus.

Prévention par l’injection d’IgG anti-D dans les situations à Prévention par l’injection d’IgG anti-D dans les situations à risque

risque

 Recherche des anticorps irréguliers RAI si suspicion Recherche des anticorps irréguliers RAI si suspicion d’alloimmunisation foetomaternelle

d’alloimmunisation foetomaternelle

. .

(30)

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Alloimmunisation plaquettaire materno-fœtale découverte devant une hémorragie Alloimmunisation plaquettaire materno-fœtale découverte devant une hémorragie

intracérébrale foetale in utero : proposition de prise en charge pour la grossesse suivante intracérébrale foetale in utero : proposition de prise en charge pour la grossesse suivante. .

Journal de gynécologie obstétrique et biologie de la reproduction, 2000 Journal de gynécologie obstétrique et biologie de la reproduction, 2000

vol. 29, no1, pp. 73-76 (22 ref.) Masson, Paris, FRANCE vol. 29, no1, pp. 73-76 (22 ref.) Masson, Paris, FRANCE