SYNDROMES CORONARIENS AIGUS

SYNDROMES

CORONARIENS AIGUS

BROCHOT Alix

DAMONGEOT Hélène DEPLACE Frédéric

PLAN

• I. Présentation

• II. SCA: définitions, signes cliniques et ECG, ttt

• III. Anatomie

• IV. PEC du patient et coronarographie

• V. Thérapeutiques

• VI. Complications

• VII. PEC de l’ACR

• VIII. Rôle propre de l’IDE

• IX. Examens complémentaires et suivi

• X. Conclusion

I. Présentation de L’Unité de Soins intensifs de Cardiologie

• 18 lits, patients scopés en permanence,

• Accueil 24h/24 du département et de la région

• Activité de coronarographie et de rythmologie

Quelques statistiques

• 2227 entrées en USIC en 2015 toutes pathologies confondues

• Durée moyenne de séjour: 2,8 jours en 2015

• Environ 1000 SCA en 2015 en USIC

• 9 à 10 IDE de jour et 4 de nuit, 5 à 6 AS de jour uniquement

Principales pathologies

• Coronaropathies: SCA, angor

• Valvulopathies: IA, IM, TAVI

• Cardiopathies, insuffisances cardiaques

• Troubles du rythme: pacemaker, DAI, ablation TDR…

• Post opératoire chirurgie cardiaque

Bienvenue à la maison!

II. SCA

• Définition: Syndrome Coronarien Aigu.

Occlusion totale ou partielle, aigue ou chronique d’une ou plusieurs coronaires entraînant une souffrance musculaire par hypoperfusion voire la nécrose myocardique.

Athérosclérose et/ou thrombus et/ou spasme

Selon le territoire concerné, infarctus antérieur(V1à V3),

inférieur(D2D3 et VF), postérieur(V7V8V9), apical(V4àV6) ou latéral (D1 VL).

Possibles causes toxiques (cannabis, cocaïne, héroïne, ecstasy, LSD, OH…)

Dont IDM: Infarctus Du Myocarde (SCA + nécrose myocarde)

URGENCE

MEDICALE

Cas particulier

• Tako Tsubo: infarctus de stress (psychologique), signes ECG et tropo + mais coronaires spastiques ou normales (libération de cathécholamines)

• Prévalence F > H (environ 80%)

Attention myocardite

Classification des SCA:

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ECG: Compter les carreaux

• Position des électrodes (antérieur):

• Position des électrodes (postérieur):

ECG normal: ondes P, Q, R, S, T

Rythme sinusal

Signes cliniques

• Douleur thoracique Triade:

1. Douleur thoracique typique : - rétro-sternale

- d’intensité variable

- pouvant durer quelques minutes à quelques heures

- possible irradiation dans le(s) bras (surtout gauche) et la mâchoire

- accompagnée de gênes respiratoires, signes de choc, sueur, pâleur, signes digestifs, tachycardie

Pouvant évoluer vers choc cardiogénique: effondrement TA, altération de la conscience, TDR

Formes atypiques possibles, douleurs épigastriques, dorsales, formes silencieuses (ST tardif)…

•Trinitrine:

IV: Risordan® (isosorbide dinitrate) au PSE 1mg/ml, V= 1 à 5mg/h selon protocole Sub-lingual: Natispray®

Transdermique: Trinipatch® au long cours Intra-coronaire: pendant coronarographie indications

Voie intraveineuse : Insuffisance ventriculaire gauche en particulier à la phase aiguë de l'infarctus du myocarde.

Œdème aigu du poumon cardiogénique.

Angor instable (angor réfractaire, angor spontané, syndrome de menace).

Voie intracoronaire : Levée d'un spasme artériel coronaire ou d'une vasoconstriction spontanée ou induite soit par un test pharmacologique soit par une manipulation instrumentale, pratiquée dans un but diagnostique ou thérapeutique.

Recherche d'une vasodilatation coronaire maximale en cours de coronarographie, en préparation notamment à une angioplastie coronaire.

Effets indésirables

Céphalées dose-dépendantes, fréquentes en début de traitement et le plus souvent transitoires, ou pouvant nécessiter une diminution de posologie.

Hypotension artérielle surtout rapportée chez le sujet âgé ou lors d'association à d'autres vasodilatateurs. Ces hypotensions peuvent être associées à une tachycardie réflexe et s'accompagner de sensations vertigineuses, de lipothymies, ou de syncopes

exceptionnellement.

Vasodilatation cutanée avec érythème et bouffées de chaleur.

Troubles digestifs (nausées et vomissements).

