Fiabilité des biopsies prostatiques pour l’étude de la topographie tumorale dans le cancer de prostate 夽

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ARTICLE ORIGINAL

Fiabilité des biopsies prostatiques pour l’étude de la topographie tumorale dans le cancer de prostate ^夽

Accuracy of prostate biopsies to evaluate tumor location in prostate cancer

J. Lillaz

, G. Delorme

, G. Guichard

, S. Bernardini

, E. Chabannes

, H. Bittard

, F. Kleinclauss

aServiced’urologieettransplantationrénale,centrehospitalieruniversitairedeBesanc¸on, 2,placeSaint-Jacques,25030Besanc¸on,France

bUniversitédeFranche-Comté,25030Besanc¸on,France

cUnitéInsermUMR1098,25000Besanc¸on,France

Rec¸ule11janvier2012;acceptéle8mars2012

MOTSCLÉS Cancerdeprostate; Biopsiedeprostate; ScoredeGleason; Localisationtumorale

Résumé

Introduction.—Lastratégiethérapeutiqueducancerdeprostatedépendengrandepartiede critèreshisto-pronostiquesobtenusàpartirdesponctionsbiopsiesprostatiques.Silemanque defiabilitédesbiopsiespourladéterminationduscoredeGleasonestparfaitementconnu, la fiabilitéde celles-ci pourlediagnosticde tumeurbilatérale ou multifocalen’a étééva- luée.L’objectifdecetteétudeétaitdoncd’évaluerlaconcordanceentrebiopsiesetpiècesde prostatectomietotalepourlecaractèrebilatéralet/oumultifocaldestumeursprostatiques.

Méthode.—Nous avons rétrospectivement comparé les résultatshistologiques des carottes biopsiques àceux de la pièce opératoiredéfinitive chez lespatients ayanteu uneprosta- tectomietotale dansnotreétablissemententrele1^er janvier 1999etle31décembre2008.

LescritèresprincipauxétudiésontétélescoredeGleason,labilatéralitéetlamultifocalité tumorale.L’impactdunombredebiopsiessurladétectionaaussiétéanalysé.

Résultats.—Deuxcentcinqdossiershistologiquesontétéétudiés.ConcernantlescoredeGlea- son,laconcordanceglobaleétaitde55%avec38%desous-estimationduscoredeGleasonpar lesbiopsies.Cetteconcordancediminuaitavec l’agressivitétumoralepourpasserde90,6% pourlescancersdeGleason6à31%pourlescancersdeGleasonsupérieursà7.Concernant labilatéralitétumorale,78%descancersconcernaientlesdeuxlobessurlapiècedeprosta- tectomiecontre49%surlesbiopsiessoituneconcordancede61%.Trente-sixpourcentdes cancersétaientmultifocauxavecuneconcordancefaibleaveclesbiopsiesdeseulement36%.

夽 Niveaudepreuve:5.

∗Auteurcorrespondant.

Adressese-mail:fkleinclauss@chu-besancon.fr,francois.kleinclauss@univ-fcomte.fr(F.Kleinclauss).

1166-7087/$—seefrontmatter©2012PubliéparElsevierMassonSAS.

doi:10.1016/j.purol.2012.03.002

Lenombredeprélèvementsbiopsiquesapermisd’augmenterlaconcordancepourlescorede Gleason(de60à81%pourlesGleasons7etde28à50%pourlesGleasonsupérieursà7)etpour labilatéralité(de44à70%selonlenombredecarottesbiopsiques).

Conclusion.—Les biopsies prostatiques étaient des examensquiont permis uneévaluation histologiqueettopographiquedel’adénocarcinomeprostatiquepeufiable,notammentencas detumeurindifférenciée.Lamultiplicationdunombredeprélèvementsbiopsiquesapermis d’améliorerlasensibilitéetlaspécificitétantauniveauduscoredeGleasonqu’auniveaude lacartographietumorale.

©2012PubliéparElsevierMassonSAS.

