Les solutés de

Prise en charge en situation

d'urgence

Sandrine Jaffeux,

2020-21

UE 4.3 S4

Les solutés de

remplissage

Les solutés de remplissage

Qu'est-ce que le remplissage vasculaire ?

• Technique visant à perfuser un soluté de remplissage par l'intermédiaire d'une voie veineuses (vvp ou vvc) pour lutter contre une chute du débit sanguin = hypovolémie

• Toute hypovolémie expose au risque d'effondrement du débit cardiaque, de la pression artérielle et surtout du transport et de la délivrance tissulaire en O2 à l'origine d'un syndrome de défaillance multiviscérales

• But du remplissage vasculaire : - restaurer une volémie efficace

- maintenir une pression de perfusion en adéquation avec l'apport d'O2

2 grandes familles de soluté

• Les cristalloïdes

• Les macromollécules = colloïdes

Le choix s'effectue en fonction des propriétés physiochimiques et pharmacologiques du soluté, de l'indication du remplissage vasculaire et des effets secondaires

Propriétés physicochimiques

Tonicité

• Etroitement liée à la concentration en sel (principal ion osmotique)

• Définie à partir de celle du plasma

- Soluté hypotonique + dilué que le plasma

- Soluté hypertonique + concentré que le plasma - Soluté isotonique même tonicité que le plasma

Propriétés physicochimiques

Pouvoir volémique

Capacité d'un soluté à remplir le malade (càd, à rester dans ses vaisseaux)

Les cristalloïdes

Indication principale

Hypovolémie modérée, déshydratation extracellulaire Soluté salé isotonique

- tels que Ringer Lactate et sérum physiologique 0,9%

- pouvoir d'expansion vasculaire faible - durée d'action 30 mn

- aucun risque d'allergie - coût très faible

Les solutés glucosés de type G5% (isotonique), 10-30%

(hypertonique) sont complètement inadaptés à un remplissage vasculaire

Les macromollécules ou colloïdes

Soluté de choix pour remplissage vasculaire

Les colloïdes naturels

- d'origine humaine albumine - bon pouvoir d'expansion

- efficacité de 6 à 8 heures

- risque de transmission virale - coût assez élevé

Les colloïdes de synthèse

• Les gélatines

- polypeptides obtenus par hydrolyse du collagène animal - Plamion, Gélofusine, Plasmagel

- durée d'action : 4 à 5 heures

- effets secondaires réaction anaphylactique, trouble coagulation plaquettaire

• Les hydroxyéthylamidons (HEA)

- polysaccharides modifiés extrait de l'amidon de maïs - Voluven, Restorvol

- durée d'action : 4 à 8 heures

- effets secondaires prurit, risque anaphylactique très faible, risque insuffisance rénale, trouble hémostase

Les solutés balancés

Soluté bien équilibré en ions (proche du plasma) - moins de sel que sérum physiologique

- peu de potassium - de calcium

- équilibre anion/cacion :diminution de la tendance à l'acidose)

- Isofundine

- coût important

Sur quelles voies d'abord ?

Voie veineuse périphérique

Actusoins

Voie veineuse centrale

- 3 types : mono-, bi- ou trilumière

- 3 abords possibles : sous-clavière, jugulaire, fémorale

En pratique

Hygiène

L'urgence ne dispense pas des règles d'hygiène et d'asepsies

Surveillance locale (point de ponction) et générale (risque infectieux) du DM

Débit et température

Système d'accélération de débit

Système de réchauffement des perfusions Surveillance clinique

Hémodynamique : FC, PA, SPO2 Diurèse : oligurie, anurie, …

Les antalgiques

Antalgiques

périphériques Antalgiques centraux

En pratique

Surveillance de la douleur

- échelle de mesure type EVA (ou autre)

- manifestation clinique (faciès, posture, …) - paramètres vitaux (FC, PA, …)

Les antidotes

- opiacés (morphine compris) Naloxone (DCI) = Narcan^® - paracétamol N-acétylcystéine (DCI) = Fluimucil ^®

Perfusion intraveineuse

- Morphine = mettre tubulure valve anti reflux

En pratique

Surveillance effets secondaires

- à court terme : nausées, vomissements, somnolence, … - à long terme : risque de constipation, …

Surveillance surdosage

- trouble de la conscience, dépression respiratoire

Les amines

vasopressives

Dopamine

• Indication

Etat de choc avec hypotension et oligurie contractilité cardiaque

vasoconstriction

• Mode d'administration

IV strict – PSE (demi-vie de 1-2 mn) Dilution G5% ou NaCl 0,9%

• Posologie 3 à 20 µg/kg/mn

progressive des doses jusqu'à effet désiré

• Surveillance

En continue = patient scopé (FC, PA, SPO2, ±PVC)

• Contre indications Rétrécissement aortique

Cardiomyopathie obstructive

• Effets indésirables HTA

Tachycardie

Trouble du rythme Angor

Epinéphrine

Adrénaline

• Indication Arrêt cardiaque

Choc anaphylactique, asthme Détresse cardio respiratoire

• Mode d'administration

IV strict – PSE (demi-vie de 1-2 mn) Endotrachéal, aérosol

Pur ou Dilution G5% ou NaCl 0,9%, EPPI

• Posologie 0,01 à 2 µg/kg/mn

progressive par paliers

• Surveillance

En continue = patient scopé (FC, PA, SPO2, ±PVC)

• Contre indications

Trouble du rythme ventriculaire Cardiomyopathie obstructive Allergie aux sulfites

• Effets indésirables Risque IDM

Trouble du rythme ventriculaire Crise angineuse

Hyperglycémie, hyperkaliémie Vasoconstriction périphérique

Norépinéphrine

Noradrénaline

• Indication

Tous les états de choc (en particulier choc septique et phase initiale choc hypovolémique)

• Mode d'administration

IV strict – PSE (demi-vie de 1-2 mn) Dilution G5%

• Posologie 0,01 à 2 µg/kg/mn

progressive par paliers

• Surveillance

En continue = patient scopé (FC, PA, SPO2, ±PVC)

• Contre indications

Hypotension artérielle associée à une hypovolémie

• Effets indésirables Risque IDM

Trouble du rythme ventriculaire Crise angineuse

Hyperglycémie, hyperkaliémie Vasoconstriction périphérique

Dobutamine

Dobutrex

• Indication

Syndrome de bas débit : choc septique, IDM, EP grave

• Mode d'administration

IV strict – PSE (demi-vie de 1-2 mn) Dilution G5%, NaCl 0,9%

• Posologie

Commencer à 5 µg/kg/mn de 2,5 en 2,5

• Surveillance

En continue = patient scopé (FC, PA, SPO2, ±PVC)

• Contre indications Valvulopathie aortique

• Effets indésirables Extrasystole ventriculaire

Si surdosage, FC ± dysrythmie (stop perfusion)

Voie spécifique pour passage des amines vasopressives pas d'autres produits en Y, pas de "flash"

mettre valve antireflux sur tubulure

sur VVC bi-trilumiaire, mettre sur voie proximale

Important

Même en situation d'urgence : - vérification l'identité du patient - prescription médicale écrite

- vérification des thérapeutiques prescrits avant la préparation - étiquetage des produits préparés

- traçabilité dans DSI du patient