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Breast cancer in young patient in Morrocco [Cancer du sein chez la femme jeune au Maroc]

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Texte intégral

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Article original

Cancer du sein chez la femme jeune au Maroc

Breast cancer in young patient in Morrocco

H. Boufettal

, M. Noun , N. Samouh

Service de gynécologie-obstétrique«C», CHU Ibn Rochd de Casablanca, 1, rue des Hôpitaux -ex Banaflous, 20360 Casablanca, Maroc

i n f o a r t i c l e

Historique de l’article : Rec¸u le 6 ao ˆut 2009 Rec¸u sous la forme révisée 7 d ´ecembre 2009 Accepté le 2 avril 2010

Disponible sur Internet le 31 juillet 2010

Mots clés : Cancer du sein Femme jeune Clinique Pronostic

r é s u m é

Objectif de l’étude. –L’objectif de ce travail rétrospectif était de dégager les différents aspects épidé- miologiques, cliniques, thérapeutiques et les facteurs pronostiques du cancer du sein de la femme non ménopausée, dans un pays du Maghreb, à travers une étude comparative entre deux groupes de patientes traitées pour cancer du sein, dont un premier groupe (G 1) de 165 patientes âgées de 35 ans ou moins et un second groupe (G 2) de 286 patientes non ménopausées âgées de plus de 35 ans.

Patientes et méthodes. –Nous avons recueilli sur une fiche d’exploitation les différentes données épidé- miologiques, cliniques, thérapeutiques et pronostiques pour chaque groupe. Nous avons comparé ces différentes données des deux sous-groupes. Les cancers non métastatiques opérables ont été traités par chirurgie (conservatrice ou radicale) suivie par un traitement adjuvant (chimiothérapie, radiothérapie, hormonothérapie) indiqué en fonction des facteurs pronostiques. Les formes localement évoluées ou métastatiques au moment du diagnostic ont été traitées par un protocole de chimiothérapie première.

Résultats. –La fréquence des cancers du sein de la femme âgée de moins de 35 ans dans notre série était de 25,4 %, supérieure à toutes les données de la littérature publiées. Les cancers de stade T2N1, envahissant les ganglions, de haut grade (score de Scarff, Bloom et Richardson [SBR] II et III) et n’exprimant pas les récepteurs hormonaux négatifs étaient prédominants. Il n’y avait pas de différence entre les deux groupes en ce qui concerne les facteurs de risque ou les critères cliniques. Cependant, dans le deuxième groupe, la mammographie a été plus sensible dans le deuxième groupe.

Conclusion. –Le cancer du sein chez nos patientes jeunes ne semblait pas différent de celui des femmes plus âgées, aussi bien dans sa présentation clinique que dans son évolution. Les conclusions des différents auteurs sont divergentes mais plaident plutôt en faveur de formes plus évoluées et de pronostic plus défavorable que chez les femmes plus âgées.

© 2010 Publi ´e par Elsevier Masson SAS pour la Société française de radiothérapie oncologique (SFRO).

Keywords:

Breast cancer Young woman Clinical Prognosis

a b s t r a c t

Objective. –The aim of this retrospective study is to determine the epidemiological, clinical, therapeutic aspects and prognostic factors of breast cancer in women through a comparative study of 648 patients treated for breast cancer: 165 patients are at 35 years of age or less (G 1), 286 patients are more than 35 years old and non menopausal (G 2).

Patient and method. –We have collected, for each group, the epidemioclinical data. Nonmetastatic and operable cancer was treated by surgery (conservative or radical) followed by an adjuvant treatment (che- motherapy, radiotherapy, hormomotherapy) that was indicated according to prognosis factors. Locally advanced forms or metastatic at the moment of diagnosis were treated firstly by chemotherapy.

Results. –T2N1 forms with lymph node involvement, high grade (SBR II, III) and negative hormonal recep- tors (HR−) were predominant. There was no difference between the two groups of women concerning risk factors or clinical criterias, except for the mammography that was more sensible in the second group.

Conclusion. –The breast cancer in our young patient doesn’t seem to be different from the older ones either in clinical presentation or evolution. The conclusions of different authors are divergent but they are all for evoluated forms with more defavorable prognosis than in the older women.

© 2010 Published by Elsevier Masson SAS on behalf of the Société française de radiothérapie oncologique (SFRO).

