Médecine
& enfance
LES CIRCONSTANCES DIAGNOSTIQUES
La définition même du kyste ovarien est difficile chez l’enfant : la taille limite à partir de laquelle un kyste doit être considéré comme pathologique n’est pas établie avant la puberté, bien que le seuil habituellement retenu soit de 1 cm[1]. Dans les séries publiées d’échographies de filles prépubères asymptomatiques, âgées de deux à douze ans, la prévalence des kystes ovariens est de 5 à 70 %. Ces kystes sont le plus souvent uniques, et la plupart mesurent moins de 1 cm (85 %).
1 à 10 % des kystes dans cette tranche d’âge mesurent plus de 2 cm à l’échogra- phie. L’évolution des kystes ovariens est favorable spontanément dans 90 % des cas. La plupart des kystes persistants me- surent plus de 1 cm.
Dans quelques cas, la découverte d’une masse ovarienne est fortuite et totale- ment asymptomatique, révélée par une échographie demandée pour une autre indication[1, 2].
Quand il existe, le syndrome abdomino- pelvien est aigu ou subaigu, peu spéci- fique, avec parfois des signes digestifs ou urinaires[3]. L’interrogatoire recher- chera la notion d’épisodes identiques antérieurs. Rarement, une masse abdo- minale est palpable, voire visible. La douleur aiguë fait évoquer la torsion d’annexe, mais aussi la rupture hémor- ragique d’un kyste ou une tumeur. Des signes endocriniens peuvent révéler une masse ovarienne (moins de 5 % des
cas)[4]. Avant la puberté, le développe- ment des caractères sexuels est repéré car inhabituel : l’apparition rapide d’un développement mammaire suivi de mé- trorragies fait rechercher un kyste ou une tumeur sécrétant des estro- gènes[5, 6]. Les taches café au lait et des antécédents de fractures osseuses font évoquer un syndrome de McCune-Al- bright. La présence de signes de virilisa- tion (croissance du clitoris, pilosité) fait évoquer une tumeur ovarienne sécré- tant des androgènes (tumeur des cor- dons sexuels).
Dans tous les cas, l’examen clinique doit être complet. Pour l’enfant, il est impor- tant de noter la taille (accélération ré- cente ?) et le poids, et de dessiner la courbe de croissance staturo-pondérale.
L’examen gynécologique n’est indiqué que chez les adolescentes sexuellement actives, qui seront questionnées sur leur activité sexuelle et leur contraception[1].
LE DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
Afin d’éliminer une grossesse, le dosage de la b-hCG urinaire est indispensable chez les adolescentes. Quand des signes pubertaires accompagnent la masse ovarienne, les gonadotrophines LH et FSH sont le plus souvent effondrées et l’estradiol est élevé. La présence de signes de virilisation (hypertrophie cli- toridienne, pilosité, acné) doit faire mesurer la testostérone, la déhydro - épi andro stérone sulfate (SDHEA),
GYNÉCOLOGIE La découverte d’une masse ovarienne est rare pendant l’enfance (nous ne trai- terons pas des masses ovariennes fœtales) et fait toujours se poser la ques- tion de la malignité. Le plus souvent, la masse est en rapport avec un kyste ovarien bénin, mais une tumeur bénigne ou maligne de l’ovaire, un abcès, une malformation génito-urinaire ou, à l’adolescence, une grossesse extra-utérine sont parfois diagnostiqués.
Rubrique dirigée par C. Bouvattier
Kystes et tumeurs de l’ovaire chez l’enfant et l’adolescente
C. Bouvattier,endocrinologie pédiatrique, hôpital Bicêtre, faculté de médecine Paris-Sud et Centre de référence des maladies rares du développement génital
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la 17-hydroxyprogestérone (17-OHP) et la delta-4 androstènedione pour élimi- ner une tumeur ovarienne sécrétant des androgènes. L’inhibine B et l’hormone anti-mullérienne (AMH) sont des mar- queurs spécifiques des tumeurs de la granulosa et des tumeurs de Sertoli. Les marqueurs tumoraux, bien que mal éva- lués dans cette classe d’âge, sont sou- vent mesurés, en particulier lorsque l’imagerie évoque une tumeur maligne et en préopératoire ; ils n’ont pas de spécificité d’organe mais une spécificité cellulaire : l’aFP est un marqueur des tumeurs vitellines, des tumeurs germi- nales mixtes et parfois des tératomes immatures ; la b-hCG est sécrétée par les choriocarcinomes et parfois par les carcinomes embryonnaires[1, 7].
