Cancers bronchiques

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Cancers bronchiques

Dr ZOUAK Ayoub

28/11/2018

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Epidémiologie

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-Plus de 45000 nouveaux cas /an en France

-2ème cancer incident chez l’homme -3ème cancer incident chez la femme

Epidémiologie

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Facteurs de risque

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Facteurs de risque

-Plus de 90% de cancers bronchiques sont liés au tabac

-Nombreux carcinogènes sont présents dans la fumée de cigarette

-les facteurs de risque les plus importants en

termes de carcinogénèse sont l’âge de début du tabagisme (précocité) et sa durée

-La notion de paquet année (PA).

- Risque au delà de 100 cig

^.

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Autres facteurs de risque

-Familial

: Gènes de susceptibilité ?

-Carcinogènes professionnels:

-Rôle souvent sous-estimé en raison du facteur confondant que représente le tabagisme

-Dans près de 15 % des CP une exposition professionnelle peut être retrouvée: amiante

- Autres:

arsenic, chrome, nickel, aluminium, hydrocarbures,

radon, beryllium, cadmium, silice, radiations ionisantes

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Dépistage

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Circonstances de découverte

•Dgc tardif dans plus de 70% des cas:

-le poumon et les bronches « ça ne fait pas mal » :

Symptômes si atteinte des organes centraux (bronches ou vaisseaux) ou périphériques (paroi) sont touchés, ou en cas de métastase(s)

- les symptômes révélateurs du CP ne sont pas spécifiques

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Signes respiratoires

-Dyspnée - toux

- Hémoptysies

-Infections, surtout si récidivantes

Circonstances de découverte

Signes généraux

- AEG : Anorexie, Asthénie, Amaigrissement - Fièvre : Syn paranéoplasique

- Maladie thrombo-embolique

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Circonstances de découverte

Extension loco régionale

- Pleurésie . péricardite

-Syndrome cave supérieur - dysphagie

- Pancoast-Tobias:

- Adénopathie sus claviculaires - Troubles du rythme

Extension à distance

- Foie, os, cerveau, surrénales,

- Mais tout est possible: peau, muscles, reins, choroïde...

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Syndromes paranéoplasiques: p as de spécificité -Hippocratisme digital

-Ostéoarthropathie hypertrophiante pneumique (Pierre-Marie-Foix)

- Hypercalcémie (PTH-like) -Schwarz-Bartter (SIADH) -Syndromes neurologique

•

Polyencéphalomyélite (AC anti-HU)

•

Pseudomyasthénie (Lambert-Eaton)

•

Polynévrite sensitivomotrice (Denny-Brown)

Circonstances de découverte

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Hippocratisme digital:

Non spécifique

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Examens d’imagerie

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1- Radiographie pulmonaire

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Opacité ronde périphérique

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Effacement du bord

du cœur

Atélectasie du LSG

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Atélectasie du LSDt

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Epanchement pleural de grande abondance

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Une radiographie thoracique normale n’élimine pas le

diagnostic

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2- TDM thoracique

Examen de référence +++

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Scanner TAP

(cigarettes + briquet + cancer bronchique)

Cause

Effet

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3- Autres examens d’imagerie

•TEP TDM

: uniquement si maladie localisée

• Imagerie cérébrale: TDM, IRM

Pour compléter le bilan d’extension

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Le diagnostic de certitude est anatomopathologique

• Fibroscopie bronchique (peut être normale) – biopsies

– cytologie

• Cytoponction transpariétale

• Médiastinoscopie / Echo-endoscopie bronchique

• Thoracoscopie

• Ponction pleurale, biopsie pleurale

• Autres (métastases, adénopathie sus claviculaire, …) Il n’y a pas d’argument de certitude

clinique/radiologique pour affirmer le cancer ou le type histologique avant l’examen anatomopathologique

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1. Bronchoscopie souple (fibroscopie bronchique)

-Anesthésie locale, sédation ou AG -Biopsies, brossage, LBA..

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2. Ponction-biopsie trans-pariétale à l’aiguille

En radiologie, sous anesthésie locale

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3. Echo-endoscopie bronchique

- Une sonde d’échographie située à l’extrémité de l’endoscope - AG ou sédation

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4. Bronchoscopie rigide

- Sous AG

-Tumeurs obstructives

-Pose de prothèse

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4. Bronchoscopie rigide

- Sous AG

-Tumeurs obstructives

-Pose de prothèse

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4. Bronchoscopie rigide

- Sous AG

-Tumeurs obstructives

-Pose de prothèse

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5. Méthodes chirurgicales

-Thoracoscopie : en cas d’épanchement pleural.