Auteur correspondant. 29, lotissement Abdelmoumen, résidence Al Mokhtar, Derb Ghallef, 20100 Casablanca, Maroc.

Adresse e-mail :mohcineb@yahoo.fr(H. Boufettal).

1278-3218/$ – see front matter © 2010 Publi ´e par Elsevier Masson SAS pour la Société française de radiothérapie oncologique (SFRO).

doi:10.1016/j.canrad.2010.04.007

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1. Introduction

Le cancer du sein est le premier cancer de la femme dans le monde. Malgré une incidence croissante chez la femme jeune à travers le monde, le cancer du sein touche essentiellement des femmes d’âge moyen se situant entre 50 et 70 ans ; sa fréquence chez les femmes jeunes âgées de moins de 35 ans varie de 2 à 24 % [1–7,9]. Selon la majorité des auteurs, le cancer du sein de la femme très jeune a des caractéristiques épidémiologiques, diagnostiques et également pronostiques propres. Une prédisposition génétique et surtout un pronostic local et général moins favorable que chez la femme ménopausée et influenc¸ant l’attitude thérapeutique ont été rapportés dans la littérature[4–7].

L’objectif de ce travail était de dégager les différents aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et pronostiques du cancer du sein de la femme non ménopausée, dans un pays magh- rébin, à travers une étude comparative entre deux groupes de patientes dont le premier groupe (G 1) comprenant 165 patientes âgées de 35 ans ou moins et le second groupe (groupe 2) de 286 patientes non ménopausées âgées de plus de 35 ans.

2. Patientes et méthodes

Il s’agit d’une étude comparative ayant concerné 451 patientes non ménopausées prises en charge pour cancer du sein par le service de gynécologie«C»du centre hospitalier universitaire de Casablanca, entre janvier 2000 et juillet 2009.

Nous avons partagé nos patientes en deux groupes. Nous avons étudié les caractéristiques épidémiologiques, les modalités diag- nostiques, la prise en charge thérapeutique, les caractéristiques histologiques et le pronostic des deux sous-groupes. Le groupe 1 comprenait 165 patientes âgées de moins de 35 ans. Le groupe 2 comparatif comprenait 286 patientes non ménopausées âgées de plus de 36 ans, traitées pendant la même période et pour lesquelles, nous avons recueilli les mêmes données épidémiologiques, cli- niques, thérapeutiques et pronostiques. La ménopause a été définie par une aménorrhée de durée supérieure ou égale à 12 mois.

Le bilan préthérapeutique a comporté un interrogatoire, un exa- men physique, une échographie mammaire, une mammographie, une radio du thorax, une échographie abdominale et parfois une scintigraphie osseuse et un dosage du CA 15-3. Une étude histolo- gique a été réalisée avant une prise en charge thérapeutique. Pour chaque patiente, la tumeur a été classée selon la classification TNM de 2002.

Les tumeurs initialement non métastatiques opérables infé- rieures ou égales à 3 cm ont été traitées par une chirurgie conservatrice. Celles qui étaient supérieures à 3 cm ont été traitées par chirurgie radicale de type Patey.

La radiothérapie adjuvante de la paroi thoracique a été prescrite pour les tumeurs de plus de 5 cm, en cas d’envahissement gan- glionnaire axillaire (dans ce cas, les aires ganglionnaires axillaires et/ou sus-claviculaires et la chaîne mammaire interne ont été irra- diées) et les tumeurs des quadrants internes (dans ce cas, la chaîne mammaire interne a été irradiée). Une radiothérapie du sein a été délivrée après chirurgie conservatrice.

Une chimiothérapie adjuvante a été indiquée chez toutes les patientes de notre étude : plusieurs proto- coles ont été utilisés : adriamycine-cyclophosphamide (AC), cyclophosphamide-méthotrexate-5-fluoro-uracile (CMF), épirubicine-5-fluoro-uracile-cyclophosphamide 50, 60, 75 ou 100 (FEC), taxotère-adriamycine-cyclophosphamide (TAC).

Les formes non opérables d’emblée (T4a, T4b, T4d) ont été traitées par quatre cures d’AC 60 ou de FEC 60 ou 100, suivies soit d’une chirurgie, si elle était possible, et d’une radiothérapie, sinon d’une radiothérapie exclusive. Une hormonothérapie adjuvante par

tamoxifène et/ou castration a été instaurée en fonction des résultats des récepteurs hormonaux. Les formes d’emblée métastatiques ont fait l’objet d’une chimiothérapie seule, associée ou non à une chi- rurgie, ou une radiothérapie de la tumeur primitive en cas de bonne réponse. L’évaluation de la réponse a été faite selon les critères de l’OMS.