Contre indication RA serré, hypotension, hypertension intracrânienne

Si douleurs ne cèdent pas à la trinitrine ni antalgiques classiques morphine possible, puis coro

• 2. Anomalies sur l’ECG

SIGNES ELECTRIQUES:

Pas de sus-décalage du segment ST ou ST- ou NSTEMI: urgence relative

Sus-décalage du segment ST ou ST+ ou STEMI dans un territoire coronarien: URGENCE ABSOLUE.

ST+: signe du miroir: correspond à un décalage du segment ST dans les dérivations opposées au territoire concerné.

Diagnostic de l’ischémie.

Diagnostic différentiel: BBG si apparition récente ou impossible à dater, à considérer comme sus-ST.

Marqueurs sanguins:

3. Elévation des enzymes cardiaques (libérées lors de la souffrance cellulaire)

• Troponines:

protéines des fibres musculaires squelettiques dont le dosage renseigne sur la souffrance myocardique.

Au CHU:< 0,10 µg/L.

Rôle dans la régulation de la contraction myocardique, en lien avec le calcium.

Importance de la cinétique: élévation ou diminution.

• CK totales/CPK/CKMB: créatine phosphokinase enzyme

présente dans le cœur, le cerveau et les muscles squelettiques.

CK entre 39 et 308 ui/L au CHU.

Anatomie

Viiiiiite !

IV. Prise en charge du patient et coronarographie

• Accueil et préparation:

via SAMU ou SRAU, soit passage en coro direct (ST+ ou ST- qui souffre) soit installation dans un lit (si pas de douleurs).

Dépilation poignet D pour abord artériel radial (plus rarement à G) et en short pour abord artériel fémoral D

VVP G si possible ou D à distance du poignet.

Enregistrement des données du patient dans le scope Prise des constantes (Pression artérielle aux 2 bras, FC, SaO2, glycémie, température) et évaluation de la douleur.

Explications concernant l’examen et consentements à signer.

ETT

• Doses de charge:

• Lovenox IV et/ou SC (HBPM) dose poids ou HNF

• 2 cp de Brilique® (Ticagrelor®) 90mg ou 4 cp de Plavix® 75mg (Clopidogrel®) (antiagrégant)

• Aspirine® IV 150 mg (antiagrégant)

ATTENTION: allergie aspirine désensibilisation (selon protocole)

• Fibrinolyse:

Si le patient présente un ST+ et éloigné géographiquement, tentative de fibrinolyse. (Métalyse IV)

Conditions: souffrance depuis moins de 4 à 6h.

Critère de succès: régression de 50 % du ST+, coro à distance (12h) Si échec, coro direct.

Entre 30 et 50mg dans 6 à 10ml selon poids en IVD incompatible avec le glucosé.

Risque accru de fibrillation ventriculaire (reperfusion)

Contre-indications: accident hémorragique dans les 6 derniers mois, TC grave, HTA non contrôlée, péricardite, pancréatite, ulcère…

Surveillance NFP et coagulation (TP-TCA –Fibrinogène) toutes les 6h pendant 24h.

• Bilans: prélevé en chambre ou directement en salle de coro SCA1 à l’arrivée: J0

NFP TP/TCA

Fibrinogène VS

Ionogramme, urée, créatinine Troponines

Enzymes cardiaques: CK totales et CKMB Transaminases (ASAT/ALAT)

Enzymes hépatiques (GammaGT, phosphatases alcalines, bilirubine) Explo. anomalies lipidiques (HDL, LDL, Triglycérides)

CRP

NT-proBNP TSH

Groupe sanguin x2 + RAI

Puis cycle de troponines (3 tropos toutes les 8h)

• SCA2 à J2

• SCA3 à J3

• Puis tous les jours pendant l’hospitalisation à l’USIC

• Transfert en coro,

Coronarographie

• Examen invasif avec injection d’un PDC iodé après introduction d’un cathéter radial ou fémoral,

• Intérêt diagnostique et thérapeutique:

Visualisation du réseau coronaire

Rôle IDE

• installation sur table de coro: à plat strict (si état respiratoire correct), oreiller, mise en place du scope, cale-bras.

• ATTENTION aux allergies PDC iodés

(prémédication: atarax 25mgx2/j, solupred 30mg et polaramine1cpx3/j) pdt 3 jours

• Radioprotection: ( utilisation des Rx) port du tablier de plomb, cache-thyroïde, dosimètre

• Asepsie: rigoureuse aux niveau des abords (poignet et short). Betadine® dermique ou Chlorhexidine. Conditions de bloc opératoire.

• Signature des consentements (fiches d’information) si possible.

Salle de coronarographie

• Activité per procédure:

IDE prépare le matériel, ponction, montage des guides puis

Mesure des pressions en amont et en aval des lésions: FFR (Fractional Flow Reserve: guide pression (non systématique et pas en urgence) Dilatation au ballon (angioplastie)

Stent nu ou actif (enduit d’un polymère imprégné d'une substance antiproliférative) avec ou sans prédilatation.

