La résection intersphinctérienne pour adénocarcinomes du bas rectum: entre les résultats oncologiques et fonctionnels

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UNIVERSITE MOHAMMED V DE RABAT

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT DOYENS HONORAIRES :

1962 – 1969 : Professeur Abdelmalek FARAJ 1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH

1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI

1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI

2003 – 2013 : Professeur Najia HAJJAJ - HASSOUNI

ADMINISTRATION :

Doyen : Professeur Mohamed ADNAOUI

Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines

Professeur Mohammed AHALLAT

Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération

Professeur Taoufiq DAKKA

Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie

Professeur Jamal TAOUFIK

Secrétaire Général : Mr. Mohamed KARRA

1- ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS ET

PHARMACIENS

PROFESSEURS :

Décembre 1984

Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne – Clinique Royale

Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation Pr. SETTAF Abdellatif pathologie Chirurgicale Novembre et Décembre 1985

Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale Janvier, Février et Décembre 1987

Pr. CHAHED OUAZZANI Houria Gastro-Entérologie Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie Décembre 1988

Pr. BENHAMAMOUCH Mohamed Najib Chirurgie Pédiatrique

Pr. DAFIRI Rachida Radiologie

Décembre 1989

Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne –Doyen de la FMPR

Janvier et Novembre 1990

Pr. CHKOFF Rachid Pathologie Chirurgicale Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne

Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique Pr. MANSOURI Fatima Anatomie-Pathologique Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation Février Avril Juillet et Décembre 1991

Pr. AL HAMANY Zaîtounia Anatomie-Pathologique

Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation –Doyen de la FMPO

Pr. BAYAHIA Rabéa Néphrologie

Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Chirurgie Générale Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique

Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie

Pr. BEZZAD Rachid Gynécologie Obstétrique Pr. CHABRAOUI Layachi Biochimie et Chimie

Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie

Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie

Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie

Pr. SOULAYMANI Rachida Pharmacologie – Dir. du Centre National PV

Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique V.D à la pharmacie+Dir du CEDOC

Décembre 1992

Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale V.D Aff. Acad. et Estud Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation

Pr. BOUJIDA Mohamed Najib Radiologie

Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstétrique Pr. DEHAYNI Mohamed* Gynécologie Obstétrique Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie

Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie

Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne

Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie

Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale

Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie

Mars 1994

Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie

Pr. BEN RAIS Nozha Biophysique

Pr. CAOUI Malika Biophysique

Pr. EL AMRANI Sabah Gynécologie Obstétrique Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato-Orthopédie Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie

Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale- Directeur CHIS

Pr. ESSAKALI Malika Immunologie

Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique

Pr. HADRI Larbi* Médecine Interne

Pr. HASSAM Badredine Dermatologie Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale Pr. JELTHI Ahmed Anatomie Pathologique Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie – Orthopédie Pr. RHRAB Brahim Gynécologie –Obstétrique

Pr. SENOUCI Karima Dermatologie

Mars 1994

Pr. ABBAR Mohamed* Urologie

Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie – Pédiatrique

Pr. BELAIDI Halima Neurologie

Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie

Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie – Obstétrique Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie – Orthopédie

Pr. CHAMI Ilham Radiologie

Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie Pr. JALIL Abdelouahed Chirurgie Générale Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique

Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie

Mars 1995

Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique Pr. CHAARI Jilali* Médecine Interne

Pr. DIMOU M’barek* Anesthésie Réanimation Pr. DRISSI KAMILI Med Nordine* Anesthésie Réanimation Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie

Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie - Directeur HMI Med V Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie

Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique

Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale Décembre 1996

Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale

Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie

Pr. MAHFOUDI M’barek* Radiologie

Pr. OUADGHIRI Mohamed Traumatologie-Orthopédie

Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie

Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie

Novembre 1997

Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie-Obstétrique Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie

Pr. BIROUK Nazha Neurologie

Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie

Pr. FELLAT Nadia Cardiologie

Pr. HAIMEUR Charki* Anesthésie Réanimation Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie Pédiatrique Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie

Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie

Pr. TAOUFIQ Jallal Psychiatrie

Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique Novembre 1998

Pr. AFIFI RAJAA Gastro-Entérologie

Pr. BENOMAR ALI Neurologie – Doyen de la FMP Abulcassis

Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie

Pr. KHATOURI ALI* Cardiologie

Janvier 2000

Pr. ABID Ahmed* Pneumophtisiologie

Pr. AIT OUMAR Hassan Pédiatrie Pr. BENJELLOUN Dakhama Badr.Sououd Pédiatrie

Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie

Pr. ISMAILI Hassane* Traumatologie Orthopédie- Dir. Hop. Av. Marr.

Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation Inspecteur du SSM

Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne Novembre 2000

Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale

Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie

Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation

Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie Directeur Hop. Chekikh Zaied

Pr. EL KHADER Khalid Urologie

Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie

Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques Pr. MAHASSINI Najat Anatomie Pathologique

Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie Pr. ROUIMI Abdelhadi* Neurologie Décembre 2000

Pr. ZOHAIR ABDELAH* ORL

Décembre 2001

Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie

Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie

Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie

Pr. BENNANI Rajae Cardiologie

Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie

Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie

Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie

Pr. CHAT Latifa Radiologie

Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie

Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie

Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale

Pr. ETTAIR Said Pédiatrie Directeur. Hop.d’Enfants

Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale

Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation

Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie

Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne

Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale

Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie

Décembre 2002

Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique

Pr. AMEUR Ahmed * Urologie

Pr. AMRI Rachida Cardiologie

Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie

Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques

Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie

Pr. BENZZOUBEIR Nadia Gastro-Entérologie Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique Pr. BICHRA Mohamed Zakariya* Psychiatrie

Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie

Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie

Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique

Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie

Pr. IKEN Ali Urologie

Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie

Pr. KRIOUILE Yamina Pédiatrie

Pr. LAGHMARI Mina Ophtalmologie

Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale

Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumophtisiologie

Pr. RHOU Hakima Néphrologie

Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation

Pr. THIMOU Amal Pédiatrie

Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale Janvier 2004

Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie

Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie Pr. BOUGHALEM Mohamed* Anesthésie Réanimation

Pr. CHAGAR Belkacem* Traumatologie Orthopédie Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique

Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie

Pr. EL HANCHI ZAKI Gynécologie Obstétrique Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie

Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie

Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale

Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie

Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. OUBAAZ Abdelbarre* Ophtalmologie

Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie Janvier 2005

Pr. ABBASSI Abdellah Chirurgie Réparatrice et Plastique Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale

Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie

Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie

Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie

Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie

Pr. BARKAT Amina Pédiatrie

Pr. BENYASS Aatif Cardiologie

Pr. BERNOUSSI Abdelghani Ophtalmologie Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique Pr. EL HAMZAOUI Sakina* Microbiologie

Pr. HAJJI Leila Cardiologie (mise en disponibilité)

Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie

Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie

Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. LYAGOUBI Mohammed Parasitologie

Pr. NIAMANE Radouane* Rhumatologie

Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique

Pr. SBIHI Souad Histo-Embryologie Cytogénétique Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique

Décembre 2005

Pr. CHANI Mohamed Anesthésie Réanimation Avril 2006

Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique

Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie - Pédiatrique Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio – Vasculaire Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique

Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie

Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie

Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Microbiologie

Pr. JROUNDI Laila Radiologie

Pr. KARMOUNI Tariq Urologie

Pr. KILI Amina Pédiatrie

Pr. KISRA Hassan Psychiatrie

Pr. KISRA Mounir Chirurgie – Pédiatrique Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pharmacie Galénique Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie

Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie Pr. OUANASS Abderrazzak Psychiatrie Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie

Pr. SOUALHI Mouna Pneumo – Phtisiologie

Pr. TELLAL Saida* Biochimie

Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo – Phtisiologie Octobre 2007

Pr. ABIDI Khalid Réanimation médicale Pr. ACHACHI Leila Pneumo phtisiologie Pr. ACHOUR Abdessamad* Chirurgie générale

Pr. AIT HOUSSA Mahdi* Chirurgie cardio vasculaire Pr. AMHAJJI Larbi* Traumatologie orthopédie

Pr. AOUFI Sarra Parasitologie

Pr. BAITE Abdelouahed* Anesthésie réanimation Directeur ERSM

Pr. BALOUCH Lhousaine* Biochimie-chimie Pr. BENZIANE Hamid* Pharmacie clinique Pr. BOUTIMZINE Nourdine Ophtalmologie Pr. CHARKAOUI Naoual* Pharmacie galénique Pr. EHIRCHIOU Abdelkader* Chirurgie générale Pr. ELABSI Mohamed Chirurgie générale

Pr. EL OMARI Fatima Psychiatrie

Pr. GHARIB Noureddine Chirurgie plastique et réparatrice Pr. HADADI Khalid* Radiothérapie

Pr. ICHOU Mohamed* Oncologie médicale

Pr. ISMAILI Nadia Dermatologie

Pr. KEBDANI Tayeb Radiothérapie

Pr. LALAOUI SALIM Jaafar* Anesthésie réanimation Pr. LOUZI Lhoussain* Microbiologie

Pr. MADANI Naoufel Réanimation médicale

Pr. MAHI Mohamed* Radiologie

Pr. MARC Karima Pneumo phtisiologie

Pr. MASRAR Azlarab Hématologique

Pr. MRABET Mustapha* Médecine préventive santé publique et hygiène

Pr. MRANI Saad* Virologie

Pr. OUZZIF Ez zohra* Biochimie-chimie Pr. RABHI Monsef* Médecine interne Pr. RADOUANE Bouchaib* Radiologie

Pr. SEFFAR Myriame Microbiologie

Pr. SEKHSOKH Yessine* Microbiologie Pr. SIFAT Hassan* Radiothérapie

Pr. TABERKANET Mustafa* Chirurgie vasculaire périphérique Pr. TACHFOUTI Samira Ophtalmologie

Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Chirurgie générale

Pr. TANANE Mansour* Traumatologie orthopédie Pr. TLIGUI Houssain Parasitologie

Pr. TOUATI Zakia Cardiologie

Décembre 2007

Pr. DOUHAL ABDERRAHMAN Ophtalmologie Décembre 2008

Pr ZOUBIR Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr TAHIRI My El Hassan* Chirurgie Générale Mars 2009

Pr. ABOUZAHIR Ali* Médecine interne

Pr. AGDR Aomar* Pédiatre

Pr. AIT ALI Abdelmounaim* Chirurgie Générale Pr. AIT BENHADDOU El hachmia Neurologie

Pr. AKHADDAR Ali* Neuro-chirurgie

Pr. ALLALI Nazik Radiologie

Pr. AMINE Bouchra Rhumatologie

Pr. ARKHA Yassir Neuro-chirurgie

Pr. BOUHSAIN Sanae* Biochimie-chimie

Pr. BOUI Mohammed* Dermatologie

Pr. BOUNAIM Ahmed* Chirurgie Générale

Pr. BOUSSOUGA Mostapha* Traumatologie orthopédique Pr. CHAKOUR Mohammed * Hématologie biologique

Pr. CHTATA Hassan Toufik* Chirurgie vasculaire périphérique Pr. DOGHMI Kamal* Hématologie clinique

Pr. EL MALKI Hadj Omar Chirurgie Générale Pr. EL OUENNASS Mostapha* Microbiologie Pr. ENNIBI Khalid* Médecine interne

Pr. FATHI Khalid Gynécologie obstétrique Pr. HASSIKOU Hasna * Rhumatologie

Pr. KABBAJ Nawal Gastro-entérologie

Pr. KABIRI Meryem Pédiatrie

Pr. KARBOUBI Lamya Pédiatrie

Pr. L’KASSIMI Hachemi* Microbiologie Directeur Hôpital My Ismail

Pr. LAMSAOURI Jamal* Chimie Thérapeutique Pr. MARMADE Lahcen Chirurgie Cardio-vasculaire

Pr. MESKINI Toufik Pédiatrie

Pr. MESSAOUDI Nezha * Hématologie biologique Pr. MSSROURI Rahal Chirurgie Générale

Pr. NASSAR Ittimade Radiologie

Pr. OUKERRAJ Latifa Cardiologie

Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pneumo-phtisiologie

PROFESSEURS AGREGES :

Octobre 2010

Pr. ALILOU Mustapha Anesthésie réanimation Pr. AMEZIANE Taoufiq* Médecine interne Pr. BELAGUID Abdelaziz Physiologie

Pr. BOUAITY Brahim* ORL

Pr. CHADLI Mariama* Microbiologie

Pr. CHEMSI Mohamed* Médecine aéronautique Pr. DAMI Abdellah* Biochimie chimie Pr. DARBI Abdellatif* Radiologie

Pr. DENDANE Mohammed Anouar Chirurgie pédiatrique

Pr. EL HAFIDI Naima Pédiatrie

Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Radiologie

Pr. EL MAZOUZ Samir Chirurgie plastique et réparatrice

Pr. EL SAYEGH Hachem Urologie

Pr. MOUJAHID Mountassir* Chirurgie générale

Pr. NAZIH Mouna* Hématologie

Pr. ZOUAIDIA Fouad Anatomie pathologique Mai 2012

Pr. AMRANI Abdelouahed Chirurgie Pédiatrique Pr. ABOUELALAA Khalil* Anesthésie Réanimation Pr. BELAIZI Mohamed* Psychiatrie

Pr. BENCHEBBA Driss* Traumatologie Orthopédique Pr. DRISSI Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Chirurgie Générale Pr. EL KHATTABI Abdessadek* Médecine Interne Pr. EL OUAZZANI Hanane* Pneumophtisiologie Pr. ER-RAJI Mounir Chirurgie Pédiatrique

Pr. JAHID Ahmed Anatomie pathologique

Pr. MEHSSANI Jamal* Psychiatrie

Pr. RAISSOUNI Maha* Cardiologie

Février 2013

Pr. AHID Samir Pharmacologie – Chimie

Pr. AIT EL CADI Mina Toxicologie Pr. AMRANI HANCHI Laila Gastro-Entérologie Pr. AMOUR Mourad Anesthésie Réanimation Pr. AWAB Almahdi Anesthésie Réanimation Pr. BELAYACHI Jihane Réanimation Médicale Pr. BELKHADIR Zakaria Houssain Anesthésie Réanimation Pr. BENCHEKROUN Laila Biochimie-Chimie

Pr. BENKIRANE Souad Hématologie

Pr. BENNANA Ahmed* Informatique Pharmaceutique 0.