Le test Chi2a été utilisé pour l’analyse statistique.

3. Résultats

3.1. Critères épidémiologiques

Durant la période d’étude, nous avons traité dans notre ser- vice 648 patientes pour le cancer du sein. Quatre cent cinquante et une patientes étaient non ménopausées et qui concernent notre étude, ce qui représente 69,6 % des cas. Cent soixante-cinq patientes (groupe 1) étaient âgées de moins de 35 ans et représentaient 25,4 % des patientes opérées durant la période d’étude. Ce pourcentage était de 15 % durant la période comprise entre 1996 et 1999 dans notre service. En effet durant cette période d’avant l’année 2000, 165 patientes ont été traitées pour cancer de sein, 25 patientes étaient âgées de moins de 35 ans et 140 patientes de plus de 35 ans.

L’âge moyen était de 31 ans (20 à 35 ans) dans le groupe 1, et de 45 ans (36 à 52 ans) dans le groupe 2.

Sur le plan épidémiologique, la moyenne d’âge des premières règles (de la population des deux groupes : 451 patientes) était de 12 ans (neuf à 15 ans). La ménarche a été précoce chez 22 patientes (13,3 %) du groupe 1 et 29 patientes (10,1 %) du groupe 2, sans différence statistique (Tableau 1). L’âge de la première grossesse était de 23 ans en moyenne (19 à 29 ans) pour les deux groupes.

La grossesse a été tardive chez 55 patientes (33,3 %) du groupe 1 et 58 patientes (20,3 %) du groupe 2. Le nombre d’enfants était compris entre zéro et trois dans le groupe 1 et entre zéro et six dans le groupe 2 ; 55 patientes (34,2 %) étaient nullipares dans le groupe 1 et 69 patientes étaient nullipares (24,1 %) dans le groupe 2. Un antécédent de mastopathie bénigne a été retrouvé dans 12 cas (7,3 %) du groupe 1 et dans 31 cas (10,8 %) du groupe 2.

Sur les 165 femmes du groupe 1, 34 cas (20,6 %) avaient un anté- cédent familial de cancer du sein, intéressant 22 cas de cancer du sein chez un membre de premier degré, alors que dans le groupe 2, 29 patientes (10,1 %) avaient un antécédent de cancer du sein, inté- ressant un membre de premier degré dans 17 cas. Un antécédent familial d’un autre cancer (ovaire, utérus, thyroïde et côlon) a été retrouvé chez 22 patientes (13,3 %) du groupe 1 contre 24 patientes (8,4 %) du groupe 2.

3.2. Critères cliniques

Le délai moyen de consultation (délai entre le premier examen clinique ou radiologique pathologique et la première consultation dans notre centre) était, dans toute la série, de six mois (deux semaines à six ans), il était de cinq mois dans le groupe 1 et de sept mois dans le groupe 2.

Le signe révélateur était un nodule mammaire dans 90 % de toute la série sans différence significative entre les deux groupes.

La taille clinique moyenne du nodule était de 4 cm (1 à 5 cm), les cancers de stade T2N1 étaient prédominants. Tous les critères cli- niques n’étaient pas différents dans le groupe 2 comparatif (plus de 35 ans et non ménopausées). Quant aux critères paracliniques, les interprétations mammographiques étaient peu concluantes chez les femmes âgées de moins de 35 ans, avec un taux plus élevé des mammographies normales chez les femmes de moins de 35 ans (Tableaux 2 et 3). Quant à l’échographie mammaire, elle a montré des images suspectes dans 71 % des cas sans différence significative

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Tableau 1

Les facteurs de risque des deux groupes comparatifs.

Risk factors in comparison with two groups.

Âge35 ans Âge : 36–50 ans p

Nombre Pourcentage Nombre Pourcentage

Ménarche précoce 21 12,7 29 10,1 ns

Nulligeste et grossesse tardive 55 33,3 58 20,2 ns

Antécédents familiaux de cancer du sein 34 20,6 29 10,1 < 0,001

Tableau 2

Tableau clinique et stade TNM pour les deux groupes.

Clinical criteria and TNM stades for each group.

