LA COAGULATION : PHYSIOLOGIE ET TESTS D’EXPLORATION

LA COAGULATION : PHYSIOLOGIE ET

TESTS D’EXPLORATION

PARTIE 2

Exploration de la coagulation: quand ?

•  Syndrome hémorragique ou thrombotique (bilan de

thrombophilie), enquête familiale (bilan orienté par la clinique)

•  Bilan préopératoire (non systématique : en cas d’ATCD

hémorragique, insuffisance rénale ou hépatique, traitement anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire, geste chirurgical/

invasif à haut risque hémorragique)

•  Suivi thérapeutique (anticoagulants : 1ère cause de iatrogénie médicamenteuse)

•  Pour apprécier le retentissement d’une pathologie hépatique

(facteur V)

Syndromes hémorragiques: questions à poser

•  Cutanéo-muqueux ou profond ?

•  Immédiat ou retardé ?

•  Constitutionnel ou acquis ?

•  Date des premières manifestations

•  ATCD familiaux (arbre généalogique)

•  Spontané ou provoqué ?

•  Interventions chirurgicales, extractions dentaires

•  Prise de médicaments (aspirine, AINS, anticoagulants, anti-dépresseurs)

•  Intensité et retentissement

•  Transfusions

•  Traitement par fer

=> score hémorragique

=>  anomalie  de  l’hémostase   primaire  ou  de  la  coagula6on  ?  

=>  sévérité  de   l’anomalie  

Syndrome hémorragique cutanéo-muqueux

•  Purpura: tache hémorragique due à du sang extravasé dans le derme qui ne s’efface pas à la vitropression, préférentiellement localisé sur les parties déclives du corps

•  pétéchies (éléments ponctiformes et lenticulaires)

•  ecchymoses (larges nappes) = les bleus! évoluant par les couleurs de la biligénie locale

Ne pas confondre avec un hématome: saignement profond, intra musculaire

•  Épistaxis (saignements de nez), gingivorragies

•  Ménorragies (abondance et durée des règles) ≠ métrorragies (en dehors du cycle)

pétéchies   ecchymose   ecchymose  

•  Séquelle d’hémarthrose

(saignement dans une articulation)

•  Caractéristique de l’hémophilie

(A = déficit en VIII; B = déficit en IX)

Saignements profonds

•  Hématome: collection de sang dans les tissus & muscles

•  Parfois visibles qu’à l’imagerie (hématomes du psoas,

hémorragies intracrâniennes…)

•  Gonflement +/- ecchymose associée

Intracrânien   Hématome  +   ecchymose  

Exploration de la coagulation: comment ?

•  Tests globaux (chronométriques)

•  Temps de Quick (TQ) => voie du FT (exogène)

•  Temps de Céphaline + Activateur (TCA) => voie des facteurs contact (endogène)

•  Dosages spécifiques (chronométriques, chromogéniques,

immunologiques)

sang prélevé sur un

chélateur du Ca++ (citrate)

2500g 15 min 20°C

Le plasma ne contient ni plaquettes, ni

phospholipides et le Ca++ est bloqué

1

3

2

Exigences préanalytiques

Délai max 4h

Tubes bien remplis Tubes non coagulés

Automate d’hémostase

Détection optique ou mécanique

Tube centrifugé

Pour initier la coagulation:

-  du Ca2+

-  des phospholipides -  un « déclencheur »

-  FT (TQ) => voie exogène - kaolin, silice… (TCA)=>

voie endogène

Exploration de la coagulation: comment ?

•  FT + PL + Ca++

•  Calibration à partir d’un pool de plasma normal TP=100%

•  Mesure du temps de coagulation pour chaque dilution du pool

•  TP 50% = TQ du Pool au 1/2

•  TP 25 % = TQ du Pool au 1/4

plus le plasma est dilué plus le temps de coagulation est long

•  Mesure du temps de coagulation de l’échantillon

=> taux de prothrombine (TP) en %

ex: TQ = 28 sec => TP = 72%

Temps de Quick (TQ)

Temps en sec TQ (sec)

Dilution en % TP (%)

100 50

25 40

30

11 28

72

•  Normale TP> 70%

•  Voie exogène: VII, X, V, II, Fg

•  Causes de diminution:

•  Insuffisance hépatocellulaire

•  Carence en vit K / traitement AVK (INR)

•  Consommation (CIVD)

•  Déficit congénital

Temps de Quick (TQ)

FT VIIa Va

IIa

Xa Fibrine

Fibrinogène

PL Ca++

TQ malade TQ témoin INR =

ISI

•  Activateur du système contact (silice, kaolin) + PL + Ca++

•  Voie endogène: tous les facteurs sauf le VII

•  Rendu en secondes par rapport à un temps témoin

•  Normale TCA ratio M/T < 1,20

•  Causes d’allongement isolé (TQ N):

•  Déficit congénital en FE

•  Anticoagulant circulant

•  Héparine non fractionnée

Temps de céphaline + activateur (TCA)

Thrombine Xa Va

VIIIa IXa

Fibrine Fibrinogène

KHPM XIIa KKHPM

XIa Silice

PL Ca++

Dosages spécifiques

•  Dosage des facteurs: plasma du patient dilué dans un plasma réactif dépourvu du facteur à doser

•  Coagulation déclenchée

•  par un réactif TQ: VII, X, V, II (N>70%)

•  Par un réactif TCA: XII, XI, IX, VIII (N>50%)

•  Mesure du temps de coagulation

•  Taux est exprimé en % de la normale (droite de

calibration)

Dosages spécifiques

•  Dosage du fibrinogène: méthode chronométrique de Clauss

•  Plasma du patient dilué dans un tampon

•  Coagulation déclenchée par de la thrombine (IIa)

•  Mesure du temps de coagulation

•  Taux est exprimé en g/L (droite de calibration)

•  N = 2-4 g/L

Exploration de la coagulation: résumé

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TCA

activateur (phase contact) + PL + Ca ²⁺

FT: facteur tissulaire Fg: fibrinogène

KHPM: Kininogène de Haut Poids Moléculaire PK: prékallicréine

PL: phospholipides

XII XIIa

XI XIa

X Xa

II IIa Fg

VIIa-FT

X KHPM/PK

VIIIa Va

IX IXa

Fibrine

VII-FT

TP

FT + PL + Ca²⁺

TCA normal

ratio M/T < 1.2 TP normal >70%

Vit-K dépendants

A retenir

•  Manifestations hémorragiques en cas d’anomalie de la coagulation

•  Conditions de prélèvement sanguin pour étude de la coagulation

•  Tests de base de la coagulation

•  TCA : voie intrinsèque (ou voie endogène)

•  TP : voie extrinsèque (ou voie du facteur tissulaire)