KEYWORDS Prostatecancer;

Prostatebiopsy;

Gleasonscore;

Tumorlocation

Summary

Introduction.—Thetherapeuticapproachofprostatecancerdependsmainlyonpathological criteriaobtainedthroughprostatebiopsy.ThelowaccuracyofprostatebiopsyforGleasongrade determinationiswellknownbutitsaccuracy forbilateralormultifocaltumor hasnotbeen evaluated.Thegoalofthisstudywastoassesstheconcordancebetweenprostatebiopsyand wholeprostatespecimenobtainedafterradicalprostatectomyespeciallyforbilateraland/or multifocaltumor.

Methods.—Weretrospectivelycomparedthepathologicalresultsofprostatebiopsycoresto theprostatespecimen inpatients whounderwent radicalprostatectomyinourdepartment betweenthe01/01/1999andthe31/12/2008.ThecriteriaanalyzedweretheGleasonscore, tumorbilateralityormultifocality.Theimpactofthenumberofprostatebiopsycoreswasalso analyzed.

Results.—Twohundred andfivecomplete histological records were studied. Regardingthe Gleasonscoreoverallconcordancewas55%.In38%,prostatebiopsiesdowngradedtheGlea- sonscore.Thisconcordancedecreasedwithtumordifferentiation(90.6%forGleason6vs.31%

forGleasongreaterthan7).Forthetumorbilaterality,78%ofcancersaffectedbothlobesat thedefinitivespecimenanalysiswhileonly49%werebilateralatprostatebiopsies,achieving aconcordanceof61%.Multifocaldisease wasobservedin36%atdefinitivepathologyanaly- siswithlowconcordancewithprostatebiopsies(36%).Thenumberofbiopsiesincreasedthe concordancefortheGleasonscore(60to81%forGleason7andfrom28 to50%forGleason greaterthan7)andtumorlocation(44to70%).

Conclusion.—Pathologicalcriteriaandtumormappingobtainedfromprostatebiopsieswere notveryreliableespeciallywhenthetumorwaspoorlydifferentiated.Anincreasednumberof prostatebiopsycoreimprovedthesensitivityandspecificityfortheGleasonscorediagnostic andofthetumormapping.

©2012PublishedbyElsevierMassonSAS.

Introduction

La prise en charge du cancer de prostate soulève de nombreuses interrogations, dufait duvieillissementde la population et donc de la fréquence croissante de cette pathologie mais également du fait du risque de sur- diagnostic et sur-traitement [1]. Les discordances entre l’analyse histologique des carottes biopsiques et celle de lapiècedéfinitiveaprèsprostatectomie radicalesont fré- quentes. Ces discordances affectent particulièrement le scorehistopathologiqueetpronosticdeGleason.Laconcor- danceestglobalementévaluéeauxalentoursde50%,avec dans plus de deux tiers des cas une tendance à la sous- estimation de l’agressivité histologique du cancer par les biopsies deprostate [2].À l’ère dela surveillance active et des thérapies focalisées, il nous a semblé intéressant d’analyser les concordances histologiques de fac¸on plus précise en incluantle caractère uni- ou bilatéral du can- ceretsoncaractèreuni-oumultifocal.L’objectifprimaire de cette étude histologique comparant les résultats his- tologiques des biopsies de prostate et de la pièce de

prostatectomie totale était de déterminer si les biopsies deprostatepermettaientd’obtenirunecartographietumo- raleprécise.LesconcordancesentrelesscoresdeGleason biopsiques et définitifs ont également été calculées et comparéesàceuxdelalittérature.Enfin,l’objectifsecon- dairede l’étude a été d’analyserl’impact du nombrede prélèvementsbiopsiquesréaliséssurlafiabilitédesbiopsies.

Patients et méthodes

Nousavonsmenéuneétuderétrospectiveincluanttousles patientsayanteuuneprostatectomietotaleauseindenotre institutionentrele1janvier1999au21décembre2008.Les informationsgénérales,concernantl’histoiredelamaladie, lesco-morbiditées, lebiland’extension etle suivioncolo- giqueontété recueillies. Lesinformationsconcernantles donnéeshistologiquesdesbiopsiesdeprostateetdelapièce définitiveontétécolligéesetcomparées.

Lesponctionsbiopsiesprostatiques(PBP)onttoutesété réaliséesparvoietransrectalesouscontrôleéchographique

avecun nombre de carottes biopsiques variableen fonc- tion des opérateurs et de la période de réalisation. Le scoredeGleasonobtenu,lenombredeprélèvementsbiop- siques réalisés, le nombre et le pourcentage de biopsies positives, ainsi que la localisation des biopsies positives permettant de réaliser une véritable cartographie tumo- rale ont été analysés. D’autres critères secondaires ont été étudiés comme les franchissements capsulaires biop- siques,lesembolespérinerveuxintra-ouextraprostatiques oul’envahissementlymphatique.La prostate aété subdi- viséeensixzones distinctes(apex, base, partie moyenne droiteetgauche)selonlacartographieclassique.Larépar- titiondesbiopsiespositivesauseindeceszonesapermisde définirlescaractéristiquesprésuméesducancer. Unfoyer carcinomateux intéressant un seul lobe a été considéré commeunifocal. Au contraire,plusieurs foyersau seinde zonesdistinctesdumêmelobeprostatiqueontétéconsidé- réscommemultifocaux.

Lesprincipalesinformationsrecueilliessurlapiècedéfi- nitive ont été le score de Gleason, le nombre de foyers tumoraux ainsi que leurs localisations de même que les franchissementscapsulairesetlesinformationsconcernant lesmargesd’exérèsechirurgicales.Avecl’ensembledeces informations, une cartographie tumorale définitive a été réalisée.

Étantmaintenantclairementétabli,quelapertinencede l’analysehistologiqueestdépendanteduscoredeGleason, lafiabilitédesbiopsiesaétéétudiéedemanièreglobaleet ensous-groupes enfonctionduscoredeGleason (Gleason inférieur à7, Gleason 7etGleason supérieurouégal à7) [3].Dans cessous-groupes,lesconcordanceshistologiques entrebiopsiesdeprostateetprostatectomiesradicalesont étécalculées defac¸on globale puis enfonction dedivers paramètrescommelenombredecarottesbiopsiquesréali- séesetledélaientrelaréalisationdesbiopsiesdeprostate etdelaprostatectomieradicale.Enfin,lessensibilités,spé- cificités,valeursprédictivespositivesetvaleursprédictives négativesontétécalculées.Suivantlamêmestadification, lesconcordancesen termesdebilatéralité etdemultifo- calité tumorale en fonction du nombre de prélèvements biopsiquesontétécalculées.

Résultats

Deuxcentsoixante-seizepatientsonteudansnotreétablis- sementuneprostatectomietotaleentrele1janvier1999et le 31décembre 2008. L’analyse rétrospective a abouti à l’exclusionde64patients dufaitdedonnéeshistologiques incomplètesnepermettantlaréalisationd’unecartographie tumoraleprécise,notammentsurlesbiopsiesdeprostate.

Demême,septpatientsontétéexclus,lediagnosticdecan- cerdeprostateayantétéfaitparl’analysehistologiquedes copeauxderésectionprostatiqueetnepermettantdoncpas dedéfinir labilatéralité etla multifocalitédu cancer. Au final,205dossiersontétéretenuspourl’analysedesdonnées histologiques.

LeTableau1résumelescaractéristiquesgénéralesdela populationétudiée.LesscoresdeGleasonlesplusfréquents sur les PBP étaient des scores de Gleason bien différen- ciés 5et 6 (71% des patients) puis les scores de Gleason 7(18,4%).Surlespiècesdéfinitives,l’analysehistologique

Tableau1 Caractéristiquesgénéralesdelapopulation étudiée.

Caractéristiques Effectifn(%)

Annéeopératoire

1999—2000 13(6,3)

2001—2002 20 (9,7)

2003—2004 42 (20,45)

2005—2006 68 (33,2)

2007—2008 62(30,24)

Âge(années)

<60 60(29)

60à64 36 (17,5)

65à69 55(26,8)

>70 54(26,3)

PSAprébiopsique(ng/mL)

<4 16(7,8)

4—10 129(63)

>10 60(29,2)

Stadeclinique

T1c 155(76)

T2 49(24)

T3 1(0,5)

ScoredeGleasonsurponctionprostatique

2—4 3 (1,9)

5—6 145(71,2)

7 38(18,4)

8—10 19(9,26)

ScoredeGleasonsurpiècedéfinitive

2—4 2(0,97)

5—6 84(40,7)

7 84(40,7)

8—10 35(17)

Nombredecarottesbiopsiques

<10 53(25,3)

10—18 90(43,8)

>18 60(29,33)

Indéterminé 2(0,9)

montraitdestumeurs plusagressives avec40,7%descore de Gleason 7et seulement 40,7% de tumeurs bien diffé- renciées(Gleason5ou6).LestumeursclasséesGleason8à 10étaientlesmoinsfréquentesetontétémisesenévidence dansseulement9,26%desbiopsiesdeprostateet17%des piècesdéfinitives.

Lenombredecarottesétaithétérogènecomptetenudes diversopérateursetdelalonguepériodedel’étudependant laquelle les recommandations de pratiques cliniques ont évolué.Ainsi,53patients(25,3%)onteudixprélèvements oumoins,90patients(43,8%)entredixet18prélèvements et60patients(29,33%)onteudeplus de18prélèvements (pourdeuxpatientslenombredeprélèvementsn’apuêtre évalué).

LaconcordanceglobaleentrelescoredeGleasondesPBP etdelapiècedeprostatectomiesradicalesestdansnotre série de55% (114patients). Une sous-estimation duscore deGleasonparlesbiopsiesaétérelevéedans38%(78cas)

Tableau2 SensibilitéetspécificitédesbiopsiesdeprostatesdansladéterminationduscoredeGleasondéfinitif.

Fauxpositifs(n) Fauxnégatifs(n) Vraispositifs(n) Vraisnégatifs(n) Sensibilité(%) Spécificité(%)

Gleason<7 68 5 80 49 94

41,8

Gleason=7 12 57 26 107 31,3

89,92

Gleason>7 5 22 13 162 37

97

alorsqu’inversementunesur-estimationdecescoreaété observéedansseulement5%(11cas).Laconcordancepour lesscores deGleason 6ouinférieur était de 90,6%, alors qu’ellen’étaitquede27%et31%pourlesscoresdeGleason 7(4+3)etGleason7(3+4)respectivementetde31,4%pour lestumeursdescoredeGleasonstrictementsupérieursà7.

Nous avons calculé les sensibilités et les spécificités des PBPdeprostate pour déterminerle score deGleason (Tableau2). Troissous-groupesontétédéfinis enfonction du score de Gleason définitif: un groupe regroupant les tumeursbiendifférenciéesavecunscoredeGleasoninfé- rieurouégalà6(soit86patients),ungrouperegroupantles tumeursmoyennementdifférenciéesavecunscoredeGlea- sonégalà7(soit83patients)etungroupequiregroupeles tumeurs indifférenciéesavec unscorede Gleason stricte- mentsupérieurà7(soit36patients).LasensibilitédesPBP pourdéterminerlescoredeGleasonétaitexcellente(94%) lorsquele scoredeGleason était6,maiselles’effondrait à31%et37% respectivementencas descoredeGleason 7et8—10.Laspécificitédesbiopsiesétaitrespectivement de41,8%,90%et97%danscestroisgroupes.

NousavonscomparélafiabilitédesPBPconcernantles caractèresdelatéralitéetdemultifocalitétumorale.Cette analyse aété réalisée surseulement 203échantillons (les informationshistologiquesdesbiopsiesdeprostatesétaient insuffisantes et ne précisaient pas le caractère uni- ou multifocal pour deux patients). Les PBP ont diagnostiqué un envahissementbilatéral de la glande prostatique chez 99patientssoit48,76%alorsquel’analysehistologiquede lapiècedéfinitivemontraitlaprésenced’uncancerbilatéral chez158patientssoit77,83%.Laconcordance,concernant lecaractèreunilatéraloubilatérale,étaitdansnotreétude de61%(soit 124/203).La valeurprédictive positiveet la spécificitédesPBPétaientrespectivementde90%et77% pourlecaractèreuni-oubilatéralalorsquelasensibilitéet lavaleurprédictivenégativen’étaientseulementde56%et 33,6%respectivement.

LafiabilitédedétectiondescancersmultifocauxdesPBP a aussi étéétudiée. Parmi les203pièces opératoires étu- diées, 75 (36%) étaient envahies par de multiples foyers néoplasiques.Lecaractèremultifocalaétédiagnostiquépar lesPBPdansseulement28cassoit37%deconcordance.La sensibilitédesPBPpourdéterminerlecaractèremultifocal d’uncancerdeprostateétaitdansnotreétudede37%(avec unespécificitéprochede100%).

Nousavonsanalysél’impactdunombredeprélèvement sur la fiabilité diagnostique des PBP. Trois sous-groupes ont été individualisé en fonction du nombre de prélève- mentseffectuéslorsde laPBP:ungroupe regroupant les

patients ayant eu une PBP de dix carottes biopsiques ou moins (52patients), un groupe ayant eu une PBP de 11à 17carottesbiopsiques(66patients) etungroupe ayanteu unePBPcomportantaumoins18prélèvements(84patients).

Pourtroispatients,lenombreexactdeprélèvementsbiop- siquesn’apaspuêtredéterminé.Lesdonnéesn’ontpasété inclusesdansl’analyse.Laconcordanceconcernantlescore deGleason entrePBPetl’histologie définitiveaugmentait enfonctiondunombredeprélèvementréalisés(47,3%,50% et67,7% pourlestroisgroupesrespectivement).Lasensi- bilitéet la spécificité des PBP dans le groupe des scores deGleason inférieursouégauxà7n’étaientpasmodifiées parlenombredeprélèvementalorsquel’augmentationdu nombredebiopsieapermisuneaméliorationdelasensibi- litéetdelaspécificitédesPBPenprésenced’unscorede Gleasonsupérieurà7(Tableau3).

L’impactdu nombrede prélèvementsbiopsiques surla fiabilité de détection des cancers bilatéraux et multifo- cauxaaussiétéétudié.Ainsi,laconcordance,lasensibilité et la spécificité des biopsies de prostate pour détermi- nerlecaractèrebilatéral oumultifocaldu cancerontété amélioréesparl’augmentationdunombredeprélèvements (Tableau4).

Discussion

L’évaluation du score de Gleason et du volume tumoral sontdes éléments décisifsde l’algorithmethérapeutique.

Notre série a étudié simultanément ces deux éléments, contrairementàlaplupartdestravauxpubliésquilesdisso- cient.LesdiscordancesentermesdescoredeGleasonont été largementétudiées dans la littérature maisl’analyse de ce seul paramètres nous est apparu insuffisante du faitede l’apparition de nouvelles options thérapeutiques commelesthérapiesfocalespourlesquelleslacartographie tumoraledoitêtreévaluéeplusprécisément.Ainsi,lesdis- cordances histologiquesobservées entrePBPet piècesde prostatectomieradicaleétaientimportantestantentermes delocalisation tumoraleque dedifférenciation tumorale.

ConcernantlescoredeGleason,laconcordancedansnotre sérieétaitdeseulement55%avec38%desous-estimation del’agressivité ducancer.Cetteétudeconfirmele défaut de concordance des biopsies de prostate. En effet, des résultatssimilaires ontété précédemment décritsdans la littérature, en particulier par Kvale et al., qui ont mis enévidencesur unesérie plus large de1116patients une concordancedeseulement54%avec38%desous-estimation [2]. Notresérie aaussi démontré undéfautdesensibilité

Tableau3 ImpactdunombredeprélèvementbiopsiquesurladéterminationduscoredeGleason.

Gleason<7(%) Gleason=7(%) Gleason>7(%)

PBP<10 Conco:100 Conco:60 Conco:28

Sen:100 Sen:35 Sen:23

Spé:50 Spé:87 Spé:92

PBP11—17 Conco:90 Conco:71 Conco:50

Sen:92,8 Sen:17 Sen:44

Spé:33 Spé:91 Spé:96

PBP>17 Conco:88 Conco:81 Conco:45

Sen:88 Sen:38,8 Sen:45

Spé:42,5 Spé:93,4 Spé:98

PBP:ponctionsbiopsiesprostatiques;Conco:concordance;Sen:sensibilité;Spé:spécificité.

desbiopsiesdeprostatepourlestumeurshistologiquement agressives (score de Gleason supérieur à 7). Dans notre étude,l’absencede relecture parun seulanatomopatho- logisteexpérimentédelatotalitédeslamespouvaitêtreun facteur(entreautres)expliquantlesdiscordancesdescore deGleason. Cependant, cetteattitude est représentative delapratiquecourantefranc¸aise.Parailleurs,lestauxde concordance obtenus dans notre étude sont comparables àceuxobtenusdansd’autres étudesavecrelecturesysté- matiqueparunseulanatomopathologiste[3,4],minimisant ainsil’impactdecebiais.

L’étude de la cartographie tumorale montre une sen- sibilité des biopsies de prostate variant de 45,6% à 63% selon le nombre de prélèvements réalisés. Schulte et al.

ontrapporté dans unesérie de281patientsque la valeur prédictive négative des biopsies était entre 24% et 31% (selon le côtébiopsié)[5]. Ces résultats sont similaires à ceuxretrouvésdansnotre étudepuisquela valeurprédic- tive négativedans notre série était de33,6%. Ainsi, une tumeurunilatéralesurlesbiopsies deprostatenepermet enaucuncasd’affirmerl’unilatéralitéducancer,alorsque lecaractèreunilatéraloubilatéralducancerpeutavoirdes implicationsthérapeutiquesetprobablement pronostiques [6].Ces discordances de localisations peuventse justifier enpartieparlefaitquelerepéragedesbiopsiessoitréa- liséparéchographieendeux dimensions surune prostate entroisdimensions.Denouvellestechnologiesderepérage échographiquetri-dimensionneltelquelesystèmeKoelis^®

Tableau4 Impact dunombredebiopsiesprostatiques surdiagnosticdecancerbilatéral.

Cancerbilatéral(%)

BPB<10 Concordance:44

Sensibilité:43 Spécificité:100

PBP11—17 Concordance:64

Sensibilité:56 Spécificité:85

PBP>17 Concordance:70

Sensibilité:63 Spécificité:73

permettentdemieux ciblerlesbiopsies[7].Detels outils sontcependantencoursd’évaluationetnesontpasencore utilisé enpratiquecourante [8]. Ilserait ainsiintéressant dansl’avenird’étudierlesconcordancesdelocalisationavec unteloutiletdelescompareraveclesrésultats desérie utilisant l’échographie standardcommela nôtre.L’un des points faibles denotre étudeest le nombred’opérateurs ayant réalisé les PBP. En effet, l’expérience chirurgicale permetprobablementunemeilleureorientationdesprélè- vementsetainsiuneconcordanceaccruemêmesicelan’est pasdémontrédanslalittérature.Iln’apasétépossibledans notre étude d’analyser la concordance inter-observateur.

Dansnotresérie,36%descancersdeprostateétaientmul- tifocaux avec parfois plus de dix foyers distincts, ce qui correspondaient aux données existant dans la littérature avec33%à87%decancersmultifocaux[9].Lasensibilitéde détectiondescancersmultifocauxparlesBPBétaitseule- mentde37%dansnotresérie.

Lesrésultatsdenotreétudecommel’ensembledesdon- néesdelalittératuremontrentleslimitesdesinformations fourniesparlesbiopsiesdeprostateaveclerisquedesous stadifier les cancersde prostate etde proposer des trai- tements non optimaux avec les risques d’évolution de la maladiequiendécoulent.Récemment,uneétudes’estinté- ressée aux cancers classés à faible risque selon D’Amico, par lesbiopsies de prostate [10]. Chez40% des patients, le score deGleason définitpar l’étudehistologique de la piècedéfinitifétaitunGleason7[11].Lesfacteursprédic- tifsdediscordanceretrouvés étaientle PSApréopératoire etlenombredeprélèvementsbiopsiquespositifs.

Lasurveillanceactiveestunconceptrécemmentintro- duit dans le traitement du cancer de prostate [12]. Les critères d’inclusion comportent, notamment des critères histologiquesobtenuspar lesbiopsies deprostate dont la fiabilitéestrelativementfaible.Cemanquedefiabilitédes PBPpeutêtreresponsabledesousstadificationdecertains cancersetaétémisencausedanscertainsrésultatsmitigés delasurveillanceactive[6,13].Dansnotresérie,49patients étaientéligiblesàlasurveillanceactivesurlescritèresobte- nus parlesPBP.Parmi ces patients,65% présentaient des tumeurs multifocales et 67% des tumeurs bilatérales. Au final,seuls12patients(24%)présentaientdescritèreshis- tologiques desurveillanceactive surla piècehistologique définitiveaprèsprostatectomietotale.Cependant,tousces patientsn’ontpasbénéficié d’unschémaà18PBP,quiest

associé dans notre étude à une amélioration de la fiabi- lité des BPB. Eneffet, dans notre étude onconstateque lamultiplication desprélèvementsbiopsiques,enparticu- lier avecdeschéma à18prélèvementsouplus, apermis, d’une part, d’augmenter le taux de concordance histolo- gique de 47,3% à 67,7%, et d’autre part, d’améliorer la sensibilitéde23%à46%danscegroupedestumeursindif- férenciées.Ceschémabiopsiqueapparaîtdoncintéressant afin d’éliminer la présence de tumeurs histologiquement agressives.SanFranciscoetal.ontrapporté,dansuneétude comportant466hommes,l’avantage desprotocoles àplus de dix prélèvements avec une concordance passant ainsi de 63% à 76% [14]. Capitanio etal. ont mis en évidence plus récemment, avec un protocole biopsique standard à 12prélèvements, untaux de47,9%de sous-estimation du score de Gleason dans un groupe de cancer de prostate defaiblerisqueéligibleensurveillanceactive.Cetauxest diminué à 23,5% en cas de schéma à plus de 18carottes biopsiques [15]. Les discordances concernant la différen- ciation tumoraleet leur amélioration par l’augmentation dunombredebiopsiesmiseenévidencedansnotre étude étaientainsiconcordantaveclesrésultatspubliésdanslitté- rature[12].Cependant,ilaétépubliéque18prélèvements biopsiquesde20mmnepermettaientd’étudierque0,04% d’uneprostatenonadénomateuse[3].Àl’inverse,dessché- masbiopsiquescomportantplusde18PBPn’ontpasfaitla preuvedeleurefficacitédansl’améliorationdelaconcor- dance[15].Concernantlacartographietumorale,dansnotre étude,lamultiplicationdesprélèvementsbiopsiquesaper- mis d’améliorer la sensibilité de l’examen, bien que ce résultat ne soit pas retrouvé par certaines équipes [14].

Dans le cadre de l’éligibilité des patients en surveillance active,cesrésultatspeuventapparaîtreinquiétantsdufait des limites de détection des tumeurs indifférenciées qui méritentd’êtretraitéesd’emblée.Ilsembleainsilogiquede proposerd’embléedesprotocolesde18prélèvementsbiop- siquesavantl’orientationdes patientsversla surveillance active.Cette opiniona déjàétédéveloppéeparplusieurs auteurs[15—17],certainsréalisantmêmeunesecondesérie de biopsie de prostate avant inclusion. Cette stratégie a permisderéorienter27%despatientsdontlescritèreshis- tologiques justifiaientd’un traitement curateurimmédiat [18].LenombredePBPoptimumrestecependantencoreà l’heureactuelle,unsujetdecontroversedanslemondeuro- logique[19,20].Lesdiscordancesdécritesdansnotreétude expliquentladifficultédesélectiondescritèresd’inclusion en surveillance active et la nécessité d’études cliniques ultérieures[21].

Conclusion

Notre étude a objectivé des discordances globales entre les informations obtenues par les PBP et la pièce défini- tive, entermes dedifférenciation tumoraleeten termes de cartographie tumorale (bilatéralité, multifocalité). La réalisation d’un nombre plus important de prélèvements biopsiquesapermisdemieuxcaractériserl’agressivitéetle volumetumoralenaméliorantlafiabilitédesbiopsiespros- tatique.Cependant,des discordancesimportantesontété misesenévidencemêmeavecunschémaà18prélèvements biopsiques.

Déclaration d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.

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