Âge≤35 ans Âge : 36–50 ans p

Délai de consultation Moyen : cinq mois

Extrêmes : 2 semaines à 4 ans

Moyen : 8 mois Extrêmes : 1 mois à 6 ans Motif

Nodule (%) 46 64 ns

Mastodynie (%) 9 11 ns

Écoulement (%) 3 4 ns

Adénopathies (%) 3 3 ns

Systématique (%) 1 1,11

Taille tumorale clinique Moyenne : 5 cm

3 cm : 18,5 %

Moyenne : 5,2 cm

3 cm : 17,8 % Classification TNM

T1/T2/T3/T4 (%) 14/48/30,7/7,3 11/49/21/19 ns

N0/N1/N2/N3 (%) 35/52/10/3 51/45/2,5/1,5 < 0,001

M1 au moment du diagnostic (%) 11 21 < 0,001

avec le groupe 2 comparatif. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) n’a été utilisée chez aucune patiente.

L’étude de la fréquence des cancers multifocaux a montré 31 cas (6,9 %) de cancer multifocal dans la population des deux groupes confondus avec 12 cas (7,2 %) dans le groupe 1 et 19 cas (6,6 %) chez le groupe 2. Le cancer bilatéral du sein a été retrouvé 24 fois dans la population étudiée (5,3 % des cas) avec neuf cas (5,4 %) dans le groupe 1 et 15 cas (5,2 %) dans le groupe 2.

3.3. Résultats thérapeutiques

La majorité des patientes ont rec¸u un traitement multimodal associant une chirurgie conservatrice ou radicale, une radiothéra- pie et une chimiothérapie adjuvante ou néoadjuvante.

Cent cinquante-huit patientes du groupe 1 ont été d’emblée opé- rées contre 250 patientes du groupe 2, la chirurgie était radicale dans 127 cas (77 %) du groupe 1 et 208 cas (72,7 %) du groupe 2, et conservatrice dans 31 cas (18,8 %) du groupe 1 et 41 cas (14,3 %) du groupe 2, sans différence significative entre les deux groupes.

Douze patientes (7,3 %) contre 31 (18,8 %) du groupe 2 ont été opé- rées après chimiothérapie première pour des tumeurs évoluées (supérieure à 7 cm et/ou de stade T4). Elles ont eu un traitement radical.

L’étude anatomopathologique a révélé que le carcinome cana- laire infiltrant était prédominant (73 %). Il était associé à un

carcinome intracanalaire dans 9,8 % des cas. Le carcinome lobu- laire infiltrant représentait 5,5 %. Le grade SBR II a été retrouvé dans 63,7 % des cas et le grade SBR III dans 26,3 %. Tous ces critères n’étaient pas différents entre les deux groupes étudiés. Le curage axillaire ne montrait pas d’atteinte ganglionnaire dans 38,8 % des cas et une atteinte dans 61,2 %. Dans le groupe 1, le curage axillaire montrait une atteinte ganglionnaire dans 65 % des cas contre 49 % des cas dans le groupe 2, avec une différence significative entre les deux groupes. Dans le groupe 1, plus de trois ganglions atteints étaient de 38,5 % contre 24 % dans le groupe 2.

Il y avait des récepteurs d’estrogène dans 45,2 % des cas du groupe 1 et 76,1 % des cas du groupe 2. Les récepteurs de la progesté- rone étaient exprimés dans 48,3 % des cas dans le groupe 1 et 61,2 % des cas du groupe 2. Les récepteurs n’étaient pas exprimés dans 41 % des cas du groupe 1 contre 60,7 % des cas du groupe 2. La différence entre les deux groupes était significative en ce qui concerne l’étude des récepteurs hormonaux (Tableau 5). L’Hercept TestTM réalisé chez nos patientes ne montrait pas de différence significative entre les deux groupes de populations étudiées. La surexpression de l’Her-2-neu était en moyenne de 41 %.

La recherche de mutations germinale des gènes BRCA1et BRCA2n’a été faite chez aucune patiente.

La radiothérapie adjuvante a été délivrée chez 151 patientes (91,5 %) du groupe 1 et 235 patientes du groupe 2 (82,2 %). Quatre- vingt-huit pour cent des patientes des deux groupes ont rec¸u la

Tableau 3

Résultats de la mammographie pour les deux groupes.

Results of mammography for each group.