- Médiastinoscopie: permet l’abord des sites ganglionnaires latéro-trachéaux et sous carinaires.

-Vidéo-thoracotomie à visée diagnostique en cas d’échec ou de contrindication aux

autres techniques

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Anatomopathologie

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Les cancers bronchiques

1) Cancers à petites cellules (CPC) : 20 %

• tumeurs neuro endocrines (chromogranine, NSE)

• dissémination rapide: non chirurgical

• très radio et chimiosensible: + de 80 % de Réponses

• Récidive fréquente

2) Cancers non à petites cellules (CNPC) : 80 %

• épidermoïdes : 40 % ( ) , adénocarcinomes : 50 % ( )

• autres : 10 %

– indifférenciés à grandes cellules, … – bronchiolo-alvéolaire

• évolution plus lente : chirurgie quand possible

• faible radio et chimiosensibilité : 10 à 20 % de Réponses

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CBNPC CBPC

CBNPC

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M.PEROL 2018

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Classification TNM

8

^ème

classification TNM

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Prise en charge

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Avant tout:

Evaluation de l’état général OMS

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Autres évaluations

^:

-Etat nutritionnel

-Etat respiratoire (BPCO)

-Etat cardiaque

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• Réunion de concertation pluridisciplinaire

• Consultation d’annonce médicale

• Consultation infirmière (infermière coordinatrice)

• Programme personnalisé de soin (PPS)

• Assistante sociale, psychologue, soins de support, soins palliatifs et de fin de vie

• Demande de prise en charge 100 %

• Maladie professionnelle (Rente)

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Principes de traitement

• Maladie localisée

: => traitement local

– Chirurgie quand possible (± chimio) – Radiothérapie (tumeur, médiastin) – Endoscopie interventionnelle

• Cryothérapie, thermocoagulation ^….

• Maladie localement avancée

– Chirurgie ±

– chimiothérapie ± radiothérapie/Immunothérapie

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• Extension loco-régionale

– fibroscopie bronchique – scanner thoracique

– IRM (apex), médiastinoscopie

– TEP (tomographie par émission de positons) …

• Recherche de métastases

– cerveau (scanner moins performant qu’IRM) – foie et surrénales (scanner)

– os (scintigraphie, IRM, TEP) – TEP, autres ….

Critères de résécabilité

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Classification TNM

(Mountain C.F. Chest 1997)

Stade Classification Fréquence Survie à 5 ans Ia

Ib

T1 N0

T2 N0 10 % 60 %

38 % IIa

IIb

T1 N1 T2 N1 T3 N0

20 %

34 % 24 % 22 % III a T3 N1

N2 15 % 9 %

13 %

III b T4

N3 15 % 7 %

3 %

IV M1 40 % 2%

Chirurgie

(si possible)

TRT général

(seule)

CT + RTE

!

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Maladies métastatiques

-Thérapie ciblée

-Immunothérapie

-Chimiothérapie

-Soins palliatifs

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La voies le l’Epidermal Growth Factor

Une histoire récente………

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Mitsudomie, FEBS(2010) 277, 301-308

Mistudomie, Cacer Sci(2007)98,1817-1824

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4 Molécules avec une AMM aujourd’hui :

-ERLOTINIB (Tarceva®) -GEFETINIB (Iressa®) -AFATINIB ( Giotrif®)

- OSIMERTINIB (Tagrisso®) Autres indication:

- Alectinib

- Crizotinib

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Nombre important d’études en cours……

L’immunothérapie cherche sa place!!

-Pembrolizumab en 1

^ière

ligne ( PDL1> 50%) et 2

^ième

ligne (PDL1 > 1%)

-Nivolumab en 2

^ième

ligne

-Durvalumab en traitement de consolidation après

radiochimiothérapie

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Chimiothérapie……du passé….

Peut être pas!!!!

En première ligne:

Association sels de platine avec une drogue de 3^ième génération:

- Pemetrexed - Gemcitabine

- Docetaxal , Paclitaxel - Vinorelbine

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Soins palliatifs

• Très important

• Améliorer la dyspnée

– corticothérapie, O₂ ambulatoire de courte durée

– désobstruction endobronchique : laser, cryothérapie, thermocoagulation, curiethérapie, prothèses ...

• Contrôler la douleur

– définir le type de douleur et adapter le type d’antalgique

– progression dans les types d ’antalgiques

• Paracétamol Morphine

– association AINS, corticoïdes, bi-phosphonates ^...

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Au final:

Cancer le plus meurtrier……..

Facteur de risque identifié .

.

.Evitable

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