Pr. BENSGHIR Mustapha* Anesthésie Réanimation Pr. BENYAHIA Mohammed* Néphrologie

Pr. BOUATIA Mustapha Chimie Analytique

Pr. BOUABID Ahmed Salim* Traumatologie Orthopédie Pr. BOUTARBOUCH Mahjouba Anatomie

Pr. CHAIB Ali* Cardiologie

Pr. DENDANE Tarek Réanimation Médicale

Pr. DINI Nouzha* Pédiatrie

Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali Anesthésie Réanimation Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Radiologie

Pr. ELFATEMI Nizare Neuro-Chirurgie Pr. EL GUERROUJ Hasnae Médecine Nucléaire Pr. EL HARTI Jaouad Chimie Thérapeutique Pr. EL JOUDI Rachid* Toxicologie

Pr. EL KHLOUFI Samir Anatomie

Pr. EL KORAICHI Alae Anesthésie Réanimation Pr. EN-NOUALI Hassane* Radiologie

Pr. ERRGUIG Laila Physiologie

Pr. FIKRI Meryim Radiologie

Pr. GHFIR Imade Médecine Nucléaire

Pr. IMANE Zineb Pédiatrie

Pr. IRAQI Hind Endocrinologie et maladies métaboliques

Pr. KABBAJ Hakima Microbiologie

Pr. KADIRI Mohamed* Psychiatrie

Pr. LATIB Rachida Radiologie

Pr. MAAMAR Mouna Fatima Zahra Médecine Interne

Pr. MEDDAH Bouchra Pharmacologie

Pr. MELHAOUI Adyl Neuro-chirurgie

Pr. MRABTI Hind Oncologie Médicale Pr. NEJJARI Rachid Pharmacognosie Pr. OUBEJJA Houda Chirurgie Pédiatrique Pr. OUKABLI Mohamed* Anatomie Pathologique Pr. RAHALI Younes Pharmacie Galénique

Pr. RATBI Ilham Génétique

Pr. RAHMANI Mounia Neurologie

Pr. REDA Karim* Ophtalmologie

Pr. REGRAGUI Wafa Neurologie

Pr. RKAIN Hanan Physiologie

Pr. ROSTOM Samira Rhumatologie

Pr. ROUAS Lamiaa Anatomie Pathologique Pr. ROUIBAA Fedoua* Gastro-Entérologie Pr. SALIHOUN Mouna Gastro-Entérologie

Pr. SAYAH Rochde Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. SEDDIK Hassan* Gastro-Entérologie

Pr. ZERHOUNI Hicham Chirurgie Pédiatrique

Pr. ZINE Ali* Traumatologie Orthopédie

Avril 2013

Pr. EL KHATIB Mohamed Karim* Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Pr. GHOUNDALE Omar* Urologie

Pr. ZYANI Mohammad* Médecine Interne

MARS 2014

ACHIR ABDELLAH Chirurgie Thoracique BENCHAKROUN MOHAMMED Traumatologie- Orthopédie BOUCHIKH MOHAMMED Chirurgie Thoracique

EL KABBAJ DRISS Néphrologie

EL MACHTANI IDRISSI SAMIRA Biochimie-Chimie

HARDIZI HOUYAM Histologie- Embryologie-Cytogénétique

HASSANI AMALE Pédiatrie

HERRAK LAILA Pneumologie

JANANE ABDELLA TIF Urologie

JEAIDI ANASS Hématologie Biologique

KOUACH JAOUAD Génécologie-Obstétrique LEMNOUER ABDELHAY Microbiologie

MAKRAM SANAA Pharmacologie

OULAHYANE RACHID Chirurgie Pédiatrique RHISSASSI MOHAMED JMFAR CCV

SABRY MOHAMED Cardiologie

SEKKACH YOUSSEF Médecine Interne

TAZL MOUKBA. :LA.KLA. Génécologie-Obstétrique

*

DECEMBRE 2014

ABILKACEM RACHID' Pédiatrie

AIT BOUGHIMA FADILA Médecine Légale

BEKKALI HICHAM Anesthésie-Réanimation BENAZZOU SALMA Chirurgie Maxillo-Faciale BOUABDELLAH MOUNYA Biochimie-Chimie

BOUCHRIK MOURAD Parasitologie

DERRAJI SOUFIANE Pharmacie Clinique

DOBLALI TAOUFIK Microbiologie

EL AYOUBI EL IDRISSI ALI Anatomie

EL GHADBANE ABDEDAIM HATIM Anesthésie-Réanimation EL MARJANY MOHAMMED Radiothérapie

FE]JAL NAWFAL Chirurgie Réparatrice et Plastique

JAHIDI MOHAMED O.R.L

LAKHAL ZOUHAIR Cardiologie

OUDGHIRI NEZHA Anesthésie-Réanimation

Rami Mohamed Chirurgie Pédiatrique

SABIR MARIA Psychiatrie

SBAI IDRISSI KARIM Médecine préventive, santé publique et Hyg. *Enseignants Militaires

AOUT 2015

Meziane meryem Dermatologie

Tahri latifa Rhumatologie

JANVIER 2016

BENKABBOU AMINE Chirurgie Générale

EL ASRI FOUAD Ophtalmologie

ERRAMI NOUREDDINE O.R.L

NITASSI SOPHIA O.R.L

2- ENSEIGNANTS – CHERCHEURS SCIENTIFIQUES

PROFESSEURS / PRs. HABILITES

Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie

Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie – chimie

Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie

Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie-Embryologie

Pr. ANSAR M’hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine

Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques Pr. BOURJOUANE Mohamed Microbiologie

Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Biochimie – chimie

Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie

Pr. DRAOUI Mustapha Chimie Analytique Pr. EL GUESSABI Lahcen Pharmacognosie Pr. ETTAIB Abdelkader Zootechnie Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie

Pr. HAMZAOUI Laila Biophysique

Pr. HMAMOUCHI Mohamed Chimie Organique Pr. IBRAHIMI Azeddine Biologie moléculaire Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie

Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Chimie Organique

Pr. REDHA Ahlam Chimie

Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie

Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie

Pr. ZELLOU Amina Chimie Organique

Mise à jour le 14/12/2016 par le Service des Ressources Humaines

Dédicaces

Je dédie ma thèse

A toutes les personnes

atteintes de cancer

et à leurs proches

Remerciements

A Mon maître et président du Jury

Monsieur AHALLAT Mohamed

Professeur de chirurgie générale

Vous me faites l’honneur de présider mon jury de thèse.

Vous m’avez accueilli dans votre équipe et accompagné

tout au long de ma formation.

Vous êtes pour moi un exemple d’éducateur,

et ce petit mot ne pourra certainement pas suffisamment

exprimer la profonde estime et l’admiration que j’ai pour vous.

A Mon maître et Rapporteur de thèse

Monsieur HRORA Abdelmalek

Professeur de chirurgie générale

Je vous remercie de m’avoir confié ce sujet de thèse

qui me tient tellement à cœur, et d’avoir cru en moi

et en mes capacités à réaliser ce travail.

J’ai eu un grand plaisir à travailler sous votre direction, j’ai trouvé

auprès de vous le conseiller et le guide qui m’a reçu avec sympathie,

sourire et bienveillance en toutes circonstances.

J’espère que j’ai été à la hauteur de vos attentes

A Mon maître et Juge de thèse

Monsieur RAISS Mohammed

Professeur de chirurgie générale

Votre sérieux et votre rigueur de travail,

vos qualités humaines et professionnelles m’inspire

une grande admiration et sont pour moi un exemple à suivre,

c’est un honneur pour moi de vous compter parmi mes maitres.