Âge35 ans Âge : 36–50 ans p

Nombre Fréquence (%) Nombre Fréquence (%)

Opacité stellaire 39 23,6 127 44,4 < 0,0001

Opacité + microcalcifications 46 27,9 86 30,1 ns

Opacité bien limitée 22 13,3 74 25,9 ns

Surcroît d’opacité 48 29 39 13,6 < 0,001

Microcalcifications isolées 10 6,1 67 23,4 < 0,0001

Désorganisation architecturale 7 4,2 8 2,8 ns

(4)

Tableau 4

Récidives et rechutes pour les deux groupes.

Results for each group.

Âge35 ans Âge : 36–50 ans p

Nombre Pourcentage Nombre Pourcentage

Récidives 26 15,8 41 14,3 ns

Rechutes 10 6,1 12 4,2 ns

totalité de la chimiothérapie adjuvante, le protocole le plus utilisé était l’AC 60.

Dix-huit pour cent des patientes ont rec¸u une hormonothérapie adjuvante, par tamoxifène seul.

3.4. Évolution

Vingt-deux tumeurs ont récidivé locorégionalement après 14 mois en moyenne, il s’agissait d’une récidive locale chez 12 patientes, d’une récidive axillaire chez dix patientes (Tableau 4).

Soixante-sept cancers ont récidivé à distances (métastases à dis- tance), 26 (15,8 %) du groupe 1 et 41 cas (14,3 %) du groupe 2. Le taux de récidive (locorégionale et à distance) était comparable entre les deux groupes.

La survie globale des patientes en fonction de différents para- mètres n’était pas significativement différente jusqu’à trois ans entre les deux groupes étudiés (Tableau 5).

4. Discussion

4.1. Critères épidémiologiques et cliniques

La définition du cancer du sein de la femme jeune n’est pas uni- voque. Différentes études ont défini une femme«jeune»comme correspondant à une femme de moins de 30, 35, 40, 45 ans ou simplement non ménopausée[4–7]. Dans notre étude, nous avons opté pour une limite d’âge de 35 ans. La fréquence des cancers du sein de la femme âgée de moins de 35 ans varie de 2 à 24 %.

Dans notre série, cette fréquence était de 25,4 %, elle était supé- rieure à toutes les données de la littérature publiées, ainsi qu’aux données épidémiologiques antérieures rapportées dans notre ser- vice [5–7,9]. En effet durant la période entre 1996 et 1999, ce taux a été de 14 % dans le même service. Ce doublement curieux de l’incidence du cancer du sein chez les femmes de moins de 35 ans serait expliqué par la recrudescence de tabagisme chez la femme marocaine, dont la prévalence est difficile à préciser pour des raisons sociales et religieuses, de l’obésité et de changement des modes alimentaires qui sont devenus riches en graisses. Des études épidémiologiques doivent être faites pour répondre à ces questions.

Les antécédents familiaux de cancer mammaire sont diver- sement appréciés dans les séries de femmes jeunes atteintes de cancer du sein : 8,5 % pour Escoute et al., dans une série de 140 femmes de moins de 35 ans, 29 % pour Chan et al.[5,10]. Dans notre série, ce taux était de 20,6 % dans le groupe de femmes de moins de 35 ans et de 10,1 % dans le groupe de femmes de plus de 35 ans et non ménopausées. Cette fréquence élevée d’antécédents familiaux de cancer du sein, notamment chez la femme jeune est liée à un risque accru d’une mutation germinale des gènesBRCA.

L’âge moyen d’apparition du cancer du sein chez la femme jeune, dans la littérature, comme dans notre série, est de 31 à 32 ans avec moins de 20 à 30 % des cas avant 30 ans et une limite inférieure entre 19 et 23 ans. L’âge le plus bas rapporté dans la littérature est de 14 ans[18].

L’analyse des facteurs de risque n’a pas trouvé de différence entre les deux groupes de femmes. La plupart des études incri- minent plus les facteurs génétiques et les événements de la vie génitale que chez les femmes plus âgées avec plus d’antécédents familiaux de cancer du sein, plus de cancers liés essentiellement à la mutation du gèneBRCA1et une fréquence plus élevée de ménarche précoce et de nulliparité[5,13,14,18,23].

Les critères cliniques ne présentaient aucune particularité chez la femme jeune dans notre série. Ces données sont concordantes avec celles de plusieurs autres séries, sauf pour la taille tumorale dont on observe une fréquence plus élevée des tumeurs volumi- neuses dans plusieurs séries[10–13].