LE DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE
Plusieurs techniques d’imagerie sont disponibles et permettent d’établir le diagnostic et d’approcher l’étiologie, mais aussi de réaliser le bilan d’exten- sion éventuel et d’organiser la sur- veillance[7, 8].
L’échographie pelvienneest au centre de la prise en charge diagnostique. Réali- sée par voie sus-pubienne chez les pa- tientes jeunes, vessie pleine, elle com- prend la description de la masse, l’ana- lyse de ses rapports avec les organes ad- jacents, l’étude de l’ovaire controlatéral et les signes d’imprégnation utérine.
L’aspect de la masse, son contenu, sa taille, sa localisation, son architecture uni- ou pluriloculaire et l’aspect de sa paroi sont notés. Une image strictement liquidienne évoque un kyste. Les images liquidiennes ovariennes de moins de 1 cm sont physiologiques sur un ovaire prépubère (voir figure). L’ovaire prépubè- re est homogène dans 75 % des cas entre un et six ans, avec un aspect mul- tifolliculaire qui augmente avec l’âge : de 10 % avant six ans à 20 % après huit ans. L’échographie permet de voir le matériel échogène d’un kyste hémorra- gique, de mesurer l’endomètre dans une tumeur de la granulosa, de voir les dif-
férentes densités des composantes d’un kyste mucineux. Les tératomes matures sont kystiques et pleins de matériel échogène (calcifications, graisse…).
Une paroi tumorale épaisse, des végéta- tions intratumorales, une composante solide hétérogène, des signes d’hyperan - drogénie évoquent la malignité. La taille de la masse est un élément prédic- tif de malignité. On considère qu’il exis- te un risque de torsion en cas de crois- sance rapide du kyste ou si sa taille est supérieure à 5 cm.
Le scanner et l’IRMpermettent de préci- ser la localisation de la tumeur et ses rapports avec les organes voisins, en particulier si la masse tumorale est hé- térogène. L’existence d’une composante graisseuse associée à des éléments d’os- sification est caractéristique d’un kyste dermoïde. L’IRM est indispensable dans le bilan d’extension locorégional d’une tumeur présumée maligne.
Deux situations caricaturales se présen- tent : un aspect liquidien strict rassu-
rant ou une masse hétérogène suspecte.
Il est admis qu’une masse kystique ova- rienne de moins de 5 cm avant la puber- té, ou de moins de 8 cm après la puber- té, peut être surveillée si les conditions suivantes sont réunies : origine ovarien- ne certaine ; absence de contingent soli- de, de cloisons et de débris hémorra- giques dans le kyste ; marqueurs néga- tifs ; famille pouvant facilement consul- ter en urgence en cas de douleur aiguë.
Les indications opératoires sont notées dans le tableau I.
ÉTIOLOGIES DES MASSES OVARIENNES (TABLEAU II)
LES KYSTES FONCTIONNELS
Les kystes fonctionnels simples sont la cause la plus fréquente de masse ova- rienne chez l’enfant et l’adolescente.
Le diagnostic de syndrome de McCune- Albright doit être évoqué devant l’asso- ciation classique d’une puberté précoce indépendante des gonadotrophines, d’une dysplasie fibreuse des os et de taches cutanées café-au-lait. La maladie est liée à la mutation somatique post - zygotique du gène GNAS1, qui code pour la sous-unité alpha de la protéi- ne G. Cette mutation entraîne une acti- vation indépendante du ligand de la si- gnalisation AMP cyclique. La puberté précoce est la manifestation la plus fré- quente de la maladie chez les filles ; elle est causée par des kystes fonctionnels produisant de l’estradiol. La mutation de GNAS1est retrouvée dans le liquide de ponction du kyste ovarien ou dans le sang périphérique (plus rarement) [9]. A l’adolescence, les kystes seraient plus fréquents en raison de l’anovulation. Il existe alors fréquemment des douleurs abdominales et des troubles des règles.
La plupart de ces kystes guérissent spontanément.
La torsion est une complication rare mais sévère, dont le diagnostic ne doit pas être manqué [6]. Elle se manifeste par des douleurs abdominales constan - tes (et survient rarement pendant la sur- veillance de la disparition d’un kyste !).