Je vous remercie d’avoir accepté de juger ce travail

et de l’intérêt que vous y est porter.

A Mon maître et juge de thèse

Madame M’RABTI Hind

Professeur d’oncologie médicale

Votre dévouement, votre amabilité et vos remarquables

qualités humaines et professionnelles ont toujours suscité mon

admiration et mon respect. Je tiens à vous exprimer mes vifs

remerciements et ma profonde reconnaissance pour m’avoir accompagné

dans les moments les plus difficiles, et pour m’avoir éclairé

dans mes moments de doutes.

Veuillez trouver dans ce travail, un modeste

témoignage de ma grande estime.

A Mon maître et juge de thèse

Monsieur ZENTAR Aziz

Professeur de chirurgie générale

Je vous remercie vivement de l’honneur

que vous me faites en acceptant de

siéger parmi mon jury de thèse. Veuillez agréer,

cher maitre, mes profonds respects.

A Mon maître et juge de thèse

Monsieur IFRINE Lahssan

Professeur de chirurgie générale

Je suis particulièrement honorée que vous ayez

bien accepté de juger ma thèse. Veuillez accepter, cher maitre,

mes sincères remerciements.

LISTE DES ABREVIATIONS

AAP : Amputation abdomino -périnéale ACA : Anastomose coloanale

ACE : Antigène carcinoembryologique

ADK : Adénocarcinome

ADP : Adénopathie

ASCO : American society of clinical oncologie

CPC : colostomie pseudo continente

EER : Echo endoscopie rectale

EORTC : European Organization for Research and Treatment of Cancer

INO : Institut national d’oncologie

IRM : Image par résonnance magnétique

LARS : Low anterior resection syndrome

MA : Marge anale

MRC : Marge de résection circonférentielle

QdV : Qualité de vie

QLQ : Quality of life question

RCC : Radio chimiothérapie concomitante

RIS : Résection intersphincterienne

SE : sphincter externe

SI : sphincter interne

TDM : Tomodensitométrie

TABLE DES FIGURES

Figure 1:Coupe anatomique du rectum et du canal anal d'après F.Netter Atlas

d'anatomie humaine ...5

Figure 2: Coupe sagittale montrant les rapports anatomiques du rectum chez la femme

d’après Netter ...6

Figure 3: Coupe sagittale montrant les rapports anatomiques du rectum chez l'homme

d’après Netter ...7

Figure 4 : Coupe transversale du mesorectum (4) ...9 Figure 5 : Section longitudinale du rectum et du canal anal : (5) ... 10 Figure 6 : Vascularisation artérielle du rectum et du canal anal (vue postérieure) (5) 12 Figure 7 : Drainage veineux du rectum et du canal anal (5) ... 14 Figure 8:Dispositif musculaire anorectal (4) ... 17 Figure 9 : Les différents types de résection intersphincterienne (20)... 32 Figure 10: Exposition du périnée avec un ecarteurLone Starr-La tumeur est visible

sous forme d’une cicatrice postérieure blanche juste au dessous de la ligne dentelée. (19) ... 33

Figure 11: Incisioncirconférentielle servant de point de repère pour la résection

intersphincterienne (19) ... 34

Figure 12 : Dissection postérieure, le sphincter interne est visible sous la forme d'une

bande blanche interne (19) ... 35

Figure 13 : Extraction transanale de la pièce opératoire après résection

intersphincterienne (19) ... 36

Figure 16 Répartition des patients selon le sexe ... 42 Figure 17 : Sexe des patients selon le type de chirurgie ... 43 Figure 18: Répartition des patients selon le type de chirurgie ... 44 Figure 19: Traitement néoadjuvant chez les différents groupes ... 46 Figure 20: la voie d'abord selon le type de chirurgie ... 47 Figure 21 : Courbe de survie Kaplan Meier ... 54 Figure 22 : Courbe de récidive Kaplan Meier ... 56 Figure 23 : comparaison des fonctions et de la santé globale entre RIS et AAP ... 58 Figure 24 : comparaison des symptômes entre RIS et AAP ... 59 Figure 25: Fonction physique chez les différents groupes selon les séries ... 79

LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1: Critères de Quirke pour apprécier l’intégrité du mesorectum (12) ... 24 Tableau 2: Classification des complications selon Clavien-Dindo (15) ... 25 Tableau 3: Age des patients selon le sexe ... 41 Tableau 4 : Evaluation tumorale préopératoire chez les différents groupes ... 45 Tableau 5: La morbi-mortalité chez les différents groupes ... 49 Tableau 6 : qualité de résection chirurgicale chez les différents groupes ... 51 Tableau 7 : Tableau des résultats anatomo-pathologiques sur pièce ... 53 Tableau 8: Récidive des patients ... 55 Tableau 9: QLQ-C30 comparant l'AAP à la RIS ... 57 Tableau 10 : QLQ-CR29 comparant l’AAP à la RIS ... 60 Tableau 11: Score de LARS chez le groupe RIS et ACA ... 61 Tableau 12: La distance de la tumeur par rapport à la marge anale chez les différents

groupes d'après plusieurs auteurs ... 64

Tableau 13: Différenciation tumorale chez les différents groupes ... 65 Tableau 14 : T préopératoire chez les différents groupes ... 67 Tableau 15: Sepsis périnéal et mortalité dans différentes séries ... 70 Tableau 16 : Tableau comparative des complications entre notre série et la série de

Ruilller ... 72

Tableau 17: Taux de récidive locale et de survie chez les différents groupes ... 75 Tableau 18: Tableau comparatif des fonctions entre différentes séries ... 78 Tableau 19 : Tableau comparatif des troubles sexuels et urinaires chez les deux

TABLE DES MATIERES

I. INTRODUCTION ...1 II. BASES ANATOMIQUES ET FONCTIONNELLES ...3

A.ANATOMIE DU RECTUM ...4 B.LA CONTINENCE FECALE ... 17

III. MATERIELS ET METHODES ... 20

1. MATERIELS ... 21 1.1 Type d’étude : ... 21 1.2 Durée de l’étude... 21 1.3 Sources des données : ... 21 1.4 Les critères d’inclusion ... 22 1.5 Les critères de non inclusion ... 22 1.6 Les critères de jugement ... 22 1.6.1 Résultats oncologiques : ... 23

A. La qualité de la résection ... 23 B. La morbi-mortalité :... 25 C. Surveillance postopératoire ... 26 D. La survie globale et la survie sans récidives locale... 28 1. 7 Résultats fonctionnels ... 29 A. Evaluation de la qualité de vie ... 29 B. Evaluation de la continence ... 30 2. METHODE ... 31 2.1Technique chirurgicale ... 31 1.3 Etude statistique ... 38 1.4 Fiche d’exploitation ... 38 IV. RESULTATS ... 39

2.. LES RESULTATS ONCOLOGIQUES : ... 51 2. 1 La qualité de la résection chirurgicale : ... 51 2.2 Résultats anatomo-pathologiques ... 52 2.3 Survie chez les différents groupes : ... 54 3. LES RESULTATS FONCTIONNELS :... 57

3.1 Evaluation de la Qualité de vie ... 57 3. 2 Evaluation de la continence :... 61

IV. DISCUSSION ... 62

1. HISTORIQUE : ... 63 2. LES CARACTERISTIQUES TUMORALES ... 64 2.1 Siège de la tumeur : ... 64 2.2 Degrés de différenciation : ... 65 2.3 Le T préopératoire ... 66 3. LES CARACTERISTIQUES DU PATIENT ... 68 3.1L’âge : ... 68 3.2 Sexe : ... 68 3.3 La qualité du sphincter : ... 69 4. LA MORBI-MORTALITE POSTOPERATOIRE ... 70 5. RESULTATS CARCINOLOGIQUES ... 73 5.1 Les marges de résection ... 73 5.2 Récidive locale et survie ... 74 6. LES RESULTATS FONCTIONNELS ... 77 6.1 La qualité de vie évaluée par QLQ C30 et QLQ C29 ... 77 6.2 La continence évaluée par le LARS score ... 82

V. CONCLUSION... 86 ANNEXES ... 88 RESUMES ... 99

:

I. Introduction

De nombreux progrès ont été réalisés dans la prise en charge des adénocarcinomes du bas rectum au cours des trois dernières décennies, ce qui a permis de réduire le taux des amputations abdomino-périnéales pour les tumeurs de moins de 5cm de la marge anale.