Le diagnostic, qu’il s’agisse de l’examen clinique ou de la mammographie, est plus difficile chez la femme jeune. L’examen mammographique se révèle régulièrement moins sensible, normal dans 90 % des cas dans la série de Johnstone et al.[20]. La mammo- graphie était moins sensible dans notre série pour les femmes âgées de moins de 35 ans. Ce fait, lié avec une densité mammaire plus élevée, a été déjà signalé par d’autres études. En comparant deux groupes de femmes âgées de moins et de plus de 40 ans, Foxcroft et al. ont conclu que la mammographie était moins sensible, moins spécifique et peu fiable pour le diagnostic des tumeurs multifocales dans le groupe des femmes jeunes[13]. Mais, malgré ce défaut de la mammographie ; il a mentionné que dans environ 10 % des cas avec échographie normale, la mammographie montrait une ano- malie et elle représente le seul examen satisfaisant pour visualiser les petits foyers de microcalcifications. L’échographie reste un bon complément à la mammographie alors que les nouvelles modalités d’imagerie du sein n’ont pas encore fait la preuve de leur efficacité.

Le bénéfice et l’intérêt des modalités du dépistage n’ont pas été éta- blis chez les femmes de moins de 40 ans, moins de 2 % des tumeurs sont découvertes radiologiquement sur indication d’examen pour une autre cause[10].

L’échographie mammaire est plus sensible que la mammogra- phie chez les femmes jeunes selon plusieurs auteurs[7,10]. Cela a

Tableau 5

Étude comparative du taux de survie globale à trois ans en fonction de l’âge (inférieur à 35 ans contre 36 à 50 ans) entre les deux groupes étudiés.

Comparative study of overall survival according to age (less then 35 years vs. 36 to 50 years) in two groups.

Survie globale à trois ans des patientes âgées de moins de 35 ans (%)

Survie globale à trois ans des patientes âgées de 36 à 50 ans (%)

p

T≤2 cm 48,2 52,1 ns

T > 2 cm 51,9 48,4 ns

Chirurgie radicale 77 72 ns

Chirurgie conservatrice 18,8 14,3 ns

SBR II 62,3 65,2 ns

SBR III 27,2 26,1 ns

N− 35 51 < 0,005

N+ 65 49 < 0,005

RE+ 45,2 76,1 < 0,001

RP+ 48,3 61,2 < 0,001

RE et RP− 41 60,7 < 0,001

SBR : score de Scarff, Bloom et Richardson ; RE : récepteurs estrogéniques ; RP : récepteurs de la progestérone.

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été confirmé par notre étude. L’apport de l’IRM est très important chez cette population de femme jeune permettant une estimation correcte des cancers multifocaux, bilatéraux et des récidives. Cette investigation n’a pas été réalisée chez notre population par faute de moyens.

Les cancers de stade T2 étaient prédominants chez les femmes jeunes dans plusieurs séries avec un taux variant de 40 à 50 % [7,11–16]. D’autres ont rapporté une proportion plus grande de tumeurs évoluées (T3 et T4) par rapport aux femmes plus âgées [11]. Dans notre série, les cancers de stade T2 étaient prédominants, sans différence entre les deux groupes.

Le statut ganglionnaire clinique de nos patientes jeunes était similaire à celui des femmes plus âgées. Cela confirme les résultats publiés des études de Rochefordière et al.[31].

Les formes M1 d’emblée se voient dans 2,4 à 30 % des cas[1].

Dans notre série, ce taux était de 11 %.

Le carcinome canalaire infiltrant est le type histologique le plus fréquent ; son agressivité est liée à une plus grande fréquence des cancers indifférenciés (grade III) et une plus grande insensibilité tumorale aux hormones (absence de récepteurs estrogéniques).

Bertheau et al. [3] ont retrouvé un grade III dans 60 % des cas, Colleoni et al. ont constaté chez des femmes de moins 35 ans, 61,9 % de cancers de grade III, 38,8 % des tumeurs n’exprimant pas les récepteurs estrogéniques et 49,1 % n’exprimant pas les récepteurs progestéroniques contre respectivement 37,4, 21,6 et 35,3 % chez des femmes plus âgées[6,10,21,22,23,24]. Plusieurs auteurs ont signalé la fréquence d’une composante intracana- laire diffuse associée chez les femmes jeunes, ce qui reflète une forme de croissance tumorale locale dépendante des hauts niveaux d’estrogènes circulants[14,23,16,22]. Chez nos patientes, le carci- nome canalaire infiltrant était aussi fréquent dans les deux groupes et l’association à une composante intracanalaire n’était pas parti- culière aux femmes jeunes.