La torsion complique le plus souvent de Médecine
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janvier-février 2018 page 10 Tableau I
Indications opératoires en présence d’une masse kystique ovarienne chez l’enfant et l’adolescente
첸Douleurs abdominales et/ou nausées persistantes
첸Suspicion clinique de torsion de kyste 첸Toute image faisant suspecter une origine
maligne (contingent solide, ascite…) 첸Marqueurs tumoraux positifs 첸Signes rapides de virilisation 첸Gros kystes
첸Absence de régression échographique d’une image kystique
Kyste ovarien simple à l’échographie 03 ja18 m&e gynéco.qxp 12/02/2018 11:44 Page10
gros kystes, mais pas toujours ; les tu- meurs ovariennes sont très rarement révélées par une torsion [10].
LES TUMEURS OVARIENNES
L’incidence rapportée des tumeurs ova- riennes malignes de l’enfant est de 2,6/100 000 filles par an, l’incidence augmentant avec l’âge. Dans les séries publiées, environ 10 % des kystes ova- riens de l’enfance sont des tumeurs ova- riennes[2, 7]. Une masse de plus de 8 cm a un OR (odds ratio) de malignité de 19 (IC : 4,4-81,6).
Les tumeurs germinalessont les plus fré- quentes tumeurs ovariennes de l’enfant et de l’adolescente, les tératomes matures ou kystes dermoïdes bénins représentant 55 à 70 % des cas. Ce sont généralement des masses volumineuses, hétérogènes, composées de tissus d’au moins deux li- gnées cellulaires (peau, graisse, dent, cheveu, cartilage, os). La plupart de ces tumeurs pédiatriques sont solides à l’échographie, mais elles peuvent conte- nir un contingent kystique. Il est rare que les tumeurs germinales mixtes et les tératomes se présentent comme des masses uniquement kystiques. Pour les tératomes matures, le risque de récur- rence ipsilatéral est de 7 à 10 % après chirurgie de type kystectomie, et il exis- te un risque de tératome controlatéral dans 14 % des cas. L’examen des deux ovaires ainsi qu’une surveillance écho- graphique à long terme et bilatérale sont donc nécessaires. Le traitement est chirurgical et consiste en une kystecto- mie avec préservation du tissu ovarien sain souvent laminé par la masse.
Les tumeurs épithélialesaugmentent en fréquence pendant la seconde décen- nie. Les cystadénomes séreux sont les plus communs. Ils sont généralement uniloculaires et d’aspect liquidien. Les cystadénomes mucineux sont des tu- meurs plurilobées, à paroi épaisse et ir- régulière, de contenu mucoïde. L’inci- dence de tumeurs borderline augmente avec l’âge. Le traitement est chirurgical par kystectomie. Une surveillance régu- lière est nécessaire pendant plusieurs années. Les cystadénomes mucineux ont un risque de récurrence ipsilatéral élevé après chirurgie de type kystecto- mie, et une surveillance échographique est indispensable.
Les tumeurs des cordons sexuels com- prennent les tumeurs des cellules de la granulosa et des cellules de Leydig-Ser- toli. Elles possèdent toutes une activité endocrine sécrétant des estrogènes, des androgènes et des marqueurs hormo- naux spécifiques (inhibine et AMH)[11]. Les tumeurs de la granulosa juvéniles sont responsables de symptômes d’hy- perestrogénie (développement mam- maire, métrorragies, accélération de la croissance, cycles irréguliers). Dans la série française décrite par Kalfa (40 tu- meurs juvéniles de la granulosa), elles surviennent à un âge moyen de sept ans et, dans 85 % des cas, avant la puberté.
On note que dans cette série 10 pa- tientes présentaient au diagnostic des signes d’hyperandrogénie (pilosité pu- bienne, acné, hirsutisme, clitoridoméga- lie) [12]. La sécrétion de stéroïdes sexuels est indépendante des gonadotrophines ; les taux de l’inhibine A et B et de l’AMH
sont élevés et se normalisent en post- opératoire. L’inhibine B est un marqueur très sensible et très spécifique des cel- lules des cordons sexuels. Il est rare que les tumeurs de la granulosa juvénile se présentent comme des masses unique- ment kystiques. Macroscopiquement, elles sont souvent volumineuses et mul- ticavitaires, avec des zones kystiques et solides[13]. Les formes juvéniles sont bé- nignes. La surveillance postopératoire repose sur l’échographie pelvienne et le dosage de l’inhibine et de l’AMH, à inter- valles réguliers et rapprochés les deux premières années. Une chimiothérapie est parfois discutée.