Le développement de la technique chirurgicale, dont l'excision totale du mesorectum, l’évolution des concepts carcinologiques avec la réduction de la marge distale oncologique de 5 cm à 2 cm puis à seulement 1 cm (1) ont permis la standardisation des résections .

Malgré ces progrès, l’amputation abdomino-périnéale avec colostomie iliaque définitive, reste de mise chez 30%des patients atteints de cancer du bas rectum.

Ainsi pour pousser la conservation sphinctérienne Schiessel (2) a introduit en 1994 la technique de résection intersphincterienne, pour le traitement des tumeurs situées à moins de 2 cm de la ligne dentelée.

Si la résection intersphincterienne respecte l’impératif carcinologique, l’image corporelle ; améliorer la qualité de vie des patients sous-entend conserver une fonction sphinctérienne acceptable. Qu’en est-il en réalité ?

Le but de notre étude est de :

1- Réaliser une étude descriptive des résultats oncologiques et fonctionnels de la résection antérieure avec RIS

2- Comparer les résultats oncologiques de la RIS à ceux de la protectomie avec ACA et à ceux de l’AAP.

II. Bases anatomiques

et fonctionnelles

La bonne connaissance anatomique du rectum, de ses rapports viscéraux et de son innervation ont un intérêt majeur lors de la prise en charge des patients, tant sur le plan oncologique que fonctionnel.

A. ANATOMIE DU RECTUM (

Le rectum est la portion terminale du tube digestif, faisant suite au colon sigmoïde en regard de la troisième vertèbre sacrée et s’ouvrant à l’extérieur par l’anus.

Il comporte deux segments distincts par leur origine embryologique : Le rectum pelvien ou ampoule rectale, réservoir contractile et le rectum périnéal ou canal anal, zone sphinctérienne, entourée de deux muscles le sphincter anal interne et le sphincter anal externe.

La limite entre ces deux segments est le cap du rectum correspondant au muscle élévateur de l’anus qui participe de façon importante à la continence anale. Il mesure 90° au repos, se ferme lors des efforts de retenu et s’ouvre lors de l’exonération

Chirurgicalement le rectum peut être divisé en trois parties en fonction de la distance par rapport à la marge anale :

 Le bas rectum, moins de 5 cm de la marge anale  Le moyen rectum, 5 à 10 cm de la marge anale  Le haut rectum, 10 à 18 cm de la marge anale

Figure 1:Coupe anatomique du rectum et du canal anal d'après F.Netter Atlas d'anatomie humaine

Le rectum avec l’appareil sphinctérien constituent une unité fonctionnelle permettant la défécation.

1. Le rectum Pelvien

Conduit cylindrique compris entre la charnière rectosigmoïdienne et la jonction anorectale, orienté en bas et en avant et mesurant environ 13cm de longueur. Sa muqueuse rosée, présente des replis longitudinaux qui s’effacent à la distension et des replis permanents semi-lunaires au nombre de trois appelés valvules de Houston.

 Rapports anatomiques :

Figure 2: Coupe sagittale montrant les rapports anatomiques du rectum chez la femme d’après Netter

Figure 3: Coupe sagittale montrant les rapports anatomiques du rectum chez l'homme d’après Netter

Tout au long de son trajet dans le pelvis, le rectum pelvien suit la concavité antérieure du sacrum et du coccyx et s’appuie latéralement sur les parois latérales du pelvis il est donc proche des vaisseaux iliaques internes. À sa partie basse, le rectum pelvien se dirige en bas et en avant au contact de la prostate chez l’homme et de la paroi postérieure du vagin chez la femme. La jonction anorectale se projette 3cm en avant et au dessous de la pointe du coccyx en arrière, un peu au dessous du sommet de la prostate chez l’homme en avant.

 Péritoine pelvien

Le péritoine tapisse la face antérieure et supérieure du rectum pelvien avant de se réfléchir sur les organes génitaux formant ainsi le cul-de-sac péritonéal inférieur de Douglas. Il se réfléchit en avant sur la paroi postérieure du vagin chez la femme formant le cul-de-sac rectovaginal, et sur les vésicules séminales, les canaux déférent et la vessie chez l’Homme formant ainsi un cul-de-sac retrovésical .Le sac retrovaginal est situé plus bas par rapport au cul-de-sac retrovésical, la distance entre le cul-de-cul-de-sac et l’anus est de 5,5cm chez la femme contre 7,5cm chez l’homme.

Le mésorectum

Le mésorectum représente l’espace cellulograisseux compris entre la musculeuse rectale et le feuillet viscéral du fascia pelvien, appelé fascia recti. Il contient les lymphatiques et les branches de division des vaisseaux et des nerfs à destinée rectale. Le mesorectum est essentiellement développé en arrière et latéralement, sur les trois quarts de la circonférence du rectum sous-péritonéal, et disparait sur les deux derniers centimètres de l’ampoule rectale.

Lors de l’exérèse, le fascia recti doit être respecté en permanence, son intégrité est le garant d’une exérèse complète du mésorectum.

Figure 4 : Coupe transversale du mesorectum (4)

2. Rectum périnéal

Le rectum périnéal ou canal anal d’une longueur de 4 à 6 centimètres, fait suite au rectum pelvien. Sa lumière comprend trois parties :

 La zone des colonnes représente la partie supérieure du canal anal, faisant 1,5cm. Elle est composée de replis longitudinaux de la muqueuse, les colonnes de Morgagni, l’alignement de ces valvules forme la ligne pectinée dont la muqueuse contient des récepteurs susceptibles d’apprécier la consistance des selles et responsables de la sensibilité discriminative (gaz, selles) jouant ainsi un rôle important dans la continence anale.

 La zone transitionnelle représente la zone sensible du canal anal située en dessous de la ligne pectinée, elle s’étend sur environ 1,5cm, sa limite

 La zone cutanée s’étend sur 8mm à partir de la ligne blanche.

Figure 5 : Section longitudinale du rectum et du canal anal : (5)

3. L’appareil sphinctérien

L’appareil sphinctérien comporte le sphincter anal externe associé aux

muscles élévateurs, la paroi rectale et le sphincter anal interne (Figure 5)

Le sphincter interne est une structure circulaire continue de 3 à 4 mm

d'épaisseur entourant la partie haute et moyenne du canal anal. Il est formé de fibres lisses et assure par sa tonicité la continence involontaire.