Thromboaspiration: caillot

stenting

Retour en chambre, installation, scope, ECG, constantes. Lit strict.

Si ST+ ECG à H+1

TR Band®: système de fermeture de l’abord radial

Boisson et alimentation à H+2 si abord radial et H+4 si abord fémoral, à l’ablation du compressif, Toilette au lit

Surveillance du point de ponction+++ avec dégonflage de 2 à 3 ml d’air ttes heures pdt 3 à 4 h Présence du pouls radial, coloration main, chaleur, sensibilité (risque de compression nerveuse)

Seal One

En remplacement du TR Band

Angioseal®

Proglide®: idem

Compressif femoral Elastoplaste®:

ablation 4 à 6h après pose.

Surveillance idem

Systèmes de fermeture de l’abord femoral

Retour de coro

• Installation et consignes

• Constantes (pression artérielle, SaO2, fréquence cardiaque…) toutes les heures pendant 4 heures

• Evaluation de la douleur

• ECG à H0 et H+1 (régression du ST+)

• Seal One

• Explications sur les résultats

Résultats:

Monotronculaire, bitronculaire, tritronculaire (Cf images coro) - RAS: recherches d’autres causes (myocardite, péricardite…) - Ttt medical

- Dilat au ballon sans stent - Stenting

- PAC: Pontage Aorto Coronarien donc - CMC: Colloque Médico-Chirurgical

• Premier lever dès décroissance des troponines et/ou accord équipe médicale

PAC

V. Thérapeutiques:

• AntiGp2B3a: Agrastat®, Réopro®, Intégrilin®

Risque accru d’hémorragie, surveillance thrombopénie.

NFP ttes les 8h pdt 24h

Bolus (dose poids) + perfusion d’entretien au PSE pdt 12 à 48h

Héparine ½ dose

BASIC: ttt de fond

• B: bétabloquants: bisoprolol®, acebutolol®, metoprolol®…

• A: antiagrégants: plavix®, aspirine®, Brilique®

• S: statines: atorvastatines, pravastatine®…

• I: I.E.C. ou inhibiteurs de l’enzyme de conversion:

perindopril®, ramipril®…

• C: correction des facteurs de risque (rôle éducatif)

Rôle éducatif majeur

Vérification de la bonne compréhension de l’évènement Arrêt du tabac +++ (consultation IDE addictologue de liaison)

Diététique (consultation diet) Auto-surveillance

Education aux thérapeutiques Suivi médical

Arrêt de travail jusqu’à consultation cardio

Activité physique et réadaptation cardiaque en externe

VI. Complications

• Liées à l’examen:

Voie d’abord artérielle: hématome, faux anévrysme Hémorragique: surveillance+++

Épanchement péricardique, tamponnade (dissection coronaire…) Infectieux: théorique

Insuffisance Rénale Aigue: injection de produit de contraste à

élimination rénale. Ttt: hydratation IV +/- bicarbonates et report de la coro +/- dialyse

Complications thromboemboliques Choc cardiogénique

Veinites: surveillance de la VVP (SAMU 24h max et 4j après pose hospitalière)

Douleurs: de l’appareil cardio-circulatoire (Risordan®) ou liées à l’alitement (antalgiques)

Appareillage: CPBIA. Pose d’emblée ou retour en coro si souffre

Contre Pulsion par Ballonnet Intra-Aortique Monitorage sur artère ou ECG

CPBIA

Surveillance du MSG et fonction rénale NFP iono 2x/jour

• Insuffisance cardiaque D: incapacité du VD à éjecter le sang dans la petite circulation,

OMI

Hépatomégalie

Turgescence veineuse Oligurie

Polypnée

HTAP chronique

• Facteurs aggravants: pathologies pulmonaires, BPCO…

• Insuffisance cardiaque G: incapacité du VG à assurer un débit adapté aux besoins métaboliques de l’organisme.

• Surcharge de pression et de volume RA

HTA permanente IM aigue et chronique

CIV CMI

OAP: masque HC puis CPAP de Boussignac puis VNI ou Optiflow

Voire insuffisance cardiaque globale: D et G, possibilité d’évolution en aigu vers le choc cardiogénique et TDR

Cpap de Boussignac

Optiflow

VNI: ventilation non invasive

TROUBLES DU RYTHME ET DE LA CONDUCTION

• Troubles de la conduction

Bradycardie: Baisse du rythme cardiaque. Peut être d’origine médicamenteuse

(betabloquants…), infectieuse (EI…), métabolique( hyperK), vagale, générale (PAR…) ou post IDM.