Dans notre série, nous avons observé une répartition équiva- lente des grades entre les deux groupes de patientes.

Le taux d’atteinte ganglionnaire (N+) est situé à 50 % dans la littérature[11,14]. Il n’est pas constamment supérieur à celui des femmes plus âgées[11,14]. Dans notre série, ce taux était de 61,2 % chez la femme de moins de 35 ans, supérieur aux données de la littérature ; il était de 49 % chez la femme de plus de 36 ans.

La plupart des études s’accordent à retrouver l’absence des récepteurs hormonaux chez les femmes âgées de moins de 35 ans [11,14]. Colleoni et al. ont rapporté 38,8 % des tumeurs n’exprimant pas les récepteurs estrogéniques et 49,1 % n’exprimant pas les récepteurs progestéroniques chez des femmes de moins 35 ans contre respectivement 21,6 et 35,3 % chez des femmes plus âgées [6,18]. Kothari et al. ont retrouvé moins de récepteurs estrogé- niques chez les femmes jeunes de moins de 35 ans que chez celles de plus de 35 ans[20,22]. Cette différence, concernant le statut des récepteurs hormonaux des femmes âgées de moins de 35 ans et celles âgées de 36 ans et plus, était retrouvée dans l’étude des deux groupes de notre série.

4.2. Résultats thérapeutiques et des facteurs pronostiques

Les indications des traitements chirurgicaux chez la femme jeune ne diffèrent pas de celles chez la femme plus âgée. Dans plusieurs études, un taux de récidive locale supérieur a été observé chez la femme jeune après traitement conservateur [13,15,17,19,21,26]. Les premiers rapports de l’institut Curie et les mises à jour l’ont aussi démontré chez des femmes de moins de 35 ans, environ 30 % contre 3 % chez des femmes plus âgées [13,21,31]. Des différences défavorables de stade et de biologie tumorale seraient responsables d’un taux élevé d’échec local chez les femmes jeunes selon Matthews et al., et il n’existerait pas de risque surajouté à la conservation mammaire à cet âge[26]. Dans

la série de Turner et al., chez 52 patientes traitées de fac¸on conser- vatrice, pour une tumeur qui a récidivé localement, huit étaient porteuses d’une mutation BRCA1/2 (15 %), contre une seule dans le groupe témoin de 52 patientes traitées conservativement pour une tumeur qui n’a pas récidivé ; le taux de mutations différait selon l’âge : 40 % avant 40 ans, 9 % entre 40 et 49 ans et 3,8 % après 50 ans [35].

L’American Society of Clinical Oncology a annoncé au congrès de 2005 que même si l’âge jeune était associé à un risque plus grand de récidive locale après traitement conservateur, cela ne doit pas conduire à exclure la chirurgie conservatrice dans cette population puisqu’aucune étude n’a montré un résultat négatif sur la survie[2].

Dans notre étude, chez les femmes jeunes, le taux de récidive locale n’était pas plus grand après traitement conservateur par rapport aux femmes plus âgées.

La radiothérapie a les mêmes indications et les mêmes bénéfices chez les femmes jeunes que celles plus âgées. L’effet de l’irradiation locorégionale est démontré aussi bien en termes de taux de contrôle local (diminution du risque de rechute de 70 %) qu’en termes de taux de survie globale, avec un bénéfice d’environ 10 % à dix ans [12,21,27–29].

La chimiothérapie adjuvante a apporté un bénéfice certain chez les femmes non ménopausées, qu’il y ait ou non une atteinte ganglionnaire axillaire[28–30]. Kroman et al. ont retrouvé une augmentation significative du risque de décès par cancer chez des femmes de moins de 35 ans atteintes d’un cancer du sein de pro- nostic favorable qui n’ont pas rec¸u de chimiothérapie adjuvante [24].

Dans l’étude du MD Anderson Cancer Center, le taux de sur- vie sans récidive était nettement inférieur chez les femmes de moins de 30 ans, atteintes d’un cancer du sein de petit stade et qui n’ont pas eu de chimiothérapie adjuvante[31,36]. Le consen- sus de Saint-Gallen a classé, en raison de l’âge seul, les cancers qui surviennent chez les femmes jeunes dans un groupe de haut à moyen risque de récidive et nécessitent une chimiothérapie et/ou une hormonothérapie adjuvante[2]. Toutes nos patientes ont rec¸u une chimiothérapie adjuvante.

L’association de taxanes et d’anthracyclines semble supérieure dans les formes avec atteinte axillaire[27,28]. La chimiothérapie néoadjuvante permet la conservation du sein, avec probablement une amélioration de la probabilité de survie. Les protocoles à base de taxanes sont supérieurs aux anthracyclines[8].

L’association d’une castration à la chimiothérapie adjuvante chez les femmes atteintes de cancer exprimant des récepteurs d’estrogène reste encore une question soulevée. Une chimiothé- rapie associée à une hormonothérapie par castration et tamoxifène est une meilleure séquence thérapeutique pour certains, pour d’autres, cette association n’améliore en rien l’évolution par rapport à une chimiothérapie seule[31].

L’efficacité du trastuzumab (Herceptin®) en situation adjuvante chez les patientes atteintes de cancer surexprimant Her-2 a été démontrée avec des résultats hautement significatifs quel que soit l’âge[33].

Les récidives locales et les métastases surviennent plus fré- quemment chez les femmes jeunes que chez les femmes plus âgées avec une médiane de survie qui est inférieure[34,35]. Selon Roche- fordière et al., après cinq ans, le risque relatif de récidive décroît moins vite chez la femme jeune[32]. Dans notre série, les taux de rechute n’étaient pas différents mais le taux de survie des patientes jeunes en situation de rechute était inférieur.

L’analyse des plus grandes séries ne montrait pas de différence significative en termes de survie globale ou de survie sans récidive entre les femmes jeunes âgées de moins de 30 ou 40 ans par rapport aux femmes plus âgées, aussi bien en analyse unifactorielle que multifactorielle[13,21]. Cependant, l’âge inférieur à 35 ans était un facteur pronostique péjoratif indépendant selon plusieurs auteurs,

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ce qui a fait de l’âge inférieur à 35 ans, à lui seul, un facteur de haut risque de récidive du cancer du sein dans les consensus de Saint-Gallen[17,25,26,32].

L’absence d’envahissement des ganglions axillaires est corrélée avec un taux de survie significativement plus bas chez les femmes de moins de 35 ans atteintes de cancer du sein, d’après plusieurs auteurs, cette différence s’inverse en cas d’envahissement gan- glionnaire et cela quel qu’était le nombre de ganglions envahis [17,24,33].

Dans la série de Fourquet et al., le taux de survie globale ne dépendait pas du statut hormonal, qu’il s’agisse des récepteurs d’estrogène ou de la progestérone[12]. En revanche, dans l’étude du South-West Oncology Group, l’âge inférieur à 35 ans affectait péjorativement la survie globale uniquement en cas de présence de récepteurs d’estrogène[2]. L’analyse de ces éléments n’a pas montré de différence significative dans les deux groupes étudiés (Tableau 5).

L’intérêt d’une recherche systématique des anomalies biolo- giques et génétiques chez les femmes jeunes se montre important, pour envisager très tôt un traitement préventif (castration, geste local plus agressif. . .). Faut-il instaurer une démarche de dépistage adaptée à la femme jeune ?

5. Conclusion

Le cancer du sein chez les patientes jeunes marocaines est en augmentation. Des études épidémiologiques à large envergure doivent être réalisées pour expliquer cette nette augmentation. Il ne semble pas différent de celui des femmes plus âgées dans sa présentation clinique que dans son évolution, en revanche, il se distingue par des caractéristiques biologiques souvent plus agres- sives, par une plus grande prédisposition génétique et par un retard diagnostique.

Les différents auteurs plaident en faveur de formes plus évoluées et de pronostic plus défavorable que chez les femmes plus âgées.

Une amélioration du pronostic pourrait être faite par un traite- ment adapté aux facteurs pronostiques, surtout chez les femmes avec un risque familial ou avec une mutationBRCA1/BRCA2. Il est aussi important de sensibiliser la communauté internationale ou en tout cas marocaine aux délais longs de prise en charge, pour aboutir à des actions de santé publique.

Conflit d’intérêt Aucun.

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