Le sphincter externe est un muscle strié constitué de trois couches

concentriques formant un anneau de 7 à 10 mm d'épaisseur sur 25 à 30 mm de hauteur. Il comprend trois portions :

- Le faisceau profond entoure la partie supérieure du canal anal. Ses fibres

supérieures se continuent avec le faisceau puborectal du muscle releveur de l’anus dont il est anatomiquement et physiologiquement inséparable. Il représente l'effecteur principal de la continence dite urgente ou volontaire.

- Le faisceau superficiel est de forme elliptique entoure la moitié inférieure

du sphincter interne jusqu’à la ligne anocutanée.

- Le faisceau sous-cutané est un anneau entourant la partie cutanée du

canal anal ; il correspond à un muscle peaucier traversé par des fibres de la couche longitudinale complexe.

Les deux sphincters sont séparés par la couche longitudinale complexe, constituée par plusieurs types de fibres : les fibres lisses, les fibres striées et les fibres tendineuses.

Ce complexe musculotendineux descend dans l’espace intersphincterien, la majorité des fibres cravatant le bord inférieur du sphincter interne pour former le ligament suspenseur de Parks.

Le muscle releveur de l’anus comprend :

Une portion latérale constituée par les muscles ilio-coccygiens et pubo-coccygiens qui jouent un rôle important dans le soutènement des organes pelviens, et maintient fermés le rectum, et le vagin chez la femme.

Une portion médiane antéro-postérieure, le muscle pubo-rectal, situé de part et d'autre de la fente urogénitale, partant du pubis et contournant en arrière la jonction anorectale. Le muscle pubo-rectal et les parties supérieures des sphincters anaux internes et externes forment ainsi une sangle qui cravate la jonction anorectale en arrière.

4. Vascularisation du rectum

La vascularisation artérielle est assurée essentiellement par l’artère rectale supérieure, plus accessoirement par les artères rectales moyennes et inférieures et par l’artère sacrée médiane (Figure 6)

 L’artère rectale supérieure branche terminale de l’artère mésentérique inférieure, vascularise la totalité du rectum pelvien et la muqueuse du canal anal.

 L’artère rectale moyenne est inconstante. Quand elle existe, elle naît de l’artère iliaque interne et se dirige transversalement sur le muscle releveur, pratiquement en dessous du ligament latéral. Elle se termine en trois ou quatre branches à destinée rectale et génitale.

 L’artère rectale inférieure naît de chaque côté de l’artère pudendale interne. Elle vascularise le sphincter anal interne, le sphincter anal externe, le muscle releveur de l’anus et la sous-muqueuse du canal anal.  L’artère sacrée médiane naît de la bifurcation aortique, descend sur la ligne médiane en avant du sacrum avant de se terminer en regard du coccyx. À ce niveau, elle peut donner des branches à la face postérieure du rectum pelvien et du canal anal.

 Les Veines

Le drainage veineux du rectum se fait par la veine rectale supérieure et accessoirement par les veines recales inférieures, moyennes et la veine sacrée médiane (Figure 7)

Figure 7 : Drainage veineux du rectum et du canal anal (5)

 Les lymphatiques

Les vaisseaux lymphatiques se forment à partir des plexus lymphatiques situés dans la paroi rectale sous la muqueuse rectale et anale. La particularité du drainage lymphatique du rectum explique en partie pourquoi le risque de récidives locorégionales est d’autant plus élevé que la lésion est plus bas située. Le drainage lymphatique se fait essentiellement vers le pédicule rectal supérieur à travers le mésorectum, et accessoirement vers les ganglions iliaques internes ou externes et les ganglions inguinaux en suivant les réseaux lymphatiques pudendaux ou sous-cutanées.

Lymphatiques du mésorectum : C’est la voie de drainage principale du rectum qui se fait dans le mésorectum le long des vaisseaux et donc à proximité de la racine du mésocolon gauche. Les ganglions périrectaux se drainent dans un groupe ganglionnaire intermédiaire situé dans la bifurcation de l’artère rectale supérieure (le ganglion principal du rectum de Mondor des anatomistes).

Les lymphatiques suivent ensuite l’artère mésentérique inférieure pour rejoindre les ganglions péri aortiques à l’origine de l’artère mésentérique inférieure puis les ganglions plus haut situés jusqu’au canal thoracique. Quelques lymphatiques accompagnent la veine mésentérique inférieure et rejoignent les ganglions rétro pancréatiques. Ils peuvent alors suivre les artères vers les relais ganglionnaires situés à l’origine de l’artère mésentérique supérieure ou les veines vers le pédicule portal.

Lymphatiques situés sous le fascia pariétal

Ils peuvent drainer la partie la plus basse du rectum pelvien et périnéal. Les voies lymphatiques efférentes se drainent soit dans les ganglions iliaques internes en suivant les vaisseaux rectaux moyens, soit directement dans les ganglions iliaques primitifs à partir des ganglions péri-rectaux postérieurs. Ils sont alors sous le fascia pariétal, en dehors du mésorectum, situés entre plexus nerveux pelvien et paroi pelvienne.

Lymphatiques de la fosse ischiorectale

Une partie des lymphatiques drainant le rectum périnéal passent à travers les releveurs. La partie supérieure du canal anal peut avoir un double drainage lymphatique vers les ganglions iliaques internes et les ganglions inguinaux

Les vaisseaux lymphatiques sont absents de la partie superficielle de la musculaire-muqueuse de la paroi rectale, ce qui peut avoir une importance carcinologique dans le traitement des lésions superficielles de la paroi rectale.

 Les nerfs :

L’innervation se fait à partir des plexus hypogastriques qui sont communs au rectum, à la vessie et aux organes sexuels.

La préservation de l’innervation pelvienne est possible en l’absence d’envahissement direct. Elle doit permettre de diminuer les séquelles urinaires et sexuelles de la chirurgie du cancer du rectum, estimées respectivement à 21 % et 44 %.

Les racines sympathiques sont issues de L1, L2 et L3, et constituent le plexus intermésentérique situé en avant de l’aorte, encore appelé nerfs hypogastriques supérieurs selon qu’il est totalement plexiforme ou dédoublé. Sa lésion est responsable d’éjaculation rétrograde.

Quant aux racines parasympathiques, elles sont constituées par des branches de S2, S3 et S4 et sont responsables de l’érection chez l’homme et la femme. Les nerfs érecteurs (caverneux) cheminent, avec des branches sympathiques, dans les bandelettes neuro-vasculaires de Walsh, en dehors de l’aponévrose de Denonvilliers, très proches de la face antérolatérale du bas rectum en regard des vésicules séminales.

B. LA CONTINENCE FECALE (4)

La continence est un phénomène complexe et multifactoriel faisant intervenir l’appareil anorectal par des phénomènes musculo-nerveux, mettant en jeu des muscles lisses et striés, des mécanismes passifs et volontaires.

L’arrivée de matières dans le rectum pelvien, provoque la distension de la paroi rectale associée à une augmentation de pression dans l’ampoule rectale, à l’origine d’une stimulation des tensio-récepteurs situés dans la paroi rectale. Ce qui a pour conséquence l’apparition d’une sensation de besoin exonérateur quand la pression dépasse 30 cm d’eau. La sensation de besoin associée à une contraction rectale propulsive est secondaire au réflexe recto-rectal.

L'activation des tensio-récepteurs au niveau de l'ampoule rectale aboutit au relâchement du sphincter anal interne, ce relâchement est dû au réflexe recto-anal inhibiteur(RRAI). Il permet le contact des matières fécales avec les terminaisons sensitives de la partie haute du canal anal. Permettant ainsi l’analyse discriminative du contenu (solide, liquide ou gazeux).

De façon quasi simultanée, une contraction réflexe du sphincter anal externe empêche l’issue immédiate de matières fécales, secondaire au réflexe recto-anal excitateur (RRAE). Lorsque la continence doit être maintenue, la contraction réflexe est complétée par une contraction volontaire du sphincter anal externe et des releveurs de l’anus.

Ces deux réflexes, RRAE et RRAI, forment le réflexe d'échantillonnage qui permet, conjointement à la compliance rectale, de différer la défécation, ainsi l’individu choisit de répondre ou non au besoin exonérateur en fonction des conditions sociales. Deux situations sont possibles :

- Quand l’individu souhaite retenir, la dilatation du rectum fait baisser la pression rectale cessant la mise en jeu des tensio-récepteurs. Ainsi, la sensation de besoin s’estompe et le sphincter interne reprend son activité.

_ Quand l’individu souhaite satisfaire son besoin exonérateur, les muscles rectaux se contractent réduisant ainsi la capacité de réservoir du rectum. Il s’en suit la fermeture de la charnière rectosigmoïdienne qui évite le reflux des matières vers l’amont .Ensuite l’augmentation de la pression abdominale par contraction, à glotte fermée, des muscles abdominaux et du diaphragme permet la descente des matières dans la filière recto-anale qui est devenue rectiligne puis l'expulsion des matières fécales.

:

III. Matériels et

Méthodes

1.

MATERIELS

1.1 Type d’étude :

Notre étude s’est basée sur l’exploitation rétrospective des données des patients opérés pour adénocarcinome du bas rectum, pris en charge à la clinique chirurgicale C de l’hôpital Ibn-Sina de Rabat.

Le recueil des données fonctionnelles a été réalisé de façon prospective, au moins un an après la chirurgie ou le rétablissement de la continuité digestive en cas de stomie de protection.

1.2 Durée de l’étude

Elle s’est étalée sur une période de 10 ans, comprise entre le 01 Janvier 2004 et le 31 décembre 2014.

1.3 Sources des données :

Pour la réalisation de ce travail nous avons eu recours aux :

 Registres d’hospitalisation au service de chirurgie C  Comptes rendus chirurgicaux

 Comptes rendus anatomopathologiques

 Dossiers médicaux du service d’oncologie médicale de l’INO, afin de compléter les données concernant l’évolution des malades et l’étude de la survie globale.

 Pour l’étude fonctionnelle les patients ont été contactés par courrier recommandé, par courrier électronique et par téléphone.

1.4 Les critères d’inclusion

Nous avons inclus dans notre série tous les patients :

 Opérés entre le 01 Janvier 2004 et le 31 Décembre 2014.  Pour adénocarcinome prouvé histologiquement.

 Pour adénocarcinome du bas rectum, par convention le bas rectum correspond aux 2 premiers centimètres du rectum au-dessus du bord supérieur du sphincter ou 5cm au-dessus de la marge anale.

 Ne présentant aucune localisation métastatique.

 Ayant bénéficié d’une résection tumorale à visée curative.

1.5 Les critères de non inclusion

Nous avons exclus de notre série les patients :

 Ayant d’autres types histologiques que l’adénocarcinome.  Porteurs d’une localisation métastatique.

 Ayant une incontinence sphinctérienne

 Pour l’étude fonctionnelle nous avons également exclu

 Tous les patients décédés au moment du recueil des résultats fonctionnels

 Patients perdus de vue ou injoignables.

1.6 Les critères de jugement

 Les résultats oncologiques :

- MRC, Marge distale, TME, ADP

- La morbi-mortalité : classification Clavien Dindo - surveillance postopératoires (cliniques et paraclinique) - Survie globale et survie sans récidive locale

1.6.1 Résultats oncologiques :

A. La qualité de la résection

Les marges de résection représentent les marges de sécurité nécessaires pour obtenir une exérèse curative (R0), il s’agit du principal facteur pronostique du risque de rechute locale.

 La marge circonférentielle

La marge de résection circonférentielle correspond à la distance la plus courte entre le bord externe tumoral et le fascia mésorectal. (6)Elle représente un facteur pronostique majeur des cancers du rectum, la survie sans récidives locale et à distance est corrélée à la valeur de la MRC. (7)

La majorité des études définissent la marge circonférentielle comme étant saine lorsque celle-ci est strictement supérieure à 1mm.

 La marge de résection distale

Dans environ 10% des cas, les cancers du rectum présentent une extension pariétale distale au-delà du pôle inferieure de la tumeur, correspondant à une prolongation tumorale sous muqueuse ou à des emboles tumoraux. Ce risque d’extension dépasse rarement les 1 cm sauf pour les tumeurs agressives à haut risque métastatique. Ainsi, les tumeurs T4 ou N+ sans traitement néoadjuvant, ont un risque d’envahissement intramural au-delà de 1cm de 4 à7% des cas et proche de 0% au-delà de 2cm. Néanmoins, en l’absence de ces critères, le risque d’envahissement au- delà de 1cm est nul et le risque de récidive locale et de survie sans récidive est similaire entre les patients ayant une marge distale de plus ou moins un centimètre. (8)

Idéalement, une marge de résection distale de 2 cm, doit être respectée. Cependant, pour des lésions très bas situées, où il y’a un risque de sacrifice sphinctérien, une marge de sécurité de 1 cm semble suffisante. (9)

La marge de résection circonférentielle avec la marge de résection distale définissent la clairance tumorale, qui distingue l’exérèse curative (R0) de l’exérèse palliative (R1).

 La résection totale du mesorectum (10) (11)

La dissection rectale manuelle entrainait des déchirures du fascia recti. Elle aboutissait à se rapprocher progressivement du rectum et de la tumeur au fur et à mesure que l’on descendait dans le pelvis laissant en place des nodules tumoraux dans le mesorectum restant. C’est alors que Heald proposa en 1982 de remplacer cette résection conventionnelle faite à l’aveugle par la résection totale du mesorectum, sous contrôle de la vue en proscrivant toute dissection manuelle. Ce qui a permis d’améliorer les résultats oncologiques en réduisant considérablement le taux de récidive locale.

 Le nombre de ganglions examinés :

Ce critère est connu depuis 20ans, il correspond au nombre de ganglions retrouvés et analysés sur la pièce opératoire. La génétique propre de la tumeur modifie le nombre de ganglions, il en faut au moins 12, et plus le patient est âgé, plus il a reçu de radiothérapie moins le nombre de ganglions sera élevé. (13) (14)

B. La morbi-mortalité :

Les complications septiques pelviennes influencent les résultats oncologiques et fonctionnels.

Nous avons évalué les complications post-opératoires à l’aide du score de Clavien-Dindo ci-dessous (Tableau 2)

C. Surveillance postopératoire

La surveillance post-opératoire clinique et paraclinique revêt d’une importance capitale dans le suivi. Elle permet la détection des récidives locales et à distance

 Surveillance clinique (16)

L’examen clinique comporte un examen abdominal recherchant une hépatomégalie, une ascite ou encore une masse abdominale témoignant d’une carcinose.

La palpation du creux sus claviculaire gauche à la recherche du ganglion de Troisier.

Le toucher rectal en particulier, permet de détecter les récidives pelviennes avec une sensibilité et une spécificité estimées respectivement à 75-85% et 98-100%.

Le rythme et la durée de cette surveillance est de tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant 3 ans.

 Surveillance biologique (17)

Trois mois après la chirurgie, le taux de l’ACE se normalise. La réapparition d’une élévation correspond dans 95℅ des cas à une récidive.

Le dosage de l’ACE, permet d’augmenter la survie des patients en augmentant le taux de détection des récidives, à un stade où elles sont curables.

Toutefois il n’est pas évident que cela permette de guérir plus de patients et la surveillance de l’ACE reste discutée. Elle est optionnelle pour le Thesaurus national de cancérologie digestive, tandis qu’elle est recommandée tous les 3 mois durant au moins 3 ans pour les stades 2 et 3, selon l’American society of clinical oncology.

 Surveillance radiologique (18)

La place des examens morphologiques dans la surveillance postopératoire est actuellement prouvée. Toutefois le type d’imagerie à envisager ainsi que son rythme de réalisation reste controversé.

L’échographie abdominale

L’échographie abdominale permet de détecter les métastases hépatiques, mode de récidive le plus fréquent, avec une sensibilité avoisinant les 85% et une spécificité de 95%. Elle peut également montrer des adénopathies ou une carcinose péritonéale.

La radiographie pulmonaire

La radiographie du thorax est un examen peu sensible, la TDM est meilleure pour détecter les métastases pulmonaires.

La TDM thoraco-abdomino-pelvienne et l’IRM pelvienne peuvent être utilisées en cas de diagnostic difficile.

L’Echoendoscopie rectale

L’EER est utile dans la détection de récidives locorégionales, d’adénopathies, ou de récidives précoces à un stade encore asymptomatique.

En se référant aux recommandations françaises, et pendant les cinq premières années qui suivent la chirurgie, il est conseillé de réaliser l’échographie abdominale et la radiographie du thorax en alternance avec la TDM thoraco-abdomino-pelvienne tous les 3 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois pendant 3ans.

 Surveillance endoscopique

La surveillance endoscopique est d’une importance capitale. La coloscopie dépiste les lésions recto-coliques métachrones. Il est recommandé de la réaliser durant les six mois qui suivent la chirurgie si la première coloscopie était incomplète ou de mauvaise qualité.

Ensuite une coloscopie à 3 ans puis délai en fonction de la découverte ou non d’adénomes (11)

D. La survie globale et la survie sans récidives locale

 La survie globale

En oncologie, la survie globale est le critère préféré pour mesurer le bénéfice clinique. C’est une mesure simple et précise, correspondant au temps allant de la randomisation jusqu'à la dernière consultation ou décès quelque soit la cause de ce dernier.

C’est la mesure d’efficacité, mais requiert souvent une grande population d’essai et un long suivi. De plus elle peut être affectée par le croissement ou les thérapies suivantes et inclut les décès non liés au cancer.

La survie globale est généralement estimée à cinq ans, car pour la plupart des cancers la courbe de survie devient plate quatre à cinq ans après la découverte du cancer.

 La survie globale sans récidive

Cette fonction de survie intéresse les patients traités à visée curative. Elle correspond au délai entre le début du traitement et la date de la dernière consultation sans que le patient ne présente de récidive.

1. 7 Résultats fonctionnels

A. Evaluation de la qualité de vie (19)

Le concept de qualité de vie a été introduit vers la fin du XXème siècle, dans le domaine des soins de santé, où la qualité de vie importe beaucoup plus que la quantité de survie.

Dans cette perspective, le suivi d'un malade souffrant d'une maladie chronique ne se limite plus au suivi de la maladie, mais consiste aussi en l'évaluation de son retentissement physique, psychique et social.

Le chirurgien doit évaluer régulièrement la qualité de vie perçue par son patient, étant donné que c'est le meilleur critère de jugement de la réussite de la prise en charge de la maladie.

Ainsi l’évaluation de la QdV est devenue un objectif primordial en cancérologie. L’EORTC a développée l’auto-questionnaire QLQ-C30 évaluant cinq fonctions, neuf symptômes, et l’état global de santé des patients. Ce questionnaire est adressé à tous les patients atteints de cancer quelque soit sa localisation. (Annexe 1) le module supplémentaire QLQ-CR29 (Annexe 2), est spécifique aux cancers colorectaux.

Le QLQ-CR29 comprend 29 items qui évaluent les symptômes (gastro-intestinaux, urinaires, douleurs) et les aspects fonctionnels (la vie sexuelle, l'image corporelle) associés aux cancers colorectaux et à leurs traitements. Il propose des échelles distinctes pour les patients avec ou sans stomie (qui peuvent être comparés) et des items spécifiques pour les hommes et d'autres pour les femmes pour évaluer la fonction sexuelle. Le questionnaire a une échelle de quatre catégories de réponses évaluant la qualité de vie durant la dernière semaine pour tous les items sauf pour de la sexualité, évaluée durant les quatre dernières semaines.

B. Evaluation de la continence

La sévérité de l’incontinence anale et son retentissement peuvent être chiffrés par l’utilisation d’un score d’incontinence anale. Nous avons choisis pour notre étude le score de LARS.

 Score de LARS (Annexe 3)(14)

La perte du réservoir rectal après la résection antérieure est souvent responsable de troubles d’exonération, désignés sous le nom du syndrome de résection antérieure basse.

Ce syndrome associe à des degrés divers, une augmentation de la fréquence des selles, leur impériosité et leur fractionnement imposant un ou plusieurs retours aux toilettes dans la même heure. Aussi une incontinence aux gaz et aux selles peut être présente. Ces troubles sont plus prononcés durant les premiers mois suivant la chirurgie, s’améliorent pendant la première année et se stabilisent 1-2 an après la chirurgie.

Le score de LARS comporte 5 questions, ayant chacune 3 à 4 réponses possibles.

Le score est calculé à l’aide d’une grille associant un nombre de points allant de 0 à 16 à chaque réponse.

Le LARS score est ensuite classé en trois niveaux :

 De 0 à 20, le score correspond à l’absence de LARS  Entre 21 et 29 le LARS est mineur

2.

METHODE

2.1Technique chirurgicale (20) (21)

La résection intersphincterienne est une technique nouvelle proposée par Shiessel en alternative à l’amputation abdomino-périnéale, pour le traitement curatif des cancers non fixés du bas rectum.

La résection intersphincterienne est indiquée pour les tumeurs situées à moins de 1cm ou 2 cm du sphincter anal, c’est-à -dire les tumeurs à moins de 4 ou 5 cm de la marge anale, classées T1, T2 ainsi que les tumeurs T3 ayant répondu au traitement néoadjuvant.

Par ailleurs, les limites de la résection intersphincterienne sont l’envahissement du sphincter anal externe et les tumeurs fixées (T4), au toucher rectal ou à l’échographie endorectale. La RIS est aussi contre indiquée en cas d’incontinence anale dépassant six mois.

On distingue deux types de RIS :

 La résection intersphincterienne peut être partielle en réséquant la moitié haute du sphincter interne. Elle est indiquée pour les tumeurs situées à moins de 1cm du sphincter interne.

 La résection intersphincterienne totale consiste à réséquer le sphincter interne en totalité lorsque ce dernier est envahi.