LES TRAITEMENTS
CHIRURGIE
La chirurgie est de moins en moins in- vasive depuis 2010. En cas de kyste pour lequel une indication opératoire a été retenue, la cœlioscopie est envisa- gée s’il s’agit d’un kyste unique, sans cri- tère échographique ou macroscopique de malignité, avec des marqueurs tumo- raux normaux et sans signe de sécrétion hormonale. Une kystectomie est réali- sée, à kyste fermé si possible. La kystec- tomie peut aussi être réalisée en cas de torsion ou d’hémorragie intrakystique.
Dans les lésions kystiques simples et lorsqu’il n’existe pas de suspicion de tu- meur, la chirurgie n’a qu’un but : garder l’ovaire et laisser le plus de cortex pos- sible [14]. Quand la masse est douteuse, la laparoscopie permet une exploration complète de la cavité péritonéale, la re- cherche de lésions associées, l’évalua- tion de l’ovaire controlatéral, un prélè- vement cytologique péritonéal initial.
L’évaluation de la viabilité de l’ovaire est difficile, mais de nombreuses obser- vations rapportent la récupération de la vascularisation et de la fonction de l’ovaire après simple détorsion. La kys- tectomie peut se pratiquer lors de la dé- torsion ou dans un second temps. Le suivi des patientes est indispensable.
Une question reste sans réponse en 2018 : on sait qu’une ovariectomie uni- latérale postpubertaire est associée Médecine
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janvier-février 2018 page 11 Tableau II
Classification des masses ovariennes bénignes et malignes de l’enfant et de l’adolescente
Tumeurs bénignes : Tumeurs malignes :
첸tératome mature 첸tératome immature
첸adénome séreux ou mucineux 첸dysgerminome
(tumeurs épithéliales) 첸tumeur des cordons sexuels
첸kyste fonctionnel du corps jaune 첸tumeur juvénile de la granulosa
첸endométriome 첸carcinome embryonnaire
첸thécome 첸tumeur à cellules de Sertoli-Leydig
첸gonadoblastome 첸carcinome épithélial
첸choriocarcinome 03 ja18 m&e gynéco.qxp 12/02/2018 11:44 Page11
à une élévation de la FSH à l’âge de trente-cinq ans (OR : 2,8 ; IC : 0,7-11,2) et à la survenue d’une insuffisance ova- rienne avant quarante ans (OR : 4,3 ; IC : 0,9-20,4) [15], mais on ignore dans quelle mesure une ovariectomie unila- térale pratiquée avant la puberté affecte la réserve ovarienne. La chirurgie de l’ovaire de l’enfant et de l’adolescente doit être la plus conservatrice possible (fertilité future).
TRAITEMENT MÉDICAL
La plupart des séries pédiatriques rap- portent la forte prévalence de kystes
fonctionnels chez l’adolescente. En de- hors de tout signe de complication, on peut proposer une surveillance échogra- phique pendant deux à trois mois, jus- qu’à résolution [1, 2, 16]. Il n’existe aucune recommandation concernant le rythme et la durée de cette surveillance. Aucun traitement médical n’a fait la preuve de son efficacité dans le cadre des kystes ovariens fonctionnels. Comme ces kystes surviennent volontiers sur un terrain de dysfonction ovulatoire, ces patientes jeunes doivent être adressées à des gyné- cologues qui discuteront un traitement adapté au trouble du cycle.
CONCLUSION
Les tumeurs de l’ovaire sont bénignes dans la plupart des cas. Leur fréquence augmente avec l’âge. Devant une pseudo-puberté précoce et un kyste strictement liquidien, le syndrome de McCune-Albright doit être évoqué.
Toute indication chirurgicale doit tenir compte des impératifs de la chirurgie oncologique et être la plus conservatri- ce possible pour préserver la fertilité ultérieure. 첸
L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en rapport avec la rédaction de cet article.
Médecine
& enfance
janvier-février 2018 page 12 Références
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