1/ dissociation rythme auriculaire et ventriculaire = BAV BAV 1: allongement PR

BAV 2: blocage de certaines ondes P

BAV 3: dissociation complète et permanente entre actT auriculaire et ventriculaire Freq V<A

Si IDM territoire inférieur: bon pronostic, régression spontanée, PMK à réévaluer à 7 jours

si IDM territoire antérieur: mal toléré, mauvais pronostic, PMK! Car nécrose septum ou SEES

2/ Dysfonction sinusale: absence d’onde p

3/ Bradycardie sinusale : ralentissement de la fréquence du nœud sinusal Si TDC irréversibles: Pose de PMK

Pacemaker

Préférentiellement à D, pose à G pour les chasseurs…

• Troubles du rythme

ESV (extrasystoles ventriculaires) Tachycardies à QRS fins:

supraventriculaires -(irrég: FA)

-(reg: flutter, tachy atriale, TJ)

Tachy à QRS larges:

Ventriculaire ou supra-ventriculaire avec bloc de branche Salves: ESV, TVNS (tachy ventriculaire non soutenue)

Fibrillation Atriale (ou auriculaire): par augmentation de la charge de l’oreillette D.

Tachycardie Ventriculaire:

TV

Complexe QRS large (>_ 0,12 seconde). QRS fréq rég > à 110/mn.

Diagnostic: + de 3 complexes ventriculaires.

Dissociation atrio-ventriculaire.

Possibilité de malaise avec syncope, et d’évolution vers FV.

Si symptomatique, CEE.

FV

Fibrillation Ventriculaire:

Perte de toute activité électrique organisée des ventricules.

Inefficacité circulatoire complète, responsable de mort subite.

Ttt: CEE (choc éléctrique externe ou cardioversion).

Est caractérisée par la survenue de complexes ventriculaires de morphologie anormale, très élargis, d'amplitude inégale, anarchiques, survenant de façon totalement irrégulière et à grande fréquence.

RIVA

Rythme IdioVentriculaire Accéléré:

Activité ventriculaire spontanée, peu rapide, comprise entre 60 et 90/mn.

Anciennement dénommée tachycardie ventriculaire lente, critères ECG de la tachycardie ventriculaire, mais pas son pronostic.

La cause essentielle est l'infarctus du myocarde, dans les premières heures, notamment

en cas de reperfusion artérielle.

• DAI: Defibrillateur Automatique Implantable: en cas de cardiomyopathie ischémique avec TDR récurrents

• Life Vest: gilet défibrilateur (en attente d’implantation DAI)

VII. PEC de L’ACR

• En salle de coro (alarme) ou en chambre (scope)

• Arrêt total de la fonction cardiaque (asystolie) et respiratoire

Chariot d’urgence

Manœuvres de réanimation

1 personne = 1 fonction

MCE: Massage Cardiaque Externe sur planche de massage

Ventilation au ballon + O2 15l/min Allo médecin

Adrénaline IV: 1mg ttes 3 min puis PSE.

+Mg, Cordarone (charge et entretien), xylocaïne si TDR

Si reprise rythme cardiaque « choquable » : TV syncopale ou FV: CEE

Si asystolie, reprise MCE…

Si retour en sinusal

Defibrillateur

Gel ou plaques de défibrillation Vérification quotidienne

Lifepack

Defibrillateur semi-auto

A l’hôpital et lieux publics

I.O.T.

Si ventilation inefficace

Puis transfert en réanimation

VIII. Rôle propre de l’IDE

• Diagnostics infirmiers:

- Déficit en soins personnels (se vêtir, soins d’hygiène, éliminer, alimentation…)

- Dynamique familiale perturbée - Anxiété

- Peur de mourir

- Risque de prise en charge inefficace du programme thérapeutique

- Non observance

• Aide pour les activités de la vie quotidienne

• Rôle éducatif: informations et carnet de bord +++

• Aspect psychologique et entourage

• Activité professionnelle et physique,…

• Préparation à la sortie: assistante sociale

• Surveillances: thérapeutique, matériel…

IX. Examens complémentaires et suivi.

• IRM (recherche viabilité du myocarde)

• Scintigraphie

• Coroscanner

• Consultations de suivi, épreuve d’effort, réadaptation cardiaque

X. Conclusion

La PEC du patient atteint d’un SCA relève de l’urgence,

La description précise de la douleur ressentie par le patient est une aide précieuse au diagnostic.

A considérer comme URGENT jusqu’à preuve du contraire (SAMU, SAUV, USIC…)

Rôle prépondérant de l’équipe paramédicale pour détecter les signes d’aggravation (douleur, scope…) car possibilité d’évolution défavorable et

irréversible.

Installation dans la maladie coronarienne.